1. Comece analisando os parâmetros clínicos. ...
2. Obtenha o histórico pessoal e familiar do paciente. ...
3. Saiba interpretar o paciente. ...
4. Cruze as informações e converse sobre o diagnóstico.

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Responder com Atenção

São Paulo,_______de ____________________de__________

Nome da criança:___________________________________________________________

Idade:________________________Data de Nascimento:___________________________

Sexo:________________________Nacionalidade:________________________________

Escola que frequenta:___________________________________________________________________

Nome do pai:_______________________Idade:____________Profissão:______________

Nome da Mãe:______________________Idade:____________Profissão:______________________

Nº de filhos, idade, sexo escolaridade de cada um:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Algum filho adotivo? Sim (  ) Não (  )

Houve algum aborto? Sim (  ) Não (  )

A criança foi planejada? Sim (  ) Não (  )

Qual era o sexo desejado pela mãe? Fem ( ) Masc (  ) Pai? Fem (  ) Masc (  )

Quais as condições da família durante a gravidez:

Saúde:______________________________________________________________

Econômica:__________________________________________________________

Emocional:__________________________________________________________

Relacionamento do casal:______________________________________________________________________________

Em relação ao parto: Em que local se deu?___________________________________________________________

Qual foi a duração do trabalho de parto?_____________________________________________________________

Rompeu a bolsa antes do nascimento? Sim (  ) Não (  )

Houve dilatação? Sim (  ) Não (  )

O parto foi? Natural (  ) Fórceps (  )Cesariana (  )

Chorou logo ao nascer? Sim (  ) Não (  ) Ficou roxa? (  )sim  (  )Não

Precisou de oxigênio? (  ) sim (  ) Não Teve icterícia? (  ) sim (  )Não

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho?___________________________________________________________

Parto com problema descrição:________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Quando bebê, dormia bem? Sim (  ) Não (  )

E atualmente?__________________________________________________________________________________

Tem pesadelos durante a noite?__________________________________________

Tem cama individual? Sim (  ) Não (  )

Com que idade sustentou a cabeça?_______________________________________

Com que idade sentou? ____________Com que idade engatinhou?______________

Quando falou as primeira palavras?_________________________________________________________________

Falou ou fala corretamente?_________________________________________________________________________

Trocava ou troca letras?______________________________________________________________________________

Gaguejou ou gagueja?________________________________________________________________________________

Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando ela não falava?

 Sim (  ) Não (  )

Falavam naturalmente (  ) ou usavam linguagem infantil (  )

Depois de aprender a fala, não o fez em alguma ocasião?_____________________

Com que idade controlou a urina?________________________________________

Com que idade controlou as fezes?_______________________________________

Roeu ou rói as unhas?_________________________Morde os lábios?___________

Puxa os cabelos?_____________________________Tem algum tique?__________

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?__________________________________

Faz amizade facilmente? Sim (  ) Não (  )

Lidera brincadeiras? Sim (  ) Não (  )

Como se comporta em festas?___________________________________________

Costuma frequentar casa de amigos?______________________________________

Tem curiosidades sexual? Sim (  ) Não (  )

Tem perguntas sobre: Nascimento, Órgãos genitais?________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Que nome usa para os órgãos genitais?____________________________________

Mexe ou mexeu muito nos órgãos genital?_________________________________

Com que idade?_____________Qual a atitude dos pais?______________________

Quando começou a freqüentar a escola?____________________________________

Como se adaptou?__________________________Quem leva?________________

Quais as doenças que já teve, com que idade qual a gravidade?_____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operação? Sim (  ) Não ( ) Qual?_____________________

Teve convulsão? Sim (  ) Não (  ) Com que idade?____________________

Descreva a mesma?___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

A convulsão apareceu após febre alta? Sim (  ) Não (  )

Teve desmaios? Sim (  ) Não (  )

Já sofreu algum tombo com maiores consequência? Sim (  ) Não (  )

Como é a casa onde moram?____________________________________________________________________________

Moram com algum parente?_____________________Porque?______________________________________________

Algum filho mora com outras pessoas?____________________________________

Possuem alguma crença religiosa? Sim (  ) Não (  ) Qual?____________________

Qual a orientação religiosa dada aos filhos?_________________________________

Qual o grau de escolaridade dos pais?_____________________________________

Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?_________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Há costumes e tradições familiares mantidos atualmente? Sim (  ) Não (  )

Há algum deficiente mental na família? Sim (  ) Não (  )Quem?_______________

Há algum doente mental na família?Sim (  ) Não(  )Quem?___________________

Há algum caso de sífilis na família? Sim( )Não( )Quem?____________________

Há algum internado na família?Sim (  ) Não (  )Quem?____________________

Houve alguma tentativa de suicídio na família? Sim (  ) Não (  )Quem?__________

Houve alguma tentativa de homicídio na família?Sim (  ) Não(  )Quem?_________

Há alguém viciado na família?________Em que?__________Quem?____________ 

Há alguém preso na família ?_______________ Quem ?___________________

Qual artigo ____________

OBS:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Psicóloga

OBS:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Encaminhado para :____________________________________________________________________________________

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 Data _____/______/_____