1 Lombalgia e Cervicalgia

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LOMBALGIA E CERVICALGIA 
LOMBALGIA: 
 Dor localizada em região lombar; 
 Importante avaliar a vulnerabilidade psicossocial 
do indivíduo – pessoas mais pobres trabalham 
mais em serviços pesados e têm mais queixas de 
lombalgia. 
 A persistência de dor por mais de 4 semanas é um 
sinal de alerta que exige anamnese; 
 O medicamento básico para tratamento são os 
AINES por poucos dias, mas é importante oferecer 
intervenções não farmacológicas ao paciente. 
 Entre 49 e 84% das pessoas apresentem pelo 
menos um episódio de Lombalgia durante sua 
vida, o que a torna uma das mais frequentes 
queixas médicas. 
 A grande maioria dos casos corresponde a eventos 
isolados, como se machucar na academia, ou no 
trabalho por esforço físico. 
CLASSIFICAÇÃO DA LOMBALGIA: 
1. Aguda – inicio súbito e persistência inferior a 
um mês. Até 4 semanas. 
2. Subaguda - é recorrente, com intervalos acima 
de seis meses, ou com duração inferior a três 
meses; 4 a 12 semanas; 
3. Crônica: quando a recorrência ocorre em 
menos de seis meses ou persiste por mais de 
três meses. Pelo menos 12 semanas e dor em 
pelo menos metade dos dias nos últimos 6 
meses. 
 Dor lombar com duração inferior a sete dias não é 
doença, mas uma queixa. 
ETIOLOGIA: 
 Lombalgia específica: relacionada com alguma 
causa morfopatológica, como alterações 
degenerativas, doença sistêmica, infecção, 
neoplasia, trauma ou deformidade estrutural. O 
diagnóstico é feito em apenas 15 a 20% dos casos 
de Lombalgia específica. 
 Lombalgia inespecífica: sintoma aparece sem a 
presença de nenhuma condição patológica, não 
sendo identificada lesão anatômica, compressão 
neural ou deformidade. 
IMPORTANTE: 
 A origem da dor pode ser multifatorial, sendo 
importante analisar fatores socioeconômicos, 
trabalho físico extenuante, etc. 
 Um dos fatores que dificulta a caracterização 
adequada da lombalgia é a incidência de 
anormalidades em exames de imagem. 
CARACTERÍSTICAS : 
 LOMBAGIA ESPECÍFICA: história de trauma, 
câncer doença sistêmica, infecção ou achado de 
comprometimento neurológico significativo 
podem indicar patologia grave na coluna vertebral. 
Esses achados devem ser referenciados para o 
tratamento especializado. 
 LOMBALGIA INESPECÍFICA: diagnóstico de 
exclusão, quando não se encontram alterações 
morfológicas relacionadas à origem da dor pela 
historia clinica, exame físico ou exames de 
imagem. 
COMO INVESTIGAR? 
 Anamnese e exame físico detalhados, procurando 
sinais sugestivos de presença de uma doença ou 
fatores e risco para quadros mais graves e deve-se 
pedir exames complementares para excluir 
malignidade de casos. 
Sinais de alerta (red flags) indicadores de patologia 
espinal grave, como: 
 Dor torácica, febre; 
 Perda de peso ponderal; 
 Disfunção intestinal ou vesical; 
 Historia de carcinoma 
 Doença sistêmica; 
 Déficit neurológico progressivo 
 Distúrbio de marcha e anestesia em sela. 
 Dor que permanece por mais de 4-6 semanas; 
 Febre, calafrios e sudorese; 
 Traumas/lesões em alta velocidade; 
Sinais de alerta amarelo: 
 Pensamento catastrófico 
 Presença de sintomas que não apresentam 
correlação com a lombalgia; 
 Elevado comprometimento funcional basal; 
 Baixo estado geral de saúde; 
 Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da 
vida. 
EXAME FÍSICO: 
 TESTE DE ADAMS: encostar as mãos nos pés se 
curvando sem dobrar o joelho; Serve para 
identificar escoliose e deformidades. 
 TESTE DE SHOBER: consiste em estender uma 
fita métrica sobre a coluna espinhal, entre a 
articulação lombossacra e até 10 cm acima desta, 
com o indivíduo em posição neutra. Quando o 
indivíduo faz a flexão anterior de tronco, o 
aumento da distância entre as marcas fornece uma 
estimativa da amplitude da flexão da coluna 
lombar. Se o aumento da medida for menor que 5 
cm, é um indicativo de espondilite anquilosante. 
 
 MANOBRA DE LASEGUE CLÁSSICO: 
lombociatalgia caso a dor irradiada para a porção 
posterior de coxas de MMII elevados entre 30o e 
60o (compressão de raiz do nervo ciático) 
 
IMPORTANTE: 
 Estudos diagnósticos por imagem, como 
radiografias, frequentemente são desnecessários 
em casos de dor lombar aguda, pois adicionam 
poucas informações adicionais. 
 Métodos mais sofisticados, como tomografia 
computadorizada (TC) e ressonância nuclear 
magnética (RNM), são ainda menos úteis, 
inicialmente pelo caráter de evolução benigno em 
mais de 90% dos casos de Lombalgia. 
 
RADIOGRAFIA: Exame mais simples e com maior 
disponibilidade; alta incidência de anormalidades; não 
apresenta correlação significativa entre dor lombar e 
achados como acentuação da lordose, estreitamento 
discal, entre outros. 
 Incidências especiais podem ser úteis para 
definir impressões radiográficas adicionais. 
Vistas oblíquas podem definir melhor presença 
de espondilólise e espondilolistese. 
 Radiografias dinâmicas, com hiperflexão e 
hiperextensão, podem evidenciar instabilidade 
no segmento lombar, quando há desvio 
translacional além de 3 mm. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: útil na 
análise de lombalgia, permitindo a visualização axial 
das vértebras. 
 Assim, pode-se ver além dos limites do saco 
dural e da bainha radicular. 
 Permite avaliar a densidade vertebral, 
quantificando osteopenia, além de identificar 
lesões líticas. 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: 
Padrão-ouro no diagnóstico por imagem da coluna 
lombar, especialmente na identificação de infecções, 
tumores e alterações degenerativas. 
 Permite a visualização direta do disco 
intervertebral e dos elementos neurais, com a 
vantagem de ser não invasiva e não necessitar de 
injeções de contraste 
 A grande dificuldade da RNM é a alta incidência 
de alterações, sobretudo no disco, em pacientes 
assintomáticos. 
 Anormalidades no disco foram observadas em até 
57% de pacientes assintomáticos com mais de 60 
anos de idade. 
 Os achados da RNM devem ser correlacionados 
com a impressão clínica. 
ESTUDOS INJETÁVEIS: O uso de anestésicos 
locais ou meios contrastados em áreas anatômicas 
específicas pode ser útil. 
 Dentre esses métodos, destacam-se: o Discografia, 
na identificação de dor discogênica; o Mielografia, 
na investigação de compressão neural 
 Injeções de corticosteróides intramuscular, 
epidural, intraforaminal ou na articulação facetária, 
que servem como testes terapêuticos 
TRATAMENTO: 
 Lombalgia Específica: Identificada a alteração 
morfopatológica associada à etiologia da dor 
lombar, deve-se iniciar tratamento individualizado 
específico. 
 Lombalgia inespecífica aguda: Grande maioria 
dos casos de Lombalgia é autolimitada, conforme 
sua atividade é tolerada, frequentemente o paciente 
não procura cuidado médico. Entretanto, quando o 
paciente o faz, é importante que seja orientado 
sobre benignidade do quadro. 
 A primeira escolha é o uso de analgésicos não 
opioides, como paracetamol ou dipirona para 
alivio da dor. 
 Quando o alívio da dor é insuficiente, anti-
inflamatório não hormonal (AINH), como 
diclofenaco, cetoprofeno ou salicilato deve ser 
prescrito (essas drogas podem causar sérios efeitos 
adversos, como gastrintestinal ou renal). 
 O uso de analgésico opioide (codeína ou tramadol) 
ou relaxante muscular (ciclobenzaprina ou 
carisoprodol) está associado a intensos efeitos 
indesejáveis e não apresentam eficácia tão superior 
às drogas mais seguras. 
 O repouso é um recurso positivo para o tratamento 
de lombalgia. Estudos têm demonstrado que curtos 
períodos, de 2 a 3 dias são mais eficazes do que 
períodos prolongados de repouso. 
 Quando a dor não melhora em até 4 semanas, o 
paciente tem maior risco de desenvolver 
incapacidade. 
 Medidas de eletroterapia, como TENS, ultrassom e 
calor local, são comumente utilizadas no controle 
da dor lombar. 
 Recondicionamento cardiorrespiratório, 
fortalecimentomuscular, educação postural são 
úteis no retorno às atividades do paciente. 
 O uso se AINES deve ser feito para o controle da 
dor. Em alguns casos antidepressivos podem ser 
associados ao tratamento para potencializar o 
efeito dos AINES. 
 Reabilitação em pacientes crônicos geralmente não 
são bem-sucedidas. Esses pacientes requerem 
programas multidisciplinares agressivos, em 
centros especializados. 
 
 
CERVICALGIA: dor localizada em região cervical. 
 É uma queixa muito comum na prática; 
 Pode ocasionar infecção, tumor, inflamação, 
trauma ou compressão nervosa. Na maioria dos 
casos não há sinais de comprometimento 
neurológico. A causa mais frequente é a artrose, 
que engloba a discopatia degenerativa e 
osteofitose. 
 O tratamento para quadros agudos visa o alivio da 
dor. Quanto mais rápido a pessoa ficar 
assintomática, melhor o prognostico. 
CLASSIFICAÇÃO: aguda (<3meses); crônica 
(>3meses); recorrente (< 3 meses e retorna após 
períodos assintomático). 
 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA: 
MECÂNICA: alterações discais, 
osteocartilagenosas e capsuloligamentares: comumente 
devido a osteoartrite, e se manifestam por osteófitos e 
estreitamento do canal medular 
 Idiopática/distensão: tem caráter mecânico, mas 
sem evidências aos exames. 
NÃO MECÂNICA: doenças inflamatórias 
(espondiloartropatias e artrite reumatoide); processos 
infecciosos (no disco intervertebral), sintomas 
neoplásicos (a maioria por metástase – costumam levar 
a sintomas neurológicos devido à compressão) e 
sintomas metabólicos (osteoporose e hipertireoidismo). 
PSICOGÊNICAS/PSICOSSOMÁTICA: a dor 
percebida no córtex cerebral, sem estar associada a 
alteração anatômica ou sistêmica; , descrição imprecisa 
ou punitiva e forte associação com desencadeantes 
emocionais. P. ex.: fibromialgia, depressão, histeria 
etc. 
REFERIDAS: lesão está em outros sítios que não a 
coluna. Por exemplo, pode ser uma dor referida 
neurogênica de um infarto do miocárdio, 
dor viscerogênica como em uma vasculite de carótidas, 
espasmo esofágico ou pode ser somática, como em um 
herpes zoster. 
ANAMNESE: Deve iniciar com o decálogo da dor 
(caracterização, início, localização irradiação, fatores 
de agravamento, intensidade da dor). 
 Caracterização do paciente (onde trabalha, qual 
função desempenha?). 
 Pesquisa de sintomas neurológicos; 
 Alertar para os riscos: 
 Riscos amarelos – fatores psicossociais associados 
a um risco aumentado de cronicidade; 
 Alertas vermelhos – indicam risco aumentado de 
condições específicas, as quais exigem atenção 
urgente. 
 Inspeção: avaliar atrofias musculares e observar 
deambulação; 
 Palpação: avaliar sensibilidade dolorosa; 
consistência; e gânglios; 
 Exame físico: inspeção; palpação; movimentação; 
testes semiológicos; 
 Sinal de Lhermitte: sensação de choque 
descendente com parestesia em mãos e/ou pernas 
durante a flexão cervical forçada; é sugestivo de 
mielopatia. 
 
 Manobra de Spurling: dor irradiada ou parestesia 
com a compressão da cabeça devido ao 
estreitamento do forame. 
 
 Teste de distração: promove um alívio da 
sintomatologia dolorosa, por consequente aumento 
do diâmetro foraminal. 
 
 Manobra de Adson: palpação do pulso radial com 
o cotovelo estendido faz-se a abdução, extensão e 
rotação externa do membro superior, após realiza-
se inspiração profunda com rotação ipsilateral do 
pescoço. A diminuição/ausência do pulso 
caracteriza um teste positivo, sugestivo de 
síndrome do desfiladeiro torácico. 
EXAMES COMPLEMENTARES: indicados pela 
falta de resposta ao tratamento ou na presença de sinais 
de alerta. 
RADIOGRAFIA: radiografia simples da coluna 
cervical inclui uma série de 3 incidências básicas: 
anteroposterior, perfil e para pessoas com história de 
trauma ou com mais de 50 anos, deve-se incluir um Rx 
transoral ou perioral (com a boca aberta) para avaliar a 
1° e a 2° vertebra cervical. 
 Na presença de sinais de comprometimento 
neurológico, com exame radiográfico normal ou 
quando sugerindo lesão óssea, com diminuição do 
espaço intervertebral e sintomas neurológicos, 
deve ser estudado o uso da ressonância magnética 
ou tomografia computadorizada. 
TOMOGRAFIA: complementa o RX na avaliação 
dos processos vertebrais degenerativos e na avaliação 
de desarranjos discais podendo determinar 
confiavelmente a extensão de uma lesão, assim como, 
visualizar precisamente linhas de fratura. 
 Não possibilita a avaliação confiável nas 
alterações intramedulares. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: utilizada pare 
demonstrar infecção espinal oculta, avaliar 
elementos neuronais e estruturas paravertebrais, e 
também partes moles. Tem um alto custo, por isso 
não é amplamente utilizada; 
 É contraindicada para pacientes com válvulas 
cardíacas artificiais com componentes metálicos 
ou corpos estranhos no humor vítreo. 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA: indicada quando há 
suspeita de tumor ósseo primário ou metástase. 
TRATAMENTO: 
 Baseado na avaliação clinica; 
 Busca a redução dos sintomas para melhora da 
função o mais rápido possível. 
 Os medicamentos indicados são AINEs e 
analgésicos. Relaxantes musculares em casos de 
contratura muscular; 
 Fisioterapia não tem evidencia de benefícios em 
Cervicalgia. 
 Acunpuntura em Cervicalgia crônica é protocolo e 
tem pelo SUS. 
 Caso haja contratura muscular, o relaxante 
muscular é útil. 
 Exercícios leves na região cervical estão indicados 
nos casos em que há bloqueio motor, melhorando 
o tempo de recuperação. 
QUANDO ENCAMINHAR? 
 Referenciar o paciente ao especialista na presença 
de lesão neurológica, lesão identificada por exame 
de imagem e presença de alertas vermelhos sem 
melhora clínica. 
ERROS MAIS COMETIDOS: 
1. Avaliar previamente a pessoa e não realizar 
anamnese e exame clinico adequado; 
2. Tentar encontrar alterações na coluna cervical em 
exames radiológicos na tentativa de justificara dor. 
3. Não levar em conta a experiência passada da 
pessoa com cervicalgia e os seus hábitos atuais em 
lidar com a dor. 
4. Solicitar, sem critério, radiografias e outros 
exames de imagem. 
5. Relacionar a cervicalgia com o trabalho sem 
oferecer alternativas para a superação. 
6. Nos casos de cronicidade, não abordar e não tratar 
alertas amarelos, em especial os relacionados aos 
fatore emocionais, familiares e laborais. 
7. Referenciar pessoas com várias comorbidades ou 
com sinais de alerta amarelo ou com cervicalgia 
recorrente e sem sinais de alerta vermelho ao 
ortopedista. E recomendado que tais casos sejam 
referenciados a uma equipe multiprofissional para 
avaliar se foram esgotadas todas as alternativas na 
APS. 
DICAS IMPORTANTES: 
 A maior parte das cervicalgias tem base postural 
ou mecânica, sem alteração radiológica que 
justifique. 
 Entre os fatores etiológicos estão: má postura, 
ansiedade depressão, tensão no pescoço ou 
atividades profissionais e desportivas, sendo 
muitas vezes multifatoriais. 
 A maioria das cervicalgias constitui as chamadas 
cervicalgias comuns, idiopáticas ou inespecificas. 
 A dor de caráter mecânico é desencadeada pela 
atividade/exercício e melhora com o repouso. 
 A dor inflamatória ou não mecânica pode aparecer 
piora ao repouso e melhorar com o movimento. 
 Na dor inflamatória a pessoa pode apresentar dor 
noturna, dor ao acordar e dor acompanhada de 
rigidez matinal. 
 O exame mais utilizado na avaliação da cervicalgia 
é a radiografia simples. Em casos selecionados, 
podem ser solicitadas TC e RM. 
 Exames laboratoriais, como hemograma, 
eletroforese de proteínas e provas de atividade 
inflamatória, podem ser solicitados na presença de 
sinais de alerta. 
 O tratamento das cervicalgias deve ser iniciado 
 rapidamente. 
 As principais opções no tratamento farmacológico 
da cervicalgia aguda mecânica são os analgésicos, 
os AINEs e os relaxantes musculares. 
O repouso no leito não é indicado, e a volta à 
atividade habitual deve ser estimulada. 
 Deve-se encorajar a pessoa com cervicalgia a 
permanecer tão ativa quanto possível, evitando a 
imobilização do pescoço. 
ATIVIDADES PREVENTIVAS DE 
EDUCAÇÃO: 
 Correções posturais no trabalho são importantes na 
prevenção de cervicalgias. 
 Uso de colchoes com densidade adequada e 
travesseiros em posição de alinhamento.