DISTURBIOS DA HEMOSTASIA - YARLLA CRUZ

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Distúrbios da hemostasia 
Hemostasia fisiológica 
• É o processo de conter o sangramento – 
é dinâmico 
• Primária – vasoconstrição decorrente da 
lesão 
 • Vasos 
 • Plaquetas – atuam para formação do 
trombo inicial que é instável 
• Secundária 
 • Fibrina – gera a hemostasia secundária, 
com a estabilização das plaquetas 
 • Fatores de coagulação 
 • Fibrinólise – é uma forma de regular a 
formação de trombos para evitar trombose 
• Lesão no vaso -> gera vasoconstrição -> 
as plaquetas aderem ao vaso (adesão) e se 
unem (plaqueta + plaqueta – agregação 
plaquetária) -> contrarregulação do t-PA 
para evitar que o trombo gere uma 
obstrução do vaso 
• A exposição do vaso estimula o fator de 
Von Willebrand para a ancoragem de 
plaquetas 
 • GpIB – se liga ao fator de Von Willebrand 
para iniciar a adesão plaquetária 
 • Complexo GpIIb-IIIA – permite a 
ligação das plaquetas com o fibrinogênio 
è Sangramento na pele e mucosas – 
associação 
com 
hemostasia 
primária (vaso 
e plaqueta) 
è Sangramento 
de grandes 
estruturas (músculos, articulações) – 
associação com hemostasia 
secundária, como as hemofilias 
 
 
Megacariócito com plaquetas que são 
importantes para a hemostasia primária 
Hemostasia secundária 
• O objetivo é a formação de fibrina que 
serve para estabilizar o trombo de 
plaquetas 
• Via extrínseca - fator VII é o principal 
 • É medida pelo TP/INR 
• Via intrínseca – fator VIII e IX são os mais 
importantes 
 • É medida pelo TTPA 
• As duas vias convergem para os fatores I, 
II, V, X – via comum 
Yarlla Cruz Dr Emmanuel 
• Contrarregulação – proteína C, proteína S, 
antitrombina 
 • São mecanismos de anti-trombose 
 
Avaliação laboratorial da hemostasia 
• Triagem 
 • Contagem plaquetária – a redução da 
plaqueta gera risco de sangramento 
 • Tempo de protrombina (TP/ INR) – 
coagulação 
 • Tempo de Tromboplastina Parcial 
Ativado (TTPa/ Ratio) – coagulação 
 • Tempo de Sangramento (Ivy/ Duke) 
 • Ivy – lesão no antebraço 
com uma pressão no 
manguinto, uso de uma folha 
vegetal para conter o 
sangramento 
 • Identifica se existe a presença de um 
sangramento além do esperado 
 • Duke – incisão do lóbulo 
da orelha, sendo o menos 
indicado 
 • Tempo de trombina – 
avalia a atividade do funcionamento do 
fibrinogênio 
 • Pode ser uma alteração funcional ou 
quantitativa 
• O termo coagulograma é equivocado – 
evitar utilizar 
• Específico – são solicitados em casos de 
alterações nos exames de triagem 
 • Agregação plaquetária – avalia o 
funcionamento das plaquetas 
 • Fibrinogênio 
 • Fator de Von Willebrand 
 • Fatores de coagulação – alteração da 
via intrínseca 
 • Tromboelastografia – usado em grandes 
centros para transplantes hepáticos, 
circulação extracorpórea 
 • Mostra a coagulação em tempo real 
 
Púrpura trombocitopênica imune (PTI) 
• A exposição com o antígeno (vírus e 
bactérias), geralmente na infância, 
estimula a formação de anticorpos, 
gerando uma reação cruzada com as 
plaquetas 
è O paciente apresenta uma 
plaquetopenia intensa com 
sangramento após 10-15 dias do 
quadro infeccioso 
è Plaquetas – relação com pele e 
mucosas 
• É uma trombocitopenia adquirida 
• Autoanticorpos contra proteínas da 
membrana plaquetária 
è Não necessita dos autoanticorpos 
para o diagnóstico de PTI 
 • Presente 50% (baixa sensibilidade) / 
classe IgG 
• Fagocitose pelo sistema monocítico-
macrofágico – as plaquetas são digeridas 
por esse sistema 
 • Baço (principal órgão desse sistema) / 
fígado/ medula óssea/ linfonodos 
 • Em casos mais resistentes, o baço é 
retirado 
• Classificação temporal 
 • Aguda (< 3 meses) – maioria dos casos 
 • Persistente (3 – 12 meses) 
 • Crônica (> 12 meses) 
• Ausência de esquizócitos 
 
PTI aguda 
• Predomínio na infância 
• Etiologia 
 • Infecciosa (principalmente viral) 
 • Pós-vacinação (principalmente SCR) – 
vírus atenuado, como sarampo e rubéola 
 • Idiopática/ Primária 
• Auto-limitada – nem sempre gera 
sintomas 
Yarlla Cruz 
 • Plaquetopenia transitória que se 
recupera 
 • Na presença de sintomas, deve ser 
tratada 
 • Remissão espontânea/ boa resposta 
terapêutica 
• 5-10% de cronificação 
 • É mais fácil cronificar em adultos 
 
Quadro clínico 
• Assintomático (1/3 dos casos) 
• Plaquetopenia < 20-30.000 – pode gerar 
sangramento 
• Hemorragia insidiosa de pele e mucosas 
 • Petéquias/ equimoses/ 
epistaxe/ gengivorragia/ 
menorragia (alteração 
menstrual) 
 • Não desaparece com a digitopressão 
• Fadiga/ indisposição – mesmo na 
ausência de anemia 
• Anemia incomum - secundária a 
hemorragia ou carencial (o paciente já 
apresentava anemia) 
• Ausência de demais alterações clínicas 
ou laboratoriais – apenas plaquetopenia 
 • Ausência de Adenopatia/ 
hepatoesplenomegalia/ leucopenia 
 • Pode apresentar correlação temporal 
com o quadro infeccioso ou vacina 
• Púrpura imune – é geralmente nas pernas 
 • Plana/ dígito-pressão negativa/ 
gravidade dependente/ sem prurido 
• Sangramento grave é incomum (SNC/ TGI 
< 1%), uma vez que as plaquetas jovens na 
circulação são mais eficientes 
 
Diagnóstico 
• Clínico – paciente com plaquetopenia + 
sangramento em pele e mucosas sem outra 
justificativa 
• Diagnóstico diferencial com demais 
causas de plaquetopenias 
 • Medicamentos 
 • Hepatopatia 
 • Hiperesplenismo 
 • HIV 
 • Colagenose 
 • Carencial 
 • Neoplasia 
• Mielograma não é obrigatório 
 • Indicado se quadro clínico-laboratorial 
atípico – manifestação de uma leucemia 
com plaquetopenia, entretanto o paciente 
é mais sintomático 
 • Resultado inespecífico - megacariócitos 
normal ou aumentado 
Tratamento em quadros sintomáticos 
• Corticosteroides (1ª opção) – padrão-ouro 
 • Prednisona 1mg/Kg ou após 
metilprednisolona 1g/Dia (3-5 dias) / Dexa 
40mg/Dia (4 dias) 
 • Uso da pulsoterapia em casos que 
necessitam de uma resposta mais rápida 
• Imunoglobulina Humana (casos graves/ 
refratários) 
 • 1g/Kg/Dia (2 dias) ou 400mg/Kg/Dia (5 
dias) 
• Imunossupressão – é menos efetiva que o 
corticoide 
 • Usada para o desmame do corticoide 
 • Azatioprina/ Ciclosporina/ 
Ciclofosfamida 
 • Se não responder ao corticoide, 
geralmente não terá boa resposta ao uso 
de imunossupressor 
• Anticorpos monoclonais – uso em casos 
mais refratários 
 • Rituximabe (Anti-CD20) – ação 
específica contra o linfócito B que marca o 
CD20 
• Esplenectomia (> 12 meses) – em casos 
não responsivos 
 • Na maioria dos casos, a retirada cura o 
paciente, entretanto existe casos de 
exceção com recaídas (10-20%) 
Yarlla Cruz 
• Agonistas da trombopoetina – são 
estimulantes do receptor da trombopoetina 
 • Eltrombopag (oral)/ Romiplostim (SC) 
 • Caro 
• Apresenta etiologia autoimune, ou seja, o 
paciente não responde as transfusões 
 
PTI crônica 
• Principalmente em adultos 
• Pode ocorrer após PTI aguda – poucas 
crianças cronificam 
 • Para cronificar, exige mais de 1 ano sem 
resolução 
• Tratamento conservador – não trata 
plaquetopenia assintomática 
 • Plaquetas acima de 20-30.000 (é o 
objetivo) em pacientes assintomáticos 
 • Só trata se for < 20-30.000 com 
sangramento 
• Etiologia secundária associada 
 • Infecções (reação cruzada) - HIV/ 
hepatites B e C/ EBV/ CMV/ varicela zóster/ 
H. pylori 
 • Síndromes autoimunes - LES/ SAF/ AR/ 
DII/ Síndrome de Evans (AHAI associada) 
• Neoplasias – envolve a MO, acometendo 
a produção de plaquetas 
 • Linfoma/ LLC – tratamento da doença 
de base 
• Medicamentos 
 • Antibióticos/ anticonvulsivantes/ 
heparina – não são suspensos 
• Vacinas – maior correlação com vírus 
atenuado 
 
Púrpura trombocitopênica trombótica – 
PTT 
• Trombocitopenia adquirida (principal) ou 
hereditária – é uma doença trombogênica 
associada a plaquetopenia 
• Morbidade rara 
• Idade média 30 – 50 anos 
• Sexo feminino 
• Raça negra 
• Obesidade• Gravidez 
 
Fisiopatologia 
• A proteína ADAM “corta” as proteínas de 
Von Willebrand em processos fisiológicos 
normais 
è Nessa doença, essa enzima sofre a 
ação de anticorpos, reduzindo sua 
concentração, aumentando a 
quantidade de moléculas de Von 
Willebrand 
• Microangiopatia trombótica – ocorre nos 
pequenos vasos 
 • Moléculas de Von WilleBrand – as 
plaquetas aderem a essa molécula, 
formando trombos 
 • Gera plaquetopenia, uma vez que as 
plaquetas estão sendo consumidas pelo 
fator de Von Willebrand 
 • Os trombos presentes na circulação 
geram hemólise 
è Plaquetopenia + anemia hemolítica 
microangiopática – estão 
relacionadas a PTT e são suficientes 
para o diagnóstico 
• Atividade da enzima ADAMTS13 reduzida 
(< 10%) 
 • Importante para a clivagem do fator de 
Von Willebrand 
• Trombos ricos em plaquetas na 
microcirculação 
• Dano de órgãos/ alta mortalidade – é 
uma urgência médica 
• Anemia hemolítica microangiopática 
 • Fragmentação eritrocitária pelos 
microtrombos plaquetários – formação de 
esquizócitos 
 
 
Yarlla Cruz 
Quadro clínico clássico 
• PÊNTADE - plaquetopenia, febre, 
disfunção renal, anemia hemolítica, 
alteração neurológica (muito presente – 
cefaleia até uma crise convulsiva) 
• Anemia hemolítica 
microangiopática – 
presença de 
esquizócitos 
 • Hemólise com 
esquizócitos (Hb < 
10g/dL) 
• Trombocitopenia 
 • Geralmente < 20-30.000 
• Alteração neurológica 
 • Cefaleia/ desorientação/ convulsão/ 
coma 
• Disfunção renal 
• Febre 
• Queixas TGI inespecíficas 
 • Dor abdominal/ náuseas/ vômitos/ 
diarreia 
 
Quadro laboratorial 
• Gera hemólise com Coombs negativo 
è Coombs positivo está associado 
com anemia hemolítica autoimune 
• Reticulocitose 
• Hiperbilirrubinemia indireta 
• Aumento LDH 
• Redução da haptoglobina 
• Esquizócitos (>1%) 
• Microesferócitos 
• Coombs direto negativo 
• Plaquetopenia 
• Hemoglobinúria (hemólise intravascular) 
 
Tratamento 
• Plasmaférese (troca de plasma) – 
centrifugação do sangue para retirada de 
elementos 
 • Remove autoanticorpos e FvW/ 
reposição da enzima ADAMTS13 
• Corticosteroides, haja vista a presença de 
anticorpos contra a enzima ADAM 13 
 • Pulsoterapia (metilprednisolona 1g/dia 
3-5 dias) 
• Rituximab – uso em casos refratários 
• Caplacizumabe 
 • Esplenectomia (nas recidivas, 
entretanto está em desuso) 
• Uso de transfusão de plasma, uma vez 
que a enzima está presente no plasma – em 
casos de emergência 
• O uso de plaquetas piora esse quadro 
 
Plaquetopatias – defeitos funcionais 
• São raras 
• A quantidade de plaquetas está normal, 
entretanto elas não funcionam – alteração 
qualitativa 
 
Trombostenia de Glanzmann 
• Herança autossômica recessiva – as 
plaquetas não conseguem se ligar 
• Hemorragia de pele e mucosas 
• Quadro inicial na infância/ menarca 
• Defeito da GP IIb-IIIa (ligada ao 
fibrinogênio/ FvW) 
• Teste de agregação plaquetária – 
avaliação funcional das plaquetas 
 • Simula a agregação plaquetária com 
alguns reagentes 
 • Só reage com a ristocetina, gerando 
AGREGAÇÃO plaquetária, evidenciando 
que é Glanzmann 
 • Os outros reagentes não causam 
agregação 
 • O normal é que todos os reagentes 
gerem agregação 
Yarlla Cruz 
Síndrome de Bernard-Soulier 
• Herança autossômica recessiva 
• Presença de macroplaquetas 
• Grau variável de plaquetopenia 
• Hemorragia de pele e mucosas 
• Quadro inicial na infância/ menarca 
• Defeito da GP Ib (ligado ao Fator de Von 
Willebrand) – a ADESÃO plaquetária não 
ocorre, gerando sangramento 
• Teste de agregação plaquetária – apenas 
a ristocetina é ausente 
 
Tratamento 
• Anti-fibrinolíticos 
 • Ácido tranexâmico (transamin) - 
utilizado para sangramento de pele e 
mucosas (epistaxe, menorragia) 
 • Alteração na hemostasia 
 • Ácido Aminocaproico 
• Transfusão de plaquetas, uma vez que a 
alteração é funcional e não pela 
quantidade 
• Desmopressina (DDAVP) – é um 
estimulante que gera efeito temporário 
 • “Libera o estoque da plaqueta de Von 
Willebrand” 
• Fator VII recombinante/ Novoseven – 
“força” uma coagulação 
• Esses pacientes sagram em situações que 
exigem mais ação hemostática – arrancar 
um dente 
 
Plaquetopatias secundárias 
• As alterações das plaquetas de forma 
funcional são mais comuns por doença não 
hematológica 
• Medicamentos 
 • Aspirina/ AINE 
• Hepatopatia 
• Uremia – altera a plaqueta, com 
presença de mancha e sangramento 
 • É comum em pacientes de hemodiálise 
• Circulação extracorpórea 
• Coagulação intravascular disseminada 
(CIVD) 
 • Sepse/ trauma 
• Paraproteinemias (hiperviscosidade) 
 • Mieloma múltiplo (aumento de 
proteínas) / Macroglobulinemia de 
Waldenstrom 
• Neoplasias mieloproliferativas crônicas 
 • Leucemia mieloide crônica/ Policitemia 
Vera 
• Diabetes – vasculopatia 
• Lúpus eritematoso sistêmico 
 
Hemofilias 
• É uma doença hemorrágica hereditária 
• Padrão recessivo ligado ao sexo 
(cromossomo X) 
 • É mais comum no homem, uma vez que 
necessita apenas de um cromossomo 
alterado para a 
doença 
 • A mulher 
pode ser 
portadora do 
gene, ou seja, apresenta apenas um 
cromossomo alterado -> 50% de chance de 
ter um filho com essa doença 
• Deficiência dos fatores de coagulação 
 • Hemofilia a (deficiência do fator VIII) - 
80% 
 • Hemofilia b (deficiência do fator IX) - 
20% 
• Criança com sangramento anormal e não 
habitual – apresenta o TTPA 
alterado/alargado (analisa o fator VIII e IX) 
 • Presença de hematomas aos pequenos 
traumas em crianças – sugere hemofilia 
 • O TTPA alargado é um exame de 
triagem e a confirmação da doença é 
Yarlla Cruz 
baseada na dosagem dos fatores (inicia 
pelo fator VIII que é o mais comum) 
 
Quadro clínico 
• Sangramentos intra-articulares (70-80%) 
 • O local inicial do sangramento 
apresenta tendência a sangrar novamente 
– “órgão-alvo” 
 • Pode gerar uma artropatia ao longo dos 
anos, necessitando de cirurgia da 
articulação -> artropatia hemofíl ica 
• Hematoma muscular (10-20%) 
• Outros sangramentos maiores (5-10%) 
• Hemorragia intracraniana (<5%) 
 
Diagnóstico 
• História familiar (70% dos casos) 
 • Acometimento dos homens da família 
• Hemorragia intensa após procedimentos 
invasivos (cirurgia/ dente) ou espontânea 
• TTPa geralmente alargado – é a triagem 
 • Via intrínseca 
 
Tratamento 
• Fatores de coagulação 
(plasmático/recombinante) pelo resto da 
vida 
 • FATOR VIII (meia vida = 12 Horas) 
 • FATOR IX (meia vida = 24 Horas) 
• Desmopressina (ddavp) 
• Antifibrinolíticos 
 • Ácido Tranexâmico/ Ácido 
Aminocaproico 
• Agentes de bypass – alguns pacientes 
apresentam autoanticorpos contra os 
fatores de coagulação, ou seja, uma 
resistência 
 • CCPA (complexo protrombínico) / FVII 
recombinante – uso em pacientes com 
resistência 
 • CCPA – apresenta fatores de 
coagulação, exceto o VIII 
• EVITAR USAR PLASMA NESSES CASOS !! 
 
Doença de Von Willebrand 
• É um padrão misto – alteração da 
hemostasia primária e secundária 
• Doença hemorrágica hereditária 
• Padrão autossômico dominante 
 • Predominância variável 
• Coagulopatia mais comum 
 • Subdiagnosticada – casos leves 
• Mutação do fator de Von Willebrand 
quantitativa ou qualitativa 
• Diversidade fenotípica abrangente 
 
Fator de Von Willebrand 
• Ligado ao FVIII no plasma – alteração do 
TTPA e da hemostasia primária (tempo de 
sangramento) 
• Síntese de Von Willebrand 
 • Megacariócitos 
 • Células endoteliais 
• Armazenamento do fator de Von 
Willebrand - plaquetas (grânulos alfa) 
• Pode sangrar pele e mucosas, bem como 
as grandes articulações 
 
Yarlla Cruz 
Quadro clínico 
• História pessoal e familiar de hemorragia 
• Hemorragia de pele/ mucosas 
 • Epistaxe/ gengivorragia/ equimose/ 
menorragia/ pós-trauma/ TGI 
• Hemorragia articular/ muscular 
 • Hemartrose 
 
Classificação 
• Tipo 1 – mais 
comum e 
subdiagnosticada 
• Tipo 3 –sangramentos 
importantes na 
infância 
• Na qualitativa -> a análise da proteína 
(multímeros) de Von Willebrand deve ser 
realizada 
 • Eletroforese dos multímeros de Von 
Willebrand 
 
Avaliação laboratorial 
• Altera a hemostasia primária (tempo de 
sangramento) e secundária (TTPA) 
• Triagem inespecífica 
• Tempo de sangramento 
• TTPa – fator VIII 
• Exames confirmatórios/ diagnóstico 
 • Dosagem do fator de Von Willebrand 
 • Tipo 1 – pouca alteração 
 • Tipo 2 – quantidade normal 
 • Tipo 3 – praticamente ausente 
 • Atividade de Von Willebrand (Cofator 
de Ristocetina) 
 • Fator VIII 
 • Avaliação dos 
multímeros por 
eletroforese – 
alteração funcional 
(tipo 2) 
 
Tratamento 
• Desmopressina (DDAVP) – uso em 
situações de emergência 
 • Libera o estoque de Von Willebrand 
• Antifibrinolíticos – o transamin é o principal 
 • Oral e parenteral 
• Fator VIII-FvW – é um hemoderivado 
 • O paciente recebe esse fator em casos 
de sangramento, como acidentes e 
cirurgias eletivas 
Yarlla Cruz