Infertilidade e DIP: Causas e Investigação

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Objetivos Caso 10
● Caso
Dilce, 30 anos, procurou o ambulatório de ginecologia, com queixa de corrimento
amarelado, dor “no pé da barriga” e dispareunia ( dor na relação sexual). Ela
tem esses sintomas há cerca de 5 anos, com fases de melhora e de
piora.
Dilce está casada há 5 anos e não usa métodos contraceptivos. Mesmo assim,
não engravidou ainda e esse é um dos motivos da consulta de hoje.
Compareceu à consulta acompanhada do seu marido, que vem se queixando de
ardor à micção, disúria e eliminação de secreção purulenta pela uretra.
A médica interrogou Dilce sobre prurido vaginal (não tem), odor do corrimento
(não observa mau cheiro) e última menstruação (Dilce tem menstruações
regulares, porém acompanhadas de muita cólica).
Dilce aproveitou o momento em que a médica a examinou, e o marido saiu da sala,
para dizer à médica que ele usa maconha diariamente, o que a deixa muito
incomodada.
No exame físico:
- Mamas com nódulos indolores, bilateralmente.
- Dor à mobilização do colo uterino.
- Palpação bimanual – dor à palpação da pelve nos dois lados.
- Exame especular: edema cervical, material mucopurulento no orifício externo
do colo uterino.
Dra. Fernanda fez uma escamação da mucosa interna e externa do colo uterino,
para o exame preventivo (esfregaço vaginal ou colpocitologia oncótica cervical –
Papanicolau), bacterioscopia (coloração pelo Gram), culturas e PCR.
● Objetivos
Termos desconhecidos: plicomas, condilomas
- Exame Ginecológico completo ( preventivo)
- Agentes Etiológicos de DST's que dão úlceras e corrimentos
- Infertilidade relacionada a doenças sexualmente transmissíveis e ao uso da
maconha
- Implicações do uso da maconha a saúde
- Exame Fisico das mamas
- Agente Etiológico DIP
- Fatores de infertilidade
- Menstruação, cólicas
1. INFERTILIDADE
● Fertilidade: aptidão para reprodução.
● Infertilidade: ausência de gestação após 12 meses de tentativas, sendo a
tentativa caracterizada por uma vida sexual ativa (2 a 4 vezes por semana)
sem utilização de quaisquer métodos contraceptivos.
● Causas: Feminina, Masculina, junção de ambas ou ISCA (infertilidade sem
causa aparente ou inexplicável).
*****CAUSAS FEMININAS
1. Fatores ovarianos: SOP, tireoidopatias, hiperprolactinemia, baixa reserva
funcional ovariana.
2. Fatores Tubo peritoneais: DIP, endometriose, cirurgias prévias, tuberculose.
3. Fatores Uterinos: síndrome de asherman, miomas uterinos, pólipo
endometrial, anomalias congênitas.
*****CAUSAS MASCULINAS
1. Distúrbios endócrinos e sistêmicos.
2. Defeitos testiculares primários na espermatogênese.
3. Distúrbios de transporte de espermatozoide.
4. Infertilidade masculina idiopática.
● Investigação
A investigação deve ser iniciada após 12 meses de tentativa sem sucesso.
Pode iniciar mais cedo em mulheres com 35 anos ou mais (após 6 meses de
tentativa sem sucesso), mulheres com ciclos menstruais irregulares ou fatores de
risco conhecidos para infertilidade, como histórico de DIP ou malformações do trato
reprodutivo.
Queda da quantidade de foliculos ovarianos com o decorrer da idade (18 anos -
ótima fertilidade; 31 anos, 37 anos, 41 anos: redução gradual; aprox. 51 anos:
menopausa-fim da fertilidade).
Investigação da infertilidade deve ser no CASAL.
Anamnese Mulher: duração da infertilidade e tratamentos anteriores; história
menstrual; história médica, cirúrgica e ginecológica; história obstétrica; história
sexual; história familiar; hábitos de vida e história social.
Anamnese Homem: história do desenvolvimento sexual; doença sistêmica grave;
histórico de trauma pélvico; infecções do trato genitourinário e IST-s; procedimentos
cirúrgicos envolvendo área inguinal e escrotal; drogas e exposições ambientais;
história sexual.
Ciclo Menstrual
● Ciclo menstrual (ovário): Fase folicular pré-ovulatória e fase lútea
pós-ovulatória.
● Ciclo menstrual (endométrio): fase proliferativa (1°) e fase secretora (2°).
● Estrogênio predomina na primeira fase, durante a maturação folicular bem
como durante a proliferação endometrial.
● A progesterona predomina após a ovulação, sendo resultado da fase do
corpo lúteo, resultando na formação do endométrio com padrão secretor.
● FSH predomina na 1° fase do ciclo, com papel de maturação folicular.
● LH possui seu pico de concentração no meio do ciclo, estímulo esse que
gera a ovulação.
2. DIP - Doença Inflamatória Pélvica
Doença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital
feminino superior (acima do orifício interno do colo do útero): colo do útero,
útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos.
A doença inflamatória pélvica pode ser causada por infecções sexualmente
transmissíveis, causada por germes que ascendem do colo uterino, sendo
principais: Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis.
Os sinais e sintomas comuns incluem dor abdominal inferior, sangramento vaginal
irregular, corrimento cervical (corrimento vaginal purulento) e sensibilidade ao
movimento cervical.
As complicações a longo prazo podem incluir infertilidade, dor pélvica crônica e
gestação ectópica.
O diagnóstico é feito por PCR, (polymerase chain reaction [reação em cadeia da
polimerase]) da amostra cervical para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e
clamídia; exame microscópico do corrimento vaginal (normalmente) e
ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente).
Pelo Ministério da Saúde, o tratamento ambulatorial de primeira linha é
Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol, de forma a cobrir gonococos, clamídia e
germes anaeróbicos.
Doença inflamatória pélvica (DIP) pode envolver o colo do útero, o útero, as tubas
uterinas e/ou os ovários.
A infecção da colo do útero (cervicite) causa secreção mucopurulenta.
As infecções das tubas uterinas (salpingite), do útero (endometrite) e dos
ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao mesmo tempo.
Se for grave, a infecção pode se espalhar para os ovários (ooforite) e, em seguida, o
peritônio (peritonite). Salpingite com endometrite e ooforite, com ou sem peritonite, é
muitas vezes chamada de salpingite embora outras estruturas estejam envolvidas.
Pus pode se acumular nas tubas (piossalpinge) e um abcesso pode se formar
(abcesso tuba-ovariano).
● Etiologia da doença inflamatória pélvica
A doença inflamatória pélvica é consequência da ascensão de microrganismos
provindos da vagina e do colo do útero rumo ao útero, às tubas uterinas e ao
peritônio.
As infecções sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica. Mycoplasma
genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou
contribuir para a doença inflamatória pélvica.
A doença inflamatória pélvica geralmente também envolve outras bactérias aeróbias
e anaeróbias, incluindo patógenos associados à vaginose bacteriana.
**** OUTROS AGENTES CAUSADORES: microrganismos vaginais, como
Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, e bacilos Gram-negativos
entéricos podem estar envolvidos na doença inflamatória pélvica, assim como
Ureaplasma spp. Inflamação vaginal e vaginose bacteriana ajudam na disseminação
ascendente dos microrganismos vaginais.
● Fatores de risco
A doença inflamatória pélvica geralmente ocorre em mulheres com < 35 anos de
idade. É rara antes da menarca, após a menopausa e durante a gestação.
Os fatores de risco incluem:
- Doença inflamatória pélvica prévia
- A presença de vaginose bacteriana ou de uma infecção sexualmente
transmissível
- Outros fatores de risco, particularmente para infecção gonorreica ou por
clamídia, incluem:
Idade mais jovem
Etnia não branca
Baixo nível socioeconômico
Múltiplos ou novos parceiros sexuais ou um parceiro masculino que não
usa preservativo
Ducha vaginal
● Sinais e sintomas da doença inflamatória pélvica
Doença inflamatória pélvica comumente causa dor na parte inferior do abdome,
febre, corrimento cervical e sangramento uterino anormal, em particular
durante ou após a menstruação.
● Cervicite ( colo do útero)
Na cervicite, a cérvice é eritematosa e friável (sangrafacilmente). É comum
ocorrer corrimento mucopurulento, geralmente amarelo-esverdeado e que pode
ser visto exsudando pelo canal endocervical.
● Salpingite aguda
Em geral, ocorre dor bilateral na parte inferior do abdome, mas pode ser unilateral,
mesmo que ambas as tubas uterinas estejam comprometidas. Também pode haver
dor na parte superior do abdome. Náuseas e vômito são comuns quando a dor é de
grande intensidade. Pode ocorrer sangramento irregular (causado por endometrite)
e/ou febre em até um terço das pacientes.
Ocasionalmente, há dispareunia e disúria.
Mesmo as mulheres com inflamação grave o suficiente para causar cicatrizes
apresentam sintomas mínimos ou inexistentes.
Nos estágios iniciais, os sinais podem ser leves ou ausentes. Mais tarde, dor à
movimentação do colo do útero, defesa e dor por rebote são comuns.
A doença inflamatória pélvica decorrente de N. gonorrhoeae é mais aguda e
causa sintomas mais graves que a doença inflamatória pélvica por C.
trachomatis, que pode ser indolente. A doença inflamatória pélvica por causa de M.
genitalium, assim como aquela decorrente de C. trachomatis, também é leve e deve
ser considerada em mulheres que não respondem à terapia de primeira linha contra
a doença inflamatória pélvica.
● Complicações
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite que causa dor no hipocôndrio direito)
pode resultar de salpingites agudas por gonococo ou clamídia. A infecção pode se
tornar crônica, caracterizada por exacerbações e remissões intermitentes.
O abscesso tubo-ovariano (coleção de pus nos anexos) se desenvolve em cerca de
15% das mulheres com salpingite. Pode surgir acompanhando uma infecção aguda
ou crônica e há maior probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado
tardiamente ou de maneira incompleta. Em geral, há dor, febre e sinais peritoneais,
que podem ser graves. Uma massa anexial pode ser palpável, embora sensibilidade
extrema possa limitar o exame. O abscesso pode se romper, causando sintomas
cada vez mais graves e possivelmente choque séptico.
A hidrossalpinge é a obstrução das fímbrias e distensão tubária com líquido não
purulento; é geralmente assintomática, mas pode causar pressão pélvica, dor
pélvica crônica, dispareunia e/ou infertilidade.
A salpingite pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em
dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de
gestação ectópica.
● Diagnóstico da doença inflamatória pélvica
Alto índice de suspeita
Exame pélvico
Testes cervicais para N. gonorrhoeae e C. trachomatis
O índice de suspeita deve ser alto, particularmente em mulheres em idade
reprodutiva e meninas com fatores de risco, porque as manifestações clínicas são
variáveis e mesmo uma infecção minimamente sintomática pode ter sequelas
graves.
Suspeita-se de doença inflamatória pélvica quando a mulher em idade reprodutiva,
principalmente as que têm fatores de risco, apresentar dor na parte inferior do
abdome ou corrimento cervical ou vaginal sem causa explicável. Considera-se
também a doença inflamatória pélvica quando houver sangramento vaginal irregular,
dispareunia ou disúria inexplicados.
******IMPORTANTE!!! Deve-se fazer um diagnóstico presuntivo de DIP e iniciar o
tratamento de mulheres jovens sexualmente ativas e outras mulheres com risco de
DST se elas tiverem dor pélvica ou abdominal inferior, se nenhuma outra causa
além da DIP puder ser identificada e se 1 ou mais dos 3 critérios clínicos
mínimos a seguir estiverem presentes no exame ginecológico:
Dor à movimentação do colo do útero
Dor do útero
Sensibilidade anexial
Além disso, no exame pélvico, uma massa anexial palpável sugere abscesso
tubo-ovariano.
Se houver suspeita de DIP, faz-se um teste de amplificação de ácido nucleico
(NAAT) a partir de amostras cervicais para N. gonorrhoeae e C. trachomatis (que é
cerca de 99% sensível e específico). Se a NAAT não estiver disponível,
empregam-se culturas. Entretanto, a infecção do trato superior é possível mesmo
que os testes para infecção cervical sejam negativos.
A contagem de leucócitos do sangue pode estar elevada, mas não auxilia no
diagnóstico. Um teste de gravidez deve ser realizado em mulheres em idade
reprodutiva.
Se um paciente não puder ser examinado adequadamente por causa da
sensibilidade, exames de imagem são feitos o mais rápido possível.
Ultrassonografia é o teste de primeira linha preferido. Se a ultrassonografia não
estiver disponível ou for inconclusiva, podem-se realizar outros exames de imagem,
como TC, para avaliar a formação de abscesso, incluindo abscesso tubo-ovariano.
Outras indicações para exames de imagem são se houver suspeita clínica de massa
pélvica ou anexial ou se os pacientes não responderem aos antibióticos em 48 a 72
horas. Nesses casos, a ultrassonografia ou a TC são feitas o mais rápido possível
para excluir abscesso tubo-ovariano, piossalpinge e doenças não relacionadas à
doença inflamatória pélvica (p. ex., gestação ectópica, torção anexial).
Se não houver certeza do diagnóstico após a ultrassonografia ou outras
modalidades de exames de imagem, ou se o tratamento empírico para doença
inflamatória pélvica falhar, faz-se uma laparoscopia; o material peritoneal purulento
observado durante a laparoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico.
Dicas e conselhos
Se os achados clínicos sugerem doença inflamatória pélvica, mas o teste de
gestação é positivo, testar para gestação ectópica.
Diagnóstico diferencial
Se um teste de gestação for positivo, deve-se considerar gestação ectópica, que
pode apresentar os mesmos sintomas.
Outras causas comuns da dor pélvica incluem endometriose, torção anexial,
ruptura do cisto ovariano e apendicite.
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis pode mascarar a colecistite aguda, mas geralmente
esta pode ser diferenciada por achados associados de salpingite durante o exame
pélvico e, se necessário, ultrassonografia.
● Tratamento da doença inflamatória pélvica
Antibióticos para cobrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e organismos nas floras
vaginais.
Quando há suspeita de diagnóstico de doença inflamatória pélvica, mas a infecção
cervical não foi confirmada ou a paciente não atende a todos os critérios clínicos,
administra-se o tratamento empírico à doença inflamatória pélvica por várias razões:
Os resultados dos testes podem levar alguns dias.
Diagnóstico com base em critérios clínicos pode ser impreciso.
Não tratar doença inflamatória pélvica minimamente sintomática pode resultar em
complicações graves.
Os antibióticos são empregados empiricamente com o intuito de cobrir N.
gonorrhoeae, C. trachomatis e flora vaginal, incluindo anaeróbios, e modificados de
acordo com os resultados dos testes subsidiários.
● Internação
Mulheres com doença inflamatória pélvica geralmente são internadas se qualquer
um dos seguintes está presente:
Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir uma doença que requer
tratamento cirúrgico (p. ex., apendicite)
Gestação
Sintomas graves ou febre alta
Abscesso tubo-ovariano
Incapacidade de tolerar ou seguir a terapia ambulatorial (p. ex., devido a vômitos)
Falta de resposta ao tratamento ambulatorial (oral)
Nesses casos, começa-se a administrar antibióticos IV tão logo sejam obtidas as
culturas, sendo mantidos até as pacientes estarem afebris por 24 horas.
O abscesso tubo-ovariano pode requerer terapia com antibióticos IV com duração
mais prolongada. O tratamento de drenagem percutânea ou transvaginal guiada por
ultrassom ou TC pode ser considerado, caso não haja resposta aos antibióticos ou o
tratamento seja incompleto (1). Às vezes, é necessária laparoscopia ou laparotomia
para se realizar a drenagem. A suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano exige
laparotomia imediata.
*****Em mulheres em idade reprodutiva, a cirurgia deve ter por objetivo
preservar os órgãos pélvicos (a fim de se preservar a fertilidade).
3. GONORREIA
A gonorreia é provocada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae.
Infecta tipicamente o epitélio da uretra, a colo do útero, o reto, a faringe ou
conjuntiva,provocando irritação e eliminação de secreção purulenta. A
disseminação para pele e articulações não é comum e causa lesões cutâneas, febre
e poliartrite migratória, ou artrite séptica pauciarticular.
O diagnóstico é feito por microscopia, cultura, ou NAATs.
Vários esquemas de antibióticos orais ou parenterais podem ser usados, mas a
resistência farmacológica é um problema crescente.
N. gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que ocorre em seres humanos e
quase sempre é transmitida por meio de contato sexual.
Infecções uretrais e endocervicais são muito comuns, mas a infecção também
ocorre na faringe ou no reto, após relação oral ou anal, e conjuntivite pode decorrer
da inflamação nos olhos.
Recém-nascidos podem adquirir infecção conjuntival durante a passagem pelo
canal do parto, e crianças podem adquirir gonorreia como resultado de abuso
sexual.
Em 10 a 20% das mulheres, a infecção ascende via endométrio para as tubas
uterinas (salpingite) e para o peritônio pélvico, causando doença inflamatória pélvica
(DIP).
Clamídia ou organismos entéricos também podem ser as causas.
Gonorreia endocervical geralmente é acompanhada por infecção da uretra, dos
ductos de Skene e das glândulas vestibulares maiores. Em uma pequena fração de
homens, a uretrite ascendente progride para epididimite unilateral.
Infecção gonocócica disseminada (IGD) por via hematogênica ocorre em < 1%
dos casos, predominantemente em mulheres. IGD geralmente afeta a pele, as
bainhas tendíneas e as articulações. Pericardite, endocardite, meningite e
peri-hepatite raramente ocorrem.
● Sinais e sintomas da gonorreia
Aproximadamente 10 a 20% das mulheres infectadas e alguns homens infectados
são assintomáticos. Cerca de 25% dos homens apresentam sintomas mínimos.
Uretrite masculina tem um período de incubação de 2 a 14 dias. O início
geralmente é caracterizado por leve desconforto na uretra, seguido por
sensibilidade peniana grave e dor, disúria e secreção purulenta. Frequência e
urgência urinárias podem se desenvolver como disseminação da doença para a
parte posterior da uretra. Exame revela uma eliminação de secreção uretral
purulenta amarelo-esverdeada e meato possivelmente inflamado.
Epididimite geralmente causa dor escrotal unilateral, sensibilidade e edema.
Raramente, homens desenvolvem abscessos das glândulas de Tyson e Littre,
abscessos periuretrais ou infecção das glândulas de Cowper, da próstata e das
vesículas seminais.
Cervicite (mulher) com frequência tem um período de incubação de > 10 dias. Os
sintomas variam de leves a intensos e incluem disúria, polaciúria e corrimento
vaginal. Durante o exame pélvico, os médicos podem notar uma secreção
purulenta ou mucopurulenta e o colo do útero pode estar vermelha e sangrar
facilmente ao toque do espéculo.
Uretrite pode ocorrer simultaneamente; pus pode ser eliminado pela uretra quando
realizada pressão contra a sínfise púbica, ou pelos ductos de Skene ou pelas
glândulas vestibulares maiores.
Raramente, infecções em meninas em fase pré-púbere, que sofreram abuso sexual,
provocam disúria, corrimento vaginal purulento, irritação vulvar, eritema e edema.
Doença inflamatória pélvica ocorre em 10 a 20% das mulheres infectadas. Pode
incluir salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos e produzir desconforto
abdominal inferior, tipicamente bilateral, dispareunia e evidente sensibilidade à
palpação do abdome, dos anexos e da colo do útero.
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma peri-hepatite gonocócica (ou por clamídia)
que ocorre predominantemente em mulheres e produz dor abdominal no
hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, na maioria das vezes semelhante a
doença hepática ou biliar.
Gonorreia retal geralmente é assintomática. Ocorre principalmente em homens que
praticam sexo anal receptivo, mas também pode ocorrer em mulheres que praticam
sexo anal. Os sintoma incluem prurido retal, secreção purulenta anal, sangramento
e constipação intestinal — todos os quais com gravidade variada. Proctoscopia
pode mostrar eritema ou exsudato mucopurulento na parede retal.
Faringite gonocócica na maioria das vezes não é sintomática, mas pode provocar
faringite. N. gonorrhoeae deve ser diferenciado de N. meningitidis e de outros
organismos estritamente relacionados que, muitas vezes, estão presentes na
garganta sem causar sintomas ou danos.
A infecção gonocócica disseminada (IGD ou síndrome artrite-dermatite) reflete
bacteremia e apresenta-se caracteristicamente com febre, mal-estar, poliartralgia
migratória e lesões cutâneas. Muitos pacientes desenvolvem tenossinovite, com
frequência nos tendões flexores do punho ou no tendão do calcâneo. As lesões
cutâneas são pequenas e um pouco dolorosas, com uma base hiperêmica; podem
ser papulares, pustulares, ou vesiculares e tipicamente ocorrem nas extremidades
distais. Gonorreia genital, a fonte habitual de infecção disseminada, pode ser
assintomática. IGD pode mimetizar outros doenças que causam febre, lesões
cutâneas e poliartrite (p. ex., pródromo de infecção por hepatite B, ou
meningococcemia); algumas dessas outras doenças (p. ex., artrite reativa) também
podem causar sintomas genitais.
Artrite gonocócica séptica é a forma mais localizada de IGD e resulta em artrite
séptica com efusão, geralmente 1 ou 2 articulações estão envolvidas, em especial
os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Alguns pacientes apresentam ou têm
história de lesões cutâneas da IGD. Muitas vezes, o início é agudo, com febre, dor
intensa e limitação de movimentos, mas pode ocorrer sem sintomas constitucionais.
Articulações infectadas ficam edemaciadas e a pele pode estar quente e
hiperemiada.
● Diagnóstico da gonorreia
Testes à base de ácido nucleico
Coloração de Gram (diplococos Gram-negativos) e cultura
Diagnostica-se a gonorreia quando gonococos são detectados por meio de exame
microscópico utilizando ensaios de ácidos nucleicos, coloração de Gram ou cultura
de líquidos genitais, sangue, ou líquidos de articulações (obtidos por aspiração com
agulha).
Pode-se realizar testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) em swabs orais,
genitais ou retais e podem detectar infecções por gonorreia e clamídia.
Os NAATs aumentam ainda mais a sensibilidade de forma adequada, de modo a
permitir o teste de urina em ambos os sexos.
A coloração Gram é sensível e específica para gonorreia em amostras colhidas de
homens com secreção uretral; normalmente, são vistos diplococos intracelulares
Gram-negativos. A coloração de Gram é muito menos precisa para as infecções de
colo do útero, faringe e reto, não sendo recomendada para diagnóstico destes
locais.
A cultura é sensível e específica, mas como os gonococos são frágeis e pesados,
as amostras obtidas utilizando-se swab precisam ser rapidamente semeadas em
meio apropriado (p. ex., o meio de Thayer-Martin modificado) e transportadas para
o laboratório em um ambiente com acréscimo de dióxido de carbono. As amostras
do sangue e de líquidos articulares devem ser enviadas ao laboratório com
notificação de suspeita de infecção gonocócica.
● Homens com uretrite
Os homens com descarga uretral evidente podem ser tratados presuntivamente se a
probabilidade de acompanhamento for duvidosa ou se os instrumentos de
diagnósticos com embasamento clínico não estiverem disponíveis.
As amostras de coloração de Gram podem ser obtidas por swab ou deslizamento
até a extremidade do pênis para coletar a secreção. A coloração de Gram não
identifica clamídia, assim são obtidos NAAT ou swabs de amostras da urina.
● Mulheres com cervicite ou doença inflamatória pélvica
Um swab cervical deve ser enviado para cultura ou NAAT. Se o exame pélvico não
for possível, NAAT de uma amostra de urina ou swab vaginal autocoletável pode
detectar infecções gonocócicas (e por clamídia) de forma rápida e confiável.
Exposições retais ou faríngeas
Swabs da área afetada são enviados para cultura ou NAAT.
Artrite, infecção gonocócica disseminada (IGD) ou ambas
Deve-se aspirar a articulação afetada e enviar o líquido para cultura e análise derotina (ver Artrocentese). Pacientes com lesões cutâneas, sintomas sistêmicos ou
ambos devem fazer cultura ou NAAT sanguíneo, uretral, cervical e retal. Em 30 a
40% dos pacientes com IGD, culturas de sangue são positivas na primeira semana
da doença. Com artrite séptica, culturas de sangue são positivas com menos
frequência, mas as de líquidos da articulação são positivas na maioria das vezes. O
líquido articular geralmente é indistinto a purulento por causa da alta contagem de
leucócitos (tipicamente, > 20.000/microlitro).
Os pacientes assintomáticos considerados em alto risco de infecções sexualmente
transmissíveis podem ser triados por NAAT de amostras de urina, não exigindo,
portanto, procedimentos invasivos para coletar amostras genitais. Os seguintes são
baseados em CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines,
2021.
● Tratamento da gonorreia
Para infecção não complicada, dose única de ceftriaxona
Tratamento concomitante de infecção por clamídia
Tratamento dos parceiros sexuais
Para infecção gonocócica disseminada (IGD) com artrite, um ciclo mais longo de
antibióticos parenterais
A infecção gonocócica não complicada da uretra, colo do útero, reto e faringe é
tratada com o seguinte:
Uma dose única de ceftriaxona, 500 mg, IM (1 g IM para pacientes com peso ≥ 150
kg)
Se a ceftriaxona não estiver disponível, usar cefixima 800 mg por via oral em dose
única.
Se a infecção por clamídia não tiver sido excluída, tratar a clamídia com doxiciclina,
100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Em pacientes com alergia à
doxiciclina, tratar a clamídia com uma dose única de 1 g de azitromicina por via oral.
Pacientes alérgicos a cefalosporinas (como ceftriaxona) são tratados com
Gentamicina 240 mg, IM, em dose única, mais azitromicina 2 g, por via oral, em
dose única
IGD com artrite gonocócica é inicialmente tratada com antibióticos IM ou IV (p. ex.,
ceftriaxona, 1 g, IM ou IV, a cada 24 horas; ceftizoxima, 1 g, IV, a cada 8 horas;
cefotaxima, 1 g, IV, a cada 8 horas), mantidos por 24 a 48 horas assim que os
sintomas regredirem, seguidos de terapia oral guiada pelo teste de sensibilidade
antimicrobiana, em um curso de tratamento total de pelo menos 7 dias. Se a
infecção por clamídia não tiver sido excluída, adicionar doxiciclina, 100 mg, por via
oral, duas vezes ao dia, por 7 dias (1).
A artrite gonocócica purulenta geralmente requer drenagem recorrente de líquido
sinovial com artrocentese repetida ou de modo artroscópico. No início, a articulação
é imobilizada em uma posição funcional. Devem ser iniciados exercícios passivos
com extensão de movimentos assim que os pacientes conseguirem tolerá-los.
Quando a dor diminuir, exercícios mais ativos, com alongamento, movimentos ativos
de extensão e fortalecimento do músculo, devem ser iniciados. Mais de 95% dos
pacientes tratados com artrite gonocócica recuperam completamente a função da
articulação. Como acúmulos estéreis (derrames) das articulações podem se
desenvolver e persistir por períodos prolongados, um anti-inflamatório pode ser
benéfico.
Culturas pós-tratamento são desnecessárias se a resposta sintomática for
adequada. Mas para pacientes com sintomas > 7 dias, as espécimes devem
ser obtidas, culturas devem ser feitas e testadas para sensibilidade a
antimicrobianos.
Todos os pacientes com gonorreia devem se privar de atividade sexual até que o
tratamento seja concluído.
● Parceiros sexuais
Todos os parceiros sexuais que tiveram contato sexual com o paciente nos últimos
60 dias devem ser testados quanto a gonorreia e outras infecções sexualmente
transmissíveis e tratados caso os resultados sejam positivos. Os parceiros sexuais
com contatos nas últimas 2 semanas devem receber tratamento presuntivo para
gonorreia (tratamento epidemiológico).
4. Clamídia
Chlamydia trachomatis
A C. trachomatis pode causar infecções em muitos órgãos do corpo como a uretra,
o colo do útero e o reto. Ela se dissemina sobretudo sexualmente e também
pode ser transmitida de mulheres grávidas para seus bebês.
**** Quando transmitida pelo contato sexual, a C. trachomatis pode causar as
seguintes infecções:
Nas mulheres: cervicite, uretrite e doença inflamatória pélvica
Nos homens: uretrite e, menos comumente, epididimite
Em ambos: infecção do reto (proctite), linfogranuloma venéreo e artrite
reativa.
Uma mulher grávida infectada por C. trachomatis pode transmitir a infecção ao bebê
durante o parto, o que pode causar uma infecção ocular (conjuntivite) ou infecção
pulmonar (pneumonia) no recém-nascido. Para prevenir essas infecções em
recém-nascidos, é feita a triagem pré-natal universal e o tratamento de mulheres
grávidas.
● Sintomas de infecções por Chlamydia trachomatis
A maioria das pessoas com uma infecção sexualmente transmissível por clamídia,
especialmente as mulheres, não manifesta sintomas.
Quando os sintomas estão presentes, eles variam por sexo e localização da
infecção:
As mulheres podem ter uma secreção vaginal anormal ou uma sensação de
queimação ao urinar.
Os homens podem notar uma sensação de queimação ao urinar. Além disso,
pode haver uma secreção do pênis ou inchaço e dor em um ou ambos os
testículos.
Homens e mulheres com uma infecção retal podem apresentar dor, secreção e/ou
sangramento retais.
● Complicações das infecções por clamídia
Se uma mulher tiver com infecção não diagnosticada por clamídia no sistema
reprodutivo, ela pode causar doença inflamatória pélvica, que pode causar
danos graves e permanentes no sistema reprodutivo da mulher. Este dano pode
resultar em infertilidade ou em uma gravidez ectópica (que ocorre fora do útero,
geralmente em uma das tubas uterinas) com risco à vida.
● Diagnóstico de infecções por clamídia
Para C. trachomatis, testes de amplificação de ácido nucleico
A C. trachomatis é melhor identificada por testes de amplificação de ácido nucleico
(nucleic acid amplification tests, NAATs) realizados em amostras de urina e
esfregaços vaginais. Os NAATs são usados para detectar o material genético
exclusivo de um organismo, seu DNA ou RNA (que são ácidos nucleicos). Os
NAATs utilizam um processo que aumenta a quantidade de DNA ou RNA das
bactérias para que elas possam ser mais facilmente identificadas.
● Triagem
Como a infecção genital por clamídia é muito comum e como muitas mulheres
infectadas manifestam apenas sintomas leves ou nenhum sintoma, são
recomendados testes para triagem de infecção por clamídia e outras ISTs para
certos adolescentes e adultos sexualmente ativos.
● Tratamento de infecções por clamídia
Antibióticos
As infecções por clamídia são tratadas com antibióticos. Gestantes recebem
azitromicina. Não gestantes recebem doxiciclina ou azitromicina.
Os parceiros sexuais atuais também devem ser tratados. As pessoas infectadas e
seus parceiros sexuais devem se abster de relações sexuais até, pelo menos, uma
semana depois de terem concluído o tratamento.
● PREVENTIVO
O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame
citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres ou
qualquer pessoa com colo do útero, na faixa etária de 25 a 64 anos e que já
tiveram atividade sexual (BRASIL, 2016). Isso pode incluir homens trans e
pessoas não binárias designadas mulher ao nascer (CONNOLLY, HUGHES,
BERNER; 2020; WHO, 2021).
A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame
Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos
realizados com um intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro
teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na
primeira rodada do rastreamento (BRASIL, 2016). A periodicidade de três anos tem
como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria dos países com
programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausência de
evidências de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que
se realizado em intervalo de três anos (WHO, 2007)
O rastreamento de mulheres portadorasdo vírus HIV ou imunodeprimidas constitui
uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e,
consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer
do colo do útero, o exame deve ser realizado logo após o início da atividade
sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos
realizados com intervalo semestral.
Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento mulheres sem história
de atividade sexual ou submetidas a histerectomia total por outras razões que
não o câncer do colo do útero.
● Exame Especular
O exame especular tem por objetivos realizar a exposição do colo do útero,
permitindo a sua visualização completa e a coleta adequada de material para o
exame citológico, bem como permitir a visualização do conteúdo e da mucosa
vaginal (o que só pode ser feito no momento da retirada do espéculo).
Antes da introdução do espéculo, a paciente deve estar ciente dos objetivos do
exame e ser avisada no momento que antecede a introdução, para não ser pega
desprevenida.
Para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador
deve afastar os grandes e pequenos lábios com os dedos da mão esquerda, para
que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina.
O espéculo deve ser testado e introduzido fechado com a mão direita (no caso de
indivíduos destros). Em ordem, apóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente
oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser
completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser
rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e porterior, posição que
ocupará no exame.
Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo
para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e
expor o colo uterino. Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas,
devendo o mesmo ser completamente exposto.
Nesse contexto, caso o colo não esteja localizado na posição descrita
anteriormente, deve- se prosseguir com a tentativa de visualização, por meio da
movimentação delicada do espéculo semiaberto. Em seguida, com a adequada
visualização do colo, esse poderá então ser inspecionado, levando- se em
consideração que pacientes nulíparas geralmente apresentam o orifício externo
puntiforme ao passo que, nas que já tiveram parto vaginal, este apresenta-se em
forma de fenda.
Outra consideração importante é a de que mulheres na pós- menopausa tendem a
ter o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser extremamente difícil identificá-lo. A
inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc.
A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame
citopatológico.
O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva, após o exame
especular, deve ser secado com a pinça Cheron e gaze. Após o uso, o espéculo e a
pinça Cheron devem ser colocados no balde coletor para sua posterior lavagem e
esterilização. A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua
colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e
posterior.
● A coleta do exame preventivo
A coleta do Papanicolau, ou exame preventivo, deve incluir o raspado da
ectocérvice e da endocérvice.
O número de lâminas vai depender da disponibilidade de material e de acordo
prévio entre o clínico e o citologista. No entanto, o aspecto mais importante é a
obrigatoriedade do encontro de células glandulares no esfregaço, tornando o
material próprio para o rastreio de alterações neoplásicas.
Cabe ao clínico cercar- se dos cuidados necessários que garantam boa amostra ao
laboratório: deixar preparado o frasco com fixador, marcar as lâminas com as iniciais
da paciente e o local da coleta, imergir a lâmina no fixador imediatamente após a
coleta, para evitar o ressecamento do esfregaço, e utilizar material adequado. Além
disso, é importante mencionar que, em pacientes na menopausa, por exemplo,
antes da coleta do preventivo pode ser necessária a utilização de medicamentos
tópicos à base de estrogênio como o promestrieno, para preparar o colo e garantir
uma boa qualidade do exame.
Além de realizar do preventivo quando indicado, a partir do exame especular pode-
se descrever o colo do útero quanto à coloração da mucosa, à presença de mácula
rubra ao redor do orifício externo e em relação à configuração do orifício externo,
habitualmente puntiforme em nulíparas e em fenda transversa em multíparas. Não é
raro o achado de cistos de Naboth na região, os quais são benignos e não requerem
qualquer intervenção. Quanto à forma do colo, a variação mais encontrada é a
hipertrofia, que pode ser restrita ao lábio anterior ou não.
O exame deve prosseguir com a avaliação da mucosa vaginal, visível nos fórnices
vaginais e ectocérvice, habitualmente. A coloração rosada, própria do menacme,
pode estar alterada por processos inflamatórios. Na infância e após a menopausa,
os sinais de hipoestrogenismo são fisiológicos. O conteúdo vaginal espelha a
atividade hormonal, variando, portanto, com a idade e a fase do ciclo. Além disso,
devemos ter em mente que os processos inflamatórios, via de regra, tendem a
modificar o conteúdo vaginal.
● O toque vaginal
A avaliação da integridade da genitália interna é feita pelo toque vaginal.
Em geral, deve-se dar continuidade ao exame com o uso sistemático do toque
bimanual, em que o médico introduz um ou dois dedos de uma das mãos na
vagina (a direita, se for destro) e mantém a outra mão espalmada no hipogástrio da
paciente.
O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que irá realizar o exame, em geral
no segundo degrau da escadinha disponível no consultório, e o braço deve ficar
apoiado sobre o joelho para não transferir o seu próprio peso para a vagina da
paciente. O polegar, o quarto e o quinto dedos da mão examinadora farão o
afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente
para que o segundo e o terceiro dedos entrem na vagina sem carregar
contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da paciente,
utiliza-se só o indicador). Feito isso, os dedos devem dirigir-se ao fundo de saco
e identificar o colo, o qual, por sua vez, deve ser mobilizado látero-
lateralmente, ântero- posteriormente e superiormente, buscando avaliar a
mobilidade do útero e, principalmente, se essas manobras provocam dor.
Em seguida, o examinador deve proceder com o toque dos fundos de saco
posterior e anterior, deslizando também nas porções mais superiores e laterais da
vagina. O objetivo dessa parte do exame é buscar por nódulos, por retrações,
espessamentos ou mesmo por tumorações.
Para a realização do toque bimanual, o examinador deve elevar o útero em direção
a parede abdominal (com os dois dedos tocando a cérvice) e a sua mão livre deve
ser suavemente colocada sobre o abdômen e deslizar de cima para baixo até que o
útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado.
Durante o toque bimanual, é possível caracterizar o útero quanto à posição
(anteversoflexão, retroversoflexão ou posição intermediária), tamanho,
consistência e mobilidade. Adicionalmente, na palpação é possível observar o
tamanho, a consistência, a regularidade e a mobilidade do órgão, bem como
torna- se possível verificar eventuais dores que possam ser desencadeadas pela
manipulação. Além disso, em seguida os dedos devem ser dirigidos para as laterais
do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários. Nesse contexto,
devemos ter a consciência de que muitas vezes não será possível palpar os ovários,
especialmente nas mulheres obesas ou quando o intestino se encontrar repleto de
fezes. Sendo assim, o exame deve ser repetido em condições mais apropriadas ou
complementado por exame ultra-sonográfico. Também é essencial sabermos que as
trompas uterinas (ou trompas de Falópio) não são palpáveis em condições
habituais. Por fim, ao retirar os dedos da vagina, o movimento deve ser suave.