Caso Clínico 5

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Caso Clínico 5.
Paciente com 51 anos, feminino, procurou a UPA da Queimadinha após ter sofrido uma quedada escada de sua casa. Informou que bateu seu rosto no chão e apresentava um corte em seusupercílio direito e, também, notou que a “parte branca” de seu olho direito estava com umamancha vermelha e brilhante.De acordo com o caso clínico apresentado, como você poderia descrever o exame físico dosegmento cefálico da paciente em relação ao crânio, couro cabeludo, regiãoorbitária/periorbitária e olhos? Crie dados fictícios compatíveis com as informações do caso.
Roteiro para Exame físico – Segmento Cefálico I
Exemplo de descrição de exame NORMAL
Ao exame: crânio em tamanho e forma habituais; couro cabeludo sem lesões nódulos ouabaulamentos; pescoço normoimplantado e mobilidade preservada; estruturas oculares eperioculares sem alterações; pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Itens a serem descritos:
- Cabeça:
Tamanho;
Forma
.- Couro cabeludo:
Inspeção – ausência/presença de lesões;
Palpação – ausência/presença de nódulos, retrações.
- Pescoço:
Posição;
Movimentação.
- Olhos / Região periorbitária:
Estruturas oculares externas: sobrancelhas, pálpebras e cílios: Simetria, edema,secreções, lesões, movimentação.
Conjuntiva e esclera: examinar coloração rósea sobre as pálpebras e branca sobre a esclera, observar alterações na cor, edema, lesões.
Pupilas: observar o tamanho, a forma, a localização e a igualdade entre as pupilas; testar reflexo fotomotor (direto e consensual) e acomodação-convergência
Caso Clínico 6.Paciente com 35 anos, feminino, foi encaminhada ao ambulatório de endocrinologia daPoliclínica Portal do Sertão por suspeita de hipertireoidismo. A paciente relatava perda de pesode cerca de 10 kg nos últimos dois meses, além de palpitações, tremores e irritabilidade. Notousurgimento de um “caroço” na região anterior esquerda de seu pescoço. Seus exameslaboratoriais que evidenciaram TSH supresso e T4 livre elevado. Houve diagnóstico dehipertireoidismo associado a bócio nodular tóxico.De acordo com o caso clínico apresentado, como você poderia descrever o exame físico dosegmento cefálico da paciente em relação a ouvido, nariz, cavidade oral, orofaringe e tireoide?Crie dados fictícios compatíveis com as informações do caso.
Roteiro para Exame físico – Segmento Cefálico II
Exemplo de descrição de exame NORMAL
Ao exame: Pavilhão auricular de tamanho e forma habituais; conduto auditivo limpo e semlesões; membrana timpânica lisa e brilhante. Nariz sem alterações. Dentes em bom estado deconservação, ausência de lesões intra-orais. 
Tireoide palpável, consistência fibroelástica,bordos bem delimitados, indolor, ausência de nódulos, sem frêmitos ou sopros.
Itens a serem descritos
- Ouvido:
Pavilhão auricular;
Conduto auditivo;
Membrana timpânica
- Nariz:
Inspeção;
Rinoscopia.
- Cavidade bucal/Orofaringe:
Oroscopia: Vestíbulo oral, boca e orofaringe. 
Lábios, bochechas, arcada dentária,língua, assoalho bucal gengivas, permeabilidade dos ductos salivares, mucosas jugais, palatosduro e mole, tonsilas e orofaringe
- Glândula tireoide:
Mobilidade: Normalmente uma glândula móvel.
Tamanho: Os aumentos podem ser difusos ou localizado.
Consistência: Normalmente fibroelástica.
Bordos: Bem ou mal delimitados.
Nódulos: Localização e quantidade.
Sensibilidade: Dolorosa ou indolor a palpação
Temperatura: Pode estar elevada nas inflamações agudas.
Frêmito: Perceptível quando há bócio tóxico.
Ausculta: Nos lobos laterais.
Orientações da Temática da Anamnese da
1ªVerificação de Aprendizagem Prática (VAP1)
1. Paciente deve ser do sexo biologicamente masculino;
2. Queixa Principal: Febre há 05 dias;
3. Paciente deve apresentar duas comorbidades;
4. Paciente deve apresentar duas comorbidades na família;
5. Paciente deve apresentar dois hábitos de vida inadequados para a saúde;
6. Paciente deve apresentar cinco queixas de locais/sistemas distintos no interrogatório sistemático;
7. O exame físico deve ser descrito por completo, incluindo a descrição da normalidade das regiões e segmentos estudados;
8. Coloque uma foto do paciente da sua anamnese que deve ser compatível com a queixa principal (em sendo fictícia, pode ser uma foto encontrada na internet);
9. O exame físico deve ser contemplado obedecendo a sequência abaixo, constando, no mínimo, quatro alterações a serem consideradas por livre escolha;
• Impressão Geral;
• Dados Vitais;
• Antropometria;
• Exame físico geral - Pele, tecido subcutâneo, fâneros, mucosas e gânglios;
• Segmento Cefálico – Crânio, couro cabeludo, olhos e superfícies, ouvido, nariz e seios paranasais, boca e anexos, pescoço;
10. Na validação da nota final dessa avaliação, a anamnese valerá 30 pontos e a descrição do exame físico 70 pontos.
Identificação:
Nome: Marcos Pereira de Lima
Idade: 58 anos
Data de Nascimento: 02/01/1966
Sexo: Masculino
Gênero: Cisgênero
Cor/Raça: Parda
Estado Civil: Casado
Profissão: Contador
Naturalidade/Procedência/Residência: Feira de Santana-Ba
Religião: Protestante
Filiação: José Pereira de Lima Santos e Giuvaneide Pereira de Lima
Assistência médica suplementar: SUS
Informante: O paciente
Grau de informação: Bom
Queixa principal e Duração:
“Febre” há cinco dias.
História da doença Atual (HDA):
O paciente relata febre há cinco dias, iniciada de forma súbita. Descreve febre alta, registrada em "39,3 ºC" (SIC), de curta duração e contínua. Negou a presença de quaisquer elementos que pudessem agravar ou atenuar o quadro febril. A febre é acompanhada por dispneia, que também começou no mesmo período, progredindo gradualmente em sua intensidade ao longo dos dias, avaliada em "2, 4, 6, e 9" (SIC) em uma escala de 0 a 10, desde o início dos sintomas até o momento atual. Além disso, a dispneia ocorre com frequência, mesmo diante de esforços mínimos. O paciente menciona que a posição de decúbito piora o sintoma, enquanto o repouso ou posição ortopneica proporcionam alívio. Também relata tosse persistente, sem desencadeantes específicos. A tosse iniciou-se se forma súbita, e é seca. Observou melhora breve com xarope de dropropizina, sem fatores agravantes específicos. O paciente relata uso de ibuprofeno para atenuamento da febre. No momento da consulta encontra-se afebril, porém os outros sintomas persistem.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos:
1) Gestação e Nascimento: 
- A genitora teve 4 filhos (3M e 1F)
- Paciente é o segundo filho
- Gestação sem complicações
- Parto normal hospitalar
- Não soube informar sobre uso de medicamentos, álcool ou drogas pela genitora
- Genitora realizou pré-natal
2) Desenvolvimento neuropsicomotor:
- Desenvolvimento normal, 
- Não sabe informar com que idade engatinhou, andou e falou
- Desenvolvimento escolar satisfatório
3) Desenvolvimento sexual:
- Pubarca: 13 anos
- Sexarca: 19 anos
- Vida sexual ativa
- Única parceira foi a esposa
- HSM
- Libido e orgasmo normais
- Ereção peniana sem comprometimento
- Nega ISTs prévias
4) Antecedentes Patológicos:
- Nega doenças infecciosas na infância. 
- Relata ter Diabetes e hipotireoidismo
- Utiliza cloridrato de metformina 850mg 1x ao dia e levotiroxina sódica 75mcg fazendo uso de
- Nega outras doenças crônicas degenerativas
- Nega internações prévias e cirurgias
- Contraiu COVID 19 2 vezes
5) Antecedentes Alérgicos:
- Alérgico a jaca
- Nega outras alergias alimentares, medicamentosas e ambientais.
7) Antecedentes Vacinais:
- Relata caderneta de vacinação atualizada Paciente acredita ter um caderneta de vacinação infantil -- completa. Além disso, afirma ter tomado
- 1 dose da vacina para COVID. 
- Não soube informar sobre vacinas para tétano e hepatite
- Nega vacina para gripe
8) Antecedentes Alimentares:
- 5 refeições por dia Paciente refere realizar 3 refeições ao dia, sendo que no café da manhã costuma comer cuscuz
- Alimenta-se de ovos, café e leite, no almoço arroz, feijão, carne, salada e verduras e no jantar sopa, pão, biscoitos e café
- Evita ingestão de doces
- Nega ingestão de alimentos ultraprocessados
9) Antecedentes Familiares:
- Irmã possui diabetes 
- Pai apresentaHAS e AVC prévio. Além disso, não
- Não soube informar sobre sabe informar sobre casos de dislipidemia e nega doenças alérgicas, tuberculose ou varizes.
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