PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade

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ʕ ◔ᴥ◔ ʔ Brenda Bosquê
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(PAC)
Pneumonia é a infecção do trato respiratório inferior, causada por
agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento até 48
horas após internação hospitalar, quando se denomina pneumonia
adquirida na comunidade, ou aquela que ocorre após 48 horas
contadas da internação, que é chamada de pneumonia adquirida
no hospital.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): aquela vista em
pacientes fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras
48 horas de internação. Além disso, para que seja considerada
PAC, o paciente não pode residir em casas de repouso, ou em
home care; não deve ter sido internado por mais de 2 dias nos
últimos três meses; nem devem ter recebido antibióticos ou
quimioterapia no último mês; ou ser um paciente que faz
tratamento em clínica de hemodiálise. A pneumonia relacionada
aos cuidados de saúde é aquela que ocorre em pacientes que
foram internados por mais de 2 dias nos últimos 3 meses, residem
em casa de repouso ou estão em internação domiciliar,
receberam antibiótico ou quimioterapia no último mês ou se
encontram em hemodiálise.
ETIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são
os patógenos mais frequentemente detectados em pacientes com
PAC. No entanto, em uma grande proporção de casos (até 62%),
nenhum patógeno é detectado, por conta da dificuldade de se
obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil, o que
torna a coleta de exames específicos uma prática não habitual. As
causas de PAC mais comumente identificadas podem ser
agrupadas em três categorias:
1. Bactérias típicas
S. pneumoniae (causa
bacteriana mais comum)
Estreptococos do grupo A
Haemophilus influenzae Bactérias gram-negativas aeróbicas
(ex: Enterobacteriaceae como
Klebsiella spp ou Escherichia coli)
Moraxella catarrhalis Bactérias microaerofílicas e
anaeróbios (associadas à aspiração)
Staphylococcus aureus
2. Bactérias atípicas
Legionella spp Chlamydia psittaci
Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii
Chlamydia pneumoniae
3. Vírus respiratórios
Vírus influenza A e B Adenovírus
Rinovírus Vírus sincicial respiratório
Vírus parainfluenza Metapneumovírus humano
Adenovírus Coronavírus
Com relação à PAC Viral, ela predomina nos primeiros anos de
vida, é responsável por 90% das pneumonias no primeiro ano de
vida e 50% dos casos na idade escolar, e os vírus de maior
acometimento são, respectivamente: Vírus Sincicial Respiratório
(VSR), Influenza, Parainfluenza, Adenovírus e Rinovírus.
Já a PAC Bacteriana, predomina a partir do final do período
pré-escolar, possui maior gravidade e mortalidade por PAC na
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infância e as bactérias de maiores acometimento são,
respectivamente: Streptococcus pneumoniae ou pneumococo,
Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
A prevalência relativa desses patógenos varia com a geografia,
taxas de vacinação contra pneumococos, fatores de risco do
hospedeiro (ex: tabagismo), estação do ano e gravidade da
pneumonia.
FATORES DE RISCO
Existem alguns fatores de risco para a PAC relacionados ao
hospedeiro, que interferem nas barreiras de proteção e facilitam a
ocorrência dessa doença, são eles:
● Desnutrição;
● Baixa idade;
● Comorbidades;
● Baixo peso ao nascer;
● Episódios prévios de sibilos e pneumonias;
● Ausência de aleitamento materno;
● Vacinação incompleta;
● Infecções virais respiratórias;
● Permanência em creche;
● Variáveis socioeconômicas e ambientais.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia das pneumonias se resumem basicamente na
infecção pulmonar após um agente infeccioso ter vencido as
barreiras de defesa do hospedeiro, são elas: a filtração
aerodinâmica, mucosa e epitélio da naso e orofaringe, depuração
mucociliar, tosse, componentes celulares e funcionais do ambiente
alveolar, responsáveis pela tentativa de eliminação desses
microrganismos.
Dessa forma, a pneumonia pode ser desenvolvida ou pela
diminuição da eficiência dos mecanismos de defesa ou quando os
agentes saturam as barreiras de defesa do organismo. Em relação
às vias de acesso dos microrganismos aos pulmões, são elas:
aspiração de secreções das vias aéreas superiores, via inalatória,
via hematogênica, via de contiguidade e via de translocação.
Patogênese da PAC
• Passo 1: Chegada do patógeno no espaço alveolar.
• Passo 2: Multiplicação descontrolada do patógeno.
•Passo 3: Produção local de citocinas principalmente por
macrófagos alveolares.
• Passo 4: Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e
introdução de citocinas na circulação sistêmica.
• Passo 5: Geração do exsudato alveolar.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico da PAC pode variar de acordo com o agente
etiológico, com a idade da criança, presença de comorbidades e
estado nutricional.
O quadro clínico da pneumonia se manifesta com o surgimento
agudo de febre, tosse, com expectoração ou não e dispneia.
Pode haver dor no peito, com características de dor pleurítica,
como piora durante a respiração, e sintomas inespecíficos, como
fadiga e perda de apetite.
Em pacientes idosos, o quadro geralmente não se manifesta de
forma característica, pois essas pessoas muitas vezes não têm
febre e o reflexo de tosse é reduzido conforme a idade avança.
Geralmente apresentam-se confusos, com mudanças na
capacidade funcional e ainda agravamento de uma doença de
base preexistente.
O quadro clínico típico clássico da PAC é representado pela
pneumonia pneumocócica. A doença se apresenta de forma
hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo como história principal
calafrios, tremores, febre alta (39-40ºC), dor torácica pleurítica e
tosse produtiva com expectoração purulenta esverdeada. O exame
físico normalmente evidencia prostração, taquipneia, taquicardia e
hipertermia. Os achados do exame do aparelho respiratório
podem variar de simples estertores até a síndrome de
consolidação pulmonar e/ou a síndrome de derrame pleural. A
síndrome de consolidação pulmonar é caracterizada pela
presença de som bronquial, aumento do frêmito toracovocal,
submacicez e broncofonia. Já a síndrome do derrame pleural é
identificada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito
toracovocal, submacicez e egofonia.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos – febre, tosse,
dispneia, dor torácica - juntamente com exame físico – estertores
crepitantes, sinais de consolidação, taquipneia e taquicardia – e
alterações radiológicas. Os principais padrões de alterações vistas
na radiografia de tórax são: consolidação lobar, focos de
consolidação, opacidades intersticiais e cavitação. Vale ressaltar
que a radiografia é importante também para avaliar gravidade e
identificar possíveis condições coexistentes, acompanhar evolução
e resposta ao tratamento.
Outros testes diagnósticos: - Hemograma: completa o diagnóstico
clínico, podendo apresentar leucocitose (>12.000) ou leucopenia
(<4000). - Gasometria arterial: pode identificar hipoxemia (PaO2
< 60mmHg) ou hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) e indicar
suplementação de oxigênio ou internação na UTI. - Hemocultura:
geralmente indicada aos pacientes com pneumonia considerada
grave ou refratária ao tratamento. O pneumococo é o germe mais
frequentemente isolado. - Cultura de escarro: difícil obtenção de
amostras adequadas e com qualidade. Deve ser realizado apenas
quando há condições adequadas – boa quantidade, presença de
polimorfonucleares, baixo número de células escamosas,
processamento para cultura em até 2 horas, transporte rápido e
análise de acordo com regras internacionais. Geralmente
solicitados para pacientes com indicação de internação em UTI,
refratários ao tratamento, alcoolistas, com doenças hepáticas ou
pulmonares graves, entre outros.
ESCORES
A avaliação da gravidade da PAC é crucial para reduzir a
mortalidade em pacientes diagnosticados com essa condição.
Escores de prognóstico estão disponíveis para medir a gravidade
e prever o prognóstico da doença, auxiliando na decisão sobre o
local de tratamento, ambulatorial, hospitalar ou em UTI, e na
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escolha doantibiótico e sua via de administração, bem como a
necessidade de investigação da causa subjacente
• Mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, and
age ≥ 65 years (CURB-65):
C Confusão mental - nível de consciência
U Ureia > 50 mg/dl;
R Frequência respiratória ≥ 30 ipm
B Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou
pressão arterial diastólica < 60 mmHg;
65 Idade ≥ 65 anos.
Pontuação CURB 65:
● 0 – 1: Tratamento ambulatorial
● 2: Internação de curta estadia ou tratamento ambulatorial
supervisionado
● ≥3: Internação hospitalar
● 5: Considerar leito em UTI
Escore de pontos utilizado no Pneumonia Severity Index
(índice de gravidade da pneumonia).
● O Sistema PSI divide os pacientes em 5 classes de
prognóstico de acordo com o escore de pontos
desenvolvido pelo grupo PORT.
● A classificação foi realizada para avaliar o risco de óbito,
não a gravidade dos pacientes!
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TRATAMENTO
O tratamento da PAC depende da gravidade clínica do paciente,
principal determinante do local de tratamento do paciente:
ambulatorial, hospitalar ou em UTI.
➔ Pacientes ambulatoriais
Pacientes previamente saudáveis sem comorbidades e sem o uso
de antimicrobianos dentro dos últimos três meses:
• Macrolídeo (claritromicina, liberação prolongada, 1.000 mg por
via oral por dia no mínimo por cinco dias ou azitromicina, 500 mg
por via oral no dia 1, seguidos por 250 mg por via oral a cada dia
nos dias 2-5)
Em caso de presença de comorbidades (ICC, DPOC, doença
hepática ou renal, DM, alcoolismo) é preferível adicionar um
agente alternativo de uma classe diferente:
• Fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina oral, 400 mg/dia ou
gemifloxacina 320 mg/dia, ou levofloxacina 750 mg diariamente
no mínimo por cinco dias);
• β-lactâmico (p. ex., ceftriaxona 1-2 g IM por dia no mínimo por
cinco dias) mais um macrolídeo (p. ex., azitromicina 500 mg por
via oral no dia 1, seguida por 250 mg por via oral diariamente nos
dias 2-5).
• Os fármacos de escolha para pacientes previamente hígidos e
sem comorbidades são os macrolídeos (azitromicina ou
claritromicina).
➔ Pacientes internados
• Fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina, 400 mg/dia ou
gemifloxacina 320 mg/dia, ou levofloxacina 750 mg IV por
dois dias, seguida pela oral no mínimo por cinco dias); ou
• β-lactâmico (p. ex., ceftriaxona 1-2 g IV por dia no mínimo por
1-2 dias, seguido por 1-2 g IM diariamente no mínimo por cinco
dias no total) + macrolídeo (azitromicina 500 mg IV diariamente
no mínimo por dois dias, seguida por 500 mg por via oral
diariamente no mínimo por cinco dias no total).
➔ Pacientes na UTI
• β-lactâmico (cefotaxima, 1-2 g IV a cada 6-8 h, ou ceftriaxona,
1-2 g IV, ou ampicilina-sulbactam, 1,5-3 g IV a cada seis horas, até
no máximo 4 g de sulbactam/dia, por 7-14 dias + Azitromicina 500
mg IV no mínimo por dois dias, seguido por 500 mg por via oral
diariamente no mínimo cinco dias, ou uma fluoroquinolona
respiratória (p. ex., moxifloxacina 400 mg/dia ou gemifloxacina
320 mg/dia ou levofloxacina 750 mg IV diariamente por 7-14 dias).