Ficha de Anamnese Massoterapia

Prévia do material em texto

DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________Idade:__________________
Endereço:_______________________________________________CEP:___________________
Bairro:________________________Cidade:_________________________Estado:____________
Tel.Res.( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ 
Estado Civil:_______________
E- mail: __________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
O que te trouxe aqui? _________________________________________________________________
Já realizou alguma massagem, como foi a experiênca? ________________________________
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
_____________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia:
__________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas/noite:
___________________
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim 
( ) Não
Que Tipo: _____________________________________________________________________________
Qual frequência: ______________________________________________________________________
Quais as principais fontes de estresse? ________________________________________________
Ficha de Anamnese Massoterapia
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo:_________________________ 
Anotações:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
 
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _______________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: __________________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________
Você sente alguma dor: Sim ( ) Não ( ) Onde:___________________________________________
Há quanto tempo? Quando começou?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(Se decorrente de uma lesão especifica, como a lesão ocorreu, em que posição,
como foi a dor no dia da lesão, descreva a dor (latejante, continua, pontiaguda).
Já havia tido este desconfortos antes?
_______________________________________________________________________________________
Quando a dor piora ? O que faz piorar ? Em que posição se sente melhor ou piora?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Na sua família, existe história de hipertensão, diabetes, avc, outros ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Esta em tratamento médico por alguma doença, qual, você está tomando alguma
medicação ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________________
 
HISTÓRICO OCUPACIONAL
Em que função atual ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como realiza seu trabalho, mais tempo em pé ou sentado ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Levanta peso ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Movimentos repetitivos ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sente dores com algum movimento no período laboral, em que momento ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Faz pausas no horário de trabalho, com que frequência ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Você tem história de alguma lesão ocupacional ?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Avaliação física
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu________________________________, portador do RG n°_________________declaro ter sido
informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as
orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade porinformações omitidas.
_____________________________________ ______________________________________
 Assinatura do paciente Assinatura do Profissional
 
 Data_____/____/_____ Data_____/____/_____
DATA __________________
PROCEDIMENTO _________________________________
PROFISSIONAL___________________________________
ASSINATURA_____________________________________
DATA __________________
PROCEDIMENTO _________________________________
PROFISSIONAL___________________________________
ASSINATURA_____________________________________
DATA __________________
PROCEDIMENTO _________________________________
PROFISSIONAL___________________________________
ASSINATURA_____________________________________
DATA __________________
PROCEDIMENTO _________________________________
PROFISSIONAL___________________________________
ASSINATURA_____________________________________
DATA __________________
PROCEDIMENTO _________________________________
PROFISSIONAL___________________________________
ASSINATURA_____________________________________