ficha de análise facial

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE ESTETICA FACIAL * ENILDE 
 
 	DADOS PESSOAIS 
Nome:______________________________________________________________ Idade: _________Data de nasc. ____/____/______ 
Endereço: ______________________________________________ Bairro:___________________________Cidade________________ 
Estado Civil: _______________ Profissão:______________________ ____E- mail: ___________________________________________ 
Tel.Res. ( )_____________________ Tel.Com. ( ) _____________________ Cel. ( )____________________________________ 
Qual sua Queixa__________________________________________________________________Duração: _______________________ 
Como ficou sabendo do meu trabalho:________________________________________________________________________________ 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Utiliza lentes de contato? 	 Sim ( ) Não ( ) 	 Tabagismo Sim ( ) Não ( ) 	Bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) 
Está período Menstrual? Sim ( ) Não ( ) 	 Data Menstruação _______/_____/_______ 
Ingere água com frequência? Sim ( ) Não ( ) 	 Quantos copos p/ dia? __________________________________________ 
Boa qualidade de sono? 	 Sim ( ) Não ( ) 	 Horas noite ___________________________________________________ 
Tratamento estético facial anterior: Sim ( ) Não ( ) Qual? ________________________________________________________ 
Cremes ou loções faciais? Sim ( ) Não ( ) 	 Quais?_______________________________________________________ 
Exposição ao sol? Sim ( ) Não ( ) 	 Frequência:___________________________________________________ 
Filtro solar? 	 	 Sim ( ) Não ( ) 	 Frequência: __________________________________________________ Possui algum tipo de alergia? Sim ( ) Não ( ) 	 Especifique:__________________________________________________ 
Possui boa alimentação? 	 Sim ( ) Não ( ) 	 Alimento preferido?____________________________________________ 
Estresse: 	 	 Sim ( ) Não ( ) Obs. _______________________________________________________ 
Pratica atividade Física Sim ( ) Não ( ) Frequência e tipo: ____________________________________________ 
 
	1 
HISTÓRICO CLÍNICO / ESTÉTICA E CIRÚRGICA 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: 	Sim ( ) Não ( ) 	 Quais: _________________________________________________ 
Tratamento médico atual: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em uso:____________________________________ Tratamento médico (estética) atual: 	 	Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em uso:____________________________________ 
Antecedentes alérgicos 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________________________ 
Portador de marcapasso: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Alterações cardíacas: Sim ( ) Não ( ) Quais: __________________ 
Hipo/hipertensão arterial: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Se sim - estabilizada?_______________________________________ 
Distúrbio circulatório: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________ 
Distúrbio renal: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________ Distúrbio hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual: __________________________________________________ 
Distúrbio gastro- intestinal: Sim ( ) Não ( ) Qual: __________________________________________________ Epilepsia- convulsões: Sim ( ) Não ( ) Frequência: ______________________________________________ oncológicos: Sim ( ) Não ( ) Qual: ___________________________________________________ Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Tipo: ____________________________________________________ 
Algum tipo de doença: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________ Tratamentos Dermatológico/ Estético: 	Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________ 
Uso de anticoncepcional: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________________________ 
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: Sim ( ) Não ( ) 
Houve gestações? 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Quantas:___________ A quanto tempo: _______________________ 
Implante dentário: 	 	 	Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________________________ 
Cirurgia Plástica Estética ou Reparadora Sim ( ) Não ( ) Qual:______________________________________________________ 
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 Vezes semana ( )3-4 Vezes semana ( )1-2 Vezes semana ( ) MAIS DE 3 Vezes 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por possíveis informações omitidas nessa avaliação. 
Data: ____/____/______ 	 	 	Assinatura Cliente _________________________________ 
 
 Algum problema / ocorrência que acha necessário comentar antes tratamento? __________________________________________________ 
 
 
2
 
FICHA DE ANAMNESE ESTETICA FACIAL * ENILDE
 
 
AVALIAÇÃO ESTETICA
 
Preencher profissional
 
 
Peles: 
seca ( ) oleosa ( ) mista ( ) normal ( ) 
 
 
Sinais de envelhecimento: 
 Sim ( ) Não ( )
 
 
Cor da pele: __________________________ 
 
 
 Sensibilidade da pele: _____________________________ 
 
Possui Acne: 
Sim ( ) Não ( ) 
 
 
Grau I ( ) 
 Grau II ( ) 
 Grau III ( ) 
 Grau IV ( ) 
 
 
Millium: 
Sim ( ) Não ( ) 
 
Mancha: 
Sim ( ) Não ( ) 
 
TIipo _______________________________________ 
 
 
Cicatriz: 
Hidratação: 
Desidratada ( ) Normal ( ) 
 
Sim ( ) Não ( ) 
 
Observações e plano de tratamentos:
 
 
 
 
 
 
 
Data: ______/______/________ 
Assinatura do Profissional __________________________________