Introdução à Epidemiologia

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EPIDEMIOLOGIA 
 
AULA 1: BASES CONCEITUAIS DA EPIDEMIOLOGIA, ANTECEDENTES E 
APLICAÇÃO 
 
 
1. EPIDEMIOLOGIA – BASES HISTÓRICAS, CONCEITO E APLICAÇÃO. 
 
1.1. BASES HISTÓRICAS 
1.2. CONCEITO E APLICAÇÃO 
 
2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
 
3. TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA 
3.1. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA 
3.2. EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA 
 
4. CLASSIFICAÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA E DETERMINANTES SOCIAIS DO 
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 
 
 
 
 
1. EPIDEMIOLOGIA – BASES HISTÓRICAS E CONCEITO 
 
1.1. BASES HISTÓRICAS 
 
A epidemiologia originou-se das observações de Hipócrates feitas há mais 
de 2000 anos de que fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças. 
Entretanto, foi somente no século XIX que a distribuição das doenças em grupos 
humanos específicos passou a ser medida em larga escala. Isso determinou não 
somente o início formal da epidemiologia como também as suas mais 
espetaculares descobertas. Os achados de John Snow, de que o risco de contrair 
cólera em Londres estava relacionado ao consumo de água proveniente de uma 
determinada companhia, proporcionaram uma das mais espetaculares 
conquistas da epidemiologia. Os estudos epidemiológicos de Snow foram 
apenas um dos aspectos de uma série abrangente de investigações que incluiu 
o exame de processos físicos, químicos, biológicos, sociológicos e políticos. 
	
 
 
 
Tal feito rendeu a John Snow o título de “Pai da Epidemiologia”, uma vez 
que conseguiu através de um extensivo e minucioso trabalho de investigação 
científica – considerado um estudo clássico da Epidemiologia de Campo, 
determinar a fonte de infecção de uma doença, mesmo sem conhecer seu agente 
etiológico. Ao final, relatou que as feições clínicas da doença revelavam que “o 
veneno da cólera entra no canal alimentar pela boca, e esse veneno seria um 
ser vivo, específico, oriundo das excreções de um paciente com cólera. [...] 
Assinalou, afinal, que o esgotamento insuficiente permitia que os perigosos 
refugos dos pacientes com cólera se infiltrassem no solo e poluíssem poços” 
(ROSEN, 1994). 
 
Outro cientista marcante do século XIX foi o francês Louis Pasteur (1822-
1895), considerado o “Pai da Bacteriologia”, pois identificou inúmeras bactérias 
e tratou diversas doenças. Ele influenciou profundamente a história da 
epidemiologia, pois introduziu as bases biológicas para o estudo das doenças 
infecciosas (PEREIRA, 2013), determinando o agente etiológico das doenças e 
possibilitando o estabelecimento futuro de medidas de prevenção e tratamento. 
 
Outros nomes importantes na história da epidemiologia neste período 
foram os de (ROSEN, 1994, PEREIRA, 2013): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
 
 
 
 
 
John Graunt (1620–1674) 
Pioneiro em quantificar os padrões de natalidade e mortalidade. 
Pierre Louis (1787–1872) 
Utilizando o método epidemiológico em investigações clínicas de 
doenças. 
Louis Villermé (1782–1863) 
 
William Farr (1807–1883) 
Responsável pela produção de informações epidemiológicas 
sistemáticas para o planejamento de ações de saúde. 
 
Participou da investigação das causas de febre puerperal em Viena, na 
qual constatou que a contaminação das mãos estava relacionada à 
transmissão da doença e às altas taxas de mortalidade, introduzindo 
medidas de higiene que reduziram tais indicadores. 
Edward Jenner (1743–1823) 
Médico britânico considerado o “Pai da Imunologia”, pois foi o 
primeiro a utilizar, cientificamente, uma vacina contra a varíola. 
	
 
 
 
A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de 
doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do 
século XIX e início do século XX. A sua aplicação foi inicialmente feita visando o 
controle de doenças transmissíveis e, posteriormente, no estudo das relações 
entre condições ou agentes ambientais e doenças específicas. Na segunda 
metade do século XX, esses métodos foram aplicados para doenças crônicas 
não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países 
industrializados. 
 
Por fim, pode-se afirmar que, do final do século XX até os dias atuais, a 
epidemiologia se firmou enquanto ciência, baseada em pesquisas e evidências 
científicas que visam à determinação das condições de saúde da população e à 
busca sistemática dos agentes etiológicos das doenças ou dos fatores de risco 
envol- vidos no seu aparecimento, através de diferentes tipos de estudos (ex.: 
estudos de coorte, caso-controle) e da avaliação de intervenções em saúde para 
o efetivo controle das doenças que acometem a população. 
 
 
1.2. CONCEITO E APLICAÇÃO 
 
 A Epidemiologia vincula-se à área de conhecimento da saúde coletiva, pois é 
fundamental para a compreensão do processo saúde-doença das populações. Ao 
ser desenvolvida, por meio do raciocínio causal, contribui para a criação de 
estratégias que visam a promoção da saúde de grupos e comunidades. 
 
 A origem da palavra epidemiologia, isto é, sua etmologia é a seguinte: 
 
 
 
 
EPÍ DEMÓS LOGOS EPIDEMIOLOGIA	
	
 
 
Epí, que significa SOBRE + Demós, que significa POPULAÇÃO + Logos, que 
significa ESTUDO. Portanto, de forma simplificada, o termo “epidemiologia” significa o 
estudo sobre a população, que direcionado para o campo da saúde pode ser 
compreendido como o estudo sobre o que afeta a população. 
 
A epidemiologia congrega métodos e técnicas de três áreas principais de 
conhecimento: estatística, ciências biológicas e ciências sociais. A área de 
atuação da epidemiologia é bastante ampla e compreende em linhas gerais 
(PEREIRA, 2013): 
 
» o ensino e pesquisa em saúde; 
» a descrição das condições de saúde da população; 
» a investigação dos fatores determinantes da situação de saúde; 
» a avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde. 
 
Sendo assim, podemos definir EPIDEMIOLOGIA: 
Os indicadores construídos pela Epidemiologia são os suportes dos 
planejamentos em saúde, pois é por meio deles que medidas de prevenção, 
controle e erradicação das doenças são tomadas (ROUQUAYROL, ALMEIDA-
FILHO, 2003). 
É importante destacar que o estudo em Epidemiologia é fundamentado 
em método científico. Quando falamos em coletividade humana estamos nos 
referindo àquelas ocorrências que atingem, em massa, essas coletividades, 
como grupos, comunidades, por exemplo. Para tanto é preciso compreender as 
frequências com que os eventos, ou os riscos acometem uma dada população, 
É a ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades 
humanas, no que diz respeito à distribuição e determinantes dos estados e 
eventos relativos à saúde coletiva, aplicando os estudos no controle dos 
problemas de saúde. 
	
 
 
o que é possível pelas comparações fornecidas pelas taxas, sendo que o padrão 
de ocorrência pode ser conhecido pela forma como é distribuído no tempo, 
espaço e pessoa. 
Também se preocupa com o tipo de evento, em qual área ocorre, como 
as ações serão subsidiadas, como evitar com que os indivíduos adoecem e 
minimizar a incidência das ocorrências a um nível mínimo e mesmo que sejam 
erradicadas, produzindo saúde que é um direito social. Portanto, podemos dizer 
que as pesquisas na área da epidemiologia contribuem decisivamente para 
melhorar a assistência à saúde. 
Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por 
objetivo final a melhoria das condições de saúde da população humana, o que 
demonstra o vínculo indissociável da pesquisa epidemiológica com o 
aprimoramento da assistência integral à saúde. 
Em síntese, pode-se afirmar que a distribuição das doenças na população 
é influenciada pelos aspectos biológicos dos indivíduos, pelos aspectos 
socioculturais e econômicos de sua comunidade e pelos aspectos ambientais do 
seu entorno, fazendo com que o processo saúde-doença se manifeste de forma 
diferenciada entre as populações 
 
 
 
 
 
Clínica x Epidemiologia 
 
Enquanto a Clínica dedica-se ao estudo da doença no indivíduo, analisandocaso a caso, a Epidemiologia estuda os fatores que determinam a frequência e a 
distribuição das doenças em grupos de pessoas. 
 
 
 
Importante destacar 
	
	
	
	
Quadro 1 – Principais diferenças entre as abordagens clínica e epidemiológica 
	
	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/livro_nova_ vigilancia_web.pdf. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Clínico Epidemiológico 
Tipo de diagnóstico Individual	 Comunitário/populacional	
Objetivo Curar	e	prevenir	a	doença	da	
pessoa	
Melhorar	o	nível	de	saúde	da	
comunidade/identificar	fatores	
risco...	
Informação necessária História	Clínica	Exame	Físico	
Exames	Complementares	
Dados	populacionais	
Dados	com	referência	de	
tempo	e	espaço	geográfico	de	
causas	de	morte,	serviços	de	
saúde,	incapacidade,	fatores	
risco...	
Ações Tratamento	Reabilitação	 Programas	de	saúde/promoção	
Monitoramento no tempo Acompanhamento		clínico	
(evitar	doenças/melhorar/curar	
a	pessoa)	
Mudanças	no	estado		de	
saúde	da	população	bem	
como	diminuição	das	taxas	de	
mortalidade,	da	incidência	de	
doenças...	
Área de atuação - 
Epidemiologia 
 
 
 
	
 
 
 
 
Quem são os Epidemiologistas? 
 
 
 Epidemiologistas podem ser: médicos, enfermeiros, dentistas, estatísticos, 
demógrafos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, geógrafos, dentre outros 
profissionais. Os epidemiologistas trabalham em salas de aula, serviços de saúde, 
laboratórios, escritórios, bibliotecas, arquivos, enfermarias, ambulatórios, indústrias e 
também nos mais variados locais de realização de trabalhos de campo. 
 
 
 
 
2. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
 
 
Para podermos desenvolver a compreensão do processo saúde-doença 
vamos definir o conceito de saúde e doença. 
A palavra saúde vem da palavra latina salutis, sendo que salus significa 
salvar, livrar do perigo. A palavra doença também vem do latim, sendo que 
dolentia significa dor e doer. 
A saúde foi definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, 
como sendo “estado completo de bem-estar físico, mental e social e não 
meramente ausência de doença”. Essa afirmação incorpora o fato de que o 
Estado tenha obrigações com relação à saúde pública, portanto, na sua 
promoção e proteção. Segundo a Constituição brasileira, saúde é um direito 
básico e um dever do Estado. A 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, 
define saúde como: 
 
 
 
	
 
 
(...) resultante das condições de alimentação, educação, 
renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, 
lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso a 
serviços de saúde. É assim, antes de tudo, resultado de 
formas de organização social de produção, as quais 
podem gerar profudas desigualdades nos níveis de vida. 
 
Doença, pelo Ministério da Saúde, é conceituada como alteração ou desvio 
do estado de equilíbrio de um indivíduo com o meio ambiente. Também, a doença 
pode ser considerada como o desequilíbrio do organismo como resultado de uma 
reação de defesa do mesmo. 
Definidos os conceitos de saúde e de doença precisamos começar a 
entender o processo saúde-doença, então vamos começar com a História natural 
da doença. 
 
A história natural da doença refere-se às relações que se estabelecem 
pelas inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente. Começa 
com o estímulo patológico, continua com a resposta ao estímulo, culminando 
com defeito, invalidez, recuperação ou morte, segundo Leavell; Clark, 1976 apud 
Rouquayrol; Almeida-Filho, (2003). Segundo o modelo Leavel e Clark (Figura 1), 
a história natural da doença pode ser contada em dois períodos sequenciais que 
são a vertente epidemiológica que compreende as relações suscetível e 
ambiente, e a vertente patológica composta pelas alterações que ocorrem no 
organismo, após contato com os agentes causais. É um instrumento importante 
para o embasamento da compreensão de situações de adoecimento e as 
consequentes ações preventivas. 
	
 
Figura 1 – Modelo da História natural da doença segundo Leavel e Clark. 
Fonte: Google imagens. 
 
A vertente epidemiológica corresponde ao período pré-patogênico. Esta 
é a fase em que ainda não há resposta biológica do organismo que precisa ser 
bem conhecida para poder propor medidas de prevenção, então é importante 
procurar a etiologia, identificando as relações causais, bem como as 
características dos agentes, dos fatores de risco, da intensidade da exposição, 
da suscetibilidade do organismo diante das agressões do local de ocorrência das 
situações de adoecimento. 
 
 
 
 
 
	
 
A vertente patológica corresponde ao período da patogénese. Esta é a 
fase que já há resposta biológica do organismo, o conhecimento da etiologia é 
importante para a definição de critérios diagnósticos e tratamento, visando a 
detecção e interrupção da evolução e regressão da doença instalada. No meio 
externo interatuam os determinantes e os agentes causais das doenças e no 
meio interno ocorrem as modificações bioquímicas, fisiológicas e histologias. 
 
 
 
 As medidas preventivas dizem respeito a ações que evitem as doenças e 
os resultados destas. Podem ser classificadas em período pré-patogênico e 
período patogênico, sendo: 
Período pré-patogênico: neste pode ocorrer a evolução das relações 
dinâmicas entre os condicionantes ecológicos; socioeconômicos e culturais; 
condições intrínsecas do sujeito. 
Período patogênico: neste há interação agente-sujeito provocando 
alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas, que vão evoluir para os sinais 
e os sintomas e, na sequência para a cura, morte ou cronicidade. 
Os níveis de prevenção, segundo Leavell & Clark (1965), podem ser 
divididos em: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
 
 
Prevenção primária: 
Promoção à saúde: diminuir risco de doenças - estabelecimento de 
padrões de vida, sociais, econômicos e culturais. 
Exemplos: moradia e alimentação adequadas; educação; áreas de lazer. 
 
Proteção Específica: limitar incidência de doenças - controle de causas 
e fatores de risco. 
Exemplos: Imunização, saúde ocupacional, higiene, proteção contra 
acidentes, aconselhamento genético e controle de vetores. 
 
Prevenção secundária: 
Visa curar e reduzir consequências da doença. 
Dirigido para o período entre o início da doença e o momento em que 
normalmente seria feito o diagnóstico. 
Diagnóstico precoce: inquéritos para descoberta de casos na 
comunidade; exames periódicos, individuais, para detecção precoce dos 
casos; 
Tratamento imediato/limitação da incapacidade: evitar progressão da 
doença e sequelas. 
 
Prevenção terciária: 
Medidas para diminuir sofrimento provocado pela doença e promover 
adaptações às doenças incuráveis, reabilitação. 
Exemplos: fisioterapia; terapia ocupacional, emprego para o reabilitado. 
 
 
 
	
 
 
Descreveu-se a história natural de várias doenças, tanto transmissíveis 
como não transmissíveis, agudas ou crônicas. No esquema abaixo, mostra-se 
outro modelo da história natural da doença. Esse modelo assume que os casos 
clínicos da doença passam por uma fase pré-clínica detectável e que, na 
ausência de intervenção, a maioria dos casos pré-clínicos evoluem para a fase 
clínica. Como foi mencionado anteriormente, os períodos de tempo de cada 
etapa são importantes para a detecção, triagem (ou rastreamento) e intervenção 
com medidas preventivas e terapêuticas sobre os fatores do agente, hospedeiro 
e ambiente (Gordis,1996). 
Nas doenças transmissíveis, o período de latência é o tempo que transcorre 
desde a infecção até que a pessoa se torne infectada. O período de incubação 
é o tempo que transcorre desde a infecção até a apresentação dos sintomas. No 
caso das doenças não transmissíveis, a terminologia difere um pouco e se 
considera que o período de latência corresponde ao período que transcorre entre 
o desenvolvimento da doença subclínica até a apresentação de sintomas 
(Rothman, 1986).3. TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA 
 
3.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (Estudos descritivos) 
 
Epidemiologia descritiva é o estudo da distribuição da frequência das 
doenças e dos agravos à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao 
tempo, ao espaço e ao indivíduo, possibilitando o detalhamento do perfil 
epidemiológico, com vistas à promoção da saúde. (ROUQUAYROL, 2000 apud 
CORBELLINI, 2014) 
 
O tripé da epidemiologia descritiva: 
 
• TEMPO: Distribuição do processo saúde-doença segundo variáveis 
relacionadas a pessoa, isto é, quem adoece e morre; 
• LUGAR: Distribuição do processo saúde-doença segundo variáveis 
relacionadas a espaço, isto é, o contexto sócio-político-cultural, 
econômico e o meio ambiente físico-químico e biológico que 
caracterizam o processo saúde-doença; 
• PESSOA: Distribuição do processo saúde-doença segundo variáveis 
relacionadas a tempo, isto é, quando começou o processo saúde-doença em 
pauta e os eventos a ele relacionados (início e final do quadro clínico, data da 
cura, ou óbito época do ano de maior ocorrência, etc.). 
 
A Epidemiologia Descritiva permite: 
 
• exposição circunstanciada do fenômeno 
• formulação de hipóteses geradoras de novos conhecimentos 
• distribuição das doenças 
• avaliação do estado de saúde populacional 
• orientação das atividades administrativas para solução dos problemas de saúde 
pública 
 
	
 
 
Ou seja, permite elencar os possíveis fatores que determinam o 
processo saúde-doença e, em conformidade, dar suporte para a formulação 
de medidas de prevenção para seu controle. 
 
Resumindo: 
A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a 
prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde 
varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, 
escolaridade e renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição 
relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista 
é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção 
(por exemplo: na cidade de X, verificou-se que idosos com renda familiar inferior 
a três salários mínimos ingeriam menos frutas e legumes frescos e praticavam 
menos exercícios físicos do que aqueles com renda familiar mais alta), mas 
também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras. 
 
3.2 EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA (Estudos analíticos) 
 
Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de 
associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à 
saúde. 
São usualmente subordinados a uma ou mais questões científicas ou 
hipótese, que relacionam exposição e doença ou causa e efeito. Difere dos 
estudos descritivos pois o grupo-controle é formado ao mesmo tempo que o 
grupo de estudo, servindo para comparar os resultados. Quando o ponto de 
partida do estudo é a causa (exposição), a exposição pode ser aleatoriamente 
aplicada (estudo experimental randomizado) ou não (estudo de coorte). Quando 
o ponto de partida é o efeito, diz-se que o estudo é de caso-controle, visto que 
investiga retrospectivamente os fatores causais. No estudo transversal estuda-
se simultaneamente exposição e doença. 
 
 
	
 
 
 
Nas próximas aulas serão abordados mais detalhadamente os Desenhos dos 
Estudos Epidemiológicos e vieses. 
 
 
4. CLASSIFICAÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA E OS DETERMINANTES SOCIAIS DO 
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 
 
• Epidemiologia Clássica: estuda as origens comunitárias dos problemas de 
saúde da população, preocupando-se com a distribuição e os determinantes 
da frequência das doenças. 
 
• Epidemiologia Clínica: estudam doentes para melhorar o diagnóstico e 
tratamento de várias doenças, bem como prognóstico dos pacientes já 
afetados pela doença. 
 
• Epidemiologia social ou crítica: tem como foco principal o estudo do modo 
pelo qual a sociedade e os diferentes modos de organização social 
influenciam a saúde e o bem-estar dos indivíduos e dos grupos sociais, 
possibilitando a incorporação de suas experiências societárias, para a melhor 
compreensão de como, onde e porque se dão as desigualdades na saúde. 
 
O processo saúde-doença é um conceito importante de epidemiologia 
social, que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes 
integrados, de modo dinâmico, nas condições concretas de vida das pessoas e 
dos diversos grupos sociais; cada situação de saúde específica, individual ou 
coletiva é o resultado, em dado momento, de um conjunto de determinantes 
históricos, sociais, econômicos, culturais e biológicos (ROUQUAYROL, 2002). 
 
As definições de determinantes sociais de saúde (DSS) explicam que as 
condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão 
relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os 
	
 
 
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, 
econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que 
influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na 
população (BUSS, 2007). 
 
Os pesquisadores Dahlgren e Whitehead propõem um esquema que 
permite visualizar as relações hierárquicas entres os diversos determinantes da 
saúde (Figura 2). 
 
Figura 2 – Determinantes sociais de saúde. 
 
 
Fonte: Disponível em: http://dssbr.org/site/opinioes/intervencoes-individuais-vs-intervencoes-populacionais/. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
 
 
Dessa forma, os Determinantes Sociais da Saúde – DSS se relacionam 
com as condições de vida e de trabalho, educação e habitação. E esses 
determinantes influenciam o estilo de vida das pessoas uma vez que o hábito de 
fumar, atividade física, hábitos alimentares e outros estão também 
condicionadas pelos DSS. 
 
 
O primeiro NÍVel: Estilo de VIDA dos INDIVÍDUOS 
 
Relacionado com os fatores comportamentais e de estilos de vida das 
pessoas. Para uma ação eficaz neste nível são necessárias políticas públicas 
que estimulem a mudança de comportamento por meio de programas 
educativos, comunicação social, acesso facilitado a uma alimentação saudável, 
cria- ção de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, 
bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas 
formas (BUSS, 2007). 
 
O segundo NÍVel: Redes sociais e comunitárias 
 
 As relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos são 
importantes para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Para 
atuar neste nível são incluídas as políticas que buscam estabelecer redes de 
apoio e fortalecer a participação das pessoas e das comunidades (BUSS,2007). 
 
O terceiro NÍVel: Condições de VIDA e trabalho 
 
 Esse nível se relaciona com as condições materiais e psicossociais nas 
quais as pessoas vivem e trabalham. As políticas que atuam nesse nível 
normalmen- te são de responsabilidade de vários setores, como oferecer a 
população água limpa e tratada, saneamento básico, habitação, alimentos 
saudáveis e nutriti- vos, emprego, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de 
saúde e educação de qualidade etc... (BUSS,2007). 
	
 
 
O quarto NÍVel de atuação: Condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais 
 
 Este nível é conhecido como à atuação ao nível dos 
macrodeterminantes, através de políticas macroeconômicas e de mercado de 
trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e 
solidariedade que possam promover um desenvolvimento sustentável, 
diminuindo as desigualdades so- ciais e econômicas, as violências, a 
degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006; 
PELEGRINI FILHO, 2006 apud BUSS, 2007). 
 
 
 
 
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