Aula 4 - Diuréticos

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FARMACOLOGIA EDUARDO AULA 4 CAROL LESSA 5º PERÍODO 
Diuréticos
ESTUDO DE CASO 
 
 Valor de referência de creatinina: 1-1,5 mg/Dl 
 
ESTUDO DE CASO 2 
 
 
INTRODUÇÃO 
 As anormalidades no volume de líquidos na 
composição dos eletrólitos representam distúrbios 
clínicos comuns e importantes 
DIURÉTICOS 
 Aumentam o volume da urina 
NATRIURÉTICOS 
 Provocam o aumento na excreção de sódio 
AQUARÉTICOS 
 Aumentam a excreção de água livre, sem solutos 
FISIOLOGIA DO NÉFRON 
 
 Compreender como cada diurético vai agir no néfron 
 No túbulo contorcido proximal (TCP), tenho a 
atuação da acetazolamida, dos agentes osmóticos 
(manitol) e adenosina 
 No túbulo reto proximal, efeito dos tiazídicos 
 No ramo descendente delgado da alça de henle, 
efeito dos agentes osmóticos diretos 
 No ramo ascendente espesso (RAE), temos a ação 
dos diuréticos de alça (principais representantes 
furosemida) e adenosina 
 Túbulo contorcido distal (TCD) atuação dos tiazídicos 
 Vaso reto – no túbulo coletor, na fase final- tenho a 
atuação dos antagonistas da aldosterona e 
antagonistas do ADH 
 
FARMACOLOGIA EDUARDO AULA 4 CAROL LESSA 5º PERÍODO 
TUBULO CONTORNADO PROXIMAL 
 Função de reabsorção de aproximadamente 65% de 
Na, K, Ca e Mg, 85¢ do bicarbonato, quase 100% da 
glicose e dos aminoácidos 
 Altíssima permeabilidade a agua 
 Seus fármacos principais são os inibidores da 
anidrase carbônica 
TUBULO PROXIMAL SEGMENTOS RETOS 
 Secreção e reabsorção de ácidos e bases incluindo o 
acido úrico e a maioria dos diuréticos 
 Altíssima permeabilidade a agua 
 Não tenho nenhum diurético de ação nesse 
segmento 
RAMO DESCENDENTE DELGADO DA ALÇA DE 
HENLE 
 Reabsorção passiva de água 
 Alta permeabilidade a agua 
 Transportadores: aquaporinas (poros de agua) 
 Nenhum diurético de ação principal nesse segmento 
RAMO ASCENDENTE ESPESSO DA ALÇA DE HENLE 
(ERA) 
 Função de reabsorção de 15 a 25% do NA, Cl e K 
filtrados, reabsorção secundária de Ca e Mg 
 Baixíssima permeabilidade a agua 
 Principal transportador e alvo farmacológico NKCC2 
(Na/K/2Cl) 
 Os diuréticos de alça tem principal ação nesse 
segmento (Furosemida) 
TUBULO CONTORCIDO DISTAL 
 Reabsorção ativa de 4-8% de Na e Cl 
 A reabsorção de Ca está sob controle do 
paratormônio 
 Baixa permeabilidade a agua 
 Principal transportador é trocador de Na e Cl (NCC) 
 Os tiazídicos são os diuréticos com ação principal 
nesse segmento 
TUBULO COLETOR CORTICAL (TCC) 
 Reabsorção de Na e secreção de K e H 
 Permeabilidade variável a agua 
 Principais transportadores e alvos farmacológicos 
são os canais de sódio, canais de potássio e certas 
aquaporinas 
 Os diuréticos poupadores de K são os fármacos com 
principal ação nesse segmento 
TUBULO COLETOR MEDULAR 
 Reabsorção de agua sob controle da vasopressina 
 Permeablidade a agua variável 
 Principal transportador e alvo farmacológico são as 
aquaporinas 
 Antagonistas da vasopressina tem ação 
principalmente nesse segmento 
TUBULO CONTORCIDO PROXIMAL (TCP) 
 Reabsorção de bicarbonato de sódio, cloreto de 
sódio, glicose, aminoácidos e outros solutos 
orgânicos por meio de sistema de transporte 
específicos na porção inicial do túbulo proximal 
 Ion Potássio é absorvido por uma via paracelular 
 A água é reabsorvida passivamente por um meio de 
via transcelular mediada por aquaporina 1 (AQP1) e 
paracelular (claudina-2) 
 A permeabilidade do TCP a agua é alta e portanto a 
osmolaridade do líquido nesse túbulo é mantida a 
um nível quase constante, o gradiente do lúmen 
tubular para o interstício circulante é muito pequeno 
 A reabsorção de NAHCO3 (bicarbonato de sódio) é 
um sistema que possibilita a entrada de NA para o 
interior da célula a partir do lúmen tubular, em troca 
de um próton proveniente do interior da célula. 
o O sódio entra e é trocado por um próton no 
interior da célula. 
o Como em todas as porções do néfron, a 
bomba de sódio e potássio na membrana 
basolateral, bombeia o Na reabsorvido no 
interstício, mantendo uma baixa 
concentração intracelular de cálcio. 
o O H (hidrogênio) vai ser secretado no lumen 
e vai combinar com o HCO3 (bicarbonato) 
para formar o H2CO3 (acido carbônico) que 
rapidamente é desidratado pela anidrase 
carbônica. 
o Assim vai gerar H2O + CO2 – forma que vai 
ser reabsorvida 
 
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ALÇA DE HENLE 
RAMO ASCENDENTE ESPESSO (RAE) 
 Continuação do ramo delgado 
 Reabsorvve ativamente o NaCl do lúmen 
 Quase impermeável a agua 
 A reabsorção de sal do RAE dilui o líquido tubular 
(segmento diluidor) 
 As porções medulares do RAE contribuem para a 
hipertnicidade medular e portanto também 
desempenham importante função na concentração 
da urina pelo ducto coletor. 
 O sistema de transporte do NaCl na membrana do 
RAE é um cotransportador de Na/K/2Cl 
 A ação do transportador contribui para o acúmulo 
excessivo de K no interior da célula – acumulando 
potássio eu crio um potencial de ação, ativo o canal 
de potássio voltagem dependente e elimino potássio 
e por consequência, elimino também Ca e Mg 
 
TÚBULO CONTORNADO DISTAL 
 Impermeável à água 
 Reabsorve NaCl, diluindo ainda mais o líquido 
tubular 
 Reabsorção através do cotransportador Na/Cl (NCC) 
 K não é reciclado 
 Ca é ativamente reabsorvido por meio de um canal 
de cálcio e permutador de Na/Ca – processo 
regulado pelo paratormônio (PTH) 
 
 Bomba de NA/Cr e bomba de Na/K atpase 
 O paratormônio abre o canal de cálcio e assim eu 
tenho a absorção de cálcio 
 O paratormônio regula o canal de cálcio 
TÚBULOS COLETORES 
 Reabsorção de apenas 2-5% de Na pelo rim 
 Desempenha uma importante fução na fisiologia 
renal e na ação dos diuréticos 
 Último local de reabsorção de NaCl, o sistema 
coletor é responsável pela regulação rigorosa do 
volume de líquido corporal e por determinar a 
concentração final de Na da urina 
 Efeito dos mineralocorticoides 
 Local mais importante de secreção de K pelo rim 
 Onde ocorrem praticamente todas as alterações 
induzidas por diuréticos no equilíbrio de K 
 Células principais: Na / K / Agua 
 Células intercaladas: Alfa e Beta 
 Os DIURÉTICOS QUE ATUAM NA PARTE 
PROXIMAL aumentam o aporte de Na aos tubos 
coletores e intensificam a secreção de K 
 Se o Na chega ao sistema coletor com um ânion que 
não pode ser reabsorvido tão facilmente como o Cl, 
ocorre aumento no potencial do lúmen negativo e a 
secreção de K é intensificada 
o Ex: se tenho cloreto de sódio (NaCl) em 
uma concentração importante, eu vou 
compensar, eliminando mais potássio, para 
tentar buscar a eletronegatividade. 
 Esse mecanismo combinado com o aumento da 
secreção de aldosterona devido à depleção de 
volume, constitui a base da maior perda de K 
induzida por diuréticos 
 
 Ilustração mostra onde cada setor do néfron 
tem sua absorção 
 
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FARMACOLOGIA BÁSICA DOS DIURÉTICOS 
INIBDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA 
 Principal representante: Acetazolamida – nome 
comercial diamox 
 Função de aumentar o PH urinário com a 
diurese de HCO3 
 Excreção no túbulo proximal (se o paciente tiver 
insuficiência renal a dose deve ser reduzida) 
 Na reabsorção de NAHCO3 (já explicada), a 
anidrase carbônica media a quebra de H2CO3 
em H2O + CO2 (essa forma que vai ser 
reabsorvida) 
 Bloqueando a anidrase carbônica, não vai 
ocorrer a quebra de H2CO3 e nem a reabsorção, 
assim eu aumento a excreção 
FARMACODINÂMICA 
 Deprime a reabsorção de HCO3 no TCP 
 85% HCO3 reabsorvido, os outros são mecanismos 
independentes da anidrase carbônica 
 Efeito dose máxima acetazolamida acarreta na 
inibição de 45% da reabsorção renal total de HCO3 
 Inibição da anidrase carbônica gera perda de HCO3 e 
aumento de NaCl 
INDICAÇÕES CLÍNICAS 
 Glaucoma – para reduzir
a pressão intra-ocular, 
diminuindo a produção de humor aquoso 
 Alcalinização urinária – aumentar o PH da urina 
 Alcalose metabólica – excretar HCO3 para diminuir a 
concentração dele 
 Doença das montanhas 
 Outros 
 
 
o Na glaucoma, vou optar por uso tópico, por não 
ter efeito metabólico sistêmico, uso 
Dorzolamida ou Brinzolamida 
TOXICIDADE 
 Acidose metabólica hiperclorêmica 
 Cálculos renais (fosfatúria e hipercalciúria) 
 Perda renal de K (reabsorção de Na aumenta 
potencial elétrico no lúmen e intensifica secreção de 
K) 
DIURÉTICOS DE ALÇA 
 Principal representante: Furosemida 
 Inibição seletiva da reabsorção de NaCl no RAE 
 A ação diurética desses fármacos não é limitada pela 
acidose 
 Elimina potássio 
FARMACOCINÉTICA 
 Eliminados pelos rins por filtração glomerular e 
secreção tubular 
 Os diuréticos de alça atuam sobre o lado luminal do 
túbulo, a sua atividade diurética correlaciona-se com 
sua secreção pelo túbulo proximal 
FARMACODINÂMICA 
 Inibe o NKCC2, o que induz a redução da absorção 
de NaCl 
 Ao reduzir o potencial positivo no lúmen que deriva 
da reciclagem de K, os diuréticos de alça causam 
aumento na excreção de Mg e Ca 
 Como a absorção intestinal de cálcio induzida pela 
vitamina D e a sua reabsorção renal induzida pelo 
PTH podem estar aumentadas, os diuréticos de alça 
geralmente não produzem hipocalcemia 
 Hipomagnesemia 
 Diuréticos de alça induzem a expressão de 
cicloxigenase (COX2) que participa na síntese de 
prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. 
 Pelo menos uma dessas prostaglandinas, a PGE2, 
inibe o transporte de sal no RAE e portanto participa 
nas ações renais dos diuréticos de alça. 
 Os AINES (ex: indometacina), que atenuam a 
atividade da COX2, podem interferir nas ações dos 
diuréticos de alça ao reduzirem a síntese de 
prostaglandinas nos rins 
 Furosemida aumenta o fluxo sanguíneo renal por 
meio das ações da prostaglandina na rede vascular 
dos rins 
FARMACOLOGIA EDUARDO AULA 4 CAROL LESSA 5º PERÍODO 
 Esses efeitos sobre o tônus vascular periférico 
também se devem á liberação de prostaglandinas 
renais que são induzidas pelos diuréticos 
 Indução de arritmias ventricular por hipocalemia 
INDICAÇÕES CLÍNICAS 
 Hipercalemia – se tenho potássio alto, vou usar 
furosemida para eliminar o potássio 
 Insuficiência renal aguda – em uma fase inicial 
 Superdosagem de ânions 
TOXICIDADE 
 Alcalose metabólica hipopotassêmica 
 Ototoxidade 
 Hiperuricemia 
 Hipomagnesemia 
 Reações alérgicas 
TIAZÍDICOS 
 Principal representante: Hidroclorotiazida (HCTZ) 
 Inibem o transporte de NaCl, mais do que NaHCO3 e 
a sua ação é predominantemente no TCD e não no 
TCP 
 Diminui a liberação de insulina = CUIDADO COM 
DIABÉTICO 
FARMACOCINÉTICA 
 Todos dessa classe podem ser administrados por via 
oral 
 HCTZ é o mais potente, deve ser administrado em 
doses mais altas 
 Cortalidona tem absorção lenta e duração de ação 
longa 
 Todos tiazídicos são excretados pelo sistema coletor 
de ácido orgânico no túbulo proximal e competem 
com a secreção de ácido úrico para esse sistema 
 Em consequência do uso de tiazídicos, há redução 
da secreção de ácido úrico e consequentemente 
elevaçar de seus níveis séricos- então um paciente 
com GOTA pode causar uma crise. 
 Inibição competitiva entre tiazídicos e ácido úrico, 
não absorvo acido úrico, que fica acumulado. 
FARMACODINÂMICA 
 Bloqueio do transportador de Na/Cl (NCC) 
 Aumentam efetivamente a reabsorção de Calcio: 
o No TCP, depleção de volume leva ao 
aumento da reabsorção de Na e Ca 
passivamente 
o No TCD, o aumento da troca de Na/Ca na 
membrana basolateral 
 Os tiazídicos mostram-se algumas vezes úteis na 
prevenção dos cálculos renais contendo cálcio 
causados por hipercalciúria 
 A ação dos tiazídicos depende em partes da 
produção renal de prostaglandinas (essa produção é 
inibida por AINES) 
INDICAÇÕES CLÍNICAS 
 HAS 
 Insuficiência cardíaca 
 Diabetes inspido nefrogênico 
 Nefrolitíase devido a hipercalciúria 
TOXICIDADE 
 Alcalose metabólica por hipopotassêmia e 
hiperuricemia – lembrar da GOTA 
 Comprometimento da tolerância a carboidraros 
 Hiperlipidemia 
 Hiponatremia 
 Reações alérgicas 
POUPADORES DE POTÁSSIO 
 Impedem a secreção de K ao antagonizar os efeitos 
da aldosterona nos túbulos coletores 
 Podem inibir por antagonismo farmacológico direto 
dos receptores de mineralocorticoides 
(espinolactona, esplerenona) ou por inibição do 
influxo de Na através dos canais iônicos na 
membrana luminal (amilorida, triantereno) 
 T - triantereno 
 E - espinolactona 
 A – amilorida 
FARMACOCINÉTICA 
 Espironolactona é um esteroide sintético que atua 
como antagonista competitivo da aldosterona 
o Inicio de ação lento 
 Amilorida e triantereno são inibidores diretos do 
influxo de Na no TCD 
 Reduzem a absorção de Na nos túbulos e ductos 
coletores 
 A espinolactona e eplerenona ligam-se aos 
receptores de mineralocorticoides e reduzem a 
atividade da aldosterona 
TEA = Chá, em inglês 
Principais representantes 
da classe 
FARMACOLOGIA EDUARDO AULA 4 CAROL LESSA 5º PERÍODO 
 A amilorida e o triantereno não bloqueiam a 
aldosterona mas interferem diretamente na entrada 
de Na por meio dos canais epiteliais de Na, na 
membrana apical do túbulo coletor 
 Como a secreção de K está acoplada com a entrada 
de Na nesse segmento, esses agentes também são 
diuréticos poupadores de K efetivos (se não 
absorvem Na, não eliminam K – bomba de sódio e 
potássio) 
TOXICIDADE 
 Hipercalemia – se poupo potássio, vai haver 
aumento na concentração 
 Acidose metabólica hiperclorêmica 
 Ginecomastia 
 Insuficiência renal aguda 
 Nefrolitíase 
DIURÉTICOS OSMÓTICOS 
 TCP e RDAH (Ramo descendente) são permeáveis a 
agua 
 Qualquer agente osmoticamente ativo que é filtrado 
pelo lomérulo mas não reabsorvido, provoca 
retenção de água nesses segmentos e promove 
diurese hídrica 
 Redução da PIC – pressão intra craniana 
 Remoção de toxinas renais 
 Principal representante: Manitol 
FARMACOCINÉTICA 
 Pouco absorvido pelo TGI 
 Se administrado por via oral vai acarretar em uma 
diarreia osmótica 
 Uso via oral ou via enteral quando quero limpar o 
tubo digestivo do paciente, quando quero realizar 
uma colonoscopia, por exemplo 
 Seu efeito sistêmico é exercido se for administrado 
endovenoso 
 Excretado por filtração glomerular em 30 a 60 
minutos, sem reabsorção ou secreção tubular 
significativa 
FARMACODINÂMICA 
 Efeitos no TCP e RDAH 
 Por meio dos seus efeitos osmóticos, opõem se 
também a ação do ADH no túbulo coletor 
 A presença de um soluto não reabsorvível, como o 
manitol, impede a reabsorção normal da água ao 
impor uma força osmótica contrária, o que aumenta 
o volume urinário 
 O aumento do fluxo de urina diminui o tempo de 
contato entre o líquido e o epitélio tubular, 
reduzindo assim a absorção de Na e de água. 
INDICAÇÕES CÍNICAS 
 Redução da PIC – pressão intracraniana 
TOXICIDADE 
 Expansão do volume extracelular 
 Desidratação 
 Hipercalemia 
 Hipernatremia 
ESTADOS EDEMATOSOS 
 Preciso reduzir o edema periférico ou pulmonar que 
se acumulou em consequência de doenças 
cardíacas, renais ou vasculares que reduzem o fluxo 
sanguíneo para os rins 
 Retenção de sal e agua expandem o volume 
sanguíneo gerando edema 
 Uso criterioso de diuréticos pode mobilizar o edema 
intersticial sem reduzir de modo significativo o 
volume plasmático 
 É importante conhecer a fisiopatologia da doença 
subjacente, que gerou o edema 
NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
 Baixo DC = IC, que leva a uma hipovolemia e como 
mecanismo de compensação, nosso corpo vai reter 
agua e Na 
 Se há uma piora no DC, o rim vai reter mais ainda 
H2O e Na, gerando um edema intersticial 
 Diuréticos podem reduzir esse edema, e 
consequentemente
vão melhorar a oxigenação e 
função miocárdica 
 O efeito do aumento do sal ao RAE faz com que haja 
ativação da mácula densa, reduzindo a TFG –taxa de 
filtrado glomerular, através de vasoconstricção da 
arteríola aferente 
 Hipocalemia causa exacerbação de arritmias 
cardíacas 
NA DOENÇA E INSUFICIÊNCIA RENAL 
 Há retenção de sal e agua 
 É importante evitar o uso de acetazolamida (excreta 
NaChO3), que pode exacerbar uma acidose 
FARMACOLOGIA EDUARDO AULA 4 CAROL LESSA 5º PERÍODO 
 Diurético poupador de potássio pode gerar 
hipercalemia 
 Tiazídicos devem ser associados aos diuréticos de 
alça 
NA CIRROSE HEPÁTICA 
 O edema e ascite reduzem a pressão oncótica 
 Há diminuição da perfusão renal 
 Diminuição do volume plasmático 
 Retenção primária de Na devido aos níveis 
plasmáticos elevados de aldosterona 
ESTADOS NÃO EDEMATOSOS 
 HAS 
 Nefrolitíase 
 Hipercalcemia 
 Diabetes insípido 
RESPOSTA CASO 1 
 
Doença renal crônica que agudizou 
RESPOSTA CASO 2 
 
QUESTÃO 1 
 
 Resposta E, poupador de potássio 
 
QUESTÃO 2 
 
 Resposta B, tiazídicos 
 
QUESTÃO 3 
 
 Resposta C, poupador de potássio 
 
QUESTÃO 4 
FARMACOLOGIA EDUARDO AULA 4 CAROL LESSA 5º PERÍODO 
 
 Resposta E, tiazídicos