Ascite - aula

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Ascite
Ascite
Deriva da palavra grega askos, que significa saco. Desse radical se
derivou “askites”.
É o acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade
peritoneal.
Fisiopatologia
Embora a origem do líquido que se acumula na cavidade peritoneal
possa variar (plasma, bile, sangue, suco pancreático, líquido intestinal,
linfa, urina, etc.), a grande maioria das ascites tem como causa a
cirrose hepática.
São fatores determinantes da ascite na cirrose hepática:
- Diminuição da síntese de albumina, devido à lesão do hepatócito,
com consequente hipoalbuminemia e queda da pressão coloidosmótica.
- Hipertensão portal com considerável aumento da pressão hidrostática.
Esses dois fatores levam à ruptura do equilíbrio entre as forças que
comandam as trocas através das paredes capilares, provocando a
transudação de líquido na cavidade abdominal.
A fibrose hepática gera obstrução ao fluxo sanguíneo intra-hepático,
levando à hiperfiltração na região sinusoidal hepática (que é 
amplamente permeável a líquido e proteínas por apresentar endotélio
descontínuo).
O aumento da pressão intra-sinusoidal gera aumento na formação de
linfa.
A hipoalbuminemia contribui para a formação de líquido intersticial.
Quando a hiperfiltração excede a capacidade de retorno linfático, 
ocorre porejamento ou saída de fluido da superfície hepática para a 
cavidade peritoneal gerando ascite, com consequente queda do 
volume intravascular efetivo.
- Retenção de sódio e água.
A hipertensão portal leva a uma vasodilatação arteriolar, com 
vasodilatação da circulação esplâncnica), fato percebido pelos
barorreceptores locais, que sinalizam com aumento de renina-
angiotensina-aldosterona, ativação do sistema simpático e elevação
da vasopressina (ADH), o que levaria, em conjunto, à retenção renal de 
água e sódio.
O volume plasmático nos cirróticos, apesar de aumentado, é ineficaz
(queda do volume intravascular efetivo – que estimula os receptores
de volume), levando também à retenção de água e sódio pelos rins.
Anamnese
Questionar o tempo de aparecimento (em geral, o início insidioso
tem pior prognóstico do que o agudo, pois não é associado com fatores 
curáveis).
Pesquisar fatores de risco: 
Álcool (tipo de bebida, uso diário ou não, quantidade ingerida e 
tempo de uso);
b) Exposição anterior aos vírus das hepatites crônicas (HP de hepatite
e de icterícia, transfusões sanguíneas, uso de plasma e drogas 
intravenosas);
c) Uso anterior de drogas farmacológicas com potencial hepatotóxico;
d) Exposição ocupacional a substâncias hepatotóxicas;
e) História familiar de insuficiência hepática sem causa conhecida.
Em geral, a ascite não-complicada, associada com cirrose hepática, não
produz dor abdominal e a presença dessa queixa pode indicar a 
existência de peritonite bacteriana espontânea ou apontar para outra
causa para a ascite (tuberculose peritoneal, neoplasias, ascite
pancreática, ascite hemorrágica).
Ascite com retenção de água e sódio geralmente eleva o peso do 
paciente. Em caso de perda de peso, deve-se pensar em um grande
catabolismo acompanhando o quadro (cirrose avançada, tuberculose
peritoneal e neoplasias).
Exame Físico do Abdômen
Inspeção
O aspecto do abdômen na ascite depende da quantidade de 
líquido contido na cavidade peritoneal, do grau de tonicidade dos 
músculos abdominais e da posição do paciente.
Ascite de pequeno volume – abdômen de aparência normal ou 
ligeiramente distendido;
Ascite de grande volume – abdômen globoso.
Nesta situação, a distância entre o umbigo e a sínfise púbica é menor
do que aquela entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide.
A pele é lisa e brilhante, podendo apresentar estrias. 
Quando a ascite é de médio a moderado volume e o tônus da 
musculatura abdominal está diminuído, o abdômen tende a cair sobre
as regiões crurais quando o doente se coloca de pé – abdômen em
avental ou em pêndulo.
Nessa situação, quando o paciente está em decúbito dorsal, o abdômen
tende a se alargar nos flancos em consequência do alojamento da
ascite nessas regiões – abdômen de batráquio.
A cicatriz umbilical no abdômen ascítico comumente é plana, mas nos
casos de grandes derrames peritoneais, o umbigo pode apresentar-se
proeminente, como dedo em luva.
Hérnias, diástase dos músculos retos abdominais e edema escrotal 
também podem ser verificados.
Nas grandes ascites, os pacientes tendem a inclinar o tronco para
trás, acentuando a lordose lombar, a fim de manterem o equilíbrio
alterado pelo grande volume de seu ventre.
Percussão e palpação
Para que a ascite possa ser detectada na percussão do abdômen, são
necessários cerca de 1.500 mL de líquido coletado na cavidade 
peritoneal.
A ultrassonografia do abdômen é capaz de detectar até 100 mL de
líquido ascítico.
Com o paciente em decúbito dorsal, o líquido ascítico ocupa os flancos
e a parte posterior do abdômen, rechaçando as alças intestinais para
a parte anterior e a central.
A macicez no flanco é um dos sinais úteis para a pesquisa das ascites
de pequeno volume.
O sinal da macicez móvel é outro recurso propedêutico útil na 
pesquisa da ascite, de importância equivalente à macicez no flanco.
Percutimos o flanco até encontrar uma região claramente maciça.
Fixamos esse ponto e solicitamos ao paciente que assuma o
decúbito lateral do lado oposto ao que estamos percutindo.
Nova percussão no ponto fixado revela som timpânico devido ao
deslocamento do líquido, por gravidade, para o lado contralateral.
Esse sinal é o método do exame físico 
mais útil para do diagnóstico da ascite e 
raramente deixa de ser obtido nas 
ascites pequenas, médias
e grandes. 
O sinal do piparote ou da onda de fluido não é útil para o diagnóstico
das ascites pequenas, sendo obtido com maior nitidez nas ascites
médias e grandes (em geral acima de 5 litros).
Devemos colocar uma das mãos espalmada sobre um dos flancos,
enquanto no flanco contralateral damos um “piparote”.
O piparote provoca uma onda no líquido ascítico cujo choque contra
a parede pode ser sentido pela mão espalmada do outro lado. 
Nas ascites de menor volume, parede abdominal edemaciada ou
com excessivo panículo adiposo, esse sinal deve ser pesquisado com
a colaboração de um ajudante (que pode ser o próprio paciente), que
coloca sua mão com a margem cubital apoiada sobre a linha média do 
abdômen.
Essa manobra visa impedir a passagem cutânea da onda de 
percussão pela parede abdominal, permitindo apenas que a onda de
fluido se propague.
Semicírculos de Skoda
Devemos percutir o abdômen a partir da região timpânica para a
região maciça.
Na presença de ascite, a região timpânica estará localizada na parte
central do abdômen (pelo acúmulo de alças intestinais nesse local,
rechaçadas pelo líquido ascítico).
Percutimos, portanto, da cicatriz umbilical, de forma radiada, em 
direção aos flancos e à região hipogástrica.
Em determinado ponto, a percussão torna-se maciça (na transição
entre as alças intestinais e o líquido ascítico). 
Marcamos esse ponto imaginário e repetimos a manobra em outras
direções marcando cerca de 5 pontos (2 pontos em cada flanco e 1 no
hipogástrio).
A união imaginária desses pontos forma um semicírculo que terá 
concavidade voltada para cima na ascite.
Diagnóstico diferencial
Cisto de ovário, bexigoma e gravidez
possuem macicez na região central do
abdômen e timpanismo nos flancos –
concavidade voltada para baixo.
Sinal do rechaço ou do tímpano
Visto na aula de palpação do fígado.
Ausculta
É um recurso propedêutico que não contribui muito para o 
diagnóstico da ascite, pois a interpretação dos sons requer, em geral,
muita atenção e prática.
Sinais do duplo tom;
Sinal da poça (puddle).
Exame clínico
Edema
a) Hepatopatia crônica: concentra-se nos membros inferiores e 
abdômen, raramente chegando aos membros superiores e ao rosto.
b) Nefropatia: edema distribuído pelo corpo, atingindo o rosto 
(edema matutino predominante) e os membros superiores.
c) Cardiopatia: edema distribuído pelo corpo, podendochegar aos
membros superiores, mas raramente atingindo o rosto.
Sinais de insuficiência hepática na cirrose: aranhas vasculares,
eritema palmar, sinais de feminilização (queda dos pêlos, 
ginecomastia).
Em 6% dos pacientes com cirrose e ascite, podemos detectar a
presença do derrame pleural.
Em cerca de 70% das vezes, o derrame pleural ocorre do lado direito,
devido principalmente a defeitos do diafragma que permitem a 
passagem do líquido do abdômen para o espaço pleural.
O balanço das pressões favorece a passagem do líquido apenas no
sentido abdômen-pleura e não no sentido contrário.
Contribuem para esse fenômeno a pressão negativa do espaço
pleural e a maior pressão abdominal gerada pelo líquido acumulado
e pela descida do diafragma durante a respiração.
É importante notar que o derrame pleural está em equilíbrio com a
ascite e seu controle depende do controle da ascite.
No paciente com ascite, o espaço pulmonar ocupado pelos pulmões
no tórax é menor devido à elevação das cúpulas diafragmáticas pelo
líquido ascítico.
Pode haver falsa macicez nas bases apenas por esse motivo.
O ictus cardíaco pode estar elevado em relação à sua posição 
normal, devido ao deslocamento do coração.
Diagnóstico diferencial
Principais causas: cirrose hepática (80-90%), carcinomatose 
peritoneal, insuficiência cardíaca e peritonite tuberculosa.
Diagnóstico laboratorial
A análise do líquido ascítico é a melhor abordagem para a definição
diagnóstica no estudo da ascite.
Todo caso de ascite de recente começo ou de recente piora deve ser
Paracentese abdominal
Propedêutica: pesquisar a presença de líquido na cavidade 
peritoneal e/ou obtenção de líquido ascítico para análises laboratoriais.
Terapêutica: esvaziar a ascite com finalidades terapêuticas.
De alívio: aliviar o paciente dos sintomas compressivos e daqueles
decorrentes do aumento da tensão abdominal (ascites volumosas).
Paracentese abdominal
Pontos de punção:
Ponto situado nas proximidades
da união do 1/3 externo com os
2/3 internos da linha imaginária
que vai da cicatriz umbilical à 
espinha ilíaca ântero-superior E;
Na linha alba avascular, mais ou
menos na metade da distância
entre o umbigo e a sínfese púbica (após o esvaziamento da bexiga).
Exames do líquido ascítico
Principais: contagem celular, gradiente soro-ascite de albumina (GSAA),
Gram e cultura (balão de hemocultura).
Opcionais: proteína total, LDH, glicose e amilase.
Suspeita de determinadas doenças específicas: citologia oncótica 
(neoplasias), BAAR, cultura e ADA (tuberculose), triglicérides (ascite 
quilosa), bilirrubina (escape de bile).
GSAA = albumina soro – albumina ascite
Tem correlação direta com a pressão portal. Quanto maior o GSAA,
tanto maior a pressão portal.
GSSA > 1,1 g/ dL sugere hipertensão portal.
Outros métodos diagnósticos
- Laparoscopia com biópsia de peritônio: útil nas ascites de etiologia
não esclarecida.
Ultrassonografia: muito sensível, detectando até 100 mL de líquido
na cavidade peritoneal. 
Pode fornecer dados sobre a etiologia da hipertensão portal e sobre o
aspecto macroscópico do fígado.
Tomografia computadorizada: pode ajudar na suspeita de 
carcinomatose peritoneal (implantes nodulares ou espessamento
irregular do peritônio parietal) e de tuberculose peritoneal 
(espessamento peritoneal e do grande omento).
Complicações
Peritonite bacteriana espontânea
Cultura do líquido ascítico positiva para apenas um agente 
microbiano e contagem de PMN acima de 250/mm3.
A patogênese parece centrar-se no fenômeno da translocação 
bacteriana da flora intestinal.
A atividade opsônica do líquido ascítico relaciona-se diretamente
com a proteína da ascite.
Dessa forma, apenas nas ascites com baixo teor de proteínas há
risco de desenvolvimento da PBE.
Peritonite secundária
Cultura positiva para múltiplos organismos.
PMN superior a 250/ mm3.
Há fonte intra-abdominal para a infecção tratável cirurgicamente
(perfuração intestinal, abscesso perinefrético, etc.).
Hérnias (umbilical, incisional, inguinal e femoral).
Hidrotórax hepático
Ascite tensa
Hiponatremia