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Seminário de Ascite

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ASCITE
Ana Maria Faria Esteves
Anna Karolinne Nascimento
Ecimar Gonçalves da Silva Júnior
Greice Elen de Mello Garcia
Hermany Aguiar Carvalho
Laís Carvalho de Freitas
Rafael Sanches Moreno Gomes
Thiago Jefferson Coelho Borges Carvalho
Yuri Matheus Becker Bauer
SEMIOLOGIA CLÍNICA
Definição
			“Askos”
“Presença de líquido seroso em quantidade aumentada na cavidade abdominal.”
“Existe fisiologicamente entre os dois folhetos peritoniais, facilitando a mobilidade e deslizamento das vísceras abdominais.”
Fonte: Porto, pag. 703 (adaptado)
Fonte:
Fisiopatologia 
Fisiopatologia
Redução da síntese de albumina 
Lesão do hepatócito  Hipoalbuminemia 
 Pressão Coloidosmótica
Hipertensão Portal
 Pressão Hidrostática
Volume Plasmático Ineficaz
 Pressão Arterial  Estímulo barorreceptores e 
 Fluxo Renal  Aldosterona e ADH
Retenção de Água e Sódio
Retenção de Sódio e Água 
 PGE 2 
 ADH
Transudação de líquido na cavidade abdominal
Fonte: Porto, pag. 691 (adaptado)
Fisiopatologia
Compressões Vasculares 
Cirrose 
Nódulos de degeneração  Desvio da linfa  Extravasamento
Descompensação entre produção e absorção do líquido peritoneal
ASCITE
Hipertensão Portal
↓ Albumina 
↓ Pressão Coloidosmótica 
↓ PA  Volume Plasmático Ineficaz
 ↑ Linfa Hepática
SNSimpático
SRAA
ADH 
↓ PGE 2
Retenção de 
H2O e Na+
↓ Na+
↓ Osmolaridade
Alteração do peritôneo
CIRROSE
Fonte: Porto, pag. 691 (adaptado)
ETIOPATOGENIA 
Cirrose hepática
Obstrução:
Neoplasias
Síndrome de Budd-Chiari
Hipertensão Portal
Síndrome de Budd-Chiari
Alterações Cardíacas
ICC
Pericardite Constritiva
Função Renal:
Retenção de sódio e água
Hipoalbuminemia
Hipertensão Portal
Obstrução da veia porta ou das veias hepáticas
Obstrução de vasos linfáticos
Alterações na permeabilidade 
Neoplasias Malignas
ETIOPATOGENIA
Tuberculose Peritoneal
Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais causado pelo processo inflamatório determinado pelo bacilo de Koch;
Ocorre ascite em 75 - 95% dos pacientes.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Representa peri-hepatite associada a exsudato peri-hepático fibroso, geralmente devido a Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. 
Causa rara de ascite.
Ascite nefrogênica
Complicação da insuficiência renal crônica; 
Causa desconhecida;
Hipotireoidismo (mixedema) 
Paciente apresenta edema generalizado, ao longo do corpo;
Causa endócrina rara de ascite. 
ETIOPATOGENIA
Causas ovarianas
Carcinoma ovariano;
Síndrome de Meigs (associação de um tumor do ovário, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural);
Síndrome de hiperestimulação ovariana (agressiva administração de hormônios visando à indução da ovulação); 
Outras causas, como o Struma Ovarii (tipo de teratoma ovariano).
Hipoalbuminemia
Níveis de albumina sérica atingindo valores críticos, não raro inferiores a 1,5 - 2 g/dL;
Quadro de edema generalizado (anasarca), com Ex.: Kwashiorkor e síndrome nefrótica;
Causa rara de ascite.
ETIOPATOGENIA
Ascite pancreática 
Ducto pancreático lesionado provoca derrame das secreções (líquido pleno de enzimas pancreáticas) do pâncreas para dentro da cavidade peritoneal, diretamente ou através de uma fenda em um pseudocisto;
Associada, com a pancreatite aguda ou crônica, comumente de natureza alcoólica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. 
Ascite biliar
Causada por fístulas biliares espontâneas ou pós-cirúrgicas; 
Causa rara de ascite.
ETIOPATOGENIA
Ascite urinária
Acúmulo de urina na cavidade peritoneal;
Traumatismo da bexiga; Lesões cirúrgicas do trato urinário; 
Em crianças e recém-nascidos, rupturas idiopáticas, rupturas de anomalias urinárias congênitas e rompimento de algum ponto do trato urinário por obstrução elevada (válvulas uretrais posteriores).
Causas raras
Lúpus eritematoso; 
Enteropatia perdedora de proteínas;
Desnutrição
Endometriose; 
Sarcoidose; 
Doença de Crohn; 
Pós-cirúrgica (irritação peritoneal);
ETIOPATOGENIA
Semiotécnica 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SEMIOLOGIA DA ASCITE
Início
Insidioso  doenças crônicas
Agudo
Fatores de risco: Álcool, histórico de hepatite virais, transfusões sanguíneas, vida sexual, medicações hepatotóxicas, histórico familiar de hepatopatias.
Dor e febre
Perda de peso
INSPEÇÃO
Quantidade de líquido
Grau de tonicidade muscular
Posição do paciente
Volumosa
Análise da distância
Apêndice xifóide-----------Cicatriz umbilical-----Sínfise púbica
Abdome em avental ou pendular
Ventre em batráquio
Umbigo proeminente
Sinais de insuficiência hepática
PALPAÇÃO
Sinal do piparote
Sinal do rechaço ou Saccadé
PERCUSSÃO
Percussão normal  som timpânico (alças intestinais ocas).
Líquido na cavidade peritoneal  som submaciço à maciço.
Posições do exame:
Em decúbito dorsal  Semicírculos de Skoda.
Em pé  linha horizontal.
Em decúbito lateral  Sinal de macicez móvel.
Posição de Trendelemburg  desaparecimento do espaço de Taube à percussão.
Semicírculos de Skoda
Linha horizontal
Linha horizontal
Sinal de macicez móvel
Posição de Trendelemburg
Espaço de Taube
AUSCULTA
São investigados dois sinais:
Sinal do duplo som semelhante ao sinal do Pigarrote, mas com estetoscópio.
Sinal da poça pesquisa ascite de até 120ml.
Sinal do duplo som
Batida som 1, ruído único e seco 
Ascite som 2, semelhante ao choque de uma onda
Sinal da poça
Acúmulo de líquido  som maciço 
Alças intestinais  som timpânico
Ascite
Fonte: Mario Lopez (adaptado)
Existem inúmeras causas para a ascite: Hipertensão portal (cirrose hepática, ICC, etc), Neoplasias, Infecções, doenças de origem Renal, Endócrina, Pancreática. 
Hipertensão portal: pode resultar do aumento da resistência ao fluxo portal ou do aumento do fluxo sanguíneo portal, ou de ambos. 
O aumento da resistência é o evento mais comum e pode ocorrer em vários pontos, tendo como referência os sinusóides. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A ascite resulta do aumento da pressão hidrostática no sistema porta (hipertensão portal), associado à diminuição da pressão oncótica (hipoalbuminemia). 
ICC: nesses casos, a ascite é devido ao porejamento de líquido do fígado congesto a partir de sua superfície. Geralmente é precedida por edema de membros inferiores na história do paciente. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Neoplasias: infiltração do peritônio: exsudação de fluido para a cavidade; tumores intra- abdominais: bloqueio de linfonodos e ruptura de linfático. 
Renal: Anasarca e edema de rosto; a síndrome nefrótica é causa comum de ascite em crianças, mas rara em adultos. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
A análise do líquido ascítico é a melhor abordagem para a definição diagnóstica. 
“Todo caso de ascite de recente começo ou recente piora deve ser puncionado” 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Contraindicações: 
CIVD (coagulação intravascular disseminada);
Fibrinólise primária;
 A coagulopatia no hepatopata não é contraindicação absoluta  infusão de plasma fresco;
Local de punção:
Linha média do abdome, dois dedos abaixo da cicatriz umbilical (local avascular)
Paciente em decúbito elevado;
Obrigado!
(as city)

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