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ASCITE Ana Maria Faria Esteves Anna Karolinne Nascimento Ecimar Gonçalves da Silva Júnior Greice Elen de Mello Garcia Hermany Aguiar Carvalho Laís Carvalho de Freitas Rafael Sanches Moreno Gomes Thiago Jefferson Coelho Borges Carvalho Yuri Matheus Becker Bauer SEMIOLOGIA CLÍNICA Definição “Askos” “Presença de líquido seroso em quantidade aumentada na cavidade abdominal.” “Existe fisiologicamente entre os dois folhetos peritoniais, facilitando a mobilidade e deslizamento das vísceras abdominais.” Fonte: Porto, pag. 703 (adaptado) Fonte: Fisiopatologia Fisiopatologia Redução da síntese de albumina Lesão do hepatócito Hipoalbuminemia Pressão Coloidosmótica Hipertensão Portal Pressão Hidrostática Volume Plasmático Ineficaz Pressão Arterial Estímulo barorreceptores e Fluxo Renal Aldosterona e ADH Retenção de Água e Sódio Retenção de Sódio e Água PGE 2 ADH Transudação de líquido na cavidade abdominal Fonte: Porto, pag. 691 (adaptado) Fisiopatologia Compressões Vasculares Cirrose Nódulos de degeneração Desvio da linfa Extravasamento Descompensação entre produção e absorção do líquido peritoneal ASCITE Hipertensão Portal ↓ Albumina ↓ Pressão Coloidosmótica ↓ PA Volume Plasmático Ineficaz ↑ Linfa Hepática SNSimpático SRAA ADH ↓ PGE 2 Retenção de H2O e Na+ ↓ Na+ ↓ Osmolaridade Alteração do peritôneo CIRROSE Fonte: Porto, pag. 691 (adaptado) ETIOPATOGENIA Cirrose hepática Obstrução: Neoplasias Síndrome de Budd-Chiari Hipertensão Portal Síndrome de Budd-Chiari Alterações Cardíacas ICC Pericardite Constritiva Função Renal: Retenção de sódio e água Hipoalbuminemia Hipertensão Portal Obstrução da veia porta ou das veias hepáticas Obstrução de vasos linfáticos Alterações na permeabilidade Neoplasias Malignas ETIOPATOGENIA Tuberculose Peritoneal Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais causado pelo processo inflamatório determinado pelo bacilo de Koch; Ocorre ascite em 75 - 95% dos pacientes. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Representa peri-hepatite associada a exsudato peri-hepático fibroso, geralmente devido a Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. Causa rara de ascite. Ascite nefrogênica Complicação da insuficiência renal crônica; Causa desconhecida; Hipotireoidismo (mixedema) Paciente apresenta edema generalizado, ao longo do corpo; Causa endócrina rara de ascite. ETIOPATOGENIA Causas ovarianas Carcinoma ovariano; Síndrome de Meigs (associação de um tumor do ovário, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural); Síndrome de hiperestimulação ovariana (agressiva administração de hormônios visando à indução da ovulação); Outras causas, como o Struma Ovarii (tipo de teratoma ovariano). Hipoalbuminemia Níveis de albumina sérica atingindo valores críticos, não raro inferiores a 1,5 - 2 g/dL; Quadro de edema generalizado (anasarca), com Ex.: Kwashiorkor e síndrome nefrótica; Causa rara de ascite. ETIOPATOGENIA Ascite pancreática Ducto pancreático lesionado provoca derrame das secreções (líquido pleno de enzimas pancreáticas) do pâncreas para dentro da cavidade peritoneal, diretamente ou através de uma fenda em um pseudocisto; Associada, com a pancreatite aguda ou crônica, comumente de natureza alcoólica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. Ascite biliar Causada por fístulas biliares espontâneas ou pós-cirúrgicas; Causa rara de ascite. ETIOPATOGENIA Ascite urinária Acúmulo de urina na cavidade peritoneal; Traumatismo da bexiga; Lesões cirúrgicas do trato urinário; Em crianças e recém-nascidos, rupturas idiopáticas, rupturas de anomalias urinárias congênitas e rompimento de algum ponto do trato urinário por obstrução elevada (válvulas uretrais posteriores). Causas raras Lúpus eritematoso; Enteropatia perdedora de proteínas; Desnutrição Endometriose; Sarcoidose; Doença de Crohn; Pós-cirúrgica (irritação peritoneal); ETIOPATOGENIA Semiotécnica DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SEMIOLOGIA DA ASCITE Início Insidioso doenças crônicas Agudo Fatores de risco: Álcool, histórico de hepatite virais, transfusões sanguíneas, vida sexual, medicações hepatotóxicas, histórico familiar de hepatopatias. Dor e febre Perda de peso INSPEÇÃO Quantidade de líquido Grau de tonicidade muscular Posição do paciente Volumosa Análise da distância Apêndice xifóide-----------Cicatriz umbilical-----Sínfise púbica Abdome em avental ou pendular Ventre em batráquio Umbigo proeminente Sinais de insuficiência hepática PALPAÇÃO Sinal do piparote Sinal do rechaço ou Saccadé PERCUSSÃO Percussão normal som timpânico (alças intestinais ocas). Líquido na cavidade peritoneal som submaciço à maciço. Posições do exame: Em decúbito dorsal Semicírculos de Skoda. Em pé linha horizontal. Em decúbito lateral Sinal de macicez móvel. Posição de Trendelemburg desaparecimento do espaço de Taube à percussão. Semicírculos de Skoda Linha horizontal Linha horizontal Sinal de macicez móvel Posição de Trendelemburg Espaço de Taube AUSCULTA São investigados dois sinais: Sinal do duplo som semelhante ao sinal do Pigarrote, mas com estetoscópio. Sinal da poça pesquisa ascite de até 120ml. Sinal do duplo som Batida som 1, ruído único e seco Ascite som 2, semelhante ao choque de uma onda Sinal da poça Acúmulo de líquido som maciço Alças intestinais som timpânico Ascite Fonte: Mario Lopez (adaptado) Existem inúmeras causas para a ascite: Hipertensão portal (cirrose hepática, ICC, etc), Neoplasias, Infecções, doenças de origem Renal, Endócrina, Pancreática. Hipertensão portal: pode resultar do aumento da resistência ao fluxo portal ou do aumento do fluxo sanguíneo portal, ou de ambos. O aumento da resistência é o evento mais comum e pode ocorrer em vários pontos, tendo como referência os sinusóides. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A ascite resulta do aumento da pressão hidrostática no sistema porta (hipertensão portal), associado à diminuição da pressão oncótica (hipoalbuminemia). ICC: nesses casos, a ascite é devido ao porejamento de líquido do fígado congesto a partir de sua superfície. Geralmente é precedida por edema de membros inferiores na história do paciente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasias: infiltração do peritônio: exsudação de fluido para a cavidade; tumores intra- abdominais: bloqueio de linfonodos e ruptura de linfático. Renal: Anasarca e edema de rosto; a síndrome nefrótica é causa comum de ascite em crianças, mas rara em adultos. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A análise do líquido ascítico é a melhor abordagem para a definição diagnóstica. “Todo caso de ascite de recente começo ou recente piora deve ser puncionado” DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Contraindicações: CIVD (coagulação intravascular disseminada); Fibrinólise primária; A coagulopatia no hepatopata não é contraindicação absoluta infusão de plasma fresco; Local de punção: Linha média do abdome, dois dedos abaixo da cicatriz umbilical (local avascular) Paciente em decúbito elevado; Obrigado! (as city)
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