Cenário das Doenças Cardiovasculares no Mundo Moderno

Prévia do material em texto

1
Cenário das Doenças Cardiovasculares no Mundo Moderno 
Capítulo 1
Cenário das doenças Cardiovasculares 
no Mundo Moderno 
 Álvaro Avezum  Lilia Nigro Maia  Marcelo Nakazone
Considerações gerais
No século passado, inúmeras populações conquis-
taram histórica melhoria das condições de saúde, re-
fletidas em aumento médio da expectativa de vida de 
25 anos, justificado principalmente pelo grande desen-
volvimento socioeconômico mundial. Neste contexto, 
o status de saúde e o perfil de doenças predominan-
tes nas distintas populações atravessaram uma fase 
conhecida por “transição epidemiológica”, que con-
sistiu na mudança do cenário em que predominavam 
acometimentos infectoparasitários e deficiências nu-
tricionais para o surgimento de manifestações crônico-
-degenerativas, representadas por câncer, demência e 
doenças cardiovasculares (DCVs). 
Nos países em estágios mais precoces de desen-
volvimento, as DCVs predominantes são as doenças 
cardíacas reumáticas, aquelas secundárias a infec-
ções e a deficiência nutricional. No segundo estágio, 
as doenças infecciosas entram em declínio e se ob-
serva melhoria das condições nutricionais, enquanto 
as doenças relacionadas à hipertensão arterial sis-
têmica (HAS), como o acidente vascular encefálico 
(AVE) hemorrágico e a cardiopatia hipertensiva, se 
tornam mais comuns. A terceira fase da transição 
epidemiológica assiste à continuidade de melhoria 
da expectativa de vida, porém mostra-se caracteri-
zada pelo tabagismo, sedentarismo e aumento do 
consumo de dieta hipercalórica, permitindo a maior 
manifestação da doença cardíaca isquêmica e do 
AVE aterotrombótico. O quarto estágio destaca a 
prevenção e o diagnóstico precoce, com o intuito de 
evitar a ocorrência de DCVs. Proposto recentemente, 
o quinto estágio corresponderia à época influenciada 
por conflitos sociais capazes de corromper a barreira 
da saúde, permitindo o ressurgimento de problemas 
observados nos dois primeiros estágios, com persis-
tência de doenças comuns ao terceiro e quarto está-
gios. Assim, seria caracterizado pelo aumento tanto 
da mortalidade cardiovascular quanto àquela relacio-
nada a doenças infecciosas e à própria violência, com 
consequente diminuição da expectativa de vida. 
É interessante notar que, em uma determinada 
época, diferentes países ou regiões localizadas em 
uma mesma nação podem apresentar estágios dis-
tintos de transição epidemiológica. Tal fato pode ser 
constatado entre diferentes acometimentos (morte 
infantil por diarreia ou desnutrição grave, culminan-
do com doenças crônicas no adulto) ou entre cate-
gorias específicas de doença (cardiopatia reumática 
no jovem, levando à calcificação valvar, degenera-
ção e insuficiência cardíaca no idoso), com caráter 
modificável e temporalmente reversível, sofrendo 
influência de condições socioeconômicas em nível 
regional ou global. A Tabela 1.1 exemplifica a tran-
sição epidemiológica relacionada às DCVs no mun-
do atual. Observa-se um aumento da expectativa de 
vida durante os estágios 1 a 4, com sua diminuição 
no estágio 5 comparada aos anteriores 4 e 3.
Nos últimos 30 anos, observou-se nos países 
ocidentais um grande declínio na mortalidade devi-
do às DCVs, em contrapartida a um aumento per-
ceptível nas nações em desenvolvimento. Análises 
recentes demonstram forte tendência para a manu-
tenção deste contraste. Em 1990, a expectativa para 
as próximas três décadas era que a morbimortali-
dade atribuível às DCVs passasse de 85 milhões de 
incapacitados, pareados por idade, para o dobro 
em 2020, atingindo o marco de 160 milhões, com 
80% deste impacto nos países em desenvolvimen-
to. Neste cenário, a doença cardíaca isquêmica é a 
grande representante, podendo ser responsável por 
antecipar estas previsões já na próxima década.
O constatado aumento das DCVs é possível con-
sequência de três fatores: diminuição das doenças 
infecciosas agudas associada a maior expectativa 
de vida populacional, mudanças em estilo de vida e 
condições socioeconômicas observadas nos países 
em desenvolvimento, levando a maior exposição aos 
fatores de risco para DCVs, além de suscetibilidade 
de certas populações a desfechos clínicos mais im-
pactantes, devido, por exemplo, à herança genética. 
Neste contexto, diversos estudos epidemiológicos 
Manual de Cardiologia
2
têm demonstrado associação entre certos marcado-
res de risco e DCVs, como diabete melito (DM), HAS, 
tabagismo, sedentarismo e dislipidemia, consideran-
do a herança genética aliada a influências ambientais 
e socioeconômicas na manifestação dessas doenças. 
Assim, recomendações atuais como mudanças no 
estilo de vida, incluindo dieta adequada, atividade fí-
sica regular e cessação do tabagismo, apresentam-se 
como estratégias de políticas públicas de saúde com 
o intuito de prevenção precoce de eventos cardiovas-
culares.
Dentre os fatores contribuintes para o aumento 
das DCVs, a globalização da indústria alimentícia pro-
moveu uma maior disponibilidade de produtos alta-
mente calóricos, culminando com maior consumo de 
alimentos gordurosos e queda do consumo de fibras 
e micronutrientes. Esta transição nutricional pode ser 
observada entre indivíduos pertencentes a distintas 
classes econômicas e sociais, principalmente dentre 
os residentes de áreas urbanas em países como o 
Brasil e a África do Sul. Associadas a esta realidade, 
diferenças observadas no padrão de atividade física, 
considerando o sedentarismo predominante em po-
pulações urbanas, contribuem de maneira significa-
tiva para a propagação de sobrepeso e obesidade, 
marcadores de risco para DCVs. Ainda, o hábito do 
tabagismo, apesar de se apresentar em queda nos 
países industrializados nas últimas décadas, mostrou 
taxas ascendentes em nações da América Latina, 
Oriente Médio, Índia e China, com consequente au-
mento de mortalidade por doenças crônicas.
Estudos recentes apontam diferentes respos-
tas metabólicas a tais fatores de risco para DCVs de 
acordo com a população avaliada, considerando a 
suscetibilidade genética. Neste contexto, buscam 
evidenciar associação entre DCVs e marcadores 
como obesidade, dislipidemia, HAS e disglicemia. 
Entretanto, o impacto da real influência das inúme-
ras variantes genéticas nas DCVs permanece desco-
nhecido, na medida em que fatores ambientais como 
estilo de vida e hábito nutricional também devam ser 
considerados. A Figura 1.1 propõe um esquema do 
fluxo para a manifestação de DCVs aterotrombóticas, 
considerando seu caráter etiológico multifatorial. 
aspecto da doença cardiovascular no 
mundo
A doença cardiovascular é a principal causa de 
morte no mundo, com exceção da África Subsaariana, 
onde a Síndrome da Imunodeficiência Humana Adqui-
rida emergiu como a causa líder de mortalidade. Entre 
1990 e 2020, há uma previsão de aumento do impacto 
para doença isquêmica cardíaca em torno de 120% 
para mulheres e 137% para homens nos países em 
desenvolvimento, comparada a uma taxa de aumento 
variando entre 30% e 60% nos países desenvolvidos. 
Apesar de 80% dos óbitos por DCVs ocorrerem em 
países de baixa e média renda, as taxas de mortalida-
de para a maioria das regiões estão abaixo da apre-
sentada por nações de alta renda, que é de 320 por 
100 mil habitantes anualmente. As marcantes exce-
Tabela 1.1
Modelo modificado dos estágios de transição epidemiológica relacionada a doenças cardiovasculares.
Estágios de desenvolvimento
% de mortes 
por DCVs DCVs predominantes Exemplos regionais
1 Época da peste e fome 5 – 10 Doença cardíaca reumática, 
infecciosa e cardiomiopatias 
nutricionais
África Subsaariana, região rural da 
Índia e América do Sul
2 Época do fim das pandemias 10 – 35 Todas acima + doença cardíaca 
hipertensiva e AVE hemorrágico
China
3 Época das doenças 
degenerativas e 
transmissíveis
35 – 55 Todas as formas de AVE, doença 
cardíaca isquêmica no jovem, 
aumento de obesidade e diabetes
Região urbana da Índia, economias 
formalmente socialistas e 
comunidades aborígenes
4 Época das doençasdegenerativas persistentes
< 50 AVE e doença cardíaca isquêmica no 
idoso
Europa Ocidental, América do Norte, 
Austrália, Nova Zelândia
5 Época da regressão de saúde 
e expansão social
35 – 55 Ressurgimento de mortes de doença 
cardíaca reumática, infecções e 
aumento de doenças isquêmicas e 
hipertensivas no jovem
Rússia
DVC = doença cardiovascular; AVE = acidente vascular encefálico
Fonte: Yusuf S et al., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53. 
3
Cenário das Doenças Cardiovasculares no Mundo Moderno 
ções são a Europa e a Ásia Central, com uma razão 
de 690 mortes por DCVs por 100 mil habitantes.
Ásia Ocidental e região do Pacífico
O cenário e a característica da transição epidemio-
lógica na região refletem a diversidade das circuns-
tâncias econômicas locais. Desde 1950, a expectativa 
de vida na China praticamente dobrou de 37 para 71 
anos, segundo dados da Organização Mundial da 
Saúde (OMS). Aproximadamente 60% de sua popu-
lação vivem fora dos centros urbanos e, de maneira 
semelhante à maioria dos países em desenvolvimen-
to, as taxas de doença isquêmica cardíaca, AVE e 
HAS são maiores em regiões urbanizadas. A China 
parece situar-se entre a segunda e a terceira fases da 
transição epidemiológica, com taxas de DCVs acima 
de 35%, embora com predomínio de AVE. Entretan-
to, na região urbana da China, é possível constatar um 
aumento de 53% na taxa de mortalidade por doenças 
isquêmicas cardíacas no período de 1988 a 1996. 
Europa e Ásia Central
As economias de mercado emergentes, que 
consistem em antigos Estados socialistas euro-
peus, encontram-se principalmente na terceira fase 
de transição epidemiológica. Se considerada como 
um só grupo, esta região apresenta as maiores ta-
xas de mortalidade por DCVs do mundo, similares 
às observadas nos Estados Unidos da América em 
1960, quando as DCVs atingiram seu auge. Croácia, 
Romênia e Cazaquistão têm observado um aumen-
to da taxa de doenças isquêmicas cardiovasculares 
variando de 36% a 62%. Na Rússia, a expectativa de 
vida para homens caiu vertiginosamente de 72 para 
59 anos em 2004, considerando o grande impacto 
das DCVs. Na República Tcheca, Polônia, Hungria e 
Eslovênia, as taxas de mortalidade por DCVs ajusta-
das para idade têm diminuído, embora permaneçam 
mais elevadas que na Europa Ocidental.
Sul da Ásia
Algumas regiões da Índia parecem estar na pri-
meira fase de transição epidemiológica, enquanto 
outras na segunda ou terceira fases. O país vem apre-
sentando elevação alarmante na incidência de DCVs, 
possivelmente relacionadas a mudanças do estilo de 
vida e dieta, rápida urbanização e componente ge-
nético subjacente. O DM é um dos principais proble-
mas de saúde. A Índia tem cerca de 31,6 milhões de 
diabéticos e estima-se que esse número chegará a 
57,2 milhões em 2025. Dados da OMS apontam que 
50% das mortes por acometimentos cardiovascula-
res na região ocorrem em pessoas com menos de 
70 anos, comparada a aproximadamente 22% no 
ocidente. Além disso, estima-se que entre 2000 e 
2030, cerca de 35% da mortalidade cardiovascular 
na Índia ocorrerá em indivíduos com idade entre 35 e 
Determinantes
comportamentais
• Nível de
desenvolvimento
socioeconômico
• Educação
• Distribuição de
renda
• Organização
social
• Influências
globais (ex.:
propagandas de
)fastfoods
Interações de
fatores
ambientais
com hábito de
tabagismo
com
predisposição
genética
• Fatores
psicossociais
• Suscetibilidade à
ruptura de placa
• Conhecimento
sobre prevenção
• Acesso à cuidados
de saúde
• Doença arterial
Coronária
• Acidente vascular
encefálico
isquêmico
• Doença arterial
periférica
• Doença cardíaca
Hipertensiva
• Acidente vascular
encefálico
hemorrágico
Desenvolvimento
de fatores de risco
Influências
modificáveis
Eventos clínicos
Fatores de risco
predisponentes
Fatores de risco
clássicos
Novos marcadores
de risco
ex.: Obesidade
ex.: Colesterol;
Hipertensão
Arterial Sistêmica,
ex.: Trombogênicos
Diabetes Mellitus
Figura 1.1 Esquema representativo do fluxo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares aterotrombóticas. 
Fonte: Yusuf S et al., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53. 
Manual de Cardiologia
4
64 anos, em comparação a apenas 12% nos Estados 
Unidos da América e 22% na China. 
Oriente Médio e Norte da África
O aumento da riqueza econômica na região tem 
acompanhado a urbanização. As taxas relacionadas 
às DCVs aumentaram rapidamente, transformando-
-se atualmente na maior causa de óbitos, variando 
de 25% a 45%. A doença isquêmica coronariana 
destaca-se com três óbitos para cada morte por 
AVE. A doença cardíaca reumática permanece a 
maior causa de morbimortalidade local, mas com 
número de internações em declínio. 
África Subsaariana
Na África Subsaariana, as mortes por acometi-
mentos cardiovasculares são projetadas para mais 
que o dobro entre 1990 e 2020. Embora a Síndrome 
da Imunodeficiência Humana Adquirida seja a líder 
global de causa de morte na região, as DCVs repre-
sentam a segunda causa de mortalidade e a primeira 
entre os indivíduos acima de 30 anos. Dentre elas, o 
AVE destaca-se como principal representante, como 
geralmente observado em regiões que atravessam 
a primeira fase da transição epidemiológica. Com 
a urbanização, níveis de atividade física estão em 
queda, enquanto as taxas de tabagismo aumentam 
gradativamente. A HAS tem surgido como um gran-
de problema de saúde pública, predispondo conse-
quentemente ao AVE. A doença cardíaca reumática 
e a cardiomiopatia devido à desnutrição, além de 
inúmeras doenças virais e parasitárias, são também 
importantes causas de DCVs na região.
doenças cardiovasculares na américa 
do Sul
A América do Sul compreende uma área de 17 
840 000 km2, com aspectos ambientais distintos e 
etnias, sociedades e culturas amplamente comple-
xas e heterogêneas. Em meados de 2008, a popula-
ção sul-americana era estimada em 371 milhões de 
habitantes distribuídos em 13 países. O Brasil repre-
senta cerca de 50% do total desta população, com 
aproximadamente 192 milhões de pessoas nos seus 
limites territoriais.
Nas últimas décadas, seguindo a tendência mun-
dial, inúmeros avanços socioeconômicos foram 
observados na América do Sul. A cobertura gover-
namental a serviços básicos foi ampliada em muitos 
países, embora em menor intensidade nas áreas ru-
rais. A população em geral conquistou maior acesso 
à educação, ao saneamento básico, além de atenção 
primária à saúde, incluindo imunizações. Isso permi-
tiu um notável avanço em medidas preventivas e de 
controle de doenças transmissíveis anteriormente 
responsáveis por grande impacto local. Observou-se 
aumento médio de seis anos na expectativa de vida, 
com decréscimo na taxa de mortalidade infantil pela 
metade. Associados aos fatores já mencionados, a de-
saceleração do crescimento populacional e o prolon-
gamento de vida útil, contribuíram significantemente 
para a melhoria de saúde pública na América do Sul.
Em 2001, as DCVs representavam cerca de 31% 
das causas de morte na América Latina e no Caribe, 
com estimativa de atingir a marca de 38% em 2020. 
Nas últimas décadas, a média da expectativa de vida 
se elevou de 51 para 71 anos, e a qualidade alimentar 
melhorou surpreendentemente. De maneira geral, a 
região parece estar na terceira fase da transição, po-
rém, algumas regiões da América do Sul ainda apre-
sentam características que a englobam na primeira 
fase da transição epidemiológica. Entretanto, o fe-
nômeno de urbanização constatado nas regiões em 
desenvolvimento desencadeou também mudanças 
desfavoráveis, como a elevação das taxas de tabagis-
mo, o aumento do índice de estresse, o sedentarismo 
e o consumo de alimentos hipercalóricos e gorduro-
sos industrializados. Considerando a interação am-
biental com predisposição genética, essas alterações 
provocadas pela urbanização contribuíram com o 
aumento dos fatores de risco como obesidade, HAS, 
dislipidemia e DM que, por sua vez, culminaram com 
elevadas taxas de infarto agudo do miocárdio e AVE.Esta situação é responsável pelo impacto atual das 
DCVs na América do Sul, onde medidas visando de-
tecção precoce e rígido controle de fatores de risco 
cardiovascular buscam reduzir ascensão e gravidade. 
Principais fatores de risco 
cardiovascular na américa do Sul
O maior impacto das DCVs no mundo é provenien-
te dos países em desenvolvimento e o infarto agudo 
do miocárdio é seu principal representante. Fatores de 
risco como obesidade abdominal, DM, dislipidemia e 
HAS são claramente associados com DCV, levando ao 
infarto agudo do miocárdio e AVE. Os dados oficial-
mente disponíveis sobre as prevalências desses fato-
res são da OMS, baseados em pesquisas locais. 
Nesse contexto, a América do Sul encontra-se 
nos estágios iniciais da epidemia relacionada ao 
tabaco, e por essa razão ainda não sofreu o pleno 
impacto das doenças e mortes relacionadas ao taba-
gismo como já evidenciado nos países desenvolvi-
dos. Assim, de acordo com dados da OMS, as taxas 
de tabagismo encontram-se entre 35% dos homens 
e 25% das mulheres. Em relação a sobrepeso e obe-
sidade, dados mundiais os destacam em cerca de 
5
Cenário das Doenças Cardiovasculares no Mundo Moderno 
1,3 bilhão de indivíduos, principalmente em popula-
ções de baixa renda, com taxas variando entre 40% 
e 65% no sexo masculino e 28% e 72% em mulhe-
res, dependendo da região avaliada. O número de 
pessoas com DM encontra-se também em ascen-
são, com estimativas para que, em 2030, ultrapasse 
a marca de 82 milhões de indivíduos nos países em 
desenvolvimento e 48 milhões nas nações desen-
volvidas dentre aqueles acima de 64 anos de idade. 
A despeito do gênero e da idade, fatores como etnia 
e condição socioeconômica são apontados como 
grandes contribuintes para a manifestação de HAS. 
Embora com escassos estudos, muitas vezes não 
comparáveis devido a diferenças metodológicas e 
critérios classificatórios, estima-se a prevalência de 
HAS variando entre 20% e 30% de acordo com a 
casuística estudada. 
No Brasil, entre 1983 e 2005, houve redução de 
11,8% nas taxas de mortalidade por DCVs. Em 1983, 
as DCVs representaram a principal causa de morte no 
país, atingindo prevalência de 26%, sendo que 8,7% 
delas eram provenientes de doença arterial coronária 
e 8,7% devido a acidente cerebrovascular. Em 2005, 
o AVE apresentou redução de 16,4% da taxa de mor-
talidade em comparação ao registro anterior, embora 
permanecendo na liderança de razão de morte. Infar-
to agudo do miocárdio continuou em segunda posi-
ção, com redução de 8,5% da taxa de mortalidade 
comparada a 1983. Entretanto, a tendência mostra 
um aumento proporcional da mortalidade por DCVs 
em relação à mortalidade por todas as causas, já que 
em 2005 aumentou 2,2 pontos, alcançando 28,2% da 
mortalidade geral. 
impacto socioeconômico das doenças 
cardiovasculares
O aumento da incidência de acometimentos car-
diovasculares em indivíduos em idade produtiva tem 
sido destacado nos relatórios econômicos de países 
desenvolvidos. Estimativas conservadoras do Brasil, 
China, Índia, México e África do Sul apontam que, 
anualmente, são perdidos cerca de 21 milhões de 
anos de vida produtiva devido as DCVs. Na África do 
Sul, por exemplo, os gastos com tratamento de DCVs 
equivalem de 2% a 3% do Produto Interno Bruto, ou 
seja, em torno de 25% das despesas com atenção de 
saúde local. Gastos com DCVs são atualmente utiliza-
dos como indicadores de possíveis despesas futuras 
nos países em desenvolvimento. Como parâmetros 
para estimativas, podem ser referidos os gastos dos 
Estados Unidos que, em 2003, atingiram o marco de 
350 bilhões de dólares para tratamento direto e indi-
reto das DCVs e, em 1998, já haviam dispensado 109 
milhões de dólares para o tratamento de HAS, o que 
representou 13% do orçamento previsto para a saúde 
naquela época. Além disso, apesar de possuírem limi-
tações para extrapolação de resultados, os estudos 
atualmente conduzidos permitem avaliar que as doen-
ças relacionadas à obesidade já representaram um 
gasto atual variando de 2% a 8% de todo o orçamento 
previsto para a saúde só nos países desenvolvidos. 
Em conclusão, se ignoradas, as DCVs irão au-
mentar drasticamente nos próximos anos, com 
substancial impacto global devido a morte, invalidez 
e vultosos gastos com recursos da saúde. Nesse 
sentido, com o intuito de planejar melhores estraté-
gias preventivas, estudos de registros de incidência 
e de prevalência de fatores de risco para DCVs, já 
em andamento, visam urgentemente caracterizar o 
cenário a partir do qual intervenções sociais possam 
diminuir as sérias consequências desse processo.
Bibliografia
1. Avezum A, Braga J, Santos I, Guimarães HP, Marin-Neto 
JA, Piegas LS. Cardiovascular disease in South America: 
current status and opportunities for prevention. Heart 2009; 
95 (18): 1475-82.
2. Fuster V, Kelly BB, editors. Promoting Cardiovascular Health 
in the Developing World: A Critical Challenge to Achieve 
Global Health. Institute of Medicine (US) Committee on 
Preventing the Global Epidemic of Cardiovascular Disease: 
Meeting the Challenges in Developing Countries. Washing-
ton (DC): National Academies Press (US); 2010.
3. Gaziano T, Reddy KS, Paccaud F, Horton S, Chaturvedi V. 
In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Clae-
son M, Evans DB, Jha P, Mills A, Musgrove P, editors. Dis-
ease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. 
Washington (DC): World Bank; 2006. p. 645-62. 
4. Mendis S. The contribution of the Framingham Heart Study 
to the prevention of cardiovascular disease: a global per-
spective. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53 (1): 10-4.
5. Yusuf S, Ôunpuu S, Anand S. The global epidemic of athero-
sclerotic cardiovascular disease. Med Principles Pract 2002; 
11 (suppl 2): 3-8.
6. Yusuf S, Reddy S, Ôunpuu S, Anand S. Global burden of 
cardiovascular diseases. Part I: general considerations, the 
epidemiologic transition, risk factors, and impact of urban-
ization. Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.