Fisiologia da Gestação

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Fisiologia da Gestação:
Características gerais:
Processo sistêmico.
Afeta todo o corpo.
Repercussões: anatômicas, fisiológicas, sociais, laborais, etc.
objetivos:
- fertilização
- gestação
- alterações sistêmicas decorrentes da gestação.
- Maturação fertilização do óvulo:
ovócito (+corona radiata) são expelidos pelo ovário na cavidade peritoneal.
Fímbrias varrem os ovários.
epitélio ciliado leva óvulo em direção ao útero:
efeito do estrogênio
Óvulo entra nas trompas pelo óstio
Processo sujeito a poucas falhas:
98% dos óvulos tem sucesso em chegar às trompas.
Óvulos conseguem até mesmo chegar à trompa oposta.
Tuba uterina: porção intramural, istmo da tuba uterina, ampola, infundíbulo e fímbrias.
Até o momento da fertilização, 
os óvulos permanecem na ampola da tuba uterina 
epitélio ciliar movimenta em direção ao útero.
contrações fracas.
- Fertilização do óvulo:
Tempo até os espermatozoides chegarem as ampolas = 5 a 10 min.
Transporte facilitado por contrações uterinas e tubárias.
A retropulsão é realizada por:
- prostaglandinas contidas no sêmen.
- ocitocina (neurohipófise) liberada durante o orgasmo.
A fertilização ocorre na ampola da tuba uterina.
O espermatozóide não entra em contato com o oócito.
São os seus conteúdos genéticos que entram em contato.
Espermatozóide atravessa coroa radiada e se fixa na zona pelúcida.
Meiose II do oócito termina após a chegada do espermatozoide.
óvulo maduro
junção óvulo (N) + espermatozóide (N): zigoto (2N) ou ov fertilizado.
XX: 
XY: 
Barreiras:
1) Capacitação: etapa de preparo para que o espermatozóide tenha a capacidade lítica - perda de capa proteica. Secreções de sinalizadores do útero promovem a capacitação (reação espécie específico). Depende do pH.
Força mecânica: 
Movimento ciliar: propulsão do espermatozóide.
Movimento da cabeça: movimento de broca para penetrar a camada granulosa.
2) Reação acrossomal: acrossomo apresenta enzimas proteolíticas (proteases), que são capazes de digerir a zona pelúcida.
zona pelúcida apresenta proteínas: ZP1, ZP2, ZP3
O espermatozoide tem receptor para o ZP3. Esse reconhecimento causa a abertura de canais de cálcio no espermatozóide, fazendo com que enzimas do acrossomo sejam liberadas para a digestão da zona pelúcida.
A meiose II do oócito termina no momento em que a reação acrossomal acontece.
Há a exposição da mp. do óvulo com a mp. do espermatozóide.
3) Reação cortical: 
Faz com que a zona pelúcida se enrijeça.
Sinalizador de cálcio causa a liberação de substâncias pelo oócito para o enrijecimento da zona pelúcida, impedindo a poliespermia.
capacitação -> reação acrossomal -> reação cortical.
Transporte do ovo fertilizado:
Após a fertilização: 3 a 5 dias para que o ovo fertilizado chegue ao útero.
fluxo fraco de líquido causado por movimento ciliar.
contração fraca das trompas.
Istmo da trompa é espasticamente contraído:
impede que o óvulo chegue antes ao útero.
Relaxamento do istmo mediante progesterona na fase lútea.
Progesterona: efeito miorrelaxante das células musculares lisas.
Na falta de progesterona, o útero começa a contrair.
Secreções da tuba nutrem o ovo fertilizado.
Primeiras divisões celulares acontecem na trompa.
cerca de 100 células.
blastocisto
Quando o blastocisto chega ao útero, ele não se implanta direto.
Blastocisto permanece em desenvolvimento por mais 1 a 3 dias.
implantação ocorre do 5º ao 7º dias.
Antes da implantação: nutrição por secreções endometriais (“leite uterino”).
Estrogênio: efeitos proliferativos.
Progesterona: efeitos secretórios.
Implantação do blastocisto no útero:
células trofoblásticas se desenvolvem na superfície do blastocisto.
enzimas proteolíticas digerem endométrio, criando espaço para implantação.
Resquícios de atividade enzimática nutrem blastocisto.
Após implantação: células trofoblásticas (+blastocística e endometriais) se diferenciarão em placentas e outros órgãos.
Multiplicação celular - etapas iniciais (3Ds)
1) Divisão: ocorre ao longo da tuba uterina em direção ao útero.
indiferenciada:
0 dia: fertilização
1º dia: divisões muito rápidas (até 16 células).
sem aumento de volume celular. 
3º dia: mórula
4-5º dia: blastocisto
6º-7º dia: implantação
Nutrição trofoblásticas:
Nutrição inicial do embrião: decídua = endométrio especializado da gestação.
células deciduais: células do estroma endometrial diferenciadas, maiores e capazes de armazenar nutrientes.
Pré Decidualização: diferenciação a partir do estroma durante a fase lútea.
Espalham-se pela camada mais superficial do endométrio (zona compacta) 
massa total de células
única fonte nutricional na 1ª semana.
principal fonte energética até a 8ª semana.
placenta começa a prover nutrientes a a partir 3ª semana, porém ela torna-se eficiente a partir da 8ª semana. 
Com o desenvolvimento do embrião a decídua se diferencia em 3 porções:
1) Decídua basal: sustentação ao embrião.
2) Decídua capsular: envolve o embrião
3) Decídua parietal: reveste o restante da superfície uterina.
Endométrio decidualizado: mais ativo durante o primeiro trimestre:
persiste, ainda que inativo, até o parto
Zona esponjosa mantém atividade glandular durante todo o 3º trimestre.
Antes da placenta, decídua secreta substâncias importantes à nutrição, crescimento e implantação do embrião. 
colesterol e esteróides
ferro e vit. lipossolúveis
matriz extracelular
moléculas de adesão
receptores de superfície
proteínas
etc.
Blastocisto facilita a implantação:
Para a sobrevivência e implantação, deve-se assegurar que não seja rejeitado pelo sistema imunológico materno.
secreção de agentes imunossupressores: resfriado nas 1ªs semanas de gestação.
***Células trofoblásticas secretam HCG, o qual perpetua o corpo lúteo, fazendo com que ele não se degenere e aumente de tamanho para manter a secreção de estrógeno e sobretudo de progesterona até o momento em que a placenta produz esse hormônio para manter a gestação.***
Implantação: depende de estrogênio e progesterona.
4 etapas:
A) Eclosão: dissolução da zona pelúcida.
B) Aposição: contato do blastocisto com o endométrio.
C) Adesão: moléculas de adesão unem blastocisto ao endométrio.
D) Invasão: implantação efetiva, embrião invade estroma endometrial.
Células do trofoblasto se diferencia em sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto.
Resumindo:
Dia 0: ovulação (pico de LH) e formação de corpo lúteo.
Dia 1: fertilização - termina na formação do zigoto.
Dia 4: formação do blastocisto a caminho do útero
Dia 5: implantação, momento em o blastocisto penetra no endométrio.
Dia 6: invasão, 
Dia 8: células trofoblásticas do blastocisto iniciam a secreção de HCG para perpetuar o corpo lúteo.
PLACENTA: órgão temporário, quimera = tecido com DNA materno e fetal.
função: barreira de difusão entre mãe e feto, impede a mistura das vascularizações.
Vascularização fetal inicial:
Á medida que o trofoblasto vai se implantando, capilares sanguíneos vão sendo formados ao redor no novo embrião.
Aos 21 dias após a fertilização o embrião já apresenta circulação.
Necessário para atividade da placenta.
8ª dia: aparecimento de lacunas no sinciciotrofoblasto.
A partir do 20º dia:
vasos contendo sangue fetal aparecem nas vilosidades terciárias.
Sangue fetal flui pelas artérias umbilicais, chega aos capilares das vilosidades e retorna ao feto pela única veia umbilical.
Sangue materno flui pelas artérias uterinas , chega aos espaços intraviloso e retorna pela veia uterina.
Espaço intraviloso:
entre vilosidades coriônicas e endométrio
contém sangue extravasado da circulação materna.
Não há contato direto entre o sangue materno e o sangue fetal.
Circulação materna na placenta:
Sangue chega por meio de aproximadamente 120 artérias espiraladas.
chegada em pulsos através da parede uterina
fluxo lento na chegada aos espaços intravilosos: quanto menor a velocidade do fluxo, mais efetiva a troca. 
Retorno via artéria uterina
não há capilares: espaços intravilosos se situam entre arteríolas e vênulas.
Espaços intravilosos amplos.
Orifícios arteriais e venosos espalhadospela placenta basal
Perfusão sanguínea eficiente e uniforme em todos as vilosidades coriônicas
Não há desvios arteriovenosos
Não há perfusão desperdiçada
Regulação da pressão arterial que chega ao feto
PA materna
Pressão intrauterina
Contrações uterinas: cessa o fluxo sanguíneo para a placenta.
trabalho de parto prolongado risco alto.
Circulação fetal:
artérias umbilicais carregam sangue desoxigenado: formam capilares nas vilosidades coriônicas.
veias umbilicais carregam sangue oxigenado.
funções:
1) Difusão de nutrientes e O2 do sangue materno para o feto.
2) Proporcionar difusão de excreção do feto de volta para a mãe.
No começo da gestação a permeabilidade placentária é baixa.
Membrana placentária espessa
Área superficial pequena
Razão para a dependência da nutrição trofoblástica nas primeiras semanas.
Gradiente de difusão de O2 pela membrana placentária: 15 mmHg.
Os materiais necessários ao crescimento e desenvolvimento fetal são movidos da circulação materna à fetal pela placenta
Difusão passiva, difusão facilitada, transporte ativo (primário ou secundário) ou endocitose
Maior parte da excreção é feita pelo líquido amniótico
Exceto CO2
Difusão do O2 pela membrana placentária:
mesmo princípios da difusão pulmonar:
- difusão simples
- a favor dos gradientes de concentração
Hemoglobina fetal, apresenta maior afinidade pelo O2
Mais oxigênio pode ser transportado em um mesmo valor de pO2
Concentração de hemoglobina 50% maior que no sangue materno
Difusão de O2: 1,2ml/min/mmHg.
Difusão de CO2 pela membrana placentária:
Produção contínua pelos tecidos fetais
Único meio de excreção: placenta
pCO2 é 3 a 5mmHg maior que no sangue materno
Artéria umbilical: 48mmHg
Espaço intraviloso: 43mmHg
Suficiente para promover difusão, devido à alta solubilidade do CO2 nas membranas placentárias e à afinidade menor à Hb
20x mais rápido que O2
Fluído amniótico:
Duas funções importantes:
Proteção mecânica
Excreção
▪A partir da 12ª os rins amadurecem
▪Rins são maior fonte de produção de líquido amniótico
Hormônios na gestação:
Diversos hormônios.
ação endócrina e parácrina
Principais:
- estrogênios
- progesterona
- gonadotropina coriônica humana
- somatomatotropina coriônica humana
- relaxina
Gonadotropina coriônica humana (HCG):
HCG promove manutenção do corpo lútea.
Garante secreção contínua de progesterona
Impede descamação do útero
Secreção pelas células trofoblásticas
glicoproteína - 39kDa
produção: blastocisto e placenta
estrutura e função molecular muito similar ao LH
evita o término da fase lútea e a involução do corpo lúteo
Corpo lúteo dobra de tamanho
Produção cada vez maior de estrogênios e progesterona
Impede menstruação
Manutenção do endométrio secretor
Células deciduais
Corpo lúteo for removido até 12ª semana: aborto.
Após isso: progesterona secretada pela placenta é suficiente para manter a gestação
HCG possui efeitos sobre as células intersticiais do testículo do feto masculino
Responsável pela produção de testosterona e diferenciação da genitália interna e externa
Testosterona secretada pelos testículos fetais ao final da gestação promove descida testicular
ESTROGÊNIO pela placenta
Células sinciciotrofoblasto
níveis 30x maiores que os maternais normais
Secreção placentária é diferente da ovariana
todos os estrogênios têm secreção aumentada na gestação.
destaque: estriol
sem atividade antes da gestação.
Estrogênios pela placenta:
funções: aumento da taxa de divisões, proliferação, crescimento
1) Aumento do útero
2) Aumento das mamas
3) Crescimento dos ductos mamários
4) Aumento da genitália externa materna
5) Reprodução celular no cordão umbilical.
6) Inibição da secreção do eixo HH: diminui a secreção de gonadotrofinas.
outras funções:
1) Relaxamento dos ligamentos pélvicos
2) Relaxamento das articulações sacroilíacas
3) Aumento da elasticidade da sínfise púbica
PROGESTERONA pela placenta:
funções: desenvolvimento, especialização e secretório
1) desenvolvimento do zigoto antes da implantação
2) desenvolvimento das células deciduais
3) diminui a contratilidade do útero (musculatura lisa em geral): reduz risco de aborto espontâneo
4) Age sinergicamente com o estrogênio para preparo das mamas à lactação.
**outros efeitos:
1) vasodilatação: redução da PA.
2) peristaltismo do ureter reduzido: estase da urina.
3) peristaltismo do TGI reduzido: constipação.
Unidade mãe placenta-feto:
Conceito que explica a síntese de esteróides.
síntese depende das 3 unidades.
Na gestação, o ovário está disfuncional, de modo que a síntese dos hormônios ovarianos depende da circulação mãe-placenta-feto.
Estrogênio:
estriol:
Adrenal do feto: células reticulares convertem o colesterol em DHEA.
Fígado do feto: 16a-hidroxilase converte o DHEA em 16a-OH DHEA, que passa para a placenta.
Placenta: 16a-OH DHEA é convertida em estriol, tranportada para a mãe.
Estradiol e estrona:
Adrenal do feto: células reticulares convertem colesterol em DHEA.
Placenta: DHEA convertida em estradiol e estrona, tranportada para a mãe.
Progesterona: 
Mãe: colesterol materno vai para a placenta, onde ele é convertido em progesterona, tranportado de volta para a mãe.
Placenta= órgão imperfeito
não apresenta todos substratos e enzimas necessários para a síntese hormonal.
Somatomamotrofina coriônica humana
Promoção espacial das mamas e da lactação
efeitos experimentais
lactogênio placentário humano
falha em resultados em humanos
Ação anabólica
semelhante ao GH em ação e estrutura química, mas 100x mais fraco.
formação de tecidos protéicos.
insensibilidade a insulina da mãe: necessidade de glicose fetal.
A mãe precisa apresentar uma alta glicemia, de modo a fornecer glicose ao feto. Isso ocorre através da somatomamotrofina coriônica. 
Outros hormônios na gestação:
Secreção hipofisária:
aumento em 50% do tamanho
aumento nas secreções de ACTH, TSH e prolactina
ACTH: 
Secreção de cortisol aumenta:
mobilização de aa. para uso em tecidos fetais.
obs: aumento da POMC (precursor de ACTH e MSH) -> aumento de MSH -> hiperpigmentação. 
TSH: elevada taxa metabólica da mãe.
Aumento do tamanho e secreção da tireóide (50%)
efeito do HCG sobre a tireóide
secreção de tireotropina coriônica humana.
A secreção de FSH e LH é quase completamente inibida por feedback negativo dos hormônios placentários.
**Secreção de aldosterona aumenta:
aumento na reabsorção de sódio e ,consequentemente, de H2O.
garante aumento de volemia devido ao grande leito vascular.
possível causa para hipertensão gestacional
Aumento da secreção das paratireóides: paratormônio
sobretudo em caso de deficiência de cálcio
retira o cálcio do osso e coloca na circulação - resposta a hipocalcemia.
absorção de cálcio ósseo para a manutenção dos níveis plasmáticos.
reabsorção de cálcio renal, intestinal e óssea.
intensifica durante a lactação
Relaxina:
Secreção de relaxina pelo corpo lúteo e placenta.
relaxamento da sínfise púbica, amolece o colo uterino.
efeito vasodilatador
Adaptações fisiológicas do corpo materno à gravidez:
Diversas alterações anátomo-funcionais
algumas são adaptativas, feitas para garantir o sucesso da gestação
Outras são reativas, feitas para corrigir alterações com possíveis efeitos negativos
Aumento do tamanho de órgãos sexuais:
útero aumenta de 50 a 1100g
mamas dobram de tamanho
vagina aumenta e expande
A depender da secreção hormonal
- edema
- acne
- traços masculinos acromegálicos
Útero comprime a bexiga: aumento da vontade de urinar da mulher.
Ganho entre 11 a 15kg, principalmente nos 2º e 3º trimestres
3,5kg do feto
2kg de líquido amniótico
1,3kg de útero
1kg das mamas
2kg do sangue e líquido extracelular
Restante: 1,5 a 7kg de gordura
Sem controle pré-natal e a depender das escolhas nutricionais
Aumento de até 34kg
Metabolismo:
Aumento de 15% no metabolismo basal
Efeito da secreção de hormônios adrenais, tireoidianos e sexuais.
Principalmente na segunda metade da gestação.
Maior atividade muscular – mais gasto de energia.
Sensações de calor excessivo.
Nutrição na gestação:
Peso do feto duplica nos últimos dois mesesComumente a mãe é incapaz de ingerir quantidades equivalentes a essa demanda
Uso de depósitos acumulados antes
Gestação - Mulher tende a diminuir o IMC.
Necessidades especiais:
30g de proteína por dia
800 mg de ferro (aumento do hematócrito)
Deficiência de ácido fólico - necessário para a hematopoiese.
▪Se não corrigido: 
anemia
defeitos de tubo neural
Adaptações cardiovasculares:
Volemia:
Aumento no volume de sangue materno
Volemia aumenta em 30% a 45% em gestação única
Até 100% em gêmeos ou trigêmeos
Aumento discreto na primeira metade
Grande aumento na segunda metade
Platô nas últimas semanas
Aumento tanto de plasma (mais de plasma) quanto de hematócrito
Aumento plasmático: 50%, início precoce
Aldosterona e estrogênio aumentam retenção de líquidos (plasma)
Aumento no hematócrito: 30%
Maior atividade da medula óssea (hematócrito)
Anemia fisiológica: aumento maior de plasma (aldosterona e estrogênio) do que o de hematócrito.
Progesterona e estrogênio causam vasodilatação
Diminuição da resistência vascular periférica
Diminuição da perfusão renal
Diminuição dos efeitos do ADH (último trimestre)
A mulher aumenta sua frequência urinária devido ao menor tamanho da bexiga, entretanto o volume de urina produzida é menor.
Importância adaptativa do aumento da volemia.
Supre demandas do aumento do leito vascular (útero e placenta).
Protege contra diminuição acentuada do retorno venoso.
Prepara para perda de sangue no momento do parto.
Pelo menos 500 mL.
Aumento do débito cardíaco:
decorre de aumento da FC (principal) e do aumento da contratilidade.
Reflete aumento da necessidade de perfusão em diversos tecidos
Reflete aumento da volemia
Fluxo de sangue placentário: 625mL/min
Aumento da perfusão cardíaca (sustentar taquicardia e volume aumentado)
▪Maior ainda em gestantes que praticam atividade física
Pele (irradiação de calor)
Útero (aumento de 1 para 15% do volume circulante)
Mamas (suprir desenvolvimento mamário)
diminuição dor retorno venoso: 
Em posição supina:
Fundo do útero comprime a cava inferior (L5)
Impede retorno venoso
▪Varizes
▪Hemorróidas
Pressão arterial:
Geralmente diminui
Efeito da diminuição da resistência vascular periférica
Efeito vasodilatador dos hormônios esteroidais
Progesterona - músculo liso
Respiração:
Alterada por fatores hormonais e mecânicos
Mecânicos
Diafragma eleva-se em 4cm: redução do volume residual.
▪Crescimento uterino
▪Relaxamento promovido pela progesterona
Ângulo costovertebral alarga
▪Diâmetro transversal do tórax aumenta em 2cm (alça de balde)
Distensão do reto abdominal prejudica expiração força
Alterada por fatores hormonais e mecânicos
Hormonais
Progesterona
▪Aumenta sensibilidade dos quimiorreceptores centrais ao CO2
▪Respondem à alcalose respiratória leve da gestação (diminuição da pCO2)
Aumento no uso de O2 e produção de CO2
Alcalose respiratória
Efeito do aumento da frequência respiratória e da ventilação-minuto
Apesar da maior produção de CO2
Redução do volume residual e capacidade residual funcional: elevação do diafragma.
Capacidade vital, ventilação pulmonar máxima e complacência pulmonar não se alteram:
Diminuição na resistência pulmonar – Facilita fluxo de ar
Aumento do volume corrente, ventilação alveolar e ventilação-minuto
Aumento da frequência respiratória.
Fisiologia renal:
Aumento do volume urinário
Maior ingestão de líquidos e maior carga a ser excretada
Capacidade de absorção de NaCl e água aumenta em 50%
Filtração glomerular e fluxo sanguíneo renal aumentam em 50%
Vasodilatação renal
a mulher urina mais, por efeito da progesterona há uma diminuição da capacidade contrátil dos ureteres e da bexiga. 
Hidroureter: retenção de urina no ureter pode fazer com que a urina permaneça nos rins (hidronefrose). Aumento da P hidrostática na cápsula.
Aumento do risco de nefrite.
PICA: vontade de comer objetos estranhos.
reboco de parede, tinta, etc.
SNC: confusão mental, irritabilidade, dificuldade de concentração, etc.