SINDROMES HEMORRÁGICAS

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SINDROMES HEMORRÁGICAS
· 16% a 21% das gestações apresentam hemorragias
· Estas por sua vez podem caracterizar-se em complicação gestacional ou agravos ginecológicos em conjunto com a gestação
· Representam riscos de complicação gestacional com consequências para a mulher e para o feto
· Pode ter implicações definitivas para a saúde reprodutiva da mulher
· Atuação da enfermeira é importante para identificação dos riscos que podem levar a mulher a ter sangramentos, e fazer encaminhamentos quando necessário. 
Hemorragias da primeira metade da gestação: 
Abortamento; Gravidez ectópica; Mola hidatiforme; Descolamento corioamniótico
Hemorragias da segunda metade da gestação:
Placenta prévia; descolamento prematuro de placenta; Rotura uterina; Vasa prévia
HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE
Gravidez ectópica
Quando ocorre a nidação do ovo fora da cavidade uterina
Classificação: 
Tubária: quando se implanta nas tubas uterinas
Heterotópica: quando ocorre de forma simultânea uma gravidez tópica e uma ectópica
Gestação ectópica em cicatriz de cesárea
Gestação ectópica cervical: quando o saco gestacional se implanta no canal endocervical
Gestação ovariana; o concepto implanta-se em um dos ovários não chegando ao útero
São fatores de risco para gravidez ectópica:
· História de gravidez ectópica previa
· Cirurgia tubaria previa
· Infecções tubarias anteriores
· Contracepção com progesterona ou DIU
· Pode ocorrer em gestantes sem fatores de rico.
Causas: 
· Doença inflamatorioa pélvica (DIP) – aumenta 6x o risco de gravidez ectópica;
· Modificações e malformações uterinas
· Contracepção com DIU e progesterona
· Endometriose
· Cirurgia tubária prévia
MANIFESTAÇÕES
· Dor e sangramento são os principais sintomas. A dor esta presente na maioria dos casos, já o sangramento pode variar entre pequeno e irregular ou acontecer logo em seguida a um pequeno atraso menstrual.
· Nos casos onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperitônio e choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso, dor no ombro e abaulamento de fundo do saco vaginal
DIAGNÓSTICO
· O exame físico/ginecológico pode evidenciar presença de sangue no canal vaginal, útero menor do que o esperado para a idade gestacional, amolecimento do colo uterino e dor pélvica, as vezes mais localizada em um região anexial onde se pode palpar uma massa dolorosa
· A dosagem da fração beta do hormônio gondotrófico coriônico (BHCG) é de fundamental importância no diagnóstico da gravidez ectópica (BCG > 1.500mUI/ml, sem visualização do saco gestacional intraútero).
· A ultrassonografia também pode ser indispensável na investigação dos casos suspeitos de gravidez ectópica (a visualização do saco gestacional e embrião com BCF fora do útero confirma GE)
CONDUTA
Precisa do diagnóstico precoce para ser mais efetivo
Medicamentos: Metotrexato, sendo uma alternativa a cirurgia em alguns casos específicos (BHCG <5.000mUI/ml, massa anexial <4cm não rôta e ausência de embrião vivo), feito em centro especializado, IM, dose única. O nível sérico de BHCG deve ser dosado no 4° e no 7° dia após o tratamento e depois semanalmente até atingir 5mUI/ml. Se isso não ocorrer, pode-se repetir a dose ou indicar tratamento cirúrgico
Cirúrgico: tem-se o conservador que preserva a tuba uterina e o radical na qual a tuba uterina é retirada (salpingectomia). Ambos podem ser realizados por laparoscopia ou laparotomia. Os critérios para tratamento cirúrgico são: gestante com sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitôneo, diagnóstico inconclusivo, GE avançada, seguimento difícil, contraindicação ao tratamento clinico.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
É uma complicação da gravidez com potencialidade de evoluir para um doença de comportamento maligno.
Consiste em um tumor produtor de hCG
Classificação 
· Mola hidatiforme: apresenta-se em dois tipos, completa quando não há presença de embrião ou feto, e incompleta podendo apresentar embrião ou feto.
· Mola invasora
· Coriocarcinoma placentário
· Tumor trofoblástico de sítio
Mola hidatiforme (Neoplasia trofoblástica gestacional benigna)
Diagnostico
· Pode ser feito no 1° trimestre de gestação, sendo o sangramento o sinal mais comum que pode muitas vezes ser acompanhado das vesículas molares (com aspecto de cachos de uva)
· Outros sinais e sintomas apresentados podem ser o aumento do útero maior do que normal para idade gestacional, hiperemese gravídica, ausência de BCF, níveis de hCG anormalmente elevados
· A ultrassonografia é o método mais preciso para diferenciar a gestação normal da prenhez molar. As imagens são típicas de mola, anecoicas, no interior do útero, em flocos “de neve” 
Tratamento
· O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatação e aspiração manual intrauterina (AMIU), é o método mais apropriado para o tratamento inicial da mola hidatiforme
· Recomenda-se o uso de citocina 20U em 500ml de soro glicosado a 5% após a cervicodilatação para diminuir o sangramento e o risco de perfuração uterina
· É importante conter com provisão de sangue para possível necessidade de reposição
CONDUTAS
· Controle pos-molar: todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clinico e laboratorial visando a detecção precoce de recorrência, assim como a evolução para formas malignas da neoplasia trofoblástica gestacional. 
· A dosagem de BHCG deve ser realizada semanalmente após o esvaziamento uterino ate que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam negativos por três dosagens consecutivas
· O exame radiológico do tórax deve ser realizado mensalmente com a finalidade de detectar metástases assintomáticas
MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS)
Incidencia rara, invade a parede uterina, produz metástase em órgãos distantes
Quadro clinico
· Hemorragia importante
· Infecções
· Curetagens não coíbem o sangramento
· Diagnóstico de malignidade no seguimento pós-molar
· Pode se transformar em coriocarcinoma
· Complicações abdominais, perfurações, traumas operatórios, metástases, dentre outras
CORIOCARCINOMA
É a forma maligna da NTG que pode surgir após qualquer tipo de gestação
Quadro clinico;
· Relação com gravidez molar
· Útero continua aumentado ao término da gravidez
· Sangramento persiste
· hCG não se negativa
DESCOLAMENTO CORIOAMNIÓTICO
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e é diagnosticado por exame ecográfico. A evolução é boa, não representando quadro grave de risco materno e/ou ovular.
Conduta conservadora, e consiste no esclarecimento a gestante, orientando repouso e tranquilizando-a 
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE
As hemorragias na segunda metade da gestação constituem-se em frequentes diagnósticos em obstetrícia.
São uma das principais causas da internação de gestantes no período anteparto, com importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatórios. 
A morbimortalidade perinatal está relacionada principalmente aos altos índices de prematuridade.
PLACENTA PRÉVIA
Segunda causa da hemorragia genital apresentada no segundo trimestre de gestação
Definição: é a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero.
Classificação: 
Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício do colo do útero
A placenta prévia ocorre em 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre, porem é um achado ultrassonográfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação. Contudo, ate 90% desses achados normalizarão até o termo, devido a teoria de “migração” placentária. 
Ademais, a placenta com implantação anormal tem maior probabilidade de estar aderida anormalmente ao útero, ou seja, de ser placenta acreta, o que também amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicações associadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia. 
Acretismo placentário é a infiltração do tecido placentário dentro dacamada do útero (endométrio, miométrio e perimétrio). 
· !Normal: adere ao endométrio materno
· !Acreta: Vilosidades placentárias fixas ao miométrio
· !Increta: Vilosidades placentárias invadem o miométrio
· !Percreta: vilosidades penetram o miométrio
Considerar a possibilidade de invasão de estruturas adjacentes (bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda sanguínea, que é indicação de histerectomia. Quando esta situação for diagnosticada ou suspeita antes do parto, a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimentos cirúrgicos que pode demandar. 
Fatores de risco para Placenta Prévia:
· Cesariana prévia -> Principal fator de risco
· Intervenções uterinas anteriores (miomectomia, curetagem;
· Multiparidade/intervalo interpartal curto;
· Tabagismo
· Gemelaridade; 
Diagnóstico clinico:
· O sangramento na placenta previa caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou terceiro trimestre
· Geralmente ocorre em pequena quantidade e é autolimitado
· Nas placentas previas marginais, muitas vezes o sangramento não se apresenta ate o momento do parto
· Algumas gestantes, principalmente, as com placenta previa centro-totais, podem apresentar um sangramento entre a 26º a 28° semana de gestação, chamado de sangramento sentinela (sangramento é intermitente e abundante, vermelho-vivo, com necessidade de internações e transfusões frequentes)
· Na presença de acretismo, é comum não haver sangramento até o parto
· Pode haver contrações uterinas, mas não há aumento do tônus entre as contrações
Exame físico na suspeita de placenta prévia:
· Sinais vitais;
· Palpação abdominal;
· Medida de altura uterina;
· Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
· Exame especular cuidadoso;
· NÃO realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta
Propedêutica auxiliar
O melhor, mais seguro e mais simples método para realização do diagnóstico de placenta previa é a USG abdominal
O exame de ecodoppler obstétrico deve ser realizado para diagnosticas acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta
Exames laboratoriais
· Hematócritos e hemoglobina: tipagem ABO Rh;
· Coagulograma
Conduta: 
· Recomenda-se que a gestante com placenta previa seja encaminhada a um centro de referencia
· Não há evidencias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada ate o parto 
· Orientar a não ter relações sexuais
· O uso de corticoterapia deve ser considerado para aceleração da maturidade pulmonar
· O uso de suplementação de ferro no pré-natal é indicado para evitar anemia, com constante monitoração dos níveis de hematócritos e hemoglobina
· Se a gestante estiver no termo ou próximo a ele e tiver sangramento, o parto deve ser realizado. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
Tem incidência de 1% nas gestações, caracteriza-se como sendo a segunda causa importante de sangramento vaginal entre a 24° e26° semana de gestação, a mortalidade materna é de 0,4 entre 1000 casos.
Considerado como emergência obstétrica por conter uma grande incidência de morbimortalidade materna e fetal, o descolamento prematuro de placenta é a separação desta que se apresenta normalmente inserida no corpo ou fundo do útero, antes do feto ser expulso no parto em gestações de 20 semanas ou mais completas
CLASSIFICAÇÃO
Essa separação pode ser parcial ou total e é classificada em três graus: 
Grau 1: sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Geralmente diagnosticado no pós-parto com a identificação do coagulo retroplacentário
Grau 2: Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia materna e alterações posturais de pressão arterial. Alterações iniciais de coagulação com queda dos níveis de fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais presentes, porem com sinais de comprometimento de vitalidade
Grau 3: sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal. 
Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a instabilidade hemodinâmica pode ocorrer mesmo sem a exteriorização do sangramento. 
Principais fatores de risco para DPP: 
· Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão preexistente);
· Rotura prematura de membranas ovulares;
· Cesariana previa
· Tabagismo
· Idade materna avançada
· Uso de drogas (álcool, cocaína e crack)
· Condições que causem sobredistenção uterina (polihidrâmnio, gestação gemelar);
· Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto);
· DPP em gestação anterior;
· Amniocentese, cordocentese;
A hipertensão é responsável por ate 50% dos casos de DPP não traumáticos. Tanto a pré-eclâmpsia quanto a hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes para o DPP. 
Obs: A ausência de hipertensão no momento da chegada não exclui a etiologia hipertensiva, já que a gestante pode estar chocada. 
Quadro clinico: 
· Quadro característico é dor abdominal, associada a sangramento vaginal ou não. A dor varia de leve desconforto até a dor intensa, associada a aumento do tônus uterino, que pode se manifestar em graus variados; 
· Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações. 
O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: Hemorragia exteriorizada; Hemoâmnio; Sangramento retroplacentário
DIAGNÓSTICO
O diagnostico de DPP É CLINICO. A ultrassonografia, ao contrario da placenta previa, tem um papel muito limitado nessa condição. No DPP agudo, muitas vezes o coagulo retroplacentário pode não ser visível. 
Exames laboratoriais: 
· Hemograma com contagem de plaquetas
· Tipagem sanguínea ABO Rh
· Coagulograma
· Exames de rotina para doença hipertensiva, se apropriado
Conduta: 
Dependera do grau de descolamento que se reflete no estado hemodinâmico materno e da vitalidade fetal;
Exame físico na DPP; 
· ABC da reanimação: vias aéreas, padrões de respiração e circulação;
· Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais de pressão;
· Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina
· Monitoração fetal: padrão não tranquilizador
· Palpação abdominal: contrações tetânicas;
 
ROTURA UTERINA
É uma complicacao muito grave em obstetricia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna
Classificação: 
Completa: há um total rotura da parede uterina. É uma emergencia obstretrica, levando em risco de vida tanto da mãe quanto do feto. 
Incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomatica após um parto vaginal. 
Fatores de risco:
· Presença de cicatriz uterina e antecedente de cesariana (principal fator de risco); 
· Antecedentes de curetagem uterina com perfuração
· Antecedentes Miomectomia
· Antecedentes Acretismo placentário
· Antecedentes Trauma abdominal
· Antecedentes Anomalias uterinas
· Antecedentes Hiperdistenção uterina
· Antecedentes Uso inapropriado de ocitocina
Paradoxalmente, o risco de rotura uterina na gestante com uma cesariana préviaa durante o TP é de 1% e quando essaa gestante apresenta um parto vaginal anterior a cesariana esse risco é ainda menor. Por esse motivo, não há evidencias que suportem a realização de cesaria eletiva em gestantes com uma cesaria anterior. 
As gestantes que possuem duas ou mais cesareas previas tem um rsco de rotura uterina eque em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezs maior quando comparadas as mulheres com uma cesariana previa
As chances de sucesso de se conseguir um parto normal são semelhantes após uma ou mais cesareas
O uso de ocitocina para condução do TP não aumenta o risco de rotura quando comparada ao RP espontaneo
Já o uso de prostaglandinas para amadureceimento cervical não e recommendado em presença de cesarea anterior, devido ao aumento do risco de rotura uterina 
Fatores predisponentes: 
· Uso imprudente de misoprostol/ocitocina
· Multiparidade
· Hiperdistenção uterina
· Desproporção feto-pélvica
· Manobras intra-uterinas intraparto· Uso inadequado de fórcipe
· Trabalho de parto após 2 ou mais cesarianas
Condutas: 
· Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para não agravar ainda mais a hipotensão. 
· Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o feto é encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente com a placenta. Nesses casos o prognostico fetal é ruim, sendo causa importante de obito perinatal. 
Quadro clinico de rotura uterina:
· Deterioração do padrao de BCF
· Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade
· Sangramento vaginal
· Parada das contrações
· Subida da apresentação ao toque vaginal
· Partes fetais palpaveis facialmente no abdome materno
· Taquicardia importante e hipotensao grave
Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = iminência da rotura uterinal
Sinal de Bandl: Anel próximo ou contiguo a cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero
Sinal de Frommel: Ligamentos redondos retesados e desviados para frente
VASA PRÉVIA
Vasa prévia é uma condição rara em que vasos fetais correm desprotegidos pelas membranas ovulares, interpostos entre o orifício interno do colo e a apresentação fetal.
Quadro clinico: 
· Sangramento indolor vaginal
· Ruptura das membranas 
· Bradicardia fetal
Diagnóstico
· USG transvaginal
Conduta: 
· Acompanhamento e monitoramento no pré-natal para detectar compressão no cordão;
· Uso de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal;
· Em geral, indica-se cesariana caso haja ruptura prematura das membranas, sangramento vaginal continuo e estado fetal preocupante
ATUAÇÃO DA ENFERMEIRA
· Cuidados de enfermagem
· Atuação da enfermeira no pré-natal
· Identificação das situações de hemorragia já instalada
· Previsão e provisão de materiais e medicações
· Comunicação eficaz
· Atuação segundo os protocolos institucionais (contenção do sangramento e estabilização da paciente)