Estudo Dirigido- Regiões peitoral, deltoidea, escapular, e do braço

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------------ED4 - Regiões peitoral, deltoidea, escapular,e do braço----------------
1) Cite ao menos 10 acidentes anatômicos que devem ser palpados no exame clínico do ombro e do
braço.
A maioria dos ossos do membro superior tem um segmento ou superfície palpável (sendo os ossos
semilunar e trapezóide notáveis exceções), que permitem ao examinador hábil discernir
anormalidades causadas por traumatismo (fratura ou luxação) ou malformação.
1. Margem superior da clavícula
2. Acrômio da escápula
3. Tubérculo maior do úmero
4. Epicôndilo lateral do úmero
5. Epicôndilo medial do úmero
6. Margem lateral da parte distal do rádio
7. Processo estilóide do rádio
8. Cabeça e processo estilóide da ulna
9. Margem posterior da ulna
10. Crista e raiz da espinha da escápula
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2) Anatomicamente e funcionalmente os membros são diferentes. Isso repercute nas manifestações clínicas.
Elenque ao menos 5 diferenças anatômicas e/ou funcionais entre os membros superiores e inferiores.
Analise junto ao seu grupo as repercussões clínicas dessas diferenças.
1. Posteriormente, o membro superior se articula com o sacro, formando as articulações sacroilíacas,
que estabelecem um anel ósseo, diferentemente do membro superior, que se articula com as escápulas, que
permanecem separadas. Dessa forma, o membro inferior possui mais estabilidade e menos amplitude de
movimento que o membro superior.
2. No membro superior, a parte distal primeiro segmento livre (úmero) se articula com uma articulação
composta (cotovelo) , enquanto no membro inferior (fêmur) acontece uma articulação simples (joelho) munida
de um osso sesamóide (patela).
3. No membro superior, rádio e ulna se articulam no cotovelo e formam uma articulação trocóide entre
si, mas apenas o rádio se articula no punho. No membro inferior, apenas a tíbia se articula no joelho mas
tanto a tíbia quanto a fíbula se articulam no tornozelo.
4. No membro superior, rádio e ulna realizam movimentos angulares entre si, já no membro inferior, tíbia
e fíbula não realizam esse movimento, mantendo a perna em posição pronada. Dessa forma, a pronação e a
supinação são movimentos exclusivos do antebraço e ampliam as funcionalidades do membro superior.
5. Embora mão e pé tenham um número de ossos similar, exercem funções extremamente diferentes. Os
músculos, articulações e formato dos ossos da mão permitem que ela assuma formas que são passíveis de
diversas tarefas.
Estrutura Membro superior Membro inferior Consequência da diferença
Articulação
posterior
Escápulas livres Sacro formando anel
ósseo
O membro inferior possui mais
estabilidade e menos amplitude de
movimento que o membro superior
Parte distal do
primeiro segmento
livre
Úmero- articulação
composta (cotovelo)
Fêmur- articulação
simples com osso
sesamóide (joelho)
Partes distal e
proximal do
segundo segmento
livre
Proximal: Rádio e ulna
(2)
Proximal: Tíbia (1)
Distal: Rádio (1) Distal: Tíbia e fíbula (2)
Movimentos do
segundo segmento
Pronação e supinação
(rádio e ulna realizam
movimentos angulares
entre si)
Perna
permanentemente em
posição pronada
Ampliação das funcionalidades do
membro superior
Funcionalidade Mão Pé Os músculos, articulações e formato
dos ossos da mão permitem que ela
assuma formas que são passíveis
de diversas tarefas
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3) Queda com apoio palmar é comum. Em alguns casos há fratura da clavícula, mas não há luxação das
articulações esternoclavicular e acromioclavicular. Cite dois fatores que diferenciam essas articulações das
demais no membro superior.
Presença de discos articulares e as peças ósseas são revestidas por fibrocartilagem em vez de cartilagem
hialina.
Esternoclavicular: ocorre entre a clavícula e o esterno, é muito forte e pode ser classificada como selar e
funcionalmente como esferóide, possui as peças ósseas revestidas por fibrocartilagem em vez de cartilagem
hialina. A cavidade articular é completamente dividida por um disco articular sendo uma articulação
considerada bicameral.
Acromioclavicular: entre a escápula e a clavícula, é classificada como plana, possui suas peças ósseas
revestidas por fibrocartilagem e possui um disco articular incompleto cuneiforme no interior da articulação.
4) Indivíduos que desenvolvem atividades manuais acima dos 90o do ombro, por longos períodos de tempo,
podem desenvolver bursite no ombro. Cite as bolsas sinoviais que se conectam com a cavidade articular da
articulação do ombro.
A articulação do ombro possui várias bolsas contendo líquido sinovial. As bolsas estão localizadas em
pontos estratégicos em torno das articulações sinoviais, nas quais os tendões entram em atrito com os
ossos, ligamentos ou outros tendões e onde a pele se move sobre uma proeminência óssea. Têm a função de
reduzir a fricção na articulação. Algumas das bolsas em torno da articulação do ombro se comunicam com a
cavidade articular, podendo significar uma entrada para essa articulação. As principais bolsas, são:
● Bolsa Subescapular: é de ocorrência frequente e está situada entre o tendão do músculo
subescapular e a cápsula articular. Geralmente se comunica com a cavidade sinovial através de
uma abertura na porção ventral da cápsula
● Bolsa Subdeltóidea: é uma ampla bolsa entre a face profunda do músculo deltóide e a cápsula
articular. Não se comunica com a cavidade sinovial
● Bolsa Subacromial: está situada entre a face inferior do acrômio e a cápsula articular. Usualmente
se estende sob o ligamento coracoacromial e na maioria das vezes se continua com a bolsa
subdeltóidea
● Bolsa Acromial Subcutânea: é de considerável extensão sobre a face superficial do acrômio
● Bolsa Subcoracoidea: pode estar entre o processo coracoide e a cápsula articular ou ser uma
extensão da bolsa subacromial
● Bolsa Infraespinal: encontra-se entre o tendão do músculo infraespinal e a cápsula articular e
pode comunicar-se com a cavidade sinovial
● Bolsa Coracobraquial: interpõe-se ao músculo coracobraquial; porém, é de ocorrência inconstante
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5) As lesões do ombro são comuns na senescência e em trabalhadores, por sedentarismo/desuso e por
desgaste por lesão repetitiva, respectivamente. As principais envolvem o manguito rotador. Cite os músculos
que compõem o manguito rotador e especifique a sua função na articulação do ombro.
Quatro dos músculos escapuloumerais (intrínsecos do ombro) – supraespinal, infraespinal, redondo menor e
subescapular (músculos SIRS) – são denominados músculos do manguito rotador porque formam um
manguito rotador musculotendíneo ao redor da articulação do ombro. Todos, com exceção do músculo
supraespinal, são rotadores do úmero; o músculo supraespinal, além de fazer parte do manguito rotador,
inicia e auxilia o músculo deltóide nos primeiros 15° de abdução do braço.
Os tendões dos músculos do manguito rotador fundem-se e reforçam a lâmina fibrosa da cápsula articular
da articulação do ombro, assim formando o manguito rotador que protege e estabiliza a articulação. A
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contração tônica dos músculos colaboradores mantém a cabeça do úmero, que é relativamente grande, na
pequena e rasa cavidade glenoidal da escápula durante os movimentos do braço.
A tuberosidade maior, localizada lateralmente à cabeça do úmero e na face superior, fornece a fixação de
três músculos do manguito rotador: supraespinhal, infraespinhal e redondo menor. A tuberosidade menor
está localizada na superfície anterior do úmero e fornece a fixação para o músculo subescapular.
Principais funções do manguito rotador:
● Promove a rotação da cabeça do úmero, quando o músculo deltóide eleva o braço.
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○ Enquanto o braço vai sendo erguido acima da cabeça, sem rotação externa, a saliência da
tuberosidade maior fica bloqueada pelo acrômio.
○ A rotação externa do úmero permite que a tuberosidade maior seja liberada debaixo do
acrômio, permitindo com isso a completa elevação anterógrada do braço.
○ A força para a rotação externa do úmero provém dos músculos infraespinal e redondo
menores.Assim, para a rotação externa e uso vigoroso do braço acima do nível do ombro,
habitualmente há a necessidade da boa função destes músculos.
○ O músculo subescapular é um rotador interno do ombro, mas outros músculos também
podem promover a rotação interna do ombro e assim é provável que o subescapular
funcione mais efetivamente como um dos estabilizadores da cabeça do úmero na cavidade
glenoidal.
○ O músculo supraespinal não só contribui para a abdução do ombro, mas também é
provável que proporcione uma restrição estática à elevação da cabeça do úmero;
● Estabiliza a cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal.
○ À medida que vai ocorrendo tensão sobre o manguito rotador, a cabeça do úmero fica
centralizada na cavidade glenoidal, proporcionando um ponto de apoio dinâmico para que
os músculos supraespinal e deltóide elevem o braço.
○ O manguito rotador funciona de modo a centralizar e deprimir a cabeça umeral para
permitir que o braço seja utilizado acima do nível do ombro.
○ No caso de lesão nervosa envolvendo os músculos do manguito rotador ou no caso de uma
grande laceração do manguito, o músculo deltóide funciona sem oposição, e assim não
ocorre uma efetiva depressão e centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoidal;
● Proporciona um compartimento relativamente impermeável, que pode ser importante para a
nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal.
6) Luxações do ombro são comuns nos esportes onde a parte livre do membro é utilizada acima do nível da
articulação. Cite os elementos anatômicos da articulação do ombro que favorecem essa condição.
Em virtude de sua liberdade de movimento e instabilidade, a luxação da articulação do ombro é frequente,
por lesão direta ou indireta. Como a presença do arco coracoacromial e o suporte do manguito rotador são
eficazes na prevenção da luxação para cima, a maioria das luxações da cabeça do úmero ocorre em
direção descendente (inferior). No entanto, são descritas na clínica como luxações anteriores ou (mais
raramente) posteriores, indicando se a cabeça do úmero desceu anterior ou posteriormente ao tubérculo
infraglenoidal e à cabeça longa do músculo tríceps braquial. A cabeça termina situada anterior ou
posteriormente à cavidade glenoidal.
A luxação anterior da articulação do ombro é mais frequente em adultos jovens, sobretudo em atletas.
Geralmente é causada por excessiva extensão e rotação lateral do úmero. A cabeça do úmero é deslocada
em direção inferoanterior, e a membrana fibrosa da cápsula articular e, nesse processo, o lábio glenoidal
podem ser arrancados da face anterior da cavidade glenoidal. Um golpe forte no úmero quando a
articulação do ombro está em abdução total inclina a cabeça do úmero inferiormente sobre a parte fraca
inferior da cápsula articular. Isso pode romper a cápsula e causar luxação do ombro, de modo que a cabeça
do úmero passa a localizar-se inferiormente à cavidade glenoidal e anteriormente ao tubérculo
infraglenoidal. Em geral, os fortes músculos flexores e adutores da articulação do ombro tracionam a cabeça
do úmero em direção anterossuperior até uma posição subcoracoide. Incapaz de usar o braço, a pessoa
costuma sustentá-lo com a outra mão.
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7) Movimentos repetitivos com o membro livre acima do nível do ombro podem levar a uma tendinite crônica
do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial. Quando esse tendão se rompe, leva a
“deformidade de Popeye”. Justifique essa lesão com base na anatomia da articulação do ombro e do
músculo bíceps braquial.
O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial é revestido por uma bainha sinovial e movimenta-se
para a frente e para trás no sulco intertubercular do úmero. O desgaste desse mecanismo pode causar dor
no ombro. A inflamação do tendão (tendinite bicipital) resulta de microlacerações quando a unidade
musculotendínea é agudamente sobrecarregada e está associada a degeneração do tendão, ruptura
vascular e resposta de reparo inflamatório. Tendinose é a degeneração no colágeno do tendão em
decorrência de vascularização insatisfatória, uso excessivo crônico ou envelhecimento; não há resposta
inflamatória nesse caso.
Essas condições podem ser causadas por microtraumatismos repetitivos comuns em esportes que incluem
arremesso (p. ex., beisebol e críquete) e uso de raquete (p. ex., tênis). Um sulco intertubercular apertado,
estreito e/ou áspero pode causar irritação e inflamação do tendão, provocando dor à palpação e
crepitação.
O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial pode sofrer deslocamento parcial ou total do sulco
intertubercular no úmero. Esse distúrbio doloroso pode ocorrer em jovens durante a separação traumática
da epífise proximal do úmero. A lesão também ocorre em pessoas idosas com história de tendinite bicipital.
Em geral, há uma sensação de estalo ou aprisionamento durante a rotação do braço.
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A ruptura do tendão geralmente resulta do desgaste de um tendão inflamado que se movimenta para a
frente e para trás no sulco intertubercular do úmero. Essa lesão geralmente ocorre em indivíduos > 35 anos
de idade. Geralmente, o tendão é arrancado de sua inserção no tubérculo supraglenoidal da escápula. A
ruptura costuma ser dramática e está associada a um estalido ou estouro. O ventre do músculo separado
forma uma bola perto do centro da parte distal da face anterior do braço (deformidade de Popeye). A ruptura
do tendão do músculo bíceps braquial pode resultar da flexão forçada do braço contra resistência
excessiva, como ocorre em levantadores de peso. Na maioria das vezes, porém, a ruptura do tendão é
consequência de tendinite prolongada que o enfraquece. A ruptura resulta de movimentos repetitivos acima
da cabeça, como ocorre em nadadores e arremessadores de beisebol, que rompe o tendão enfraquecido no
sulco intertubercular.
8) Injeções intramusculares são comumente administradas na região deltoidea. Delimite uma zona segura
para esse tipo de procedimento e justifique.
O músculo deltoide é um local comum de injeção intramuscular de medicamentos. O nervo axilar tem trajeto
transversal sob o revestimento do músculo deltóide no nível do colo cirúrgico do úmero. O conhecimento de
sua localização evita lesões durante intervenções cirúrgicas no ombro. Dessa forma, a aplicação de injeções
deve ser feita superior ou inferiormente a essa região.
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Outro fator a ser considerado é a vascularização superficial feita pela veia cefálica, que segue trajeto
anteromedial e deve ser evitada.
9) Após a toracocentese um paciente apresentou escápula alada do lado ipsilateral (do mesmo lado) ao
procedimento. Explique o que pode ter ocorrido e elenqueos elementos anatômicos envolvidos.
No processo de toracocentese pode ter ocorrido lesão ou anestesia do nervo torácico longo, que gerou
paralisia no músculo serrátil anterior e consequente característica de escápula alada.
Quando ocorre paralisia do músculo serrátil anterior por causa de lesão do nervo torácico longo, a margem
medial da escápula se desloca lateral e posteriormente em relação à parede torácica. Isso dá à escápula a
aparência de uma asa, especialmente quando a pessoa se apoia na mão ou pressiona o membro superior
contra uma parede.
Quando o braço é levantado, a margem medial e o ângulo inferior da escápula afastam-se bastante da
parede torácica posterior, uma deformação conhecida como escápula alada. Além disso, não será possível
elevar o membro superior normalmente acima da posição horizontal porque o músculo serrátil anterior não
consegue girar a escápula para cima para posicionar a cavidade glenoidal superiormente e permitir
abdução ou elevação completa do membro.
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Lembre-se de que o músculo trapézio também ajuda a levantar o braço acima da linha horizontal. Embora
esteja protegido quando os membros estão ao lado do corpo, o nervo torácico longo é excepcional porque
segue sobre a face superficial do músculo serrátil anterior, que ele inerva. Assim, quando os membros estão
elevados,como em uma luta com faca, o nervo é particularmente vulnerável. As armas, inclusive projéteis de
arma de fogo (PAF) que atingem o tórax, são uma causa comum de lesão. Também é vulnerável durante a
mastectomia (retirada cirúrgica da mama por causa de câncer).
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10) Após implante submuscular de prótese mamária uma paciente manifestou edema na região peitoral que
não se distribui para a região axilar. Justifique o ocorrido com base na anatomia das fáscias da região.
A fáscia peitoral se encerra totalmente e compartimenta a região do músculo peitoral maior, impedindo um
canal de comunicação aberto com a região da axila. Dessa forma, é justificável que o edema não se
distribua para a região axilar.
11) Em lesões complexas do úmero, onde há necessidade de amputação, o cirurgião escolhe a secção no
colo cirúrgico do úmero. Explique o porquê dessa decisão.
O colo cirúrgico está distal ao nível da maioria das fixações musculares do membro superior (que
acontecem nos tubérculos maior e menor). Além disso, o colo cirúrgico é um ótimo ponto de referência
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anatômica.
Para fins de classificação da fratura, a tuberosidade menor marca o limite entre o úmero proximal e o eixo
médio. O úmero proximal recebe seu suprimento sanguíneo de ramos da artéria axilar. Dois ramos, as
artérias circunflexas umeral anterior e posterior, originam-se distalmente ao colo anatômico e viajam
proximalmente para suprir a cabeça umeral.
Assim, as fraturas que ocorrem no colo anatômico podem interromper o suprimento de sangue e resultar em
osteonecrose (necrose avascular) da cabeça do úmero. Isso não ocorre se a amputação ou fratura ocorrer
no colo cirúrgico, mais distalmente.
A diáfise do úmero é suprida pela artéria axilar e braquial, que se ramifica distalmente para se tornar as
artérias radial e ulnar. Esse suprimento vascular pode ser interrompido por uma fratura da diáfise do osso
se houver um deslocamento considerável dos fragmentos.
12) Na mastectomia por câncer ocorre também o “esvaziamento axilar”, que consiste na retirada dos
linfonodos axilares. Após um procedimento como esse, algumas pacientes referem perda da sensibilidade
na parte superior e medial do braço. Explique anatomicamente o que pode ter ocorrido durante a cirurgia
para justificar tal queixa.
Pode ter ocorrido lesão dos nervos cutâneos que inervam a região superior e medial do braço durante o
esvaziamento axilar, são eles: nervo cutâneo medial do braço (T1) e nervo intercostobraquial (T2).
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https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/anatomia-e-cinesiologia#23-BOLSAS-ASSOCIADAS-AO-
COMPLEXO-ARTICULAR-DO-OMBRO
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