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Unimed Norte do Mato Grosso 
Rua das Nogueiras, 583 – Centro 
E mail: unimed@unimed279.com.br 
Fone/Fax (066) 3511-7000 - Cx. Postal, 555 
78.550 – 226 SINOP – M.T 
 
 
NORMATIZAÇÃO CREDENCIAMENTO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS 
À UNIMED NORTE DO MATO GROSSO 
 
Normas para Credenciamento de Prestadores de Serviços 
 
Objetivo 
 
• Estabelecer critérios para credenciamento de prestadores de serviços para a Unimed 
– hospitais, clínicas, laboratórios... 
1) A entidade interessada no credenciamento deverá encaminhar requerimento padrão 
da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, assinado pelo representante legal da 
empresa ,anexando a este todos os documentos que compõem o rol de requisitos 
necessários para tal fim. 
2) A solicitação do pedido de credenciamento de prestadores de serviços (Clínicas, 
Hospitais, Laboratórios...) deverão ser entregues à Recepção da UNIMED NORTE 
DO MATO GROSSO, cabendo ao departamento administrativo a conferência do 
atendimento dos requisitos básicos e posteriormente apresentar à Diretoria. Sendo 
do interesse da Cooperativa o processo de credenciamento seguirá para avaliação 
da Comissão Técnica, juntamente com toda a documentação exigida. 
3) A Comissão Técnica encaminhará o pedido de credenciamento para auditoria 
externa, a fim de que seja realizada auditagem no serviço, uma vez que haja 
auditoria da Unimed no local, ou se possível o deslocamento de um auditor da 
Unimed Norte do Mato Grosso. 
4) A Comissão Técnica, após análise da solicitação de credenciamento, da 
documentação e da auditagem, fornecerá parecer e o encaminhará para o Conselho 
de Administração para deliberação a respeito. 
5) O Conselho de Administração fará constar em ata de reunião a decisão referente a 
cada processo e fará comunicar ao interessado se aprovado ou não o pedido. 
6) Aprovado o credenciamento o Departamento Administrativo providenciará o envio 
do contrato para prestação de serviços e especificará em carta as condições para 
início do atendimento. 
6.1) Em caso de inclusão adicional de serviço a ser executado pelo mesmo prestador, já 
cadastrado, será feito aditivo contratual, caso o contrato ainda não o tenha especificado, 
em liberação anterior. 
6.2) A liberação do atendimento médico no corpo clínico de serviço já credenciado 
depende de apreciação prévia do Conselho de Administração. 
7) O código do prestador e formulários padrão Unimed, serão liberados somente 
quando o contrato e/ou aditivo contratual estiver assinado. 
8) O Departamento Administrativo orientará, antes do início do atendimento, sobre 
encaminhamento dos documentos da Unimed – preenchimento de capa de lote, 
guias e das normas já instituídas que se aplicarem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Unimed Norte do Mato Grosso 
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78.550 – 226 SINOP – M.T 
 
 
ILUSTRÍSSIMO SENHOR DOUTOR PRESIDENTE DA 
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 
 
ANALISA - LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS EIRELO 
__________________________________________________________________________ 
(Razão / Denominação Social completa do requerente) 
 
LABORATORIO ANALISA 
__________________________________________________________________________ 
(Nome de Fantasia) 
 
ANA CAROLINA CAVALHEIRO MANARELLI MARQUES 
__________________________________________________________________________ 
(Nome do Médico / Bioquímico Responsável) 
 
 
INFORMAÇÕES DA EMPRESA 
CNPJ: 37.009.711/0001-37 
Inscr. Estadual: Isento 
Endereço: Av Robson Silva, 329, NWA, Cidade Alta 
Bairro: Jardim Imperial Cidade: Alta Floresta 
UF: MT CEP 78580-000 
Fone: (66) 3521-4545 Fax: 
E-mail: 
 
Requer sua inscrição no quadro de credenciados da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, 
comprometendo-se a observar o Contrato para Atendimento na(s) seguinte(s) atividade(s) em 
que pede inscrição. 
 
Serviços laboratoriais. 
_____________________________________________________________________________ 
 
O requerente compromete-se a: 
1º - Não exercer nenhuma atividade ou especialidade médica além daquela(s) em que pede 
inscrição dentro do sistema a que ora se credencia, ressalvadas as exceções éticas. 
2º - Não prestar serviços laboratoriais a título de contrato paralelo com as firmas já conveniadas 
com a cooperativa. 
3º - Comunicar previamente a UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, qualquer 
alteração dos dados contidos neste requerimento. 
 
 
 
Alta Floresta MT 18 de fevereiro de 2021 
 
 
____________________________________________________ 
Carimbo/Assinatura do Representante Legal 
Representante da Empresa 
Ana Carolina Manarelli 
CRBM 5532 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA CREDENCIAMENTO DE PRESTADORES DE 
SERVIÇOS (CLÍNICAS, HOSPITAIS E LABORATÓRIOS) 
 
Os documentos abaixo solicitados são indispensáveis para o início do trâmite de apreciação dos 
órgãos colegiados desta Unimed. 
 
1 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS DA EMPRESA 
CONTRATO SOCIAL / DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL 
CNPJ 
INSCRIÇÃO ESTADUAL 
ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO- PREFEITURA MUNICIPAL 
ALVARÁ DE INSPEÇÃO SANITÁRIA ( HOSPITAIS, CLÍNICAS, LABORATÓRIOS) 
INSCRIÇÃO DA EMPRESA NO CRM OU ÓRGÃO DE CLASSE PERTINENTE 
RELAÇÃO DE SERVIÇOS A SEREM PRESTADOS 
RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS COM SUAS RESPECTIVAS NOTAS FISCAIS 
ATA DE IMPLANTAÇÃO DA CCIH (hospitais) 
REGISTRO DO CNES – CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE 
PLANTA FÍSICA DAS INSTALAÇÕES 
CÓPIAS DOS CERTIFICADOS DE ACREDITAÇÃO “CERTIFICAÇÃO DE 
QUALIDADE” (Quando houver) 
 
 
2 DOCUMENTAÇÃO DO DIRETOR TÉCNICO / DIRETOR CLINICO 
CPF 
RG- CÉDULA DE IDENTIDADE 
 
3 DOCUMENTAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA 
CPF 
RG- CÉDULA DE IDENTIDADE 
 
4 RELAÇÃO DO CORPO CLÍNICO (HOSPITAIS, CLÍNICAS) 
CPF 
RG- CÉDULA DE IDENTIDADE 
CERTIFICADO HABILITAÇÃO PROFISSIONAL ( DIPLOMA) 
INSCRIÇÃO NO CONSELHO DA CLASSE PROFISSIONAL DO ESTADO 
CERTIDÃO DE REGULARIDADE DO ÓRGÃO EXPEDIDOR (CRM, CREFITO, CRF-
MT, CRP-MT, CRN-MT...) 
 
CURRICULUM VITAE DOS PROFISSIONAIS 
 
5 PARA CLINICAS DE FISIOTERAPIA 
DECLARAÇÃO DE REGULARIDADE (PESSOA JURÍDICA - ATUALIZADO 
ANUALMENTE) 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (PROFISSIONAL – ATUALIZADO 
ANUALMENTE) 
 
CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITOS (PROFISSIONAL – ATUALIZADO 
ANUALMENTE) 
 
 
 
 
6 No caso de existir dentro do hospital serviço de diagnose e terapia, apresentar 
documentação para tal com respectivos responsáveis técnicos e sua 
documentação. OBS -1.: Caso o serviço seja terceirizado o contrato deverá ser 
independente com a Unimed. 
OBS -2.: Também deverá se exigir notas fiscais dos equipamentos de diagnose e 
terapia 
CPF 
RG- CÉDULA DE IDENTIDADE 
CERTIFICADO HABILITAÇÃO PROFISSIONAL (DIPLOMA) 
RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS COM SUAS RESPECTIVAS NOTAS FISCAIS 
 
OBS- As cópias dos documentos devem ser autenticados. 
O início do atendimento depende de aprovação prévia e cadastro dos serviços no sistema 
Unimed.