Check list credenciamento inicial clínicas 2021

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ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
CREDENCIAMENTO - CLÍNICAS 
(Resolução do CONTRAN 425/2012 e Portaria nº 725/2018/GP/DETRAN-MT) 
 
Razão Social: 
Nome Fantasia: CNPJ: 
Endereço: Nº. 
Bairro: Cidade: 
Telefone: E-mail: 
 
 
DOCUMENTOS RELATIVOS AOS SÓCIOS 
1 
Requerimento do interessado dirigido ao Presidente do DETRAN/MT solicitando o credenciamento, com a 
indicação do município onde pretende atuar, bem como, a atividade que pretende desenvolver (assinado pelo 
administrador da empresa) 
2 
Cópia autenticada do RG e CPF das pessoas que irão compor a sociedade da empresa, ou cópias atestadas pelo 
servidor mediante apresentação da documentação original 
3 Comprovante de residência (com data de emissão de no máximo até 90 dias) 
4 
Certidão negativa de Execução Civil e Criminal da Justiça Estadual de primeiro e segundo graus, da comarca do 
município de domicílio do interessado. *Ver item 5 das Orientações Gerais anexa. 
Disponíveis no site www.tjmt.jus.br 
5 
Certidão negativa de Execução Civil e Criminal da Justiça Federal de primeiro e segundo graus, da comarca do 
município de domicilio do interessado 
Disponível no site www.trf1.jus.br 
6 
Certidão negativa de quitação e crimes eleitorais da Justiça Eleitoral 
Disponível no site www.tse.jus.br 
7 
Certidão negativa do Tribunal de Contas da União (inabilitados e inidôneos) 
Disponível no site www.tcu.gov.br 
8 
Certidão negativa do Tribunal de Contas do Estado 
Disponível no site www.tce.mt.gov.br 
9 
Certidão negativa de crimes de improbidade administrativa do Conselho Nacional de Justiça 
Disponível no site www.cnj.jus.br 
10 
Declaração de que não possui cônjuge ou parentesco até o segundo grau, em linha reta ou colateral, consanguíneo 
ou afim, de proprietários de Centro de Formação de Condutores - CFC’s ou qualquer outro credenciado ao 
DETRAN/MT, ou ainda com servidores desta autarquia, seja ocupante de cargo efetivo ou comissionado, das 
pessoas que irão compor a sociedade da empresa 
11 
Declaração de que não possui outro credenciamento junto ao DETRAN/ MT, participa de sociedade de outra 
empresa credenciada em quaisquer dos ramos de atividade da Autarquia, bem como, não ser servidor efetivo ou 
exclusivamente comissionado do DETRAN/MT, das pessoas que irão compor a sociedade da empresa 
DOCUMENTOS RELATIVOS À EMPRESA 
12 Cópia do Contrato social e suas respectivas atualizações 
13 Cópia do Comprovante de inscrição e da situação cadastral do CNPJ da Receita Federal 
http://www.tjmt.jus.br/
http://www.trf1.jus.br/
http://www.tse.jus.br/
http://www.tcu.gov.br/
http://www.tce.mt.gov.br/
http://www.cnj.jus.br/
 
 
ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
14 Cópia do Alvará Municipal de Funcionamento 
15 Cópia do Alvará de Licença de Funcionamento Sanitário, emitido pela Vigilância Sanitária local 
16 
Cópia do Alvará de Segurança contra Incêndio e Pânico, emitido pelo Corpo de Bombeiros do Estado de Mato 
Grosso 
17 
Certidão negativa de Débitos junto a Previdência Social (FGTS) 
Disponível no site www.caixa.gov.br 
18 
Certidão negativa de Débitos da Fazenda Púbica Federal/INSS 
Disponível no site www.receita.fazenda.gov.br 
19 
Certidão negativa de Débitos da Fazenda Púbica Estadual (para fins gerais) 
Disponível no site www.sefaz.mt.gov.br 
20 Certidão negativa de Débitos da Fazenda Pública Municipal 
21 
Certidão negativa de Débitos Trabalhistas 
Disponível no site www.tst.jus.br 
22 
Cópia do Comprovante de registro da Clínicas junto aos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) ou de 
Psicologia (CRP) 
23 Layout ou planta baixa das instalações físicas 
24 Documento com a indicação dos dias e horários de atendimento da clínica 
25 Declaração de efetivo exercício (firma reconhecida) 
26 Vistoria da clínica 
 
Importante: Leia atentamente as informações contidas nas Orientações Gerais. 
 
 
 
Data: _____ / _____ / _________ Servidor: ________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.caixa.gov.br/
http://www.receita.fazenda.gov.br/
http://www.sefaz.mt.gov.br/
http://www.tst.jus.br/
 
 
ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
 
 
 
MODELO DE REQUERIMENTO DE CREDENCIAMENTO (ITEM 1) 
 
 
(logotipo da empresa) 
 
 
AO ILUSTRÍSSIMO SR. PRESIDENTE DO DEPARTAMENTO ESTADUAL DE 
TRÂNSITO DO ESTADO DE MATO GROSSO 
 
 
 
REQUERIMENTO 
 
 
A empresa (razão social e nome fantasia da Clínica), inscrita no CNPJ nº (número do CNPJ), 
estabelecida à (endereço completo); vem à presença de V. S.ª, nos termos da Portaria n. 
725/2018/GP/DETRAN-MT, solicitar credenciamento junto a esse Departamento de Trânsito para 
atuar na prestação de serviços de (avaliações psicológicas ou exames de aptidão física e mental) 
junto ao município de (informar o município onde pretende atuar). 
 
 
Local e data 
 
 
 
 
 
 
______________________________________________ 
Assinatura do administrador da empresa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
 
 
 
MODELO DE DECLARAÇÃO (ITENS 10 e 11) 
 
(logotipo da empresa) 
 
 
 
DECLARAÇÃO 
 
 
 
Eu (nome completo), portador do RG Nº (número do RG) e do CPF nº (número do CPF), residente 
e domiciliado à (endereço completo), proprietário (ou sócio/proprietário) da empresa (razão social, 
nome fantasia e CNPJ da empresa), declaro para fins de credenciamento junto ao DETRAN-MT 
que: 
 
a) Não possuo cônjuge ou parentesco até o segundo grau, em linha reta ou colateral, 
consanguíneo ou afim, de proprietários de Centro de Formação de Condutores - CFC’s ou 
qualquer outro credenciado ao DETRAN/MT, ou ainda com servidores desta autarquia, seja 
ocupante de cargo efetivo ou comissionado; 
b) Não possuo outro credenciamento junto ao DETRAN/ MT, e não participo de sociedade de 
outra empresa credenciada em quaisquer dos ramos de atividade da Autarquia; 
c) Não sou servidor efetivo ou exclusivamente comissionado do DETRAN/MT. 
 
Local e data 
 
 
 
 
________________________________________ 
Assinatura 
 
 
 
 
ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
 
MODELO DO DOCUMENTO COM A INFORMAÇÃO DOS HORÁRIOS DE ATENDIMENTO 
(ITEM 24) 
 
 
(logotipo da empresa) 
 
 
AO ILUSTRÍSSIMO SR. PRESIDENTE DO DEPARTAMENTO ESTADUAL DE 
TRÂNSITO DO ESTADO DE MATO GROSSO 
 
 
 
 
 
A empresa (razão social e nome fantasia da Clínica), inscrita no CNPJ nº (número do CNPJ), 
estabelecida à (endereço completo); em conformidade com o disposto no artigo 32 da Portaria n. 
725/2018/GP/DETRAN-MT, vem à presença de V. S.ª informar os dias da semana e horários em 
que estaremos atendendo ao público. 
 
 Período/Horário 
Dia da semana Matutino Vespertino 
 
 
 
 
 
 
 
 
Local e data 
 
 
 
 
______________________________________________ 
Assinatura do administrador da empresa 
 
 
ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
 
 
 
 
D E C L A R A Ç Ã O 
 
 
A CLÍNICA ____________________________________________________, credenciada (a) 
no Município ____________________, sob o Código _____________ CNPJ Nº 
_____________________________________ , neste ato representada pelo proprietário (ou sócio) 
_________________________________________________________, RG ________________e 
CPF_______________________ declara que possui _________ profissionais em efetivo 
atendimento durante o horário de funcionamento da Clínica. 
 
- Endereço da Clínica: 
 
- Dias e horários do atendimento: 
 
 
Por ser a expressão da verdade, firmo a presente declaração, ficando responsável pela 
veracidade da afirmaçãonas esferas civil, administrativa e criminal, para que surtam seus efeitos 
legais. 
_________________-MT, _____de __________de ______. 
 
 
 
Assinatura 
 
 
 
ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DE ESTADO E SEGURANÇA PÚBLICA 
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO 
 
 
 
 
Orientações Gerais 
 
1) O requerimento de credenciamento deve estar assinado pelo administrador da 
empresa. 
2) O requerimento de credenciamento deve ser impresso em duas vias, sendo que uma 
ficará no processo e a segunda receberá o número do protocolo e ficará de posse da empresa. 
3) Os documentos relacionados nos itens 2 a 11 devem ser enviados por cada um dos 
sócios da empresa. 
4) IMPORTANTE: O requerimento e declaração deve ser impresso com o timbre da 
empresa. Não utilizar o timbre do Governo do Estado/DETRAN-MT constante do cabeçalho 
dos modelos disponibilizados neste documento (exceto o check list). 
5) A Certidão Civil/Criminal da Justiça Estadual (item 4) deve abranger os 
registros de execução civil/criminal e não deve especificar tipos de ação. Deve ser geral. Sempre 
que necessário solicitar uma "Certidão com busca avançada" no site do Tribunal de Justiça – 
TJ/MT ou diretamente no fórum, no campo "filtros por tipo de ação" não deve ser marcada 
nenhuma opção, deve estar em branco. Lembramos que para esse tipo de certidão (com busca 
avançada) ao informar o período de busca, este não pode ser inferior a 5 anos. 
6) Com relação ao item 6, informamos que são duas as certidões da Justiça Eleitoral a 
serem enviadas (Certidão de quitação eleitoral e de crimes eleitorais). 
7) Com relação ao item 7, informamos que são duas as certidões do Tribunal de Contas 
da União a serem enviadas (inabilitados e inidônios). 
8) A Certidão Negativa de Débitos junto à Fazenda Estadual (SEFAZ/MT) deve ser 
emitida pelo CNPJ da empresa e a certidão deve ser solicitada com o tipo “fins gerais”. 
9) NOTA: A empresa deve estar registrada junto à Receita Federal com ramo de 
atividade compatível com a atividade para a qual irá ser credenciada. 
 
 
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10) Ao enviar o processo de credenciamento da empresa, enviar também o processo de 
credenciamento ou renovação de credenciamento dos médicos ou psicólogos que estarão 
vinculados à clínica para realização dos exames/avaliações. 
11) O processo da empresa e dos profissionais devem ser protocolados individualmente 
(cada processo deve possuir um número de protocolo distinto). 
12) Os processos que apresentarem pendência na documentação enviada terão a 
informação dos documentos faltantes inseridas no andamento do processo no sistema de 
protocolo. Consultar sempre o protocolo da empresa e dos médicos/psicólogos. 
13) Às empresas que enviarem processos com pendência na documentação, solicitamos 
que enviem os documentos faltantes somente quando todos os documentos pendentes estiverem 
em mãos. Anexando ofício com a relação dos documentos a serem entregues. 
14) As empresas deverão atentar-se às exigências relacionadas à estrutura física e 
também aos equipamentos e materiais relacionados na Portaria do DETRAN n. 725/2018. 
15) O andamento dos processos pode ser acompanhado através do link: 
http://www.protocolo.gestao.mt.gov.br/consulta/cp.php, conforme modelo abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.protocolo.gestao.mt.gov.br/consulta/cp.php
 
 
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SAIBA COMO CONSULTAR O ANDAMENTO DOS PROCESSOS 
 
1) Digite o seguinte endereço em seu navegador: 
http://www.protocolo.gestao.mt.gov.br/consulta/cp.php 
 
 
 
2) Insira o número do protocolo, selecione o ano do protocolo e clic em consultar: 
 
http://www.protocolo.gestao.mt.gov.br/consulta/cp.php
 
 
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