ASO Modelo

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ATESTADO DE SAÚDE 
OCUPACIONAL 
ASO 
 
Clínica 
.............................. 
 
DADOS DA EMPRESA 
Razão Social: ......................... CNPJ: ................. 
Endereço: Av. Fazendinha do Recreio, No 70 - Quadra 1 - 
Lote 3 – Chácaras Rio Petrópolis – CEP: 25.230-022 
Cidade: Duque de Caxias Estado: Rio de Janeiro 
Ramo da Atividade: Comércio atacadista de máquinas, aparelhos e 
equipamentos para uso industrial, técnico e profissional e outros usos, não 
especificados anteriormente 
Inscrição Municipal: 
Isento 
Inscrição Estadual: 
........... 
 
DADOS DO EMPREGADO 
Nome: Damião Marcelo Souza Gomes RG: 
10.069.662-4 
Cargo Função: Técnico Mecânico 
 
Sexo X M F 
 
Finalidade: Admissional X Periódico Retorno ao Trabalho Mudança de função Demissão 
 
DADOS DOS EXAMES – RISCOS OCUPACIONAIS DA ATIVIADE 
 
Físico: X Ruído Vibração Calor Frio Pressões Anormais Rad. Ionizante Rad. Não Ionizante 
 
 
 
 Umidade Inexistente 
 
 
 
 
 
Químico: X Vapores Gases Poeiras Fumos Neblinas Névoas Produtos Químicos 
 
 Inexistente 
 
 
 
Biológico: Fungos Bactérias Parasitas Protozoários Vírus Bacilos 
 
 
 Animais Peçonhentos X Inexistente 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 Hemograma Audiometria Oftamológico Espirometria X Exame Clínico 
 
 
 
 RX do tórax Outros Outros 
 
INFORMAÇÕES DE NATUREZA OCUPACIONAL CONFORME PPRA 
Nível de ruído menor que o Limite de Tolerância em relação à Máxima Exposição Diária Permissível. 
Quantidade de vapores de hidrocarbonetos desprezível 
 
DECLARAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS RESULTADOS DOS EXAMES REALIZADOS E RECEBI MENTO DA CÓPIA 
DESTE ATESTADO 
 
 
 
 Local / Data Assinatura do Empregado 
 
CONCLUSÃO 
 
 X APTO INCAPAZ PARA A REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INERENTES À FUNÇÃO 
 
DADOS DO MÉDICO RESPONSÁVEL 
Nome: DR ............. CRM: .................. Telefone: ................. 
Endereço: Av. Nilo Peçanha, 185 Centro Cidade: Duque de Caxias Estado: RJ 
 
Duque de Caxias, 21 / 03 / 2011 ASSINATURA DO MÉDICO DO TRABALHO: