Endodontia pré-clinica II - Obturação de canais materiais e técnicas

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Xilo – LVII - 2019
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Endodontia pré-clinica II – Materiais e técnicas de obturação dos canais radiculares 
Após o tratamento biomecanico do canal, que teve o objetivo de limpá-lo, é necessario selá-lo para evitar contaminação. A obturação consiste no preenchimento do canal radicular por materiais biocompativeis e com propriedades fisicas adequadas, visando a obtenção de um selamento hermetico e prevenindo a atuação dos agentes injuriantes nos tecidos periradiculares. A obturação associada a uma restauração satisfatoria ajuda a proteção do canal contra a colonização bacteriana.
-Finalidade
Em biopulpectomia há apenas uma polpa inflamada, com maior chance de sucesso. Há problema é em necrose, onde o canal é colonizado por bacterias (mais virulentas em terço apical). A finalidade será selar o sistema de canais contra os MO. Em processos infecciosos de longa duração, há proliferação microbiana em todo o sistema de canais radiculares. Selar os canais dentinarios poderá limitar os recursos nutricionais das bacterias que sobreviveram ao tratamento biomecanico.
Outra finalidade é prevenir a presença de espaços vazios, que poderá ajudar na prevalencia de residuos exsudativos levando à manutenção do quadro inflamatorio persistente. Para isso, o material deverá ter a propriedade de sofrer pouca contração.
A finalidade biologica é estimular o processo de reparo apical – proteger o coto periodontal que se prolifera em celulas periodontais, o que ajuda no selamento apical. Pode-se dizer que há deposição de cemento ou tecido mineralizado, fechando o forame apucal e propiciando o selamento biologico.
-Momento
Para que possamos obturar o canal, é necessario que estejam limpos – passasr EDTA para expor os tubulos dentinarios por retirar a smear layer, de modo que o material obturador penetre os tubulos dentinarios – retirando qualquer residuo organico ou bacteriano.
Lesoes periapicais após o tratamento endodontico indica fracasso no procedimento, mostrando que o material nao foi bem adaptado dentro dos canais ou a limpeza foi insuficiente. Portanto, a limpeza é importantissima para a obturação. Observa-se cones de guta percha em canais e cimento obturador entre os cones.
O momento ideal para obturação em biopulpectomia é preferencialmente na mesma sessão – preferencialmente controlar a inflamação com medicação. Isso para reduzir a probabilidade de contaminação e traumatismo prolongado. É feito em duas sessoes em caso de fratura ou ausencia de selamento. O PMCC deve ser usado se a limpeza nao foi terminada (sem EDTA). Necropulpectomias devem ser obturadas na proxima sessao pela necessidade de controlar infecçao, havendo a necessidade de medicação intracanal.
Quando o canal de necropulpectomia nao acabou de ser preparado, usa-se uma bolinha de algodao com formocresol em camara pulpar.
O canal deve estar seco para obturação, sem sinais de sangue ou exsudato. Dentes com mobilidade, fistulas e edemas devem ser evitados de obturar na hora, porque ainda há foco de infecção.
-Nivel
O limite apical para instrumentação é 1mm aquem do apice, protegendo o CDC. O mesmo limite de instrumentação é o de obturação. Tanto em bio quando necropulpectomia, esse limite será há 1mm do ápice. Observou-se que há maior indice de sucesso quando obtura-se a essa distancia. Se o material está exatamente próximo a tecidos vivos periapicais, este é considerado corpo estranho mesmo que biocompativel, gatilhando respostas inflamatorias. É extremamente necessario evitar extravazar tanto o cimento quanto o cone obtutrador, uma vez que os vario compostos quimicos desses materiais provocarão inflamaçoes cronicas. Caso ocorra, não há o que fazer além de monitorar os sintomas ou evolução da inflamação, podendo fazer uma cirurgia parendodontica se for em excesso.
-como deve ser feito?
Primeiramente é necessario conhecer os materiais e quais tecnicas a serem empregadas. Os principais materiais são: cone borrachoide de guta percha e cimentos. Esses materiais têm requisitos, propriedades fisicas, quimicas e biologicas ideais (não existe um material ideal, visto que não material que ofereça todas as propriedades necessarias). 
As propriedades fisico quimicas envolvem a facilidade de inserção, ser plasticos durante inserção (maleabilidade, melhor escoamento dentro dos canais), tornando-se sólido posteriormente; além disso, o material deve propiciar um bom tempo de trabalho e de presa; possibilitar o melhor selamento possivel do canal radicular e, se possivel, se aderir bem à dentina; não deve sofrer contraçoes nem ser permeavel – se contrai, formará fenda.
De uma forma geral, todos os materiais deverão ter bom escoamento, boa viscosidade e aderencia (se muito liquido, é dificil manusear, se muito viscoso ele não escoa bem); o ideal é que nao se solubilize no interior do canal radicular (a solubilização por umidade gera defeitos no material); o pH deve ser neutro ou alcalino, de modo a nao piorar a inflamação e alcalinizar o meio acido inflamatorio; deve ser radiopacp, passivel de esterilização e de facil remoção; nao deverá manchar estruturas dentarias (alguns materiais obturadores escurecem o dente).
As propriedades biologicas do material envolvem: boa tolerancia tecidual; ser absorvido no periapice quando extravasado (dificilmente ocorre); estimular ou pelo menos nao atrapalhar a deposição de tecido mineralizado a nivel foraminal; ter ação antimicrobiana; preferencialmente não deverá desencadear resposta imune nos tecidos periapicais (mesmo assim é corpo estranho); nao pode ser carcinogenico.
Os materiais sólidos são os cones de guta percha. Esses são de varios tipos, sendo basicamente a copia dos instrumentos de limagem, de mesmo comprimento, diametro e conicidade (há um tipo de guta p. para cada lima) – sempre identico ao intrumento memoria. Esse material é muito antigo, feito de resina, borracha e radiopacificador. Cones de resina tentaram substituir as Gutas, mas eram apenas de interesse comercial, não sendo mais vendida no brasil.
As guta-perchas tem ventagem de não manchar a estrutura denta (o cimento o faz); é relativamente barato; apresentea certa plasticidade; não se solubiliza pelos fluidos organicos; apresenta razoavel estabilidade dimensional; facilidade de remoção, por tração ou por solventes; bem tolerada pelos tecidos.
Existem guta beta e alfa. Essas, se diferenciam pela temperatura de plastificação. a guta beta plastifica em 60°C, com ponto de fusao aos 80 ou 120°C, é menos fluida, é maleavel e tem longo tempo de trabalho, não se aderindo bem a estruturas dentarias. A alfa plastifica aos 40°C, com ponto de fusao aos 56°C, á altamente fluida, dura e friavel. Normalmente usa-se a beta, aplicada diretamente em canal. A alfa derrete muito facil e fica duro rapido, sendo aplicada com uma pistola
As desvantagens do material sao: não se adapta completamente às estruturas dentarias, sendo necessario o uso de cimentos ...
A numeração na caixa indica conicidade das gutas (02, 04 e 06).
Os cones acessorios são mais finos, sendo colocados lateralmente ao cone principal de guta percha. Os acessorios R7 e B7 são basicamente iguais, mudando a cor apenas. Sendo todos classificados de Fine a large. A marca Tanari é a menos recomendada, porque provavelnte nao se adaptará bem ao canal por erro de fabricação.
A desinfecção dos cones deve ser feita em hipoclorito de sódio a 2,5%, uma vez que os cones nao podem ser esterelizados ou autoclavados.
Os materiais em estado plastico – os cimentos! – são essenciais, pois sao eles que, pela capacidade de adaptaçãop às paredes do canal raducular e penetração de ramificações, permitem que o selamento se aproxime do ideal. Sua função é unir a guta-percha com a dentina, preenchendo onde a guta percha nao possui capacidade de acessar, sela a interface entre massa obturadora e dentina. Em razão da contração, é ideal ter mais guta e poucos incrementos do cimento. Com a aplicação do cimento, a infiltração apical é muito menor.
Existem cimentos á base de oxido de zinco e eugenol, resinas plasticas, cimentos com hidroxido de calcio,à base de ionometro de vidro, silicone e silicato de calcio (carissimo).
O primeiro tipo é do tipo grossman (óxido de zinco e eugenol), um tipo mais barato. Os melhores desse tipo sao pulp canal sealer. Esses em si são ruins por nao aderirem bem em dentina. Eles variam um pouco em composição (quantidade de radiopacificador e eugenol), tem tempo de trabalho adequado, esccoamento adequado (razoavel), alto poder antimicrobiano, adesividade adequada, baixa solubilidade, irritante aos tecidos periapicais e de baixo custo (melhor vantagem).
O principal problema relacionado aos grossman está relacionado com a baixa tolerancia tecidual, que pode levar À inflamação. Esse material é apresentado em pó e liquido, sendo espatulado energicamente até que a mistura se torne homogenea e capaz de formar fio, com tempo de trabalho de 20 a 60 min. Os endométhasone (um dos melhores do tipo) possuem endocortisona para atenuar inflamação. Esse tem alto poder antimicrobiano, tempo de trabalho prolongado, mais utilizado em necropulpectomia, existem formulaçoes sem formaldeido. É apresentado em pó e liquido, acompanhado de um dosador, de espatulaçao igual ao outro e tempo de trabalho de 110 min. Ao mesmo que mata muita bacteria, este também irrita os tecidos.
Os cimentos de resina plastica podem ser de resina epoxica ou metacrilato (não é vendido no brasil, juntamente usado com cones resinosos). O cimento epoxico AH 26 é apresentado em pó-liquido (resina éter de bisfenol A diglicidil), havendo liberação e formaldeido na mistura pó e liquido, que irrita o tecido. O pó de prata na composição escurece tecidos dentarios. Um cimento sem o pó de prata mas com hidroxido de calcio é menos irritante aos tecidos foi desenvolvido na FOB-USP mas teve patente roubada. O problema é o tempo de trabalho de 7 horas do produto. Tem um tempo de presa longo, boa radiopacidade e adesividade, boa estabilidade dimensional, bom selamento e escoamento, a presa traz escurecimento. O cimento AH plus é de qualidade. Tem boa radiopacidade, mas é mais caro, sendo oferecido em duas pastas diferentes. É de excelente tempo de trabalho, boa estabilidade dimensional, radiopacidade e adesividade, boa solunilidade e selamento apical, bem tolerado pelos tecidos apicais, induzindo a formação de cemento em até 90 dias. Sua conformação pasta-pasta incorpora-se 1:1, com tempo de trabalho de 4 horas.
O cimento EndoRez é à base de metacrilato é apresentado em uma seringa que ja mistura as pastas base. Esse precisa da aplicação de primer. A funcionalidade desse é bem baixa, por sinal, entrando facilmente em desuso. A contração e má adaptação do primer ajuda na formação de gaps.
Os Cimentos de Hidroxido de calcio (HidroC) mais famosos são: Sealapex e o sealer 26. Tem uma interessante tolerancia tecidual, pela alcalinidade e liberação de calcio, auxiliando o corpo a depositar mineral. O sealapex é mais utilizado, com oxiddo de calcio, de alta plasticidade, baixa radiopacidade, resultados controversos dos ensaios que avaliam o selamento apical, alta solubilidade quando extravazado, altos indices quando extravasado, altos indices de liberação de ions calcio. É apresentado em pasta-pasta, com uma porção de comprimentos iguais de pasta, com tempo de trabalho de 40 min.
O sealer 26 pode ser misturado de 2:1 ou 3:1 de pó com liquido. Toda vez que o endurecedor reage ao oxido de bismuto, o bismuto metalico precipita, escurecendo o dente.
Os cimentos de ionomero de vidro são apresentados como pó e liquidos em capsula, de proporção dependente da marca. A homegeinização deve ser feita na capsula, agitando-a, com tempo de 40 min. Esse tipo nao é mais utilizado por não ter boas propriedades.
Cimentos à base de silicone são menos utilizados tambem, com bom selamento e baixa toxicidade. É apresentado em pastas entro de uma seringa, com tempo de trabalho de 30 a 50 min. Este precisa de mais estudos. O guttaflow é uma mistura de cimento com gutapercha fluida. Este é injetado diretamente no canal sem gutapercha, com propriedades interessantes, apesar da contração alta. O maior problema é seu preço elevado.
Dentre tantas opçoes, qual utilizar? O Sealer 26 é mais utilizado em clinica – deve ser bom e biotoleravel. 
De modo geral, devem ter boas propriedades seladoras, biologicas e baixo custo.
Técnicas podem ser convencionais ou nao convencionais.
A primeira é a tecnica de condensação lateral ativa (convencional) –
1- Seleçao de cone principal – identico ao instrumento de memoria, realizando prova clinica e radiografica, verificando se alcança CT. Deve ter leve dificuldade (travamento) de remoção, mostrando ter diametro correto (prova clinica) e medida da profundidade alcançada por radiografia. O cone principal deve ser retirado e medido com regua milimetrada.
2- Prova do cone – clinica e radiografica 
3- Assentamento do cone principal – o cimento deve ser espatulado até boa consistencia em uma placa de vidro. Pode ser inserido com o cimento primeiramente antes do cone ou o cone junto com cimento. A tecnica classica precisa do cimento antes de inserir o cone, utilizado em canais atresicos ou curvos, casos de iatrogenia (erro de preparo) ou com cimentos biocompativeis (apices arrombados nao podem receber cimento primeiramente porque o cone pode empurrar e extravazar o cimento.
Na tecnica biologica controlada, os canais mais amplos e de risco de extravazamento sao preenchidos com a gutapercha embebida em cimento. Sua vantagem é ter melhor controle sobre volume de cimento, evitando excessos.
4- Posicionamento dos cones secundarios ativamente, em espaços formados por lima K 30 – se inicia a técnica de condensação lateral, onde se coloca outros cones para evitar excessos. O instrumento é inserido até 1 a 2 mm do CRT. Coloca-se cimento no insturmento e o insere. Movimentos VL e MD. O instrumento é removido no sentido anti-horario e imediatamente inserir o cone acessorio no espaço aberto, para que nao feche o espaço. O procedimento é repetido até que os cones penetrem apenas na regiao apical
*colocar stop de borracha na lima
5- A radiografia comprobatoria testa se a obturação esta bem feita- 
6 - Corte de obturação – Calcadores de paiva sao aquecidos e ceifam os cones de gutapercha contra uma parede. Entamos limpamos o calcador com alcool. Após cortar todo o excesso, um calcador frio empurra e compacta verticalmente, alternando entre quente e frio até empurrar até o final. O resto de cimentona camara pulpar acima dos cones será limpada com alcool.
7 - Radiografia final – para concluir, retira-se o isolamento após selamento da coroa.
Em caso de dentes multirradiculares, a tecnica lateral segue os seguintes passos:
1-assentar os cones principais com cimento nos canais
2- iniciar condensação lateral do mais dificil ao mais facil (PMS: V e depois P)
A condensação ativa tem a vantagem do bom selamento e menor interface de cimento com guta. As desvantagens envolvem dificuldade tecnicas, necessidade de precdicados técnicos e alta chance de falha.
Essa tecnica visa o prrenchimento dos canais radiculares por meio da inserção de um cone principal e cones secndarios associado a um cimento.
Utiliza-se limas K convencionais, de 21mm (pra estar a 1 a 2mm do CT), numero 30 ou 45, sem curvaturas evitar movimentos de rotação horario (gira no sentindo anti-horario para remover sem tirar os cones), realizando o movimento 5 ou 6 vezes.
A técnica hibrida de tagger – 
Condensação lateral no terço apical (travamento no terço apical da obturação) + compactador de McSpadden no terço medio e cervical. As vantagens sao: menor tempo de trabalho, menor consumo de material, espaços de reabsorção bem preenchidos, tem bom selamento e é de alto custo-beneficio. As desvantagens são: ausencia de batente apical favorece extravazamento, aquecimento radicular no procedimento induz reabsorção, o material extravaza com maior facilidade e pode haver fratura do compactador (pra direita, remove. Pra esquerda coloca material no canal). Os tres ultimos intens são causados por falha de execução. Os materiais sao os mesmo da outra tecnica,precisando apenas dos compactadores (preto, amarelo, vermelho e branco – 40, 60 e 50). O compactador tem rosca invertida.
Os itens sao quase identicos à primeira tacnica:
1- Seleçao do cone principal
2- Prova do cone – verifica travamento e radiografia
3- Assentamento do cone principal – classica/biologica controlada*
4- Condensação lateral do terço apical (2 a 3 cones) – stop indica que nao há acesso para 3 a 4mm do apice.
5- Seleçao do termocompactador – minimo dois diametros acima do batente apical. O teste da gaze testa a baixa rotação, rodando para a direita a gaze é expulsa (lado certo) se o gaze enrolar é para a esquerda (se girar errado, muda-se o comando ou o proprio material). Sempre girando no sentido horario (deve expulsar uma gaze). É necessario acoplar um stop de borracha de limas mais finas para compactadores maiores, de modo que a precisão de medida se mantenha mesmo com muita rotação. É inserido com 4-5mm reduzidos do CRT (apical ja condensada, utilizando como margem de segurança essa distancia para que nao extravaze).
6- A termocompactação da guta percha ocorre com a introdução do canal até encontrar resistencia, segurando firme o contraangulo até começar a plastificar a guta percha, acionando-o e mantendo-o em posiçao por 5s.
A plastificação mistura a gutapercha com o cimento
Nos multirradiculados, a regra é a mesma dos outros
- propriedades do cimento e vantagens de cada tipo
- tipos e tecnica para guta percha