Clínica integrada III

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Xilofone – LVII - 2021
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Clínica integrada III
Resultados em periodontia;Fundamentos em princípios biológicos
Para o início dessa discussão, é importante comentar a formação dos tecidos marginais, onde durante a odontogênese e erupção dental, o periodonto de suporte se forma paralelamente ao dente e no momento que o dente entra em contato com a cavidade oral, as células remanescentes do órgão do esmalte se fundem ao epitélio oral para formar o vedamento biológico através de um epitélio. Nessa porção marginal se forma um conjunto de estruturas fundamentais para manter o equilíbrio homeostático contra agressores externos, denominado periodonto de proteção. A mucosa ceratinizada, o sulco gengival, essa aderência epitelial e área de inserção conjuntiva formam as distancias biológicas, como estruturas principais de vedamento e proteção do meio interno, com porções que se aderem ao material mineralizado. A mucosa ceratinizada é uma mucosa bem diferente da mucosa alveolar em muitos aspectos, como um tecido mais ceratinizado, colagenizado e entumecido, com uma aderência evidente as estruturas duras subjacentes e impermeabilidade, criando uma área de equilíbrio e homeostasia. A mucosa ceratinizada, portanto, funcionará por mecanismos físicos de barreira epitelial, ceratinização, fluxo do fluido gengival e resiliência e por aspectos bioquímicos e moleculares de células imunes presentes, citocinas e peptídeos – isso resulta em uma Estabilidade biológica frente a agressores.
Histologicamente podemos observar o sulco gengival como uma estrutura em V com extensão em média de 0,5mm. Contudo, ao sondar essa região, em virtude do epitélio juncional, podemos obter uma profundidade maior, sendo denominado o sulco gengival clínico. Não há outro epitélio que se una a uma estrutura mineralizada como o epitélio juncional, de função importante desde sua formação para proteger o meio interno por essa aderência e pela descamação. É um epitélio ímpar, com espessura mais fina se comparada ao tecido ceratinizado na porção mais externa do sulco. É um epitélio com menos aderência intercelular e sem ceratinização, permitindo aspectos fisiológicos. Todo o epitélio juncional se renova no período de uma semana, empurrando nesse processo os agentes nocivos junto ao fluido gengival e células descamadas. Esse epitélio juncional é meio interno e, portanto, não deve ser lesado.
Apicalmente ao epitélio juncional temos a inserção conjuntiva, como uma área de maior inserção e resistência para manter distância dos agentes agressores, como um agente crucial ao equilíbrio dos tecidos. A conceituação mais estrita de espaço e distancias biológicas, segundo Gargiulo, Wentz e Orban, 1961, envolve o conjunto do EJ e inserção conjuntiva, que juntos possuem uma média de 2mm. Outros autores propõem uma conceituação mais ampla de distancias biológicas ou distancias fisiológicas, em que a mucosa ceratinizada e sulco gengival são incluídos no processo. Entretanto, ainda se considera que EJ e inserção conjuntiva são áreas invioláveis.
Não é incomum que em alguns casos que recebemos no consultório seja de pacientes com próteses fixas, restaurações ou até lesões cariosas que estão invadindo essas áreas consideradas sagradas para os tecidos de suporte, comprometendo os espaços biológicos. O tecido ósseo é outro componente marginal com características dignas de nota. Este é desenhado de maneira que forme arcos parabólicos regulares, onde as cristas interproximais são mais coronais que a margem de faces livres, que são mais apicais, relacionado ao contorno da junção amelocementária. Se tratando do tecido gengival, este vai adquirir essa mesma característica parabólica. Bossas e fossas ósseas se formam com a presença de raízes fazendo impressões no contorno ósseo, de maneira que favorece a condição fisiológica que uma espessura óssea maior e uniforme não conseguiria. Essas ondulações são mais comuns e profundas na região anterior e vestibular, sendo mais suave em dentes posteriores e nulo na face palatina/lingual.
Frenectomia
É um procedimento que envolve a remoção, corte dos freios que apresentam inserção alta, seja papilar ou transpapilar, que estão relacionados com uma quantidade inadequada de MC. Pode-se traçar uma etiologia das recessões ligadas a freios de tal natureza, assim teria maior acumulo de placa e com predisposição a inflamação por ter um freio tracionando o tecido, criando um espaço para acúmulos e maior dificuldade de controle de placa. No processo de remoção dessa inserção, fazemos uma fenestração perióstica para evitar a reinserção e recidiva do freio. Após a remoção do freio, a papila volta a se desenvolver novamente, agora sem o tracionamento quando o lábio ou a língua é afastada, devolvendo as condições para manutenção de saúde dos tecidos. Assim um sulco gengival mais raso e maior facilidade de controle de placa são obtidos juntamente a uma estabilidade da papila, que preserva a estética (com possibilidade de ganho coronal por creeping attachment).
Gengivectomia/gengivoplastia
Apesar de dividirmos em dois nomes, são o mesmo procedimento. O mesmo procedimento, com a mesma técnica, mas com indicações diferentes. Em muitos casos, a gengiva precisa de uma reanatomização por crescimento tecidual sem envolvimento ósseo, como nas hiperplasias, sendo necessário eliminar essas bolsas falsas que atrapalham o controle de placa. Para esse caso, fazemos uma gengivoplastia, retornando os arcos parabólicos e distancias biológicas importantes. 
A conformação gengival é importante, visto que necessitamos de uma faixa mínima de 2mm de MC, com um tecido inserido e bem colagenizado, imóvel, mantendo um sulco gengival raso e estreito, além de uma área marginal afilada, que não esteja nem muito fina e nem muito espessa para menor retenção de placa e presença de sulcos de escape que permitam o escoamento do bolo alimentar – características importantes na fisiologia e estética da área. Em um preparo protético, é ideal que tenhamos de 2 a 3mm entre o término e a crista óssea, para que seja considerável aceitável e que não promova danos aos tecidos. Caso tenha necessidade de proteger as distancias biológicas e remover tecido hiperplasiados por invasão de distancias, poderemos fazer a gengivoplastia para melhorar a situação – após os 3 meses em que o sulco gengival toma para se reestabelecer, refinamos o preparo para subgengival, respeitando as distancias biológicas.
A pigmentação melânica é fisiológica e pode considerado antiestética para alguns pacientes. Os melanócitos são residentes da camada basal. Muita coisa ainda não se sabe a cerca de pigmentações melânicas, o que nos faz perguntar se é necessário ou possível aplicar uma técnica adequada para remover essas pigmentações quando solicitado pelo paciente. Há casos em que a predominância fenotípica é de uma gengiva rósea, o que geralmente está relacionado a característica pós cirúrgica e baixa recidiva, mas numa pigmentação generalizada a gengivoplastia pode ser antiestética, podendo resolver a condição de bolsa periodontal com o uso da técnica de retalho tracionado apicalmente – respeita o fenótipo gengival do paciente.
A gengivectomia é feita da mesma maneira, mas indicada par bolsas verdadeiras
Retalho posicionado apicalmente
Essa técnica é geralmente empregada na necessidade de um aumento de coroa com propósitos protéticos, mas também utilizado para eliminar bolsas e resolver invasões do espaço biológico. Nesse método, o retalho é aberto e o parabolismo ósseo recontornado para aumentar a coroa, então o retalho é posicionado, mais apicalmente, para acompanhar o parabolismo ósseo. 
O contorno gengival é estritamente dependente do contorno ósseo subjacente e da proximidade e anatomia das superfícies radiculares adjacentes – o recontorno ósseo é essencial para restabelecer o sulco gengival raso. Muitos trabalhos suportam a necessidade de se esperar até 6 meses de reparo dos tecidos após a cirurgia para levar o preparo a subgengival. 
 
Enxerto Gengival Livre
Com a necessidadede ganho de faixa de mucosa ceratinizada, podemos lançar mão dessa técnica, onde removemos uma porção de tecido ceratinizado da palatina enxertado sobre uma área com falta de MC. O tecido conjuntivo da área doadora é quem determina se a área enxertada será recoberta por ceratina. As pesquisas mais clássicas determinam uma espessura mínima de 2mm de faixa de MC, mas outras pesquisas dizem que 1mm é o suficiente, sendo necessário avaliar a decisão cirúrgica com um julgamento clínico essencial, baseando-se na idade do paciente, no tipo de dente envolvido, problema estético potencial, presença de recessão e qualidade de higiene bucal – um pouco menos de 2mm pode ser satisfatório, a depender desses fatores. Os fibroblastos provenientes de área palatina não marginal, ao serem enxertados, se adaptam às novas condições do local receptor em área gengival marginal – mostram diferença no perfil de secreção de mediadores inflamatórios e de reparo (MIP-1ª; IL-8 e TGF-beta) importantes para o processo de homeostasia do periodonto marginal. A falta de mucosa ceratinizada é dada como um dos fatores de risco para mucosite e periimplantite.
Retalho posicionado apicalmente modificado
Em caso de MC reduzida, podemos aplicar essa técnica, com a qual cria-se uma fenda horizontal na mucosa ceratinizada, com uma porção mais firme ligada ao dente e outra móvel que se liga com a mucosa alveolar. Essa porção móvel é tracionada apicalmente e uma área cruenta é mantida, assim ao formar a ceratinização novamente teremos uma MC mais extensa. Dessa forma obtemos resultados sem necessidade de EGL.
Enxerto de Tecido conjuntivo em PPF
Em áreas edêntulas, perde-se espessura e altura de tecido que podem atrapalhar na reabilitação por Próteses fixas estética e funcionalmente. Ao obter tecido conjuntivo de área de tuberosidades, podemos enxerta-lo sob retalho para obter a quantidade e volume de tecido favoráveis a estética e função.
Tração coronal
Quando precisamos de um aumento de coroa, mas outras técnicas cirúrgicas podem trazer resultados antiestéticos, a tração coronal poderá extruir o dente e aumentar a coroa de uma maneira que não agrida o componente estético e não se perca os parabolismos. Na tração rápida, extruimos o dente em uma extensão que o “agressor” (fratura, cárie ou perfuração) seja levado a um nível supra-ósseo de 2 a 3mm, para que se exponha uma fração saudável, adequada para a reestruturação das distancias biológicas do periodonto de proteção. Na tração lenta, todo o periodonto é tracionado para eliminar bolsas ou recessões, nivelando a crista óssea alveolar, reduzindo também a altura da coroa clínica.
O movimento é parecido, mas a dinâmica é diferente. Na rápida, temos uma extrusão de até 2mm em cada ativação e um período de espera de 5 dias para uma nova ativação. Na tração lenta, temos extrusão de 0,5mm em cada ativação e período de espera de 10 a 14 dias.
recobrimento radicular
A recessão do tipo 1 (RT1) é uma recessão gengival sem perda interproximal, de maneira que a JCE interproximal não é clinicamente detectável tanto por M quanto por D. A RT2 tem perda interproximal. A quantidade de perda interproximal (medida da JCE interproximal ao fundo de sulco/bolsa) é menor ou igual a perdade inserção vestibular. A RT3 é mais grave, onde a perda interproximal é maior que a perdade de inserção vestibular. Essa recessões serão recobertas pelo enxerto gengival pediculado, com tracionamento e deslizamento de tecido gengival adjacente sobre uma área com recessão – é importante ativar o periósteo.
Enxerto ósseo
O sucesso de enxertos ósseos depende de fatores maiores e menores. Os fatores maiores envolvem a seleção dos pacientes, morfologia do defeito, natureza do preparo radicular, tipo de enxerto utilizado, efetividade do controle de placa pelo paciente, potencial de reparo do paciente e programa de manutenção periodontal. Os determinantes menores são: tipo de retalho, acomodação do enxerto (sub, sobre ou ao nível da crista), uso de técnicas de retardamento de migração, considerações oclusais, mobilidade dental, técnica de sutura utilizada, grau de fechamento de retalho e uso de antibioticoterapia no pós-operatório.
No tratamento de superfície radicular, descontaminamos de maneira mecânica e biomodificamos a superfície radicular com complementação química e complementação da biomodificação com aplicação proteica. Assim, a regeneração periodontal é dividida em 5 categorias terapêutica: condutoras, indutoras, baseadas em células, gene baseadas e terapêuticas RNA baseadas. Na condutora, temos um arcabouço biocompatível, como um guia da regeneração, com fixação passiva e crescimento de elementos vasculares e células tronco residentes nos tecidos do defeito – potencial de regeneração limitado por falta de fatores biologicamente ativos; isso é comum em materiais aloplásticos. Em terapêutica indutora, temos um arcabouço biocompatível que serve de guia para regeneração com um ou mais fatores biologicamente ativos, que recrutam eventos vasculares e células tronco – potencial de regeneração maior; comum em alógenos. Em terapêutica baseada em células, temos um arcabouço biocompatível que contem células tronco ou células indiferenciadas; as células são liberadas dentro do defeito (progenitoras indiferenciadas ou parcialmente diferenciadas). O potencial regenerativo é maior, mas limitado pelas escassas disponibilidades de fonte de células – comum em osso autógeno. 
Na engenharia de tecidos, temos os requisitos para produção, como células progenitoras adequadas, como as tronco embrionários, células tronco adultas e tronco reprogramados. Além disso, são necessárias as moléculas de sinalização, como os mediadores biológicos da amelogenina ou fatores de crescimento recombinante humanos. É necessária uma matriz extracelular ou arcabouço e suprimento sanguíneo adequado.
Podemos fazer enxerto de osso em neoformação, coletado após a confecção de um alvéolo, onde o coágulo formará um material osteóide que será levado à região do defeito.
Manejo tecidual na implantodontia
Para adquirir estética e saúde tecidual ao redor de implantes, é importante que antes alguns aspectos sejam considerados, como o tecido ósseo adequado para instalação de implantes, uma quantidade e qualidade adequadas de MC, que o implante seja colocado adequadamente e que se faça o condicionamento do sulco periimplantar com uma coroa provisória. 
Os procedimentos a serem aplicados para adequação dos tecidos moles envolvem exodontia atraumática com instalação do implante sob carga imediata, procedimentos plásticos periodontais, gengivoplastia, condicionamento de rebordo por compressão em áreas de pôntico, exodontia por tracionamento ortodôntico e enxertos ósseos, ROG e distração osteogênica.
Dentistica na clínica odontológica integrada
Sempre que pensamos em reabilitação de um paciente, pensamos na saúde em primeiro lugar, seguido da função e estética ao final, que não é preponderante e nem ultrapassa limites da saúde. Assim, cabe ao profissional a ética na escolha do melhor atendimento ao paciente conforme esses princípios. Em dentistica, nossos preceitos atuais estão baseados na mínima intervenção, seguindo as estratégias que minimizem a necessidade de obter um amplo preparo cavitário – limitamos o volume de tecido removido e formato de preparo para manter ao máximo o material natural.
A avaliação integral do paciente é importante e exige nosso conhecimento em várias áreas da odontologia para providenciar o melhor atendimento e indicar os melhores tratamentos. Assim podemos avaliar as alterações sistêmicas, presença de cáries, doença periodontal, alterações endodônticas e entre outras condições que afetam a saúde do paciente e que podem ser atenuadas no processo de reabilitação oral, que envolverá a endodontia, dentistica, prótese e periodontia. Para cumprir com essa visão integral do paciente, o contexto socioeconômico e cultural também tem grande importância nos cuidados com o paciente, além das condições de saúde oral e geral.
Na dentistica, temos a sequênciaque vai do exame clínico para o diagnóstico, planejamento, plano de tratamento até finalizar com a resolução do caso. Temos que ter em mente que o primeiro passo é de reestabelecimento da saúde bucal, onde empregamos a dentistica e periodontia. É no planejamento que integramos as diversas especialidades da odontologia, para ter uma resolução mais completa do caso. Após o reestabelecimento de saúde oral, partiremos para a detecção de urgências para manutenção de vitalidade do complexo dentina-polpa e/ou eliminamos os focos de infecção – nesse passo a endodontia é integrada a dentistica. Só após restaurar saúde e focos de infecção fazemos o planejamento reabilitador, onde integramos a prótese e periodontia a dentistica restauradora.
A atuação da dentistica na promoção da saúde é a de detectar lesões ativas e inativas, pigmentações e alterações de saúde que pedem a reeducação em saúde do paciente, sendo importante um olhar criterioso para as lesões pequenas e grandes, identificando os fatores que estão no caminho da saúde do paciente. Para retornar o equilíbrio biológico do paciente, a adequação do meio bucal é um passo muito importante no tratamento, onde eliminamos o biofilme e realizamos tratamento periodontal, eliminamos os tecidos cariados e selamos cavidades, diagnosticamos dentes com risco de exposição pulpar e diagnosticamos alterações endodônticas reversíveis. Para essa fase, o uso do CIV é muito comum, tanto pela liberação de flúor quanto pela adesão com os tecidos dentários. Todo tecido infectado é removido e o CIV é aplicado para auxiliar na recuperação da saúde dos tecidos. Esse material é produzido numa reação ácido-base onde pó e liquido reagem numa equação determinada por: vidro + ácido sal + sílica gel; de maneira que no primeiro estágio temos gel de policarboxilato de cálcio (sujeito a sinérese e embebição) e no segundo estágio temos gel e policarboxilato de alumínio. É no processo de presa que temos a adesão química e liberação de flúor.
O CIV modificado por resina também será utilizado, onde temos a tripla cura: reação ácido-base, polimerização ativada por luz e polimerização química (permite a inserção em grandes camadas); no liquido temos os monômeros resinosos HEMA e foto-ativadores no pó. Em alguns sistemas aplicamos os primers ácidos anteriormente a esses CIVMR para desmineralizar a estrutura dental. Pode ser mais caro que o CIV convencional, mas tem vantagens de prover maior estética, resistência mecânica e adesão micromecânica. O CIV tem as características de compatibilidade biológica, liberação do flúor, adesão química, módulo de elasticidade próximo aos tecidos dentários e coeficiente de expansão térmica próximo ao do dente. A escolha do tipo de CIV depende das necessidades clínicas, onde as características de cada um podam se sobressair. Uma vantagem do CIVMR é não precisar esperar pela reação química do forramento para iniciar a restauração da cavidade, visto que rapidamente tomara presa com a foto ativação. Com o CIV ou CIVMR, a técnica do sanduíche fechado funciona bastante quando temos uma dentina esclerosada ou profunda – se quisermos restaurar imediatamente com resina sobre o forramento, é ideal utilizar um CIVMR. A técnica do sanduíche aberto é utilizada em restaurações classe II, onde temos um caixa proximal. Nesse caso, o contato da dentina na caixa proximal com o meio bucal é um agravante, considerando que a RC tem adesão problemática com a dentina, mas o CIVMR é ideal para tal caso, considerando a adesão química à dentina. O CIVMR também é o ideal para selamento de cicatrículas e fissuras e restauração definitivas em LCNC quando as margens estão em dentina.
Com os ionômeros de vidro, o tratamento da dentina muitas vezes é feito com ácido poliacrílico, indicado quando no uso de CIV convencionais, sendo aplicados por 10 a 15s. Os CIVMR são colocados após aplicação de primer resinoso, que melhora adesão com dentina e cria uma camada híbrida e expõe cálcio da estrutura dentária, além de remover smear layer (não remove totalmente, para que continue a adesão química). Alguns ionômeros de vidro não necessitam do tratamento da dentina, como os CIVMR dedicados ao forramento. 
Assim, o ácido poliacrílico 10-40% é utilizado para CIV convencional por 15 a 30 segundos. Os CIVMR têm o primer do próprio material ou não há tratamento de substrato – é necessário ler a bula para usar a sequência correta. O vitremer é o CIVMR para restauração de 3M, cujo primer tem uma desmineralização muito menor da dentina, mas ainda assim permite uma boa adesão e formação dos tags. Os odontoblastos são responsáveis pela proteção da polpa no tocante a produção de dentina reacional, de modo a afastar as ameaças do tecido pulpar – em restaurações profundas, o vitrebond da 3M (de forramento) não precisa de tratamento prévio da dentina, desde que não haja risco de microexposições; o vitremer, CIVMR utilizado para restauração que precisa utilizar um primer resinoso, tem difusão dos componentes restauradores pelos canalículos e alteração crônica irreversível do complexo dentino-pulpar, e quanto menor o remanescente, maior a alteração (causada pelo primer; penetração de monômeros residuais HEMA pelos canalículos). Cavidades muito profundas e sem dentina esclerosada precisam ser forradas com cimento de hidróxido de cálcio.
Proteção do complexo dentino-pulpar
Em alguns casos podemos lançar mão da proteção do complexo dentino-pulpar no processo de promoção de saúde em casos onde observamos amplas cavidades com grande proximidade a polpa, o que poderia comprometer a saúde do tecido, além dos grandes riscos de exposição pulpar. Se não há alterações de vitalidade, utilizaremos materiais de proteção do complexo dentino-pulpar. Para isso, geralmente utilizamos hidróxido de cálcio para forramento de polpa e dentina ou o Cimento ionômero de vidro (CIV) para forramento da dentina e base cavitaria; o hidróxido de cálcio será disposto em uma fina camada, considerando ser direcionado apenas ao forramento, enquanto o CIV poderá ser mais espesso por poder servir como base cavitaria. Ionômero tem as vantagens de sua adesão a estruturas dentárias, liberação de flúor e se for modificado por resina, copolimeriza com o material restaurador. O hidróxido de cálcio é indicado para tratamento expectante, estimulando a polpa a produzir a dentina terciária e afastar a polpa da exposição – é um bom material apesar da baixa resistência mecânica e alta solubilidade e pouca interação com o material restaurador. 
Quando nos deparamos com uma cavidade profunda com dentina esclerosada, notamos que há pouca adesão com a resina, mas boa adesão com o ionômero de vidro, sendo indicado o uso do CIV ou CIVMR como forramento e base cavitária. A dentina esclerótica tem os túbulos dentinários esclerosados, o que significa uma maior mineralização, um maior volume de cálcio para adesão com ionômero de vidro.
Uma dentina muito profunda possui túbulos dentinários mais calibrosos, sendo importante utilizar CIV ou CIVMR para forramento (sem primer resinoso para não causar toxicidade) ou hidróxido de cálcio. Aplicar o sistema adesivo da resina diretamente sobre essa dentina rasa e permeável pode causar uma certa toxicidade celular, desenvolvendo um denso infiltrado inflamatório em razão da difusão dos componentes do sistema adesivo (monômeros residuais – monômeros que não reagiram) pelos canalículos dentinários. O mesmo serve para uso de adesivos autocondicionantes, que pode provocar reações indesejadas da polpa – não tem o ácido diretamente removendo smear layer e smear plugs, mas o primer é ácido. Em cavidades profundas, mas com uma espessura boa de dentina podemos usar o auto-condicionante para não arriscar no uso de um convencional.
O hidróxido de cálcio é uma opção no forramento de cavidades profundas, mas deve ser coberto pelo CIV de forramento em razão do caráter de solubilidade e pouca resistência mecânica do hidróxido. Nessas cavidades muito profundas, que podem causar a exposição da polpa, o hidróxido de cálcio tem seu potencial antimicrobianoe de induzir a produção de dentina terciária – ao retirar a dentina amolecida, observamos o risco de expor a polpa, então removemos seletivamente e fazemos o tratamento expectante com hidróxido de cálcio e ionômero, que deverá perdurar 45 a 60 dias, então removemos o resto do tecido amolecido com segurança, em razão da aposição de dentina terciária na polpa.
Quando tem exposição de polpa, fazemos o capeamento pulpar direto. Para tal, precisamos avaliar o nível de infecção e estado pulpar, como os níveis de sangramento, que indica a vitalidade pulpar (sangue mais vívido e claro é vital). Podemos diagnosticar o estado da polpa com a análise da resposta a dor, que como estudado não deve ter dor espontânea ou dor provocada que dure mais que o tempo esperado. Além disso, não pode haver lesões de periápice que entreguem o estado necrótico da polpa. Uma curetagem pode ser feita em casos de contaminação superficial da polpa – em caso de polpa em estado avançado de necrose e inflamação, faremos tratamento endodôntico. O capeamento pulpar poderá ser feito em uma sessão, onde aplicamos pó de hidróxido de cálcio sobre a exposição, e sobre esse aplicamos a pasta de hidróxido de cálcio e sobre esse o cimento de hidróxido de cálcio, que servirão de base para a restauração definitiva. No local de aplicação do material poderá ser observado a formação da barreira de tecido mineralizado.
Etapa reabilitadora
Dentro da dentística, o tratamento varia entre as condições e indicações de tratamentos, diretamente relacionada ao tamanho da perda da estrutura dentária. Assim, podemos lançar mão de procedimentos diretos de restauração, bem como semi-diretos, indiretos e retentores intra-radiculares. A dentistisca sempre pede por protocolos e procedimentos minimamente invasivos, mantendo o máximo de estrutura dental e substituir a estrutura perdida com materiais com estruturas mecanicas mais similares a estrutura dental – módulo de elasticidade e expansão térmica/linear cada vez mais próxima ao do dente nas resinas mais atuais; evitar ao máximo o uso de pinos instraradiculares quando não necessário e saber o limite entre o tratamento restaurador da dentística e o tratamento protético. Outros aspectos a serem levados em consideração são: extensão da cárie, fratura ou restauração existente que deva ser substituida, resistencia mecanica do remanescente, localização no arco e possibilidade de acesso ao dente, localização da margem do preparo em relação a gengiva, caracteristicas especificas da dentição e saúde periodontal, custo financeiro para o paciente, avaliar riscos e benefícios do procedimento para o paciente, habilidade profissional para executar o procedimento, preferencia do profissional quanto a uma técnica específica e aceitação do paciente para o tratamento proposto. Assim, devemos considerar que diferentes casos pedem diferentes estratégias.
 Vemos que o que nos guia no quadro acima quanto ao tratamento é a situação. Quando decidimos fazer um tratamento de restauração direto, o preparo é bem mais conservador, direcionado a remoção do tecido cariado apenas, enquanto o semi-direto ao direto o foco seria permitir que a peça cimentada seja assentada com maior precisão, assim fazendo um tratamento mais expulsivo e menos conservadores em preparos indiretos. 
Os procedimentos diretos apresentam maior estresse de interface pela contração da resina, tendo menor estresse em técnicas que a contração ocorre apenas na fina camada de cimento sob a resina ou a porcelana (métodos diretos e indiretos). Os métodos indiretos exigem maior número de sessões por ter etapas laboratoriais na confecção da restauração, sendo muito mais caro, mas depende menos da habilidade do operador do que as diretas. A adesão do material direto ao dente depende do sistema adesivo e está diretamente relacionado ao dente, com uma camada híbrida. Contudo, nos métodos que dependem da cimentação de peças, sempre temos uma interface de dente, adesivo, cimento e material restaurador. A resistência mecânica é maior com a técnica indireta, se comparada com os materiais menos resistentes utilizados em métodos diretos (a resina dos métodos 
Vemos nesse caso acima o uso da técnica semidireta, mesmo que também houvesse a indicação de restauração direta – consideramos as vantagens da semi de cimentar a peça sem necessidade de desgastar muita estrutura dentária.
 A técnica indireta pode ser feita com resina composta fresada em CAD-CAM - além do caso acima, feito sobre o modelo de silicone. Para obter regularidade na base da cavidade, é recomendado a forragem com CIV. Podemos também utilizar materiais como cerâmicas infiltradas com resina, resina infiltrada com cerâmicas e as próprias cerâmicas.
Uma etapa primordial é a seleção do sistema adesivo. Os sistemas convencionais tem ácido como etapa separada no procedimento, podendo ter o primer e adesivo divididos em dois frascos ou em frasco único (3 passos e 2 passos). Nesses passos, o primer é mais hidrofílico e tem contato em maior profundidade com a camada híbrida, selando essa dentina com primer utilizando o adesivo hidrofóbico, minimizando o trânsito de fluidos. Em frasco único não há essa divisão de camadas e selamento hidrofóbico na camada híbrida que sela a exsudação de fluido dentinário, aumentando a degradação hidrolítica desse sistema ao longo do tempo. Portanto, damos preferência aos sistemas de 3 passos. 
Os sistemas autocondicionantes não possuem o ácido separado, tendo sempre o primer como componente ácido. A vantagem é a eliminação da fase ácida que aumenta muito os túbulos dentinários e permitiria uma grande exsudação de fluido dentinário que torna a dentina úmida no momento da formação de camada híbrida. Pode ser feito em 2 passos, com primer ácido e adesivo (2 frascos); o passo único é falho em criar uma camada hidrofóbica separada para selamento, o que é muito importante quando utilizamos os 2 passos separados.
Os sistemas autocondicionantes são ideais para dentina, sendo importante complementar com o condicionamento seletivo de esmalte com ácido fosfórico a 37%.
Os sistemas universais são muito contraditórios, podendo ser utilizado de diversas formas: com ou sem condicionamento ácido de dentina, mas sempre com condicionamento seletivo de esmalte. Quando restauramos apenas sobre esmalte, teremos em mente apenas o esmalte e as forças de imbricamento mecânico, mas quando temos uma restauração que envolve a interface dente, material restaurador e sistemas adesivos, o modo de adesão é sempre mais complexo. No esmalte criamos micro porosidades expondo os prismas onde o sistema adesivo é colocado para impregnar a superfície com monômeros resinosos hidrofóbicos. A camada híbrida de esmalte é vista como os tags resinosos dos adesivos entre os prismas do esmalte. O ideal é utilizar o sistema adesivo convencional de 3 passos sobre esmalte, eliminando o primer da sequência. A presença de esmalte aprismático aumenta o tempo de condicionamento ácido por ter que remover mais material para expor o esmalte prismático – ou aumentamos o tempo de condicionamento para 45s ou desgastamos e asperizamos com discos de lixa. Em restaurações classe IV, é importante fazer o bizel para melhor expor os prismas na conformação de colmeia – uso de ponta de chama em 45°, fazendo um bizel de 2mm. 
Os smear layer e smear plugs arruínam o sistema adesivo da resina, sendo assim removidos com o condicionamento ácido. A desmineralização parcial da dentina é feita com o uso de ácidos em sistema convencional, que removem smear layer e smear plug, aumentando os poros – as fibrilas colágenas ficam soltas e precisam ser ordenadas para permitir a formação da camada híbrida, e para isso aplicamos um primer e mantemos a dentina parcialmente úmida com o uso de papel filtro, sem ressecar. Se houver muita umidade, não podemos formar a camada híbrida, mas ressecamos, as fibras colabam. No uso de sistemas autocondicionantes, não se formam muitos tags resinosos (muito poucos), mas a resistência micromecânica se dá pela infiltração das fibrilas peloadesivo. 
As LCNC são tratadas em conjunto da periodontia/endodontia e dentistica. Sempre consideramos iniciar com a identificação e eliminação do fator etiológico. Temos que observar também a presença de características como atividade de lesão, integridade dental ameaçada, risco pulpar, reabilitação com PPR, presença de uma lesão cariosa, estética e perda dental maior que 1mm para considerar restaurar a lesão. Caso não tenha essas características, mas tiver sensibilidade, faremos terapia dessensibilizantes
Filosofia do tratamento endodontico na biopulpectomia e necropulpectomia
Seja por uma polpa vital ou por razões de uma polpa mortificada em diversas situações de saúde oral e dental, realizaremos o tratamento endodôntico. Na polpa vital, removeremos todo o conteúdo do canal e manteremos o coto apical, limpando e preparando para manter a cadeia séptica e isolar o canal com material borrachóide. Quando trabalhamos com polpa mortificada, nos esforçamos para reduzir a forte carga microbiana do local para um contingente menor que 10k para um reparo mais eficiente.
Na sequência de tratamento, o primeiro passo da biopulpectomia poderá ser a medicação sistêmica para prevenção da dor pós-operatória com uso do decadron (dexametasona 4mg -comp. 30 minutos antes ou logo após o tratamento). Além disso, é importante ter cuidado no ajuste oclusal do dente para evitar o trauma oclusal. Não usamos esse medicamento em caso de infecção fúngica sistêmica ou herpes simples, que indicam a presença de imunodepressão, ou em casos de tuberculose pelo mesmo motivo. Pacientes sob acompanhamento psiquiátrico com uso de drogas antipsicóticas não podem tomar dexametasona pois este interage com os medicamentos psiquiátricos. Alérgicos também não podem. O Naproxeno sódico (550mg, 1 depois do atendimento e outro após 12h) pode ser usado em pacientes contraindicados ao uso de corticosteroides.
Outro fator importante que ajuda na abordagem do paciente seria o uso de medicação sistêmica no controle da ansiedade quando necessário. Os níveis elevados de ansiedade geram uma dificuldade na eficiência anestésica por níveis elevados de GABA. A ansiedade, a tensão e a sobrecarga emocional do estresse levam a um menor limiar de dor, que pode gerar um maior desconforto ao tratamento.
É importante conhecer o nível de ansiedade e escolher o ansiolítico correto para controle. Alguns medicamentos são de tarja preta, outros não.
O hemitartarato e cloridrato de bospirona são de tarja vermelha. O paciente deverá tomar esses medicamentos 1h antes do procedimento. Pacientes com problemas cardíacos e de diabetes não podem ser estressados por risco a sua vida.
A solução anestésica de rotina é a Mepivacaina a 2% com adrenalina. A articaina é uma boa solução, mas alguns estudos mostram que em bloqueio regional tem mais riscos (20x mais) de causar parestesia. Em termos de eficiência, a articaina tem uma taxa de sucesso maior que a Mepivacaina, prilocaina e lidocaína em bloqueio alveolar inferior, apesar dos riscos. Contudo, há situações que o uso de simpatomiméticas como adrenalina não é recomendado em cardiopatas, hipertensos e diabéticos, ou em usuários de anorexígenos, narcóticos, alcoólatras e antidepressivos. O uso para esses pacientes é da prilocaina a 3% com felipressina, que é aplicada a cada 20 minutos. A técnica anestésica é muito importante – pulpite irreversível em dentes inferiores tem uma maior dificuldade de serem anestesiados, tendo um sucesso maior com bloqueio regional com lidocaína e infiltrativa com articaina. O diclofenaco e toralgesic (sublingual, 15 minutos antes) podem potencializar e aumentar o sucesso anestésico de bloqueio do nervo alveolar inferior em pacientes com pulpite irreversível; também facilita a identificação da localização da dor. 
Em dentes superiores, a técnica anestésica é mais simples. Na endodontia, a agulha não deve entrar paralela ao dente, com riscos de uma anestesia menos efetiva. O ideal é entrar subperiosticamente, com certa angulação da agulha, que deve entrar frontal ao ápice.
A limpeza completa do tecido cariado é o primeiro passo antes da abertura coronária, para que não caia tecido contaminado na câmara pulpar. Assim procedemos ao isolamento e abertura coronária, removendo teto e cornos pulpares. Com cuidado expomos a câmara pulpar, podendo ser feito com ultrassom ou uma 1012. Uma radiografia interproximal nos dá uma dimensão melhor da câmara pulpar, para que com mais precisão e cautela obtenhamos acesso ao espaço.
Uma irrigação gasógena antes de entrar no canal pode prevenir alteração cromática da coroa, além de promover uma descontaminação superficial e ajuda na obtenção da hemostasia. Essa é feita com hipoclorito de sódio a 2,5% e água oxigenada 10 volumes utilizados concomitantemente pela liberação de gases junto a reação dos dois componentes que entram pela entrada da câmara.
Para acesso nos canais, utilizamos limas tipo K 10-15 ou C+, C-pilot, ou lima target a 21 mm, limas com maior comprimento tem maior resistência no momento de exploração. O uso de corantes como azul de metileno ou lugol pode ajudar a identificar o canal. O ultrassom pode auxiliar na identificação das embocaduras. Para a exploração dos canais, utilizamos as limas com extremidade pré-curvada com movimentos de cateterismo, se limitando a 1mm aquém do CAD. Feito o glide path, faremos o alargamento cervical, podendo trabalhar de maneira manual ou mecânica – uso de broca de gates Glidden (3 e 4 para canais mais amplos, 1 e 2 para mais atrésicos).
Após esse preparo faremos a odontometria pelo método de ingle, onde elegemos o ponto de referência e medimos o CAD na radiografia inicial, subtraímos 2mm e entramos o instrumento no CAD-2mm e radiografamos assim, medindo a diferença entre a ponta do instrumento e o ápice para chegar ao CRD. Localizadores foraminais, usando mecanismo da impedância e capacitância, tem uma boa precisão na determinação do CRD em uma precisão de 90%.
O limite apical de instrumentação tem mais taxas de sucesso quando 1mm do forame apical. Não devemos remover o coto periapical em biopulpectomia. A patência com lima 10 e 15 é mais indicado.
Para instrumentação, limas M tem uma conicidade que melhora o preparo de maneira mais conservadora. Tem conicidades 03, 05, 08 e 10 – da 15 a 40 na conicidade 03; a 08 e 10 são orifice shaper, encontradas na numeração 15. Uma vantagem das limas M é não travar ao deslizar pelo canal, alcançando a região buscada com uma maior facilidade
O hipoclorito de sódio (0,5 a 1% na biopulpectomia e 2,5% na necro) é o liquido irrigador mais comumente utilizado, suportado pela literatura pela sua habilidade de dissolução de tecido. Na bio podemos utilizar a clorexidina. Nas áreas de achatamento temos certa dificuldade na descontaminação, sendo aconselhável o uso de pontas ultrassónicas clearsonic ou flatsonic para descontaminar essas áreas inacessíveis. A limpeza final para remoção de smear layer pode ser feita com 3 agitações de 20s com hipoclorito de sódio a 1% na bio e 2,5% na necro. A última agitação poderá ser feita com o easy clean. Ao final, podemos irrigar com o soro fisiológico ou água destilada estéril.
Podemos finalizar com curativo de demora ou obturação na mesma sessão – casos sintomáticos da pulpite irreversível, optamos pelo curativo de demora com otosporin. A associação de corticosteróide e antibiótico é comum em biopulpectomia, onde o algodão embebido em otosporin ou maxitrol é posicionado na embocadura. Podemos também usar um cone de papel absorvente de memória com o medicamento se é um dente superior. Dente inferior pode ter canal preenchido com medicamento com um algodão com mais medicamento recobrindo a embocadura. O tempo de permanência ideal é 48h – se precisar mais tempo, usamos a pasta de hidróxido de cálcio (ultracal ou manipulado na hora, com um veículo viscoso de propilenoglicol, polietilenoglicol ou glicerina – na necro temos que radiografar, sem esquecer de adicionar um pouco do paramono na solução). Na necropulpectomia, sem instrumentação colocamosformocresol, com instrumentação colocamos hidróxido de cálcio, propilenoglicol, radiopacificador e temporizamos por 15 dias.
Assim finalizamos com a obturação, fazendo a seleção do cone e assentamos o cone, seja pelo método clássico ou método biológico controlado. No método clássico, colocamos o cimento antes e depois o cone quando usando um cimento biocompatível. No biológico controlado, colocamos o cimento no cone e colocamos sob vibração o cone no canal. O cimento pode ser agitado no canal em técnica clássica, seja com o uso de ultrassom ou easy clean. A condensação lateral é feita para acomodar os cones secundários.
O selamento provisório é feito pós curativo e pós-obturação. A restauração deve ser feita após um período de 15 dias, sendo importante assinar um termo de responsabilidade com a ciência de que o dente deve ser restaurado num prazo de 15 dias, para evitar o processinho. A base do selamento é com coltosol, com simpat sobre este e ionômero de vidro ao topo de tudo. A proservação imediata é logo após e a mediata é por 2 anos, para verificar a regressão de lesões periapicais.
desafios da prótese na clínica integrada
Casos clínicos diversos – sem anotação
Farmacologia em clínica integrada 
Em uma clínica integrada, a farmacologia é pensada em todos os momentos que entramos em contato com o paciente e que este precisará da terapia medicamentosa. Pensamos em farmacologia no pré-operatório, transoperatório e pós-operatório. Existe uma sequência lógica de medicamentos que serão utilizados no paciente em todo procedimento cirúrgico feito pelo cirurgião dentista.
Farmacologia e terapeutica 
Na maior parte da disciplina e estudo de farmacologia estudamos a parte estrutural e molecular dos fármacos e seus caminhos para a resolução de sintomas e doenças. Contudo, essa é uma área de estudo que é bem restrita aos farmacologistas, sem muita aplicação pratica para nós cirurgiões dentistas. Portanto, nesse capitulo será estudada a terapêutica da farmacologia, como a aplicabilidade de todo conteúdo teórico difundido e estudado.
A farmacologia integrada busca entender o paciente de uma maneira integrada, interrelacionando as especialidades odontológicas e necessidades do paciente. Este se inicia na fase pré-operatória, ao preparar o paciente aos procedimentos realizados. Nessa fase, entenderemos a importância da farmacocinética de cada remédio, o que deve influenciar na nossa escolha por meio da tomada da anamnese. Essa fase na medicação do paciente está relacionada ao uso da sedação pré-operatória com benzodiazepínicos e antipsicóticos em pacientes cuja ansiedade e medo impedem o tratamento e que influencia na resposta a dor. O uso de glicocorticoides (AIE) é necessário para reduzir tumefação e desconforto, bem como preveni-los. Nesse exame inicial, portanto, analisamos as condições de saúde que necessitam do uso de medicamento e que podem contraindicar o uso, bem como outros medicamentos que podem interagir com os que planejamos prescrever.
No transoperatório, tratamos do uso de anestésicos locais e vasoconstritores, no controle de dor por bloquear a sensação. O uso de vasoconstritores não é contraindicado em pacientes com problemas cardíacos, sendo possível aplicar sem problemas dentro do limite de dose. No pós operatório usamos medicamentos no controle de dor pós operatória, como os AINES (com efeito analgésico), analgésicos opioides (quando a dor não é controlada por AINES) e o uso de antibióticos, no controle de infecções.
Na fase pré-operatória, a anamnese é essencial. A idade é um fator importante ao observar os extremos, que tem implicações na saúde – idosos devem ter os rins e fígado checados quanto ao estado funcional (dosagem de creatinina nos rins e TGO e TGP no fígado, bem como tempo de coagulação e tempo de protrombina). O hemograma completo (série branca, vermelha e plaquetas) e coagulograma (tempo de coagulação, tempo de protrombina, PTTa, tempo de sangramento, INR) são exigidos para atendimento, bem como ter o conhecimento das doenças de base do paciente, seja hipertensão e DCV, diabetes, histórico de convulsões, malformações cardíacas e doenças respiratórias, sem se esquecer dos medicamentos em uso.
 
Na anamnese também consideramos a gravidez e lactação e riscos de malformações, alergias e histórico de cirurgias, considerar que grande parte da população tem pavor de dentistas (medicação pré-operatória) e considerar o tipo de procedimento que será realizado (muita agressão gera muita inflamação), assim utilizamos medicamentos pré-operatórios para reduzir dor.
Benzodiazepínicos
São medicamentos muito seguros para controle de ansiedade e relaxamento muscular. É um tipo de medicamento que reduz a coordenação motora do paciente junto ao relaxamento muscular, sendo importante aconselhar o paciente a vir acompanhado ao consultório. Ao contrário dos mitos, esse medicamento não causa dependência nem depressão respiratória com o tempo de uso indicado na prescrição; a única recomendação é evitar atividades perigosas que exijam atenção e coordenação motora.
As drogas mais comuns dessa classe são: 
 
 
 *Diazepan, midazolan, lorazepan e rivotril são os principais utilizados na odontologia
Tais medicamentos são comprados pelo dentista e a dose é entregue para o paciente na medida necessária. Para que os medicamentos possam ser adquiridos, uma receita especial é confeccionada em gráficas, mas exigem uma requisição com documentos como o CRO definitivo, identidade, RG e comprovante de endereço do consultório e residência, preenchendo o formulário necessário para adquirir a receita B.
 
Antipsicóticos
Os antipsicóticos são outras drogas utilizadas para controle de agitação de pacientes, geralmente os infantis.
A clorpromazina reduzirá o grau de hiperatividade do paciente, tornando-o apático.
Glicocorticoides
São medicamentos utilizados para prevenção de dor e tumefação. Seu uso é limitado pelo efeito imunossupressor, de maneira que com áreas de abscessos e infecções é contraindicado a prescrição desses medicamentos. A dor e edema são sinais clássicos da inflamação, bem como o calor, rubor e parafunção, que poderão ser reduzidos com uso de antiinflamatórios. Os antiinflamatórios podem ser esteroidais (AIEs) ou não-esteroidais (AINEs). Os AINES são provenientes de ácidos e os AIEs são hormonais. Diferem no modo de ação – corticoides tem excelente ação contra edemas, mas não tem nenhuma ação analgésica, já os AINEs têm uma boa ação contra edema e uma excelente ação analgésica.
A betametasona e dexametasona tem efeito maior como antiinflamatório e dura mais tempo;
O esteroide atuará na célula a ser agredida, entrando na célula e atuando em seu núcleo após ligar em seu receptor. No DNA, estimula a leitura de um gene ou o inibe – inibe muitas citocinas e quimiocinas e até a própria expressão do COX. Porém, também inibe a produção dos linfócitos, até proteínas de reconhecimento de antígenos, inibe a formação de killers, inibe a eliminação de organismos e células estranhas.
Duo-decadron não é muito utilizado pelo tempo que demora para ser eliminado, considerando que é absorvido aos poucos.
Anestésicos locais
Anestésicos agem em canais iônicos voltage gated, de maneira que se fechem à troca iônica com a ligação das moléculas da solução anestésica. Enquanto o anestésico está em contato com o canal, a condução do estímulo permanece bloqueada. Todos os anestésicos se ligam no mesmo lugar: no espaço dentro desses canais de cálcio, nos receptores dos anestésicos locais.
Temos 10 tipos de canais de cálcio e todos eles se fecham com a ligação do anestésico local e esses canais estão em todo o corpo. O grande perigo está na quantidade de anestésico, não no vasoconstritor, por isso tem um limite na quantidade de anestésico.
Os anestésicos locais utilizados por cirurgiões dentistas são do tipo amida. Estes, não são ativados no local de aplicação, mas sim no fígado. O efeito do anestésico passa não por sua destruição,mas por ser retirado dos tecidos pelos vasos sanguíneos e levados a circulação – são moléculas altamente lipossolúveis e, portanto, facilmente absorvidos pelos vasos sanguíneos da área, ainda na forma ativa. Distribuem-se por todos os tecidos e cruzam facilmente todas as barreiras, incluindo a barreira hematoencefálica e a placentária. Atuam pela ligação com os canais de sódio voltage gated localizados em todos os nervos, em todos os músculos esqueléticos, todos os músculos lísos e no músculo cardíaco.
O uso dos vasoconstritores aumenta o tempo de permanência do anestésico no local de aplicação, e por consequência aumenta o tempo de anestesia, pois toda vez que a molécula se desprende dos canais de cálcio, não consegue cair na corrente sanguínea e volta a se conectar aos canais de cálcio. Vasoconstritores são componentes capazes de comprimir os vasos da área de aplicação. Também diminui a hemorragia local, o que favorece o procedimento cirúrgico. Os anestésicos, se absorvidos mais lentamente, tem toxicidade sistêmica diminuída – é melhor ter vasoconstritor, visto que o risco está na dose de anestésico na corrente sanguínea e não na quantidade de vasoconstritores. Há precauções no uso dos vasoconstritores, mas não contraindicações. Os mais comuns são: Adrenalina (epinefrina), Noradrenalina (norepinefrina), seguido da levonordefrin (levoarterenol, neocobefrin ou corbadrina = isômero levorotatório da metilnoradrenalina (nordefrin), muito mais potente como agente pressor do que a forma dextrorotatória – potência ligeiramente menor que a adrenalina). A fenilefrina e felipressina (octapressin) são VCs que não causam taquicardia; contudo a fenilefrina é mais potente que adrenalina na vasopressão.
Em um tubete de anestésico, temos 36, 18 ou 9 microgramas de adrenalina, sendo 36 equivalentes a 1:50.000. A produção basal de adrenalina em nosso corpo é de 0,2microgramas por Kg de peso corporal por minuto – em pacientes de 70kg, há a produção de 14microgramas por minuto quando em repouso. Em períodos de stress, a produção pode aumentar 40 vezes, o que pode ser muito alto em pacientes mais pesados. Portanto, não há perigos no uso de vasoconstritores em anestésicos, considerando que em repouso se produz mais por minutos do que um há em um tubete apenas.
Na gravidez, a lidocaína e prilocaína são os mais utilizados, limitando-se a 2 tubetes: o suficiente para o procedimento. Para crianças, considerando uma criança de 15 kilos:
O mais seguro na criança é a lidocaína. A Mepivacaina sem vasoconstritor é usada as vezes para reduzir o tempo de efeito para que não fique mordendo o lábio. 
A lidocaína com epinefrina é o anestésico local mais utilizado em todo o mundo. Embora a interação de epinefrina com betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, diuréticos e cocaína seja relatada na literatura, o uso de dois a três tubetes de lidocaína a 2% com 1:100.000 de epinefrina (36-54 microgramas de epinefrina) em uma consulta parece ser bem tolerado pelos pacientes – isso vale para pacientes com hipertensão ou DVC, nas quais o uso do vasoconstritor tem mais benefícios que riscos. 
Pacientes que usam anticoagulantes não devem suspender o uso desses medicamentos. Considerando que a maioria os procedimentos odontológicos são de baixo risco de sangramento, a warfarina não deve ser descontinuada na maioria dos pacientes submetidos a procedimentos odontológicos, incluindo extrações dentárias. Há segurança na realização de procedimentos dentários em pacientes anticoagulados com RNI menor que 4, com a utilização de medidas locais para redução de sangramento. Em casos de cirurgias que causem muito sangramento, avaliamos individualmente o risco, definindo a suspensão de terapia antitrombótica e possível terapia de ponte. Diversos estudos na literatura mostram a segurança da realização de procedimentos odontológicos em geral na vigência do uso de monoterapia com AAS ou clopidogrel – apesar de aumentar o risco de sangramento, se eles ocorrerem, são facilmente controlados por medidas hemostáticas locais. Pacientes em prevenção secundária de eventos cardiovasculares em uso de monoterapia com AAS ou clopidogrel devem manter o uso no perioperatório destes procedimentos. Manter a terapia é mais importante quando o paciente usa stent ou possui síndrome coronariana aguda.
Para controle de dor, começamos com AINES, que age no local, mas se não for o suficiente, utilizamos medicamentos que agem no caminho da dor no SNC. Se AINES não são o suficiente e doses maiores seriam nocivas ao rim, optamos por um analgésico opioide. Os AINES atuam na inibição da produção da prostaglandina por agir nas COX. As prostaglandinas potencializam e mediam todos os outros mediadores responsáveis pela inflamação, como histamina, serotonina, bradicinina, substancia P, CGRP e interleucinas. Temos COX1 e COX2: a primeira tem efeito homeostáticos de proteção gástrica, homeostasia renal e função plaquetária, enquanto a segunda é de efeitos inflamatórios. Alguns AINES mais antigos não específicos e inibem os dois COX, podendo causar gastrites e problemas renais
No primeiro quadro temos aqueles não específicos, que se ligam nas duas COX, no segundo aqueles que preferem COX2 e no terceiro os mais modernos, que tem exclusividade com COX2. Os últimos, específicos para COX2 foram tirados do mercado por causarem muitos efeitos adversos – apenas o Celecoxib ainda está no mercado, mas com muita restrição, assim como Arcoxia (Etoricoxib). O mais comum é escolher entre paracetamol ou ibuprofeno, dependendo da presença de tumefação.
Os AINES que bloqueiam o COX1 podem trazer problemas estomacais e renais. Portanto, temos que saber dosar os medicamentos. COXIB FACILITA A FORMAÇAO DE TROMBO.
A dose máxima pode ser utilizada por 2 dias apenas, seguindo para dose habitual
Em pacientes com rim saudável podemos usar a dose máxima nos dois primeiros dias. Pacientes com alterações renais não tomam a dose máxima nos dois primeiros dias – reduzimos a dose diária apenas quando o paciente faz diálise. 
As células dos vasos sanguíneos são normalmente feridas pela pressão e atrição das hemácias contra a parede dos vasos, assim produzem COX2 para que a prostaglandina aumente a vasodilatação, reduzindo os danos. Se o COX2 é bloqueado, as células sanguíneas começam a se acumular em um ponto do vaso em razão de sua constrição, produzindo tromboxanas, o que aumenta a agregação – mesmo assim, se usamos antiinflamatórios que inibam o COX1, a agregação plaquetária nos vasos é inibida também, não causando riscos, de maneira que os riscos cardíacos estão no bloqueio exclusivo de COX2. 
Quando a dose máxima não foi capaz de reduzir a dor, recomendamos o uso de um opioide, com efeitos no SNC, causando analgesia, euforia, depressão respiratória, depressão do reflexo de tosse, náusea e vomito e constrição da pupila. O opioide pode ser utilizado como socorro ou como medicação única, quando unimos o AINE ao opioide. A dose de socorro é a codeína 60mg ou Tramal 50mg na noite após a cirurgia, garantindo que durma tranquilamente sem dores. A medicação única é o Tylex 30 (Paco) ou Ultracet (Paratram) ou Codaten.
Antibióticos
Antibióticos são utilizados apenas em infecções estabelecidas. Seu uso profilático carece em evidencia, mas é prescrito por questões legais em cirurgias mais invasivas. Seu uso se limita a 5 ou 7 dias – menos que isso pode selecionar bactérias resistentes, e mais do que isso não é necessário, sendo utilizado em poucos casos.
Antibióticos e antissépticos são componentes diferentes. antissépticos matam por contato e antibiótico possuem mecanismos de ação, que levam muitas horas para ter início. Em nossa boca há uma grande variedade de bactérias, de modo que o antibiótico escolhido deve ser de amplo espectro – espectro estendido se a infecção não cessa. O antibiótico é escolhido a depender do estado geral dos mecanismos de defesa, fatores locais como pus ou corpo estranho, idade do paciente, gravidez ou amamentação e alergia. Os fatores farmacocinéticos envolvem o local da infecção,acesso do antibiótico ao local, concentração da droga no local da infecção, intervalo de doses, vias de administração e estado funcional do rim e fígado.
A insuficiência hepática é considerada na necessidade de inativar o fármaco no órgão, e no caso de enfermidades hepáticas, procuramos aquele que não sofre metabolismo ou que seja pouco metabolizado no fígado. O mesmo serve para insuficiência renal, considerando que o rim excreta o medicamento após sua metabolização – se há enfermidades renais, consideramos usar aqueles que não sejam excretados pela urina ou são pouco excretados; reduzindo a doses apenas para pacientes em diálise. Se o antibiótico é excretado pela via biliar, não se reduz a dose para pacientes em diálise.
O uso profilático do antibiótico, se necessário, é feito com 2g de amoxicilina 1h antes ou clindamicina 600mg 1h antes, claritromicina 500mg 1h antes ou azitromicina 500mg 1h antes – somente em pacientes com risco de endocardite.
 
Para criança, em caso de resistência a penicilina, indicamos a rifampicina. As quinolonas são indicadas em casos mais específicos em razão de riscos as articulações. 
O metronidazol vem sempre acompanhado de outro por ser só para anaeróbio.
Em infecções mais graves, o clavulanato é usado juntamente a amoxicilina.