Aula 07 - Remoção seletiva do tecido cariado

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Remoção seletiva do tecido cariado
M. Eduarda – Odontologia 
Odontopediatria
Cárie dentária
Doença dinâmica multifatorial, determinada pelo consumo de açúcar e medida por biofilme que resulta do desequilíbrio dos processos de desmineralização e remineralização dos tecidos duros dentários. 
O consumo excessivo de açúcar, determina uma produção prolongada de ácidos e partir de bactérias que se aderem ao dente e há uma mudança na composição da microbiota oral e ph do biofilme. 
A cárie dentária é considerada ainda um problema no desequilíbrio dos fatores biológicos, comportamentais e psicossociais relacionados ao meio do indivíduo.
Odontologia minimamente invasiva
Paralisar as lesões nas suas fases iniciais: mancha branca ou lesões em esmalte. Evitando tratamento endodôntico.
Usando ionômero de vidro, resinas flow e vernizes fluoretados.
Icon – Remineraliza e retira a mancha. Custo muito alto (800 a 900 reais). Um infiltrante. 
Duraphat – É um verniz com a concentração de flúor mais alta. Remineraliza, porém não retira a mancha. É mais acessível (200 reais). Pelo menos 4 aplicações semanais. Alto teor de flúor (22.600ppm). 
Aplicação – Secagem da superfície dentária, e aplicação com microbrush e colocar uma gotinha de água sobre a superfície. Após isso a superfície dentária suga o produto. Esperar 30 min para se alimentar e beber líquidos.
Remoção seletiva do tecido cariado
Indicações
1. Lesões com acometimento de dentina
2. Ausência de dor espontânea – apenas dor provocada. Dor espontânea será tratamento endodôntico. 
3. Ausência de mobilidade dentária
4. Ausência de exposição pulpar
5. Diagnostico radiográfico 
6. História clinica 
Execução técnica 
1. Abertura da cavidade com broca diamantada. 
2. Remoção total do tecido cariado (paredes circundantes/laterais com brocas esféricas em baixa rotação (auxilia na adesão do material restaurador, evitando micro infiltrações). A adesão dos materiais adesivos restauradores é maior no tecido hígido.
3. Remoção do tecido da parede pulpar com instrumento manual (cureta de dentina) 
Remoção total da dentina infectada das paredes circundantes com broca, e a remoção da parede de fundo com cureta. Não remover todo o tecido, observar o aspecto da dentina. Deve ser removida apenas a dentina infectada, necrótica superficial, amolecida, deteriorada, não passível de remineralização. A dentina afetada deve ser mantida. 
A dureza da dentina deve ser o principal parâmetro para nortear a remoção do tecido cariado. 
Umidade e coloração devem ser usados como indicadores. 
Não remover toda a dentina amolecida minimiza o risco de complicações e exposições pulpares. 
Neste dente, observa-se uma cavidade que não é tão grande, porém em baixo dessa cavidade, visualiza-se uma sombra escura, e com certeza tem uma profundidade com tecidos comprometidos. Diante dessas situações, realizar raio x antes de começar o tratamento. 
Nesse caso, se for classificar segundo o ICDAS (o qual classifica o tamanho das lesões de carie). Seria determinado como IV, o qual se forma em um dos estágios mais graves. 
Terapia pulpar em dentes decíduos 
Indicação das pulpotomia
Remoção da polpa coronária, preservando a polpa radicular quando não possui lesão periapical
1. Pequenas exposições pulpares 
2. Cáries extensas com acometimento pulpar e sem lesão periapical 
3. Surgimento de pólipos pulpares
4. Ausência de fistula ou abscessos 
Técnica da pulpotomia
1. Abertura coronária
2. Remoção da porção coronária da polpa com cureta de dentina estéril 
3. Medicação: pode ser Otosporin ou formocresol
4. Proteção da polpa radicular (presente na entrada dos canais)
5. Restauração 
Porque a pulpotomia não é mais utilizada? 
1. Devido a recorrentes contaminações
2. Necessidade de retratamento aumentada em relação as novas técnicas 
3. Contaminação dos canais radiculares antes mesmo de iniciar os procedimentos de pulpotomia 
4. Grande taxa de insucessos
Terapia pulpar
A pulpotomia só é indicada nos casos de exposição pulpar acidental e muito pequena. Só realizar caso não saiba realizar a técnica de remoção seletiva. 
Indicado atualmente a técnica radical (Pulpectomia). Não se utiliza mais o termo Pulpectomia, e sim tratamento endodôntico de dente decíduo (radical)
Estudos mostraram que a contaminação da polpa coronária já levava bactérias para os canais radiculares, então deve-se remover toda a polpa. 
Para tomar uma decisão para o planejamento do tratamento a ser executado no paciente, se torna necessário entender a história clinica desse paciente. 
Quando apresenta – dor provocada ou dor espontânea. Analisar exames radiográficos, clínicos. Idade do paciente, autorização dos pais
O tempo que o dente vai levar para a esfoliação fisiológica é de suma importância, pois se observar na radiografia que o dente já em processo de reabsorção, não se deve realizar a endodontia. 
Exemplo: Se o paciente apresenta dor provocada por uma carie extensa que está próximo a polpa, ainda há como reverter Quando ocorre uma dor espontânea, é necessário realizar a endodontia. 
Não se realiza teste térmico de sensibilidade pulpar não são realizados em Odontopediatria devido a incompreensão da criança em relatar a dor. 
Quando faz um teste térmico em dente decíduo – exacerbam episódios de dor, descondicionam o dente do paciente, e afeta o comportamento da criança, não são confiáveis, pois se está promovendo uma dor na criança, ela não vai relatar uma resposta fidedigna, promove respostas influenciadas. Ou seja, quando pergunta a criança se dói ao pressionar sobre o dente, a mesma pode estar sentindo apenas o toque e relatar que sim. 
Analise para saber quando manter ou extrair o dente 
Casos de dor espontânea – endodontia
Mobilidade patológica – endodontia
Edema ou fistula com via de drenagem ou secreção – endodontia
Contaminação pulpar e rompimento da cripta – exodontia 
Se realizar endodontia em dentes com rompimento da cripta pode ocasionar prejuízos ao dente permanente, devido a proliferação bacteriana presente na região 
Conduta operatória
Organização da bancada e materiais 
Anestesia tópica com lidocaína em pomada e deixar por 2minutos, depois realizar a infiltrativa ou bloqueio
Lidocaína 2% + epinefrina 1.100.000 primeira escolha para pacientes infantis nos procedimentos de rotina. 
Para tratamentos endodônticos em pacientes acima de 4 anos, usa articaína 4% + epinefrina 1.00.000, em tubetes de vidro. 
A articaína em estudos randomizados, concluíram que há maior taxa de sucesso, uma menor incidência de dor durante o procedimento e funciona bem em pacientes com histórico de dor. 
Independentemente da idade do paciente, sempre calcular e respeitar as doses máximas permitidas de acordo com o peso da criança para que sejam evitados episódios de superdosagem ou reações adversas. 
Técnica operatória
1. Anestesiar
2. Isolamento absoluto
3. Abertura do dente
4. Localização visual dos canais
5. Emprego do método químico – irrigação
6. Emprego mecânico inicial de instrumentação – modelar e limpar os canais
7. Odontometria
8. Instrumentação dos canais em seu comprimento
9. Irrigação continuada + irrigação final 
10. Obturação 
11. Selamento dos canais 
12. Selamento de cavidade – restauração 
Agentes irrigantes 
Função – redução microbiana dos tecidos pulpares
Opções – 
1. Digluconato de Clorexidina gel 2% 
2. Hipoclorito de sódio 2,5% atua também removendo os resíduos orgânicos 
Prof.ª usa agua sanitária Brilux, porque tem uma maior rotatividade e não permanece muito tempo em prateleira e por isso tem a concentração mais fidedigna do cloro
Sempre irrigar antes de iniciar a instrumentação – não introduzir as limas com o canal seco para evitar fraturas das mesmas no interior do canal 
Brocas endo-Z só devem ser utilizadas em dentes posteriores
A cada troca de limas deve ser realizada a irrigação com duas seringas de 10ml com solução. Preconiza-se seringas menores devido a pressão presente nas seringas de calibres maiores, podendo extravasar o material 
Durante o processo de instrumentação também podemos usar o endo ptc atua nalubrificação que faz a limpeza de detritos. Quando é utilizado, promove borbulhas nos canais, sai uma espuma. Consegue limpar de dentro para fora.
Deve-se aplicar melando a lima no endo ptc, e introduz nos canais, colocando uma gota da solução irrigadora, já se percebe que ela começa a espumar bastante. 
Irrigação final (remoção da smear layer) com o uso de substancia quelante EDTA. Deve irrigar por 3min com um volume de 20ml, irriga-se devagar e vai aspirando. Usa-se também o EDTA nos casos de canais atrésicos, fechados, onde o mesmo terá função “derreter/dissolver” um pouco a dentina. Deve ser usado com bastante cuidado. 
A instrumentação dos dentes decíduos será diferente dos permanentes. Não possui recuo, batente. Se utilizar uma lima inicial e 2 limas seguintes para realizar a endodontia. A lima inicial vai depender do calibre do canal que está trabalhando. Geralmente usa lima 40 nos anteriores e 20 ou 25 nos posteriores, onde tem os canais mais estreitos. 
Odontometria realizadas corretamente diminuem o risco de sobres/subobturações dos canais. 
Usar régua escolar para medição
No mercado encontramos localizadores apicais, e para usa-los o canal precisa está seco no momento de seu uso, e a lima ajustada aos canais. Diminuem o tempo de exposição à radiação, porque muitas vezes utilizando o localizador diminuem o raio x para comparação da odontometria
Maior custo que as odontometria convencionais, e a professora prefere régua transparente escolar. 
O sucesso na instrumentação 
Conhecimento anatômico da disposição das raízes. 
Remoção de resíduos necróticos, tecido pulpar infectado/inflamado e smear layer através do preparo químico através das soluções irrigadoras e mecânico pela instrumentação
Escolha do material obturador
Deve ser biocompatível e reabsorvível para não atrapalhar o processo de rizólise 
Após a instrumentação e irrigação final dos canais, os mesmos devem estar secos através de cones de papel absorventes para usar o material obturador e ter o selamento dos canais para receber a restauração definitiva e realização do Rx final. 
Não usar guta percha em dente decíduo porque não reabsorve e quando o dente decíduo esfolia, a raiz reabsorve e a guta percha permanece, atrapalhando o processo de erupção do dente permanente. 
Pastas indicadas 
Pastas a base de oxido de zinco e eugenol (OZE)
Foi por muitos anos considerada padrão ouro para casos de necrose, porem estudos recentes mostraram sua limitação. Solubilização mais lenta do que a rizólise natural, podendo atrapalhar a erupção do dente permanente. E observou falhas na sua ação antimicrobiana. 
 
Pastas iodoformadas
Ex. pasta Guedes Pinto (Iodofórmio + paramonoclorofenol canforado + rifocort) Tempo de reabsorção semelhante ao de rizólise do dente, possui maiores taxas de sucesso. Melhores do mercado, tem associação com rifomicina e prednisona. Porém um de seus compostos, o rifocort não está sendo vendido no Brasil, não é viável. 
Pastas combinadas de iodoformadas + hidróxido de cálcio – pouco utilizadas
Pastas de hidróxido de cálcio puras
Tempo de reabsorção semelhante (pouco mais curto) porém tem facilidade mesmo em casos de ultrapassagem do limite apical, pois é biocompatível, possui capacidade antimicrobiana. É utilizada hoje em dia, tem baixo custo. Indicada pela prof. 
Pontos negativos – se faz necessário a medicação com troca de curativo com a própria pasta pelo menos de 15 dias em casos de rarefação óssea apical (lesões periapicais) e a solubilização antes da rizólise dentária. 
Aplicação – Utiliza o hidróxido de cálcio P.A onde vai misturar o pó com soro fisiológico ou anestésico fazendo uma pastinha e realiza a obturação. Existe uma pasta chamada ultra cal, que já vem pronta. 
Considerações importantes 
Autores relatam que realizar a restauração definitiva no mesmo dia da finalização do tratamento endodôntico, aumenta as taxas de sucesso e diminuem o risco de contaminação 
Estes dentes devem ser acompanhados até o período de esfoliação afim de detectar qualquer possibilidade de insucesso
Se o paciente estiver cansado para restaurar na mesma secção, após a camada de cotosol, realizar ataque ácido e adesivo e colocar uma camada de resina ou de ionômero de vidro para assegurar o Vedamento. 
Reavaliação 3 meses, depois 6 meses após o tratamento. Realizar nos retornos exame clinico e radiográfico para ver como o paciente reage e se regrediu a lesão. 
Instruir os pais de buscar atendimento caso haja qualquer sinal de infiltração ou fratura do material restaurador. 
Controle clinico e radiográfico, ausência de: 
1. Dor espontânea ou provocada
2. Área radiolúcida na região de furca
3. Reabsorção externa ou interna não compatível com o grau de rizólise 
4. Fistula ou mobilidade patológica 
5. Deve possuir um bom selamento com a restauração