Analise clinica - O Pequeno Hans

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SÃO PAULO 2020
Introdução 
O transtorno de ansiedade e fóbicos começou a ser estudada pela psicanálise com Freud, a partir do célebre caso do pequeno Hans. O entendimento sobre esta psicopatologia foi sofrendo modificações ao longo de sua obra, sendo em Inibição, Sintoma e Angústia que Freud comunica a sua última hipótese sobre a fobia. 
Por conta disso foi escolhido o caso do ''Pequeno Hans'' para uma breve análise clinica e desenvolvimento da APS em questão.
De acordo com o dicionário de psicanálise organizado por Chemama (1995), a fobia é caracterizada por um “ataque de pânico diante de um objeto, animal ou determinada organização do espaço, que funcionam como sinais de angústia ou ansiedade extrema”
 
O pequeno Hans.
Freud teve contato apenas uma vez com Hans, sendo que o caso foi escrito pelas observações que o pai de Hans fizera. Os primeiros relatórios de Hans foram feitas quando o menino estava prestes a completar três anos de idade.
Hans demonstrava um grande interesse pela parte de seu órgão genital masculino (pênis), na qual ele se referia como “pipi”. Com 3 anos e meio sua mãe o viu tocar com a mão no pênis. Ameaçou-o com as palavras: “se fizer isso de novo, vou chamar o Dr. A. para cortar fora seu pipi. Ai, como você vai fazer pipi? ”. 
– Quando mamãe quis me fazer medo e disse que ia chamar o médico para cortar meu pipi se eu ficasse pegando nele, ela já estava lotada com a barriga bem grande. Eu sabia que tinha um bebê lá dentro (p.69,116)! Todos falavam que a cegonha ia trazer o bebê no bico, mas como ela ia fazer isso se o bebê estava na barriga da mamãe? Fiquei muito desconfiado. Mamãe até me mostrou uma figura no meu livro de ilustrações, onde havia um ninho de cegonha numa chaminé vermelha que parecia uma caixa e também um cavalo. Mesmo assim não acreditei porque se o bebê estava na barriga da mamãe, ele não podia estar na caixa de cegonha. Mas então, como ele vai sair da barriga da mamãe?
Hans também começara a se ocupar com o complexo de “lumf” (fezes), ter repulsa pelas atividades excretoras (Obs.: este seria um típico exemplo do que Freud chamou de “teorias infantis sobre a origem dos bebês”) e mostrar nojo pelas as coisas que lembrava evacuação de seus intestinos, a partir deste momento a fobia de Hans, começou a ser reportada aos pensamentos e desejos ocasionadas por conta do nascimento da irmã.
Freud deixou de salientar que de acordo com a teoria sexual das crianças, um bebe é um “lumf” de modo que a trilha de Hans se encontraria no complexo excremental. 
– Desde novinho tive problemas para fazer “lumf” e ficava “lotado”. Me deram remédios (laxantes) e muitas vezes mamãe chamou o médico todo de branco para enfiar um bico no meu traseiro (enema) para trazer o lumf. Dr. L. achou que eu comia demais e reduziu minha comida, o problema melhorou por um tempo mas voltou. Eu não quero soltar meu lumf. Eu fico com raiva e bato os pés no chão quando tenho que parar de brincar para fazer lumf ou xixi. Não gosto que enfiem o bico no meu traseiro porque dói e eu tusso. O médico tira o bico de sua caixa para me castigar. A caixa tem chave e um cabo e parece um “vagãozinho” (“scallywag”, termo alemão com duplo sentido, também usado para abusos de crianças “levadas”) (p.75).
Os sintomas fóbicos aumentaram significativamente após, o nascimento da sua irmã Hanna. Em um trecho, ao ver a irmã tomando banho, Hans diz para a mãe que o “pipi” de Hanna era pequeno, sendo essa a primeira vez que Hans percebeu alguma diferença entre órgão genital masculino e o feminino.
– Minha mãe é linda e sedutora[...] .Depois que Hanna nasceu, ela disse que se ela não quisesse ela não ficaria “lotada” de novo, mas papai tinha me dito que quem decidia se ela teria outro bebê era Deus (p.86-87). Parece que mamãe é mais forte que o papai e até mais forte que Deus! Por isso eu pensava que ela devia ter o pipi bem grande! Papai é lindo e branco como um cavalo branco (p.54).
Hans começou a ter medo de que os cavalos brancos pudessem o morder, e esse medo parece estar de alguma forma relacionada com o fato de ele vir-se assustando com um grande pênis, já que havia notado como era grande o pênis dos cavalos, e nessa mesma época deduziu que sua mãe, por ser adulta, deveria ter um “pipi” como o do cavalo. Para Hans, o “pipi” dos animais grandes era desagradável, pois ele também queria ter um “pipi” grande, sempre verbalizando que teria um “pipi” grande quando crescesse. 
– Quando eu fui a Grunden pela segunda vez, fui visitar Liz em sua casa. Depois ela teve que ir embora, havia uma carroça com um cavalo branco na frente da casa para levar a bagagem para a estação. O cavalo virou a cabeça e o pai de Liz disse a ela: “Não estenda seu dedo para o cavalo branco senão ele te morde”. Fiquei com muito medo e pensei que se o cavalo branco morde dedos, ele também pode morder pipis e cortá-los fora, como o médico de branco com sua caixa vai fazer comigo se eu continuar a pegar no meu pipi. O médico de branco com sua caixa é igual ao cavalo branco com a carroça!
Hans também tinha medo de carroças de mudança, de cavalos que começassem a se mover, de cavalos que pareciam grandes e pesados, e de cavalos que andavam depressa. Hans tinha medo de cavalos caindo, e consequentemente incorporou na sua fobia tudo que parecesse provavelmente facilitar a queda destes. Em um passeio com a mãe Hans viu um cavalo de ônibus cair e ficou aterrorizado com a cena, pensou que o cavalo estivesse morto, deste então achava que todo cavalo fosse cair. 
À noite, Hans estimulava-se com frequência, sendo repreendido pelos pais. Certo dia seu pai chegou a dizer-lhe que se ele não parasse de fazer isso, essa “bobagem” (como eles se referiam ao medo de Hans, a fobia) não ia ser curada. 
– No dia depois que minha “bobagem” começou, me disseram de novo para não pegar no meu pipi quando eu fosse dormir à tarde, mas mesmo assim eu peguei por um momentinho; quando acordei perguntaram se eu tinha pego e tive que dizer a verdade. Fiquei com medo de chamarem o médico para cortar meu pipi e com medo do cavalo arrancar meu pipi com mordida.
Castração
O complexo de castração foi descoberto/percebido por Sigmund Freud a partir da análise de um caso de fobia em um menino de cinco anos, o “Pequeno Hans” e descrito, pela primeira vez, em seu trabalho Sobre as Teorias Sexuais das Crianças (1908). De acordo com Nasio (1997), o conceito de “castração” não está relacionado com a experiência literal de mutilação dos órgãos sexuais masculinos, propriamente ditos. Em psicanálise, o conceito se refere a uma experiência psíquica, vivida pela criança (por volta dos cinco anos de idade) e determinante em sua futura identidade sexual. O aspecto essencial desta experiência leva à diferenciação anatômica entre os sexos, vivenciada pela criança, ao preço da angústia, levando-a a aceitar que o mundo seja composto de homens e mulheres e à percepção dos limites de seu corpo. A experiência inconsciente da castração é incessantemente renovada ao longo de toda a existência e particularmente recolocada “em jogo” na cura analítica do paciente adulto.
Fobias
Entre os transtornos de ansiedade, as fobias são os mais comuns. Elas são divididas em três categorias: 
· Agorafobia sem história de transtorno de pânico, 
· Fobia específica e 
· Fobia social (DSM-IV-TR, 2002).
A compreensão psicanalítica das fobias ilustra o mecanismo neurótico da formação do sintoma. Quando pensamentos sexuais e agressivos proibidos, que podem levar à punição retaliadora, ameaçam emergir do inconsciente, a ansiedade sinal é ativada e leva ao desenvolvimento de três mecanismos de defesa: deslocamento, projeção e evitação (Nemiah, 1981). Tais defesas eliminam a ansiedade, reprimindo, mais uma vez, o desejo proibido. N o entanto, a ansiedade é controlada ao custo da produção da neurose fóbica.
Números exatos sobre fobia social são difíceis de serem determinados pelo fato de o diagnóstico ser frequentemente aplicado a padrões interpessoais gerais de vergonha e evitação do sexo opostopelo medo da rejeição. O continuum varia de fobia social, em um extremo, a um estilo caracterológico generalizado de se relacionar, conhecido como transtorno da personalidade evitativa, no outro.
Os estressores como humilhação, medo e crítica por parte de irmãos mais velhos, discussões entre os pais e morte ou separação de um dos pais provavelmente estão entre os principais fatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento futuro de fobias. Uma interpretação possível é que as crianças com inibição que prosseguem e desenvolvem transtornos de ansiedade manifestos são aquelas expostas a pais com maior ansiedade, que podem transmitir para elas que o mundo é um lugar perigoso. Além disso, a crítica materna, em particular, parece mediar a relação entre transtorno de ansiedade da mãe e manifestação de inibição da criança, levando ao risco de psicopatologia (Hirshfeld, Biederman, Brody, Faraone & Rosenbaum, 1997).
A fobia social é uma condição com alta taxa de comorbidade. Os pesquisadores demonstraram que, na ausência de comorbidade, a fobia social é raramente tratada por profissionais de saúde mental.
O trabalho clínico com pacientes fóbicos revela que certas relações objetais características estão presentes. Os pacientes possuem representações internalizadas dos pais ou daqueles que exerceram tais papéis ou, ainda, dos irmãos, por quem são criticados, ridicularizados, humilhados, abandonados e constrangidos (Gabbard, 1992). Essas introjeções são estabelecidas cedo na vida e, repentinamente, são projetadas em pessoas do ambiente, que passam a ser evitadas.
Devido às altas taxas de comorbidade do transtorno, a fobia social pode ser identificada quando um paciente busca tratamento por outro problema. O embaraço e a vergonha são os estados afetivos principais. O psicanalista e o psicoterapeuta que se sintonizam com tais afetos podem ter melhor oportunidade de, nas primeiras entrevistas com o paciente, formar uma aliança terapêutica. Explorar as fantasias de como o psicanalista ou psicoterapeuta e outros podem reagir a eles também ajuda os pacientes a começar a perceber que o que acham que os outros sentem em relação a eles pode ser diferente de como os outros, na realidade, sentem-se em relação a eles. A resistência ao tratamento deve ser manejada de forma efetiva, pois sem tratamento os pacientes com frequência evitam a escola ou o trabalho e muitos terminam em benefício social ou incapacidade (Schneier, Johnson, Homig, Liebowitz & Weissman, 1992).
As relações interpessoais dos pacientes com fobias beneficiam-se de uma abordagem psicanalítica. Por estarem presos em casa, indivíduos com grave agorafobia, em geral, necessitam de cuidados de outra pessoa significativa, como um cônjuge ou um dos pais. A avaliação adequada e o tratamento das fobias devem incluir uma avaliação cuidadosa de como a fobia se adapta à rede de relacionamentos do paciente.
 Um dos principais assuntos estudados pela psicanálise é a neurose. Entretanto, até hoje é muito comum a dúvida sobre o que é neurose, principalmente devido à amplitude do termo. Para uma conceituação geral sobre o que é neurose, ela pode ser considerada, a priori, como uma doença psíquica.
Neuroses são fenômenos gerados por um conflito psíquico, envolvendo a frustração de um impulso instintivo. Além disso, podemos entender como neurose o resultado de nossas experiências. Sejam elas vivências, traumas ou recalques, conforme pontua a psicanálise. E também é entendida como problemas relacionados à fixação da libido e à fixação problemática.
Os estudos de Freud sobre a neurose
Freud aprofundou seus estudos sobre o que é neurose, as suas causas e sintomas. E usou seus estudos para embasar parte de suas teorias psicanalíticas. Assim como as metodologias terapêuticas por ele criadas. Para Freud, o inconsciente alimentava os instintos e os impulsos e ele deveria ser trabalhado para se curar as neuroses.
Freud realizou a sua autoanálise consistia em encarar calmamente os seus próprios fantasmas mentais. E, assim, ele buscou avaliar como o afetavam. A sua autoanálise se voltou para as memórias da infância, após perpassar assuntos da sua vida adulta. Também a morte de seu pai, em 1896, conforme ele próprio afirmou, foi determinante para o estudo de si mesmo. A partir dessa análise de si mesmo, ele passou a analisar seus pacientes e a fundamentar as suas teorias. Inclusive as suas teorias a respeito da neurose.
O que é Neurose na Teoria Freudiana
A neurose é um dos principais pontos da teoria de Freud, assim como ele relaciona à sexualidade e a sua importância para a vida mental. Ao desenvolver a sua teoria da sexualidade, ele demonstrou diversas origens que levam o homem ao sofrimento.
Freud pontuou, dentre essas questões, alguns fenômenos relacionados a estados corporais específicos que seriam de natureza eminentemente somática. Esses fenômenos ele considerou como característicos do que ficou denominado como “neurose atual”. Termo esse que inclui a neurastenia, a neurose de angústia e hipocondria.
Dentre os principais sintomas encontrados na neurastenia, de acordo com a teoria freudiana, estão a brutalidade do fator sexual. Quando ela aparece com um problema para a vida humana. Também há as cefaleias e as prisões de ventre. Além de outros que podem surgir devido a uma atividade sexual não satisfatória, como o excesso de masturbação, segundo Freud.
Já para a neurose de angústia alguns de seus principais sintomas podem ser de natureza diversa. Dentre eles, diarreias e congestões, distúrbios respiratórios ou cardíacos, etc.
A hipocondria não apresenta sintomas somáticos concretos. Porém, ela leva à nosofobia, que seria o medo de ficar doente. A qual está ligada aos sintomas da neurose de angustia.
As Neuroses contemporâneas para Freud
De acordo com Freud, esses fenômenos seriam as “neuroses atuais”. Dessa forma, Freud confere a eles um caráter contemporâneo dos fatores sexuais envolvidos em sua sintomatologia. Diferente das psiconeuroses, que possuem um caráter de historicidade da sexualidade.
Dessa forma, o termo neurose atual seria o oposto à psiconeurose, no que tange à historicidade subjetiva a esse fenômeno. Assim pode-se entender a amplitude para a psicanálise sobre o que é neurose. E muitos de seus sintomas estariam ligados à sexualidade, segundo Freud e suas teorias.
As Neuroses e a Sexualidade
Ao se definir o que é neurose ara a psicanálise, vemos que muitos de seus sintomas ou origens estão ligados à sexualidade. Ao menos, de acordo com as teorias de Freud. Um ponto decisivo na sua teoria é quando ele revela sobre os fatores sexuais, quando trabalhados nas neuroses atuais. Ele afirma que esses fatores influenciaram na interferência do caráter universal do fator sexual nas psiconeuroses.
Freud afirma que há um “desvio” da libido de sua aplicação satisfatória na neurose da angústia, por exemplo. Para Freud a excitação teria uma ordem somática, como se houvesse um acumulo somático da excitação sexual. Além disso, Freud afirma que essa excitação vem acompanhada de um decréscimo nos processos sexuais, por parte da psique. Para Freud, a excitação sexual possui uma grande importância nos processos psíquicos. Os quais, de acordo com a psicanálise, levariam à neurose.
Freud teorizou que diversos sintomas e manifestações, guardadas as suas peculiaridades, teriam a sexualidade como centro da questão da neurose. Dentre essas manifestações estariam as conversões histéricas, as neuroses de angústia e neurastenias, as ideias obsessivas, etc.
Além disso, pode-se ver que as neuroses atuais e as psiconeuroses, clinicamente aparecem simultaneamente mescladas. Sendo assim, a ligação entre essas duas neuroses está configurada a partir do que Freud chamou de libido. Para Freud, a neurose atual está contida na psiconeurose, como se fosse o seu núcleo.
Alguns sintomas para ajudar a entender o que é neurose e o que ela causa
Os sintomas costumam variar de acordo com cada individuo. Mas existem alguns sintomas que podem indicar um sinal de alerta para a existência do transtorno.Entre eles estão:
· Medo de situações comuns do cotidiano;
· Alterações de humor sem motivo aparente;
· Grande preocupação que se mantém mesmo sem uma causa especifica;
· Traços de histeria;
· Fobia 
Como dito, os sintomas podem variar de acordo com a pessoa e também o tipo de neurose que a mesma apresenta. Portanto, é importante manter-se alerta não apenas a esses, mas a qualquer outro indicio. Pois, o tratamento realizado mais precocemente será mais efetivo e gerará resultados mais rápidos.
Alguns tipos de neurose e suas características
Ao analisarmos o que é neurose para a psicanálise, vemos que há diversos tipos de neurose. Como a de angústia, a de abandono e a familiar.
A Neurose de Angústia é um tipo simples de psiconeurose. A qual tem na angustia o seu principal sintoma. Ela evolui em crises, que podem ser mais ou menos próximas. A neurose de angústia se manifesta com maior frequência em portadores de constituição ansiosa.
A Neurose de Abandono caracteriza um quadro no qual predominam a angústia do abandono, além da necessidade de segurança.
A Neurose Familiar ocorre quando, em determinada família, as neuroses individuais se completam. Dessa forma, elas acabam se condicionando reciprocamente. Além disso, ela pode evidenciar a influência exercida sobre as crianças por sua estrutura familiar. Inclusive, influência do casal parental.
Algumas outras neuroses conhecidas pela psicanálise
· Neurose de Destino
· Neurose do Fracasso
· Neurose Narcísica
· Neurose Traumática
· Neurose Mista
· Neurose de Caráter
· Neurose de Compensação
· Neurose Depressiva
· Neurose Histérica Dissociativa e a de Conversão
· Neurose Obsessiva Compulsiva
· Neurose Fóbica,
Além dessas, existem outras neuroses identificadas pelas teorias psicanalíticas. Como visto, existem diversos tipos de neurose, cada uma possuindo seus sintomas e particularidades.
Tratamentos para a neurose
Como visto, a neurose é mais um dos transtornos psíquicos estudados pela psicanalise. Assim, como os outros transtornos, seu tratamento é feito a partir de acompanhamento e terapia. Podendo, também envolver um acompanhamento psiquiátrico, que irá prescrever o método medicamentoso a ser realizado.
Diferente de outros transtornos, como a depressão, o tratamento pode dispensar o uso de medicamentos, caso seja seguro para o paciente. O objetivo do tratamento é o combate aos sintomas, para proporcionar ao paciente uma vida tranquila e normal.
Analise clinica do Pequeno Hans 
É possível observar um estado de ansiedade em Hans, sendo essa erótica e reprimida pelos pais. Sua ansiedade correspondia a um forte anseio reprimido. 
É visível, o complexo de Édipo na relação mãe/pai/filho. Ou seja, notamos a ambiguidade de amor e ódio para com o pai e os sentimentos de desejo para com a mãe. Hans tinha medo de seu pai, porem também demonstrara medo por seu pai. É possível observar certa hostilidade para com o pai, mas também um afeto, sendo possível observar o mecanismo de compensação, na qual tem por objetivo alcançar uma diminuição da ansiedade que surgiu de uma situação real ou imaginaria a fim de assegurar uma posição de bem estar para o individuo. 
Retomando a questão do objeto fóbico, Hans também tinha medo de carroças de mudança, de cavalos que começassem a se mover, de cavalos que pareciam grandes e pesados, e de cavalos que andavam depressa. Hans tinha medo de cavalos caindo, e consequentemente incorporou na sua fobia tudo que parecesse provavelmente facilitar a queda destes. 
A Fobia de Hans era um deslocamento do medo de ser castrado, na fobia a angustia vai fazendo e quando encontra um objeto para fazer sua representação psíquica ele foca como medo para esse obeto, fantasiando assim que controla o medo .
O medo do cavalo impunha uma restrição da liberdade, impediu assim que ele saísse na rua, mas com isso obtinha de alguma forma os lucros secundários da doença de ficar mais perto da mãe . 
É possível observar um estado de ansiedade em Hans, sendo essa erótica e reprimida pelos pais. Sua ansiedade correspondia a um forte anseio reprimido.
Tudo compondo a neurose fóbica de Hans.
Escopofilia :
1. [ Psicologia, Psiquiatria ] Desejo patológico de se exibir ou ser observado pelos outros. 2. [ Psicologia, Psiquiatria ] Prazer sexual que advém da observação de órgãos ou actos sexuais.
Abend, S. M. (1989). Psychoanalytic psychotherapy. In C. Lindmann (ed.). Handbook of phobia therapy: Rapid symptom relief in anxiety disorders (p. 395-403). Northvale, N J: J. Aronson. 
Freud, S. (1962). N otes upon a case of obsessional neurosis. Vol. 10. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Trad. J. Strachey, p. 155-249. London: Hogarth Press. (Trabalho original publicado em 1909).        [ Links ]