MARC 10 - Meningites

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Meningites
Bruno, 1 ano e 5 meses, vem ao pronto-socorro trazido pela mãe com história de inapetência, vômitos e febre seguida de crise convulsiva com duração de aproximadamente 2 minutos. No momento da consulta se encontra dormindo. A mãe relata que logo após a crise, Bruno ficou sonolento e prostrado. Tem história pregressa de crise convulsiva aos 8 meses de idade.
Objetivos:
· Estudar propedêutica na suspeita meningite e meningoencefalite (etiologia, quadro clínico, com foco no diagnóstico, conduta na emergência e tratamento).
· Listar as principais causas da convulsão em crianças
· Diferenciar epilepsia da convulsão febril
MENINGITES NA INFÂNCIA
Infecção do SNC
Principais causas: vírus, bactérias, fungos, parasitos
Exame do líquor:
· confirma o diagnóstico - alteração de célula, proteína, muitas vezes de glicose
· orienta quanto à causa
MENINGITE BACTERIANA
Definição: infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnóide. Esta condição está relacionada a uma intensa reação inflamatória no SNC, que se manifesta como rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da PIC e eventos isquêmicos. Pelo frequente envolvimento do parênquima cerebral, o termo mais adequado a esta grave infecção seria meningoencefalite. As crianças, de um mês aos 5 anos de idade, correspondem a 90% dos casos, mas podem ocorrer em qualquer idade.
· Fase neonatal: Os agentes etiológicos são aqueles da flora vaginal materna, os mesmos que causam sepse neonatal. A aquisição se dá no momento do parto.
- Estreptococo B (agalactiae)
- Bacilos entéricos Gram negativos: E. coli (principal), Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis.
- Listeria monocytogenes
· 2 meses - 12 anos:
Em ordem de maior frequência epidemiológica:
· Meningococo (Neisseria meningitidis): possui vários sorotipos C, B, W135, Y. O sorotipo que predomina no Brasil é o C
· Pneumococo (Streptococcus pneumoniae)
· Hemófilos tipo B (influenzae) [Hib]: predominava antes da vacinação em massa, correspondia a 70% dos casos em < 5 anos
· obs: com a vacina decavalente do pneumococo a incidência do pneumococo está em queda. 
· 18 aos 50 anos: o pneumococo se torna mais frequente que o meningococo
· > 50 anos: o principal é o pneumococo, seguido pela Listeria e bacilos Gram negativos
Fatores de risco para meningite:
· baixa idade (lactentes)
· pobreza (aglomeração)
Transmissão: pessoa a pessoa por secreção respiratória
Pacientes sob risco:
· disfunção esplênica
· asplenia
· exemplo: paciente com anemia falciforme têm maior risco de infecção por bactérias encapsuladas
· pacientes com fístula liquórica: má formação, acidente (fratura de base de crânio) - risco maior de meningite pneumocócica
· pacientes com Shunt - DVP derivação ventriculoperitoneal → maior risco de meningite por agentes que predominam no ambiente hospitalar e centro cirúrgico, como Staphylococcus epidermidis (coagulase negativo), e outros vermes hospitalares gram negativos
· A meningite pelo Streptococcus pneumoniae (pneumococo) determina os quadros clínicos de maior gravidade (letalidade 15-30%) geralmente deixando mais sequelas entre os sobreviventes. O fator de risco mais significativo é pneumonia, presente em até 25% dos pacientes. Outras condições que aumentam o risco: sinusite/ otite média aguda ou crônica, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, TCE com fratura de base de crânio e fístula liquórica, anemia falciforme e deficiência de complemento.
Meningococo
· Neisseria meningitidis - diplococos gram negativos
· 13 serogrupos - 5 principais (A, B, C, Y, W135) - cápsula polissacarídica - no Brasil o principal é o C e nos EUA o principal é o B
Apresentações clínicas:
· Septicemia meningocócica fulminante: é o caso mais grave, pode evoluir a óbito em 24 horas - não há tempo de evoluir meningite
· Meningite
· Septicemia e meningite
Sintomas típicos: início súbito, prostração, dor muscular, exantema em 6 a 8 horas - principalmente se for exantema petequial - ocorre em 40-60% dos casos
Marca registrada: febre + lesões cutâneas hemorrágicas
· O meningococo é muito agressivo, mas pelo menos responde bem às penicilinas, por isso a importância de iniciar logo o tratamento
Tratamento
Do choque: cristaloides (20 ml/kg) , drogas vasoativas (na 1ª hora). Início precoce do antibiótico.
Sequelas
Amputação de extremidade (pode acontecer, principalmente na meningococcemia)
Surdez (5% da meningites) - principal sequela
Vacinação - Meningococo
· Polissacarídica tetravalente (A, C, Y, W) - não gerava resposta muito boa/duradoura em lactentes - hoje já se tem vacinas melhores no particular
· Conjugada - meningococo C (3 e 5 meses e reforço com 1 ano de idade) - tem pelo SUS
· Antigamente vacina cubana - meningococo B - hoje já tem vacina conjugada, no particular
Patogênese das Meningites
Colonização da nasofaringe, penetra na corrente sanguínea levando a bacteremia, penetra no SNC - LCR → proliferação bacteriana/ resposta inflamatória → sequelas
ASPECTOS CLÍNICOS
Três síndromes concomitantes caracterizam a apresentação clínica das meningites bacterianas agudas: (1) síndrome toxêmica; (2) síndrome de irritação meníngea e (3) síndrome de hipertensão intracraniana. A presença de duas delas ao mesmo tempo é muito sugestiva do diagnóstico.
OBS.: em crianças pequenas, principalmente os lactentes, os sinais e sintomas de irritação meníngea podem estar AUSENTES em até 50% dos casos! Eles manifestam alterações inespecíficas, como choro intenso e persistente, agitação e recusa alimentar.
Síndrome toxêmica: febre alta, mal estar geral, prostração e eventualmente, agitação psicomotora. Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura “muita febre para pouca taquicardia”) é comum. Rash cutâneo hemorrágico (meningococo)
Irritação meníngea:
· Rigidez de nuca
· Dor nas costas
· Sinal do desconforto lombar: o paciente em decúbito dorsal flexiona um joelho. O examinador coloca sua mão na região plantar ipsilateral, exercendo resistência, e pede ao paciente que empurre com força. O sinal é positivo quando o paciente refere uma sensação de “choque elétrico” na região lombar.
· Sinal de Kernig: há duas formas de pesquisar esse sinal: (1) Com o paciente em decúbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia. Ocorre flexão da perna sobre a coxa, e desta sobre a bacia. (2) Com o paciente em decúbito dorsal flete-se a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa. Quando o examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor.
· Sinal de Brudzinski: quando o examinador faz a flexão do pescoço do paciente ele dobra a perna
ATENÇÃO! Esses sinais não acontecem em crianças menores de 18 meses - por causa da presença da fontanela
- Abaulamento das fontanelas
- fontanela pode estar pulsátil
Síndrome da hipertensão intracraniana: caracterizada por cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e, muitas vezes, confusão mental. Podem ocorrer vômitos “em jato” em náuseas antecedentes. Crises convulsivas podem aparecer em 30-40% dos casos de meningite bacteriana. Quando focais, podem indicar a ocorrência de lesões vasculares (vasculite) complicadas por trombose e infarto isquêmico do parênquima cerebral. A convulsão é muito comum nos quadros de meningite, nos primeiros 4 dias. Após 4º dia indica um pior prognóstico.
DIAGNÓSTICO
Análise de líquor: células, proteínas e glicose. Gram, látex, BAAR, cultura
	
	Células
	Proteínas
	Glicose
	Normal
	< 5 cel/ mm³, linfócitos e monócitos
	20-45 mg/dL
	⅔ da glicemia
>50 mg/dL
	Bacteriana
	300 a 2000 células/ mm³ (predomínio de leucócitos polimorfonucleares - neutrófilos)
	100-500 mg/dL
	< metade da glicemia
< 40 mg/dL
	Viral
	Aumento do número de células (máximo de 1000/ mm³)
Predomínio de mononucleares
	50-200 mg/dL
	Normal (igual ao líquor normal)
Tem exceção no vírus caxumba - pode estar baixa, e pode ter surdez como sequela
	Bacilo de Koch
Tuberculose
	Quadro mais insidioso
Aumento do número de células (máximo de 500/ mm³)
Predomínio de mononucleares
	100-3000 mg/dL
pode levar a hidrocefaliaBastante diminuída
Contraindicações a punção lombar imediata:
· sinais de HIC: pode levar a herniação de amígdala cerebelar
· sinais de localização (cuidado! abscesso) - piodermite
· choque
· trombocitopenia (esperar se < 50.000)
OBS.: não postergar tratamento ATB esperando a punção lombar e exames de imagem!!
→ 80-90% das hemoculturas serão positivas na meningite
Aglutinação pelo látex: para pesquisa de antígenos bacterianos. Especificidade de 95 a 100% na meningite por meningococo e pneumococo. Um resultado positivo confirma o agente infeccioso. Porém, a sensibilidade do exame não é tão elevada, sendo de 33 a 70% na meningite meningocócica e 70 a 90% na pneumocócica.
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
· Penicilinas: vão funcionar bem contra o meningococo
· Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona) → melhores que a penicilina para pneumococo de resistência intermediária e também pegam meningococo, haemophilus - usar quando eu não tiver o agente definido
· Vancomicina (pneumococo) 
· Listeria: ampicilina
· cefalosporinas são inativas
Duração do tratamento:
· pneumococo: 10-14 dias
· hemófilos: 7-10 dias
· meningococo: 5-7 dias → importante o INÍCIO PRECOCE
Uso de corticóides:
· meningite por hemófilos
· dexametasona pode prevenir sequelas - redução da surdez neurossensorial
Vale a pena usar corticóide (dexametasona) na meningite? 
Vale quando ocorre a hemorragia supra renal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) o paciente não responde a drogas vasoativas e volume. Já na meningite sem septicemia há controvérsias, não há trabalhos científicos importantes que garantam eficácia de seu uso em casos de meningococos e pneumococos. Os trabalhos que eram a favor de seu uso eram relacionados a meningite por haemophilus, para reduzir o processo inflamatório causada pela morte bacteriana e assim, reduzir os riscos de sequelas, como a surdez.
OBS.: tem duas tabelas bem boas na pág 24 v.3 da apostila de infecto do medcurso sobre tto com atb 
Complicações das meningites:
· Coleção subdural: acontece em 10-30% dos pacientes. 90% são assintomáticos. Se essa coleção faz efeito de massa e causa HIC, deve ser feita drenagem cirúrgica. Febre isolada não é indicação de drenagem e sim hipertensão intra craniana. Se resolve espontaneamente.
· Surdez neurossensorial e a principal complicação da meningite e está associada principalmente a infecção por pneumococo.
Prevenção da meningite:
· Vacinas: contra meningococo C (postos de saúde - SUS), tetravalente conjugada, meningo B conjugada, contra haemophilus, pneumococo
· Quimioprofilaxia 
· Meningococo (prevenção dos contactantes próximos - moradores da casa, creche/ escola - mesma classe, profissional de saúde que realizou procedimentos): Rifampicina por 2 dias [criança: 10 m/kg a cada 12h]. Ciprofloxacina em adolescentes e adultos - dose única. Ceftriaxona pode ser usada 125 mg nos menores de 12 anos e 250 mg nos maiores.
· Quem teve contato com infectado por haemophilus também precisa de quimioprofilaxia em situações especiais: contexto favorável à infecção - ex.: crianças que não foram vacinadas, sob risco (< 4 anos). A quimioprofilaxia é feita para todos os moradores da casa com crianças < 4 anos não imunizadas, os adultos também recebem a quimioprofilaxia, mas é para proteção da criança. → Rifampicina 4 dias - 20 mg/kg/dia para crianças e 600 mg uma vez ao dia para adultos
· Contra o pneumococo não há necessidade
MENINGITE VIRAL
· Ocorrem em crianças maiores do que um ano, adolescentes e adultos jovens.
· Os vírus mais comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein-Barr, acompanhando uma síndrome de mononucleose infecciosa, enterovírus e outros (coxsackie, echovirus, etc.) o CMV e o HIV.
Quadro clínico
· O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaléia, diarréia e rash maculopapular, em casos de enteroviroses.
· Uma infecção respiratória alta pode preceder a instalação do quadro.
· Meningoencefalite - envolvimento do encéfalo: agitação, rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas.
· Herpes-simplex: encefalite com acometimento preferencial do lobo temporal.
CONVULSÕES EM PEDIATRIA
Convulsões: disfunção transitória de uma parte ou de todo o cérebro com descarga excessiva de uma população de neurônios hiperexcitáveis que leva a manifestações de natureza motora, sensorial, psíquica ou autonômica. Quem apresenta uma crise epiléptica não necessariamente é portador de epilepsia.
Epilepsia: é um distúrbio cerebral caracterizado pela predisposição do cérebro para gerar crises epilépticas e elas consequências neurológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.
Crise epiléptica não convulsiva: crises de ausência ou manifestações não sensitivas.
Estado de mal epiléptico: crise única ou repetitiva, sem retorno de nível de consciência no período de 30 minutos.
Etiologia das crises epilépticas
A epilepsia pode ter origem em praticamente todas as doenças e distúrbios graves, como anomalias congênitas, infecções, tumores, doenças vasculares, doenças degenerativas ou de lesões estruturais.
Principais casas reconhecíveis de crises por idade:
· 0 a 2 anos: injúria neonatal, infecção, metabólicas, congênitas
· 2 a 10 anos: idiopática, infecção, trauma, malformação arteriovenosa
· adolescentes: idiopática, trauma, drogas, malformação arteriovenosa
Crises sintomáticas agudas: resultam de processo agudo que afeta o SNC e ocorrem pouco tempo após o insulto neurológico, como AVC, TCE e infecção no SNC, ou concomitantes a distúrbio metabólico sistêmico agudo (uremia, hiponatremia, hipoglicemia.
Crises sintomáticas remotas: ocorrem nos pacientes que sofreram algum insulto prévio ao SNC, que se sabe estar associado a aumento do risco de epilepsia subsequentes, como sequela de AVC, TCE ou infecções do SNC. As crises remotas ocorrem após um bom tempo do insulto desencadeador.
Crises idiopáticas: acontecem na ausência de insulto agudo ao SNC, disfunções metabólicas sistêmicas, ou ua história pregressa de insulto neurológico. Não há etiologia plausível.
Convulsão febril
A Convulsão Febril (CF) é uma crise epiléptica que ocorre na infância entre os 6 meses e 6 anos de idade - d acordo com Soc Brasileira de Pediatria - associada a episódios de febre e na ausência de infecções do NC ou de outra doença neurológica de base que curse com episódios de crise convulsiva.
É o problema neurológico mais frequente em Pediatria. Ocorre geralmente associado a infecções virais do trato respiratório ou trato gastrointestinal ou por infecções urinárias ou por febre pós-vacinação. O exantema súbito, doença exantemática causada pelo herpes-vírus humano tipos 6 (HHV-6) e 7 (HHV-7), está comumente relacionado com quadros de convulsão febril.
As CFs são classificadas como simples ou complexas.
	Convulsão febril simples ou benigna
	CF complexa ou complicada (menor frequência)
	Breve duração (≤ 15 minutos)
	Maior duração (> 15 minutos)
	Atividade tônico-clônica, sem componente focal
	Atividade parcial/focal e cries parciais motoras
	Não recorre em menos de 24 horas
	Dois episódios de crise convulsiva no mesmo processo febril (mais de uma convulsão dentro das 24 horas de convulsão febril)
	Resolução espontânea com rápida recuperação da consciência, exames físico e neurológicos normas pós-crise, exceto febre
	Pode apresentar alteração no exame neurológico após a crise
A incidência varia entre 1 e 14%, dependendo do estudo, e em 90% dos casos o primeiro episódio de CF ocorre entre 6 meses e 3 anos de idade.
O cérebro imaturo das crianças é mais suscetível a convulsões. Ocorre uma combinação entre a excitabilidade aumentada e a inibição diminuída no córtex imaturo de algumas crianças, deflagrando o quadro convulsivo. A maioria das CFs é do tipo simples.
As CFs ocorrem geralmente nas primeiras 24 horas após o início dos quadros febris e se correlacionam mais com a rápida velocidade de ascensão da temperatura do que com os valores propriamente ditos.
Critérios diagnósticos da crise convulsiva febril - é obrigatório preencher todos os critérios:
· idadede 6 meses a 5 anos
· crise convulsiva tônico-clônica generalizada
· duração de até 15 minutos
· retorno no nível de consciência ao normal após o término da convulsão
· documentação da febre acima de 38º C; única crise convulsiva em 24 horas; ausência de doença neurológica prévia
Muitos quadros de crise convulsiva febril têm componente familiar - predisposição genética - e, um episódio aumenta o risco de recorrência futura em aproximadamente 30%. Entretanto, os pais devem ser orientados quanto à benignidade do quadro e explicado que o uso precoce de antitérmicos não reduz o risco de nova crise - a crise é desencadeada pela velocidade de ascensão da temperatura, e não da temperatura propriamente dita.
O risco de evolução para epilepsia depois de uma CF é baixo, em torno de 6 a 7%. Aproximadamente 13% dos pacientes com diagnóstico de epilepsia têm histórico de CF. Os fatores de risco para evolução para epilepsia são atraso do desenvolvimento e crise febril complexa.
Tratamento é realizado com benzodiazepínicos se vigência de crise (diazepam).
Referências:
· Aula Medcel “Meningites e meningoencefalites”
· Apostila Medcurso Infectologia Vol. 3 - Principais infecções bacterianas
· Ver Aula Medcel “Convulsões em Pediatria” - Capítulo livro