Ventilação Mecânica

Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO 
 
É o acoplamento do paciente num ventilador 
mecânico por tubo endotraqueal ou traqueostomia. O 
objetivo é manutenção da ventilação, oxigenação e 
homeostase ácido-básica. 
Melhora da oxigenação: 
 Ofertar O2; 
 Abertura alveolar - PEEP; 
Homeostase Ácido-Básica: 
 CO2; 
 Ventilação – Volume Corrente (quantidade 
de ar na ventilação) e FR (frequência da 
ventilação); 
*Se maior frequência de ventilação, menor CO2 e o 
pH aumenta (básico); Se menor frequência de 
ventilação, maior CO2 e o pH abaixa (ácido); 
INDICAÇÕES DA VMI 
Insuficiência respiratória 
aguda hipoxêmica ou 
hipercápnica refratárias a 
medidas não invasivas 
 
Reanimação devido à PCR 
DPOC exacerbada e crise 
asmática com fadiga 
respiratória 
PaO2 < 50 mmHg e pH < 
7,25 
Falência mecânica do 
aparelho respiratório 
Relação PaO2/FiO2 < 200 
mmHg 
Pacientes com 
comprometimento 
Rebaixamento do nível de 
consciência com 
hemodinâmico grave 
(choque séptico ou 
cardiogênico) 
incapacidade de proteção 
de vias aéreas/grave 
dificuldade de deglutição 
Cirurgias que necessitem de 
anestesia geral 
Doenças neuromusculares 
graves/fraqueza ou 
paralisia muscular 
Diminuição do consumo de 
O2 sistêmico ou miocárdico 
graves 
Centro respiratório instável 
 
CICLO VENTILATÓRIO 
Caracteriza-se pela respiração completa (inspiração e 
expiração). 
 
 
 
 
 
 
Inspiração 
Expiração 
C
u
rv
a
 d
e
 F
lu
x
o
: A
p
re
s
e
n
ta
 fa
s
e
 p
o
s
itiv
a
 
(in
s
p
ira
ç
ã
o
) e
 n
e
g
a
tiv
a
 (e
x
p
ira
ç
ã
o
) 
Pressão 
Fluxo 
Volume 
FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 
 
 Fase Inspiratória (1): Pulmões insuflam até o 
fechamento da válvula inspiratória. 
 Ciclagem (2): Transição da inspiração para a 
expiração, onde ocorre o fechamento da 
válvula inspiratória e abertura da válvula 
expiratória. 
 Fase expiratória (3): Esvaziamento pulmonar 
PASSIVO. Pela abertura da válvula expiratória 
há um equilíbrio entre a pressão do sistema 
respiratório e a pressão expiratória final 
determinada no ventilador. 
 Disparo (4): Ocorre após o término da 
expiração, quando há a abertura da válvula 
de inspiração. Os disparos podem ser 
controlados pelo ventilador (a tempo) e pelo 
paciente (disparos a pressão e o fluxo – modo 
de disparo pneumático). 
Conceitos: 
 
 PEEP: Pressão positiva expiratória final da 
expiração, que tem como objetivo impedir o 
colabamento alveolar. 
 Volume Corrente (Vt): Volume de ar que 
entra e sai dos pulmões a cada ciclo 
respiratório. Em pacientes normais: 6-8 
mL/kg. 
 Volume Minuto (VE): Produto do volume 
corrente pela frequência respiratória. (Vt x 
FR). 
 Pressão de Pico (Ppico): Pressão máxima 
atingida nas vias aéreas durante o ciclo 
respiratório. 
 Pressão de platô ou pressão de pausa 
(Pplat): Pressão de equilíbrio nas vias aéreas 
após pausa inspiratória. É a que melhor 
representa a pressão alveolar. 
 
A Auto-PEEP ou PEEPi ocorre quando há um 
esvaziamento incompleto do sistema respiratório. É 
caracterizada pelo fluxo expiratório que não volta a 
zero no final da espiração. Deve-se compreender a 
possibilidade de uma doença obstrutiva. 
CICLOS RESPIRATÓRIOS 
Controlado: Paciente completamente sedado, ciclo 
passivo, VM assume a respiração, o disparo ocorrerá 
no tempo dado no ventilador (FR), ciclagem (volume – 
VCV e tempo – PCV). 
 
Assistido: Paciente acordado, ciclo ativo (interação), 
VM auxilia a musculatura do paciente, o disparo 
ocorre com a sensibilização da pressão ou fluxo 
4 
1
 4 
2
 4 
4 
3
 4 
predeterminados e ciclagem (VCV, PCV ou fluxo – 
PSV). 
 
MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS 
 Assistido/controlado – A/C; 
 Ventilação com pressão de suporte – PSV; 
 Ventilação mandatória intermitente 
sincronizada com pressão de suporte – SIMV 
(não utiliza-se mais em adultos, somente em 
crianças); 
MODO A/C- VENTILAÇÃO 
CONTROLADA A PRESSÃO 
 
O principal componente da PCV é o controle da 
pressão inspiratória, em que esta é pré-determinada 
e mantida durante toda a inspiração. Assim o 
aumento do volume corrente está ligado ao aumento 
do gradiente de pressão, e vice-versa. 
A ciclagem é determinada pelo tempo inspiratório e, 
portanto, a relação inspiração e expiração é 
preestabelecida. 
 Vantagem do PCV: Capacidade de controle 
da pressão inspiratória, limitando as 
pressões máximas das vias aéreas, sendo útil 
para pacientes com risco de barotrauma. O 
fluxo e o volume correntes são variáveis, 
aproximando-se da ventilação fisiológica. 
 Desvantagem da PCV: Incapacidade de 
controlar o volume corrente (Vt). 
MODO A/C - VENTILAÇÃO 
CONTROLADA A VOLUME - VCV 
 
O principal componente é o controle do volume 
corrente. Este modo é limitado ao fluxo, ou seja, 
quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório e, 
portanto, menor a relação entre a inspiração e a 
expiração. 
A ciclagem ocorre a volume, ou seja, a válvula 
expiratória é aberta após atingir o volume corrente 
desejado. O volume corrente e o fluxo inspiratório 
são sempre pré-determinados. A pressão é variável, 
sendo maior no final da inspiração. 
 Desvantagem da VCV: Menor controle sobre 
a pressão nas vias aéreas, além de fluxos e 
volume corrente fixos, o que não ocorre na 
ventilação fisiológica. Em pacientes em 
ventilação assistida (que interagem com o 
ventilador), pode aumentar a chance de 
assincronias entre o paciente e o ventilador. 
 Vantagem da VCV: Controle preciso do 
volume corrente e fluxo, que pode ser muito 
útil em pacientes graves como com SDRA. 
Também permite a monitoração facilitada da 
mecânica ventilatória. 
MODO PSV – PRESSÃO DE SUPORTE 
VENTILATÓRIO 
O volume corrente, o fluxo e os tempos inspiratório e 
expiratório são variáveis e determinados pelo 
paciente. O paciente deve ser capaz de disparar 
ventilação mecânica e interagir com o ventilador 
mecânico. 
Pressão em platô 
Este modo é caracterizado pelo controle da pressão 
durante a fase inspiratória. A ciclagem é a fluxo, ou 
seja, ao atingir um valor predeterminado de fluxo 
inspiratório, o ventilador abre a válvula expiratória. 
Assim, para reduzir o tempo inspiratório, deve-se 
aumentar a porcentagem da ciclagem, e vice-versa. 
 
 Vantagem do PSV: Capacidade de oferecer 
ao paciente uma ventilação mais próxima da 
ventilação fisiológica. É um modo muito 
utilizado para o desmame ventilatório, 
quando o paciente está desperto. 
 Desvantagem do PSV: Limitação do controle 
e monitorização da ventilação, além da 
necessidade de cooperação do paciente. 
MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA 
RESPIRATÓRIA 
Deve-se realizar a monitorização da mecânica 
ventilatória de rotina em todo paciente submetido a 
suporte ventilatório mecânico invasivo. Principais 
parâmetros a serem analisados: 
 Volume corrente expiratório (Vt); 
 Pressão de pico; 
 Pressão de platô – em ventilação controlada; 
 PEEP extrínseca; 
 Auto-PEEP ou PEEP intrínseca; 
 Resistência de vias aéreas (Rva); 
 Complacência estática (Cst); 
 Monitorar fluxo, pressão e volume x tempo 
em casos selecionados; 
O ideal é ser realizado através do modo VCV, com 
fluxo quadrado e o paciente deve estar sedado, sem 
qualquer esforço. 
 
 
Driving Pressure: Diferença entre a Pressão de Platô e 
a PEEP. Trata-se da pressão de distensão do alvéolo. 
Tal valor deve ser < 15. 
Cálculo da Pressão de Via Aérea: 
Pva= PResist +PElast + PEEP – PMus 
Se o paciente fizer esforço, calcula-se a pressão 
muscular, caso estiver sedado, a pressão será 0 – na 
maioria das vezes. 
PPico = (V x Raw) + (∆Vol/Cst) + PEEP 
Neste caso, quando houver alteração de fluxo (Raw), 
há alteração da PPico, mas não do volume corrente 
nem a pressão alveolar. Se alterar volume corrente, 
consequentemente, altera o volume corrente e 
pressão alveolar. 
Rva= PPico – Ppausa (cmH2O) / fluxo (L/s) 
(VR= 4 a 8 cmH2O/L/s) 
 
Cst= VC (mL)/PPausa – PEEP (cmH2O) 
(VR = 60a 80 mL/cmH2O) 
 
 
 
AJUSTES INICIAIS NO VM 
Parâmetros Ajustes 
Modo VCV/PCV/PSV 
Volume corrente (VCV) 4-6 mL/kg de peso ideal 
Delta de pressão (PCV) 10-20 cmH2O 
Pressão de Platô < 30 cmH2O 
Pressão de Pico < 50 cmH2O 
Fluxo Inspiratório (VCV) 30-60 L/min 
Tempo Inspiratório 
(PCV) 
0,8-1,2 segundos 
Tempo Expiratório 3-5 segundos 
PEEP 5-8 cmH2O 
FR 12-20 ipm 
FiO2 SpO2 > 92% 
 
SÍNDROME DO DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA) 
Recomenda-se a estratégia ventilatória protetora: 
 Menor FiO2 possível para garantir SpO2 > 
92%; 
 Primeiras 48-72h é recomendado usar os 
modos controlados (VCV ou PCV); 
 Volume corrente até 6mL/kg do peso 
previsto; 
 PPlatô < 30 cmH2O; 
 PPico < 50 cmH2O; 
 Manter pCO2 < 80 mmHg; 
 pH > 7,2 – hipercapnia permissiva. 
PEEP Table, baseada na FiO2: 
 
Exemplo: Numa FiO2 de 70% (0,7), pode-se utilizar 
uma PEEP entre 10-14. 
DOENÇAS RESTRITIVAS 
Focada em doenças fibrosantes, por exemplo. Metas: 
 Volume corrente < 6 mL/Kg predito; 
 Driving Pressure < 15 cmH2O; 
 FR > 15 ipm; 
 pH > 7,2; 
 Permitido PaCO2 > 50 mmHg; 
DOENÇAS OBSTRUTIVAS 
Asma, DPOC, etc. Trata-se de uma doença de 
resistência. As metas são: 
 Volume corrente < 6 mL/kg predito; 
 Raw < 20 cmH2O/L/s; 
 FR < 15 ipm; 
 I:E de 1:3, 1:4 e 1:5; 
 Auto-PEEP < 10 cmH2O; 
 pH > 7,2; 
 Permitido PaCO2 > 50 mmHg; 
DESMAME DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA 
Deve-se retirar o paciente da ventilação invasiva o 
mais rápido possível, quando clinicamente estável. 
 Causa da falência revertida; 
 PaO2 ≥ 60 com FiO2 < 0,4 e PEEP < 8; 
 Hemodinâmica estável; 
 Capacidade de iniciar esforços inspiratórios; 
 Balanço hídrico zerado nas últimas 24h; 
 Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico; 
TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 
(TRE) 
Coloca-se um Tubo T ou PSV (PS 5-7 cmH2O) por 30-
120 minutos. Sinais de insucesso: 
 FR > 35 ipm; 
 Sat < 90%; 
 FC > 140 bpm; 
 PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg; 
 Agitação, sudorese, alteração de consciência, 
etc; 
Sinais de sucesso: Ocorre quando houver manutenção 
da ventilação espontânea durante pelo menos 48h 
após a interrupção da ventilação artificial.