Síndrome do Intestino Curto e Fístulas

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Aula 7 
Síndrome do Intestino Curto e Fístulas 
 
Síndrome do intestino curto 
Conjunto de sinais e sintomas que descrevem as 
consequências nutricionais e metabólicas de grandes 
ressecções do intestino delgado ou redução acentuada 
da superfície de absorção do intestino delgado 
Ressecções maciças que envolvem mais de 75% do 
intestino 
A quantidade remanescente de TGI necessária para 
manter a capacidade digestiva e absortiva adequadas 
depende de inúmeros fatores: 
- Idade do paciente 
- Motivo da ressecção 
- Que porções do TGI permaneceram 
- Saúde do TGI remanescente 
O comprimento mínimo de intestino delgado suficiente 
para a absorção adequada varia, depende da saúde e 
capacidade absortiva do intestino remanescente 
Há também uma ampla variação individual do 
comprimento do intestino delgado 
 CAUSAS 
› Doença de Crohn 
› Enterites por radiação 
› Infarto mesentérico 
› Doenças malignas 
› Volvos 
› Complicações cirúrgicas 
› Traumatismos abdominais 
› Fístulas intestinais múltiplas 
 
Preservação do cólon e 
da válvula ileocecal 
 
Fatores importantes para 
uma evolução favorável 
 
Preservação da válvula ileocecal: 
› Previne a colonização do intestino delgado 
› Aumenta a absorção de líquidos e eletrólitos 
› Aumenta a capacidade absortiva do intestino 
delgado remanescente aproximadamente em 
duas vezes o esperado pelo mesmo 
comprimento de intestino delgado sem a 
válvula ileocecal 
 
CONSEQUÊNCIAS 
› Má absorção de micro e macronutrientes 
› Diarreia frequente 
› Esteatorreia 
› Desidratação 
› Desequilíbrios de eletrólitos 
› Perda de peso e deficiência de crescimento 
em crianças 
 
A adaptação do intestino remanescente 
gradualmente promove a compensação da perda 
da área absortiva, mas pode ainda permanecer a 
má absorção de fluidos, eletrólitos e outros 
nutrientes 
Ressecções do jejuno: 
Normalmente, a maior parte da digestão e absorção 
dos alimentos e nutrientes ocorre nos primeiros 100 cm 
do intestino delgado 
- Íleo → motilidade comparativamente mais lenta 
- Hormônios secretados no íleo e cólon ajudam a 
diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico e as 
secreções 
Ressecções do íleo: 
Ressecções significativas, especialmente da porção 
distal, geralmente causam complicações nutricionais e 
clínicas importantes 
- Único local de absorção de vitamina B 12 e sais biliares 
- Absorve a maior porção de vários litros de líquidos 
ingeridos e secretados no TGI → má absorção de 
líquidos 
 
 MÁ ABSORÇÃO DE SAIS BILIARES 
Se o íleo não consegue reciclar os sais biliares a 
produção hepática não consegue manter um pool de 
sais biliares suficiente = Má absorção de gorduras e 
vitaminas lipossolúveis 
 
 MÁ ABSORÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS 
Associação a cátions divalentes (cálcio, zinco e 
magnésio) → sabões de ácidos graxos minerais 
 
Oxalato livre = hiperoxalúria e cálculos renais de oxalato 
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Se o paciente ainda tiver parte do cólon, a má 
absorção de parte dos sais biliares pode agir como 
irritante da mucosa, resultando em aumento de 
secreção de líquidos e eletrólitos e aumento da 
motilidade do cólon 
 
› Íleo remanescente inferior a 100 cm → reposição 
intramuscular de vitamina B12 e dieta hipolipídica 
TCM (gordura do coco e produtos industrializados) não 
são fontes naturais de ácidos graxos essenciais 
› Tamanho da ressecção intestinal = fator decisivo 
para prognóstico e definição da conduta nutricional 
- Até 50 de intestino ressecado geralmente é bem 
tolerado, pois a capacidade absortiva é recuperada com 
o processo de adaptação 
- 50 a 75 do intestino ressecado modificações 
dietéticas específicas, geralmente com NPT no POI 
Farmacoterapia para auxiliar no controle da diarreia 
- Mais de 75 do intestino ressecado NPT 
(dependência = capacidade adaptativa do intestino 
remanescente). Farmacoterapia para controle da 
diarreia e reposição de nutrientes. 
» Ressecções intestinais → alterações estruturais e 
funcionais no intestino remanescente → ↑ absorção 
de nutrientes e fluidos 
» Alterações estruturais hiperplasia das células dos vilos 
e maior profundidade das criptas → ↑ área de 
superfície mucosa 
» Adaptação funcional: > atividade enzimática da borda 
em escova e ↓ motilidade intestinal 
» A presença de nutrientes intraluminais é essencial 
para promover adaptação intestinal 
» Estímulos para adaptação intestinal nutrientes 
luminais, hormônios intestinais e secreções 
pancreáticas e biliares 
» Ausência de nutrientes luminais → atrofia da mucosa 
» Fatores tróficos fibras dietéticas, AGCC e glutamina 
Complicações da SIC 
 HIPERSECREÇÃO ÁCIDA GÁSTRICA 
Como resultado da perda de hormônios inibitórios 
polipeptídeo gástrico inibitório, polipeptídeo intestinal 
vasoativo) secretados normalmente no jejuno, os níveis 
de gastrina se elevam e estimulam a hipersecreção 
gástrica. 
- Usualmente se normaliza 3 a 6 meses após a cirurgia, 
mas pode ter maior duração 
- É maior na ressecção jejunal do que na ressecção do 
íleo 
- Uma quantidade aumentada de ácido gástrico pode 
aumentar a diarreia ainda mais e alterar a absorção de 
nutrientes por inativação da lipase pancreática e 
desconjugação intraluminal de sais biliares 
- Uso de bloqueador de bomba de prótons 
 COLETÍASE 
Pacientes com SIC tem risco 2 a 3 x maior para formar 
cálculos de colesterol devido à concentração diminuída 
de sais biliares na bile, secundária à ressecção do íleo e 
má absorção de sais biliares 
 NEFROLITÍASE 
Cálcio ácidos graxos = oxalato livre 
 Tratamento Nutricional 
Os pacientes com síndrome do intestino curto 
necessitam de um acompanhamento nutricional bem 
específico, uma vez que apenas cerca de 60% da 
oferta nutricional é absorvida, durante o período de 
adaptação 
- Pós operatório imediato→ reposição de 
líquidos e eletrólitos terapia antiácida, antisecretória e 
antimotilidade nutrição parenteral 
- Adaptação intestinal 
- Tratamento a longo prazo 
A EVOLUÇÃO DO TTO NUTRICIONAL ENVOLE TRÊS 
FASES: 
1) Nutrição parenteral 
- Longos períodos de NPT estão associados a uma 
série de limitações, que levam ao aumento da 
morbidade e mortalidade 
- Promover desmame da NPT 
2) Nutrição enteral: 
É fundamental para estimular a adaptação intestinal 
Deve ser introduzida assim que possível 
A recomendação de energia deve ter acréscimo de 
50% para compensar o déficit na absorção 
Fase inicial: 60 Kcal/Kg/dia 
Fase de manutenção: 25 - 30 Kcal/Kg/dia 
Recomendação protéica: 1,5 a 2,0 g/Kg/dia 
- Não há consenso na literatura sobre o tipo de fórmula 
enteral, isto é, se as oligoméricas teriam vantagem 
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Suplementação com glutamina (0,5 g/Kg/dia ou 
30 g/dia) 
Nem sempre será possível o desmame completo da 
parenteral → programada periodicamente para garantir 
a oferta de nutrientes cuja absorção está muito 
deficiente 
3) Via oral: 
Introduzida gradativamente com controle rigoroso do 
tipo de fibra alimentar e lactose 
 
Diretrizes da terapia nutricional por via 
oral após cirurgias intestinais 
- Iniciar com dieta líquida, evoluindo gradativamente 
- No caso de ressecções do íleo, com remanescente 
<100 cm, é recomendada dieta hipolipídica com uso de 
TCM 
- Oferta abundante de líquidos 
- Introdução gradativa das fibras. Iniciar com dieta rica 
em fibras solúveis e pobre em insolúveis. Somente a 
partir da normalização do trânsito intestinal, introduzir as 
fibras insolúveis 
- Introduzir a lactosegradativamente 
- Probióticos e prebióticos auxiliam na recolonização 
- Evitar alimentos relacionados à formação de gases 
- Evitar alimentos ricos em oxalato 
Alimentos formadores de gases 
Brócolis, couve flor, couve e repolho 
Nabo, cebola crua, pimentão verde, rabanete, pepino e 
batata doce 
Grãos de leguminosas: feijão, ervilha, soja, grão de bico, 
lentilha 
Frutos do mar (especialmente mariscos e ostras) 
Melão, melancia e abacate 
Ovo cozido ou frito, especialmente consumido inteiro. 
Alimentos ricos em oxalato 
Beterraba, aipo, chocolate/cacau, ruibarbo, soja, 
espinafre, morango, batata doce, chá, suplementos de 
vitamina C e trigo integral. 
Fístulas gastrointestinais 
É uma comunicação entre um órgão e o meio 
externo, e/ou dois órgãos entre si, devido a um agente 
patológico. 
Ocorrem como resultado de erro do desenvolvimento 
pré-natal, traumas ou processos de doenças 
inflamatórias ou malignas. 
São conceituadas como sendo o 
estabelecimento de uma 
comunicação anormal entre o 
tubo digestivo e qualquer víscera 
oca intra-abdominal ou cavidade 
livre abdominal (fístula interna) ou 
com a superfície cutânea, através 
da qual ocorre drenagem dos líquidos digestivos 
 
 
 
 
As fístulas do TGI podem ser ameaças 
graves ao estado nutricional 
- Perdas de líquidos e eletrólitos 
- Má absorção 
- Infecção 
As consequências fisiopatológicas 
dependem de três aspectos principais 
- Local da fístula 
- Local para onde ocorre a drenagem do conteúdo 
extravasado 
- Volume do fluido drenado 
Débito da fístula 
Identifica pacientes que terão perdas maiores de 
líquidos, eletrólitos e proteínas, nos quais o índice de 
mortalidade é maior 
As de alto débito associam se a desnutrição severa, 
consequente da ingestão inadequada, hipercatabolismo 
e perda de secreções ricas em proteínas 
 CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO O DÉBITO: 
- Alto débito: perdas acima de 500mL/dia 
- Médio débito: perdas entre 200 e 500mL/dia 
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- Baixo débito: perdas inferiores a 200mL/dia 
- O débito pode chegar a 4L/dia 
Desnutrição → consequência frequente 
Perda de fluidos, eletrólitos, energia, vitaminas e 
proteínas 
Fechamento cirúrgico ou espontâneo 
Fechamento espontâneo → evitar passagem de 
alimentos pelo trajeto da fístula