Abordagem_nutricional_na SIC - pdf

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15/05/2020
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MANEJO NUTRICIONAL NA 
SÍNDROME DO INTESTINO 
CURTO
PROF. LUANA MOTA MARTINS
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nA síndrome do intestino curto (SIC) é o
resultado de alterações da motilidade
gastrintestinal, da secreção, digestão e má
absorção, que ocorrem após uma ressecção
extensa do intestino.
DEFINIÇÃO
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ØDoença de Crohn;
ØDerivações do trânsito intes2nal, como:
8stulas e cirurgia bariátrica;
ØPor perda das células mucosas (enterócitos)
devido a infecção, isquemia, quimio e/ou
radioterapia.
CAUSAS
Pode ser definida como a presença de menos de 
200 cm de intes3no delgado. 
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Anatomia normal:
ØEnterocolite necrozante
ØDoença inflamatória intestinal, Lesão vascular,
ØDoença de Hirschsprung (com acometimento do
intestino delgado)
CAUSAS
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Anomalias congênitas:
Atresia jejunal
Onfalocele
Gastrosquise com volvo e⁄ou duplicação
Tumores abdominais
Hérnias internas
CAUSAS
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v Ressecção de menos de 80% do intes2no
v Ressecção do Jejuno
v Intes2no remanescente sem doença associada
v Presença de válvula íleo cecal e do cólon
v Preservação da porção terminal do íleo 
v Grau de adaptação intes2nal
BOM PROGNÓSTICO
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PRESERVAÇÃO DA VÁLVULA ILEO-
CECAL
1) barreira anti-refluxo de bactérias colônicas 
para o intestino delgado;
2) reguladora da saída de líquidos e eletrólitos do 
intestino delgado
MELHOR PROGNÓSTICO
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A ressecção da válvula ileocecal pode acarretar
supercrescimento bacteriano, e na passagem
rápida de nutrientes e fluidos para o cólon
exacerbando leva a má-absorção, aumentando
sensivelmente a perda osmó2ca do intes2no
delgado.
MELHOR PROGNÓSTICO
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FISIOLOGIA INTESTINO
o As proteínas são absorvidas no 
duodeno e no jejuno.
o As gorduras e as vitaminas lipossolúveis 
são absorvidas no íleo.
o Os sais biliares são excretados no 
duodeno e são necessários para a 
absorção dos ácidos graxos de cadeia 
longa.
o A vitamina B12 necessita do fator 
intrínseco (estômago) e é absorvida no 
íleo terminal.
o É no íleo terminal que se dá, ainda, a 
reabsorção dos sais biliares.
o Água e eletrólitos são 
predominantemente absorvidos no íleo 
terminal e no cólon.
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Aumento na 
absorção da 
superfície 
remanescente
Aumento do 
diâmetro e 
na espessura 
da parede
Alargamento 
de vilos
Diminuição na 
hipersecreção 
gástrica e 
motilidade do 
estômago e 
delgado
Diminuição 
da 
absorção
FISIOPATOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
• Sobrecrescimento bacteriano, 
desconjugação de sais biliares
• Translocação bacteriana, 
Fermentação de HC e Acidose Lá>ca
Mudanças na
flora 
intes/nal 
• Diminuição da absorção de nutrientes
específicos por unidade de área da 
mucosa intes>nal e presença de 
poucas células maduras na população
das vilosidades
Alterações
na mucosa 
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SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
Trânsito alimentar
rápido, múl?plas
evacuações, perda de 
água e eletrólitos, 
distúrbios
metabólicos, 
derma?te perineal, 
emagrecimento, 
anemia 
Efeitos secundários: 
hiperplasia e 
hipertrofia do 
intes?no residual, 
hipergastrinemia, 
hiperplasia das 
células parietais e G, 
alteração no pool de 
SB, hiperplasia
pancreá?ca, 
delgadização do 
cólon, cálculos renais
Adaptação Intes?nal 
relacionada: ao peso 
do corpo, aumento
da capacidade de 
absorção, alterações
anatômicas, 
modificações do 
intes?no grosso
assumindo funções
do delgado
RIELA, 1993
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Hiperplasia da Mucosa 
Dilatação do segmento
Aumento do turn over celular
Hiperplasia das cél.gástricas
↑ secreção de hormônios gastrointestinais tróficos 
trofismo em alças intestinais excluídas do transito 
intestinal, mas mantidas com circulação sanguínea.
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
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nVários hormônios têm sido postulados como
sendo importantes nesse processo de adaptação
intestinal, tais como: enteroglucagon, gastrina,
secretina, colecistoquinina, fator de crescimento
epidermal, IGF-1 e peptídio YY.
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
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A adaptação do intestino delgado remanescente é 
resultado do: comprimento, preservação da válvula 
íleo-cecal, hiperplasia da mucosa; Hormônios; 
nutrientes; secreção pancreática e biliar; fatores de 
crescimento 
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
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MÁ ABSORÇÃO GENERALIZADA
ADAPTAÇÃO INTESTINAL
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nMenor superfície absortiva
nAceleração do trânsito intestinal
n↓ tempo de contato com mecanismos 
absortivos
MÁ ABSORÇÃO GENERALIZADA
CONSEQUÊNCIAS
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GRANDES RESSECÇÕES INTESTINAIS
ATIVIDADE DA LACTASE
FERMENTAÇÃO DA LACTOSE P/BACTÉRIAS
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
ÁCIDO LÁCTICO
AGRAVA DIARRÉIA OSMÓTICA
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RESSECÇÕES ILEAIS EXTENSAS
VOLUME DE LÍQUIDO NO CÓLON 
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS
COLERRÉIA E ESTEATORRÉIA
VIT. B12
ANEMIA
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RESSECÇÕES ILEAIS EXTENSAS
POOL DE SAIS BILIARES 
DESCONJUGAÇÃO DOS SAIS
BILIARES P/ BACTÉRIAS PERDA DE SAIS BILIARES
DIARRÉIA
COLERRÉIA
INTERRUPÇÃO DA CIRCULAÇÃO ENTEROHEPÁTICA
DE SAIS BILIARES
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RESSECÇÕES ILEAIS EXTENSAS
ABSORÇÃO DAS GORDURAS
SAIS CONJUGAM-SE C/ CÁLCIO
SABÕES INSOLÚVEIS 
DE CÁLCIO
ESTEATORRÉIA
LITÍASE BILIAR
PRESENÇA DE OXALATO SOLÚVEL
COMBINA-SE C/ CÁLCIO SAIS INSOLÚVEIS
DE OXALATO DE CÁLCIO
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RESSECÇÕES COLÔNICAS
RESSECÇÃO DA VÁLVULA ILEOCECAL
REFLUXO COLÔNICO
TEMPO DE TRÂNSITO
COLONIZAÇÃO BACTERIANA
NO INTESTINO
AGRAVA DIARRÉIAVIT. B12
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CH
Bactérias 
colônicas
(Fermentação)
Ác. Graxo de 
cadeia curta Calorias
absorção
Retenção de Na e H2O
Redução do Volume 
fecal
DIGESTÃO DOS HC NO CÓLON
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REPERCUSSÕES NUTRICIONAL
PERDA DE PESO
Resultado da deficiência em
a>ngir as necessidades
energé>cas plenas do 
organismo, secundárias à má-
absorção
Desse modo, dependerá
diretamente do processo de 
adaptação intes>nal e do 
balanço entre o que é
ingerido e efe>vamente
absorvido
Este aspecto irá definir o 
estado nutricional dos 
pacientes e caracterizar a 
insuficiência ou falência
intes>nal 
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O comprimento remanescente
do intes/no e a presença de 
anastomose jejunoileal se 
correlacionam com a suficiência
intes/nal, enquanto que a 
jejunostomia terminal se 
correlaciona com a falência
intes/nal 
A presença da junção íleo-
colônica, principalmente com a 
válvula ileocecal, resulta: (1) no 
prolongamento do trânsito
gástrico e intes/nal, o que
indiretamente influenciará na
absorção de água e eletrólitos
2) Na prevenção do 
supercrescimento
bacteriano, pelo refluxo das 
bactérias colônicas para o 
íleo; 
3) na preservação do transporte
a/vo dos sais biliares no íleo
distal, mantendo as reservas
orgânicas, bloqueando as 
desconjugações e evitando a 
liberação de cloro na mucosa do 
colo, o que poderá comprometer
ainda mais a absorção dos 
líquidos. 
Cumprimento crí/co do intes/no
remanescente: > 35 cm nos
pacientes com anastomose 
jejunoileal; 
• > 60 cm nos pacientes com 
anastomose jejunocólica; 
• > 115 cm nos pacientes com 
jejunostomia terminal. 
REPERCUSSÕES CLÍNICO 
METABÓLICAS
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1ª Fase:
Reanimação hidro-eletrolítica e ácido-básica
Reduzir a secreção gástrica e intestinal – Omeprazol 
+ Octreotídeo
Jejum oral
NPT (se estável hemodinâmicamente) 
Dieta enteral (assim que recuperado da fase aguda)
MANEJO NUTRICIONAL
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1ª Fase:
Pós-operatório imediato:
Cuidados de rotina, administração de fluídos e correção de
distrúbios hidroeletrolíticos.
Nutrição parenteral precoce;
A duração do tempo de NPT depende do comprimento
intestinal residual e da proporção de calorias toleradas pela
dieta enteral
MANEJO NUTRICIONAL
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2ª Fase:
Dieta Oral (após controle da diarréia)- baixa 
quantidade de gorduras, lactose e fibras não 
solúveis
NPT (complementar)
MANEJO NUTRICIONAL
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3ª Fase:
Descontinuidade do suporte parenteral
Dieta oral fragmentada em 6-8 vezes ao dia, com baixo
teor de gordura (máx de 30% do VCT)
Reposição parenteral de vitaminas lipossolúveis e oral
das hidrossolúveis.
Reposição de nutrientesespecíficos (ex. Fe, Cu, B12,
Zn, Mg)
MANEJO NUTRICIONAL
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Ressecção intestinal
- > 70-75% do ID
- 200 cm de intestino funcionante
Pós operatório
Estabilização hemodinâmica não
Reposição hidroeletrolítica.
Repor níveis séricos de K, Ca, 
P e Mg
sim
Inicio imediato de NPT:
- 30 kcal/kg/d
- 1 - 1,5 g prot./kg/d
-Balanço hidroeletrolitico 
estabilizado
- Retorno de sons intestinais
- diarréia < 2L /d
Inicio de alimentação via enteral
(até 0,67kcal/ml em crianças)
Tolerou bem?
sim
não Descontinuar o 
uso.Continuar 
com NPT
Adulto:começar c/ formula 
enteral polimerica. Elementar se 
não tolerar. Criança: iniciar c/ 
formula não elementar
Evoluir p/via oral em 6 
ref. sólidas /dia
Déficit de macro e 
micro nutrientes
sim
Suplem. 
Parenteral 
permanente
não
V.O com ou 
sem 
restrição
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Quando a perda líquida tiver diminuído, a infusão enteral
contínua é iniciada
Se as perdas fecais aumentarem mais que 50% ou forem
maiores que 40-50ml/kg/dia ou se as secreções da ostomia
são positivas para substâncias redutoras, o progresso na
nutrição enteral deverá ser controlado até a melhora
destes parâmetros.
Quando iniciar o SE? 
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Recomendações iniciais para a NE:
Volume diminuído 
Fracionamento: administração contínua 
(BI)
Fórmula - Hidrolisado protéico / SEMI-
ELEMENTAR
. 
RECOMENDAÇÕES P/ NE
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Mesmo que a oferta calórica seja mínima, deve ser 
mantida para:
Estímulo trófico da mucosa intestinal,
Prevenção da sepse por translocação bacteriana. 
Após o período de adaptação:
evoluir gradualmente a dieta;
Observando diarréia, distúrbios hidroeletrolíticos, 
distensão abdominal.
RECOMENDAÇÕES P/ NE
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Hidrolisado protéico:
Adulto: Peptamen, El diet, Vivonex;
Pediatria: Alfaré, Pregestimil, Pregomin, Peptamen Jr.
Conforme adaptação, evoluir para fórmulas poliméricas, 
sem lactose e sem sacarose, juntamente com alimentação 
VO adaptada. Evitar alimentos hiperosmolares.
RECOMENDAÇÕES P/ NE
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nAlimentos sólidos podem ser iniciados e dados através
de sonda nasogástrica sem dificuldade. Pequenos bolos
de alimentos podem ser tolerados e são importantes para
preservar o mecanismo de sucção e deglutição.
.
Quando iniciar o SO? 
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Hipercalórica: 
cálculo das necessidades energéticas por Harris 
Benedict ou Hollyday (pediatria), considerando peso 
atual.
Hiperprotéica
Lipídios: 
apesar da menor absorção, os lipídios são bem 
tolerados pelos pacientes com SIC. Usar em torno de 
30% do VCT, dando preferência ao TCM, pela melhor 
absorção.
METAS NUTRICIONAIS
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Vitaminas e sais minerais:
suplementação de vitaminas e sais minerais
que têm sua absorção prejudicada, via
alimento ou medicamento, dependendo do
grau de adaptação do intestino.
METAS NUTRICIONAIS
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Volume:
após o período de adaptação, aumentar o volume
gradualmente, atingindo o suficiente para o
aporte nutricional e hídrico.
Fracionamento:
aumentado, com no mínimo, 6 refeições diárias.
METAS NUTRICIONAIS
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Consistência: 
de acordo com a idade, e condições de mastigação, 
deglutição e absorção do paciente.
Fibras: 
evitar as insolúveis. Suplementos de fibras 
solúveis são benéficos no controle da diarréia. 
METAS NUTRICIONAIS
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Nutrição parenteral
Agentes antidiarréicos
Antiácidos
Colestiramina
Antibióticos
Glutamina
OUTRAS MEDIDAS
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Distensão 
abdominal
Motilidade intestinal 
comprometida 
Ação bacteriana 
no cólon.
Colelitíase
Falta de estimulação 
da vesícula biliar
COMPLICAÇÕES
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Cálculo renal
sais biliares no
cólon 
aumentam a 
absorção 
de oxalato 
de CA.
Colite
Não infecciosa 
pode surgir no 
primeiro mês de
reanastomose 
Intestinal ou na 
Transição NP e NE
COMPLICAÇÃO
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