Termo De Consentimento De Ozonioterapia

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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO COM 
OZÔNIO MEDICINAL (OZONIOTERAPIA) 
 
 
Nome do paciente:_________________________________________________ 
Data:__________________ 
 
 
O tratamento denominado de OZONIOTERAPIA consiste na aplicação de ozônio 
medicinal no corpo do paciente para tratar diversas patologias. 
A OZONIOTERAPIA possui diversas indicações terapêuticas, mas é comum associá-
la principalmente, ao tratamento de patologias de origem inflamatória, 
principalmente. Por isso tem a sua utilização no campo da estética, principalmente 
para acúmulo do tecido adiposo, celulites, rejuvenescimento facial, flacidez, estrias 
e manchas como olheiras, melanoses e melasmas. É indicado também em patologias 
infecciosas e isquêmicas (deficiência na circulação sanguínea). Por ter propriedades 
bactericidas e fungicidas, a ozonioterapia possui um amplo uso no tratamento de 
feridas infectadas e no controle de infecções hospitalares. 
O ozônio medicinal é obtido a partir do oxigênio puro medicinal, para evitar a 
presença de subprodutos tóxicos de outros gases. A conversão é feita por geradores 
de ozônio, no momento próximo do uso, devido à labilidade do gás. 
 
O método consiste na administração do ozônio utilizado na a mistura de ozônio e 
oxigênio (O3/O2) em que o ozônio atinge no máximo 5% do total pela via subcutânea, 
intradérmica, retal, auricular, bag, autohemo maior ou menor ou intrarticular través 
de injeção hipodérmica com o uso de um aparelho de ozônio medicinal. 
 
O ozônio é aproximadamente 10 vezes mais solúvel que o oxigênio, o mesmo 
ocorrendo com sua capacidade de difusão e penetração tecidual. Quando entra em 
contato com um tecido biologicamente ativo o ozônio reage imediatamente com 
numerosas biomoléculas que juntas formam verdadeiros sistemas de tamponamento 
antioxidante. A grande maioria destas biomoléculas exerce papéis, anti-inflamatório 
e analgésico, importantes, de modo simultâneo, às ações antioxidantes. 
 
A OZONIOTERAPIA sobre o tecido, já muito bem estabelecida pela literatura médica, 
envolve a vasodilatação local e um consequente aumento do fluxo vascular e da 
pressão parcial de oxigênio, ou seja, há uma sensível redução da afinidade da 
hemoglobina pelo oxigênio que é liberado pela mesma, resultando em uma maior 
quantidade de O2 para o tecido em que está sendo aplicado, o que pode levar à 
ocorrência de lipólise oxidativa (queima de gordura) e melhor vascularização local. 
Explica-se: a hemácia que carrega oxigênio no sangue arterial, quando entra em 
contato com o 03 injetado promove uma oxidação no local. Por fim, o aumento de 
oxigênio leva a uma melhoria na vascularização da região tratada. Em suma, a 
hiperoxigenação dos tecidos resulta em melhoria do trofismo celular. 
Alessandra Rodrigues - fisioale_rodrigues@hotmail.com - CPF: 261.944.968-51
 
 
Possíveis efeitos colaterais: 
 
• Dor durante o tratamento; 
 Flatulência no caso de insuflação retal de ozônio, 
• A área que adjacente ao local de injeção pode ficar aquecida e vermelha 
durante 10 a 20 minutos; 
• Hipotensão ortostática (redução excessiva da pressão arterial ao levantar-se); 
• Pequenos hematomas decorrentes da punção; 
• Hipoglicemia transitória (queda da taxa de açúcar no sangue); 
• Sensação de crepitação (formigamento) no local, resultante do pequeno 
enfisema subcutâneo formado e que desaparece, em média, em até trinta 
minutos. 
 
 
São contraindicações: 
 
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: portadores de deficiência grave da enzima glicose-
6-fosfato desidrogenase (G6PD); 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: hipertireoidismo descompensado, hipertensão 
arterial severa descompensada , anemia grave, intoxicação aguda por álcool, 
hemorragia (sangramento) recente de órgãos e caquexia (saúde debilitada, 
geralmente associada à perda de peso muito acentuada). 
PRECAUÇÃO: Considera-se a gravidez suspeita ou recente como situação de por 
questões deontológicas, uma vez que existem estudos de genotoxicidade em animais 
de experimentação comprovando a segurança da Ozonioterapia no sentido da 
ausência de alterações genéticas induzidas pelo ozônio medicinal. 
OZONIOTERAPIA sistêmica poderá ser realizada após a normalização clínica de sinais 
e sintomas dessas situações. 
Não há nenhuma restrição à atividade física após o tratamento. 
 
É importante observar que NÃO EXISTEM PROPOSTAS OU TRATAMENTOS 
MILAGROSOS E A CLÍNICA POLIANE CARDOSO NÃO PODE PROMETER OU 
GARANTIR RESULTADOS!!! 
 
NENHUM TRATAMENTO PODE IR ALÉM DA CAPACIDADE DA PELE DE CADA 
CLIENTE. 
 
Antes de cada procedimento avise o profissional responsável sobre qualquer 
alteração possivelmente advindo do tratamento em curso. 
 
NÃO HESITE EM PERGUNTAR! 
 
 
Declaro ter recebido este documento no ato em que recebi da Clínica Poliane Cardoso 
todas instruções acerca deste tratamento, tendo concordado em submeter-me ao 
mesmo e arcando integralmente com os riscos daí oriundos. 
 
 
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Local (cidade) Data 
 
Alessandra Rodrigues - fisioale_rodrigues@hotmail.com - CPF: 261.944.968-51
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Assinatura do Paciente 
 
 
Nome legível do paciente: _______________________ 
RG do paciente: _______________________________ 
CPF do paciente:_______________________________ 
 
 
 
 
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Assinatura do responsável pelo paciente (se menor ou incapaz) 
 
 
Nome legível do responsável: ________________________________ 
RG do responsável: ________________________________________ 
CPF do responsável: ________________________________________ 
Grau de parentesco com o paciente:____________________________ 
 
 
 
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Assinatura do Profissional 
 
 
Nome legível do Profissional: _____________________________________ 
 
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