RM de Crânio - Sequências Básicas

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RM de Crânio – Sequências Básicas
Introdução
· Exame radiológico que utiliza radiação não ionizante para aquisição de imagens.
· O aparelho de RM possui um campo magnético estático, onde é colocado o paciente.
· Campo magnético padrão de 1,5T é cerca de 30.000 vezes mais forte do que o campo magnético terrestre.
· Os prótons dos átomos de hidrogênio possuem um spin (rotação) específico, e se alinham com o campo magnético do aparelho em uma frequência específica (frequência de Larmor).
· O aparelho emite um pulso de radiofrequência (RF), que entra em ressonância com o spin dos prótons de H.
· A duração do pulso de RF vira os prótons perpendiculares ao campo magnético.
· Um receptor de RF gera uma corrente elétrica, que será o sinal da RM.
· O sinal adquirido é convertido em imagens numa escala de cinzas com intensidade variável. 
· O sinal da RM é atenuado por 2 processos simultâneos de relaxamento, que são diferentes em cada tecido: 
- T2, ou tempo de relaxamento transverso, pela perda da coerência do sistema de spins. 
- T1, o retorno da posição dos prótons alinhados com o campo magnético. 
Vantagens
· Evita o uso de radiação ionizante, como Raios-X.
· Aquisição de imagens multiplanar.
· Melhor definição em tecidos moles, como o cérebro.
· Algumas sequências angiográficas podem ser feitas sem uso de contraste.
· Permite uso de técnicas avançadas, como difusão, perfusão e espectroscopia.
· Possibilidade de RM funcional, com visualização da atividade cerebral.
Desvantagens
· Custo elevado e menor disponibilidade.
· Exame mais demorado do que a TC, dificuldade em pacientes com claustrofobia e crianças.
· Mais sensível a artefatos de imagem.
· Não recomendável ser utilizada com alguns implantes metálicos, como marcapasso cardíaco ou derivação ventrículo-peritoneal programável. 
T1
· As sequências ponderadas em T1 (menor TE e TR) são consideradas mais anatômicas.
· Líquidos, como o liquor e globo ocular, são hipointensos (preto). LIQUOR É PRETO. 
· Gordura: hiperintenso (branco).
· Substância branca: hiperintenso (cinza mais claro).
· Substância cinzenta: intermediário (cinza mais escuro).
T1 com contraste (T1 C+)
· Sequência ponderadas em T1.
· Utiliza como agente de contraste o gadolíneo (fica branco/ hiperintenso onde ele se concentra), que causa aumento de sinal em T1 onde é concentrado, por exemplo por quebra da barreira hematoencefálica ou sangramento.
· Útil em doenças neoplásicas, inflamatórias e infecciosas. 
T1 com supressão de gordura (STIR)
· Sequência ponderadas em T1.
· Mais utilizada na coluna.
· A gordura é suprimida da imagem, útil para diferenciar edema em partes moles e para facilitar a visualização de lesões com realce ao contraste. 
T2
· Sequências ponderadas em T2 (maior TE e TR). INVERSO DE T1. 
· Líquidos, como o liquor e globo ocular, são hiperintenso. LICOR É BRANCO. Bom para hidrocefalia!
· Gordura: hiperintenso (PRETA).
· Substância branca: hipointenso (ESCURA).
· Substância cinzenta: intermediário (CLARA).
· Útil para avaliar o sistema ventricular, cisternas e espaço subdural ou subaracnoide. 
 RM de crânio em corte axial em sequência T2. 
T2 com atenuação de fluido (FLAIR)
· Sequências ponderadas em T2 (maior TE e TR).
· Útil principalmente para delimitar edema, sem influência do hipersinal do liquor.
· Usada em doenças neoplásicas, inflamatórias, desmielinizantes. 
· DIFERENCIAR DE T1, POIS NO FLAIR A SUBTÂNCIA BRANCA É MAIS ESCURA QUE A SUBTÂNCIA CINZENTA. 
RM de crânio em corte axial em sequência FLAIR, com hipersinal em regiões de núcleo da base (caudado a D e tálamo a E). 
Susceptibilidade – Susceptibility Weighted Imaging (SWI, T2*)
· Diferenciação de produtos da hemoglobina (sangramento) ou calcificação HIPOINTENSO (PRETO).
· Sequência muito sensível a artefatos magnéticos.
Difusão – Diffusion Weighted Imaging (DWI)
· DWI parece o FLAIR, mas um pouco embaçado e não sendo possível visualizar a calota craniana. 
· Avalia a facilidade com que as moléculas de água se movem no tecido (espaço extracelular).
· É alterado em lesões hipercelulares (tumores) e edema.
· Útil para avaliação de isquemia precoce e doenças desmielinizantes em atividade.
· ADC: mapa dos coeficientes de difusão, sem o efeito T2 e com menor resolução.
 Restrição a difusão
· Difusão com hipersinal (BRANCO) e Mapa ADC com hiposinal (PRETO) RESTRIÇÃO A DIFUSÃO (ex: isquemia aguda - AVCi e tumores hipercelulares).
· Difusão aparece em preto e Mapa ADC aparece em branco FACILITAÇÃO A DIFUSÃO (ex: necrose). 
AVC
· A RM é mais demorada e menos disponível do que a TC, mas é mais sensível e específica para diagnóstico de AVC, principalmente AVC agudo, nas primeiras horas.
· Na fase aguda, vemos restrição à difusão (hipersinal DWI, hiposinal ADC) no centro isquêmico, com sinal normal em outras sequências. Pico de alteração entre 1-4 dias.
· Podemos ver oclusão arterial nas sequências angiográficas ou SWI. 
 RESTRIÇÃO A DIFUSÃO. 
· Após 6 horas, começamos a ver aumento de sinal em T2 e principalmente em FLAIR.
T2 E FLAIR MOSTRANDO AVC AGUDO DE PONTE. 
· Na primeira semana, continuamos a ver restrição à difusão e hipersinal em T2, com hiposinal em T1.
· Nos primeiros 5 dias, é possível ver realce ao contraste em T1 na região cortical.
· Áreas de transformação hemorrágica são melhores vistas na sequência SWI.
· Na fase subaguda (1-3 semanas), o sinal em ADC se normaliza e depois fica hiperintenso. O sinal em DWI continua aumentado.
· T1 mantém com hiposinal e pode manter realce ao contraste.
· Na fase crônica (> 3 semanas), o sinal em ADC continua aumentado, mas o sinal em DWI progressivamente cai (facilitação à difusão), devido à necrose tecidual.
· Se o realce ao contraste continuar aumentado por mais de 12 semanas, precisamos investigar outras causas, como tumores. 
AVC - HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:
SUBAGUDO PRECOCE
 HIPERAGUDO
Tumores
· Os tumores do SNC correspondem a cerca de 2% dos casos de câncer em adultos, e 1/3 desses tumores são malignos.
· Podem ter origem em qualquer célula do SNC, ou mais frequentemente, metástases de outros sítios, principalmente mama e pulmão.
· As características na RM variam muito entre os tipos e subtipos de tumores.
1- Meningiomas 
· Grupo de tumores geralmente benignos (grau 1), de crescimento lento, com origem nas células meningoteliais da aracnoide.
· 32% de todos os tumores intracranianos, mais frequentes em mulheres (2:1, 4:1 nos casos de tumores espinais).
· Pico de incidência na 6ª década de vida.
· Risco aumentado pós-exposição à radioterapia e na NF2.
· São tumores extra-axiais (não é do tecido cerebral), maioria tem localização supratentorial na convexidade cerebral, asa do esfenóide ou goteira olfatória.
· TC/RM: - Contraste homogêneo e intenso.
- Cauda dural.
- Fenda liquórica. 
- Hiperostose (alargamento do osso). 
2- Astrocitomas
a) Astrocitoma Pilocítico:
· Tumor primário do SNC – grau I (OMS), com maior incidência na população pediátrica, porém raro em adultos.
· Pico de incidência nas primeiras duas décadas de vida, sem predileção por gênero.
· Pode afetar qualquer área do neuroeixo, porém mais frequente em estruturas da linha média, no cerebelo e região opticoquiasmática. 
· Diagnóstico diferencial: meduloblastoma, ependimoma.
· Padrão CÍSTICO. 
b) Astrocitomas Difusos e Anaplásicos:
· Grau 2 ou 3 (OMS).
· Lesões infiltrativas, mal delimitadas, geralmente com localização supratentorial.
· Mais frequente em adultos jovens (idade média 36-38 anos). Crise convulsiva é o sintoma inicial mais comum.
· Sobrevida média: 9,3 anos. 
· RM: 
- Lesão mal delimitada e infiltrativa.
- Pouco ou nenhum realce ao contraste.
- Hipersinal em T2 e FLAIR.
c) Glioblastoma
· Tumor primário maligno do SNC mais comum.
· Comportamento extremamente agressivo, com mau prognóstico.
· Podem ser primários ou de novo (90%), ou progredir a partir de um glioma de baixo grau (10%).
· Mais comuns em adultos, com pico de incidência entre 65-75 anos.
· Tratamento ideal: máxima ressecção + RT + QT por 6 meses (protocol Stupp). 
· RM: 
- Lesão heterogênea,com realce periférico ao contraste e centro necrótico.
- Hiperintenso em T2 e FLAIR, com grande área de edema (infiltração tumoral).
· Diagnósticos diferenciais: metástases, linfoma, abscesso.
Doenças Desmielinizantes 
a) Esclerose Múltipla (EM)
· Doença desmielinizante crônica que afeta o SNC, com “placas” com progressão local e temporal vistas na RM.
· Idade média de início aos 29 anos, com prevalência maior em mulheres (2-3:1).
· Avaliação e seguimento com RM de neuroeixo com contraste, para acompanhar resposta ao tratamento e atividade da doença.
· RM com lesões em substância branca, melhores vistas nas sequência FLAIR e T1 com contraste (lesões em atividade).
· Localização preferencialmente periventricular, com extensão perpendicular (dedos de Dawson).
· Também pode acometer tronco encefálico, nervos cranianos, cerebelo, medula.
b) ADEM – Acute Disseminated Encephalomyelitis
· Doença desmielinizante inflamatória aguda, geralmente após alguma infecção viral recente, ou mais raramente, vacinação.
· Pacientes mais jovens e sem predileção por gênero.
· Difícil de diferenciar de um primeiro surto de EM em crianças ou adolescentes.
· RM com lesões puntiformes ou tumefativas, com pouco efeito de massa, distribuídas na substância branca supra e infratentorial.
· Acometimento de núcleos da base e tronco é incomum, mas ajuda a diferenciar da EM. 
· Também não costumame apresentar black holes em T1 e nem lesões periventriculares. 
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA