SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

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SEGUIMENTO 
FARMACOTERAPÊUTICO
MÉTODO: PW
DOCENTE: PABLO MOURA
DISCENTE: LUIZ JONATAN F AMBROZIO
SALVADOR – BA
2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA – UFBA
FACULDADE DE FARMÁCIA
COMPLEXO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS
FAR A89 – FARMÁCIA CLÍNICA E ATENÇÃO FARMACÊUTICA
AVALIAÇÃO INICIAL
Fonte: UOL
Descrição da Paciente
• Nome: L.M.A.M;
• Gênero: feminino;
• Idade: 67 anos e 11 meses;
• Altura: 162 cm;
• Peso: 
• Admissão: 45,7 kg 
• 15/11: 60 kg
• Etnia: negra
• Uso de drogas: Não tabagista ou 
etilista; não usa outras DRs;
• Origem: residente em Salvador;
• Família: 04 filhos (50, 46, 42 e 
41), casada;
• Doutrina religiosa: Catolicismo;
• Admissão: 11/11/19, 1 A, L15;
• Atual: 4C, L1 (19/11/19);
• Alergias: nega.
AVALIAÇÃO INICIAL
(Desnutrição 
leve)
História Médica Pregressa
CIRURGIAS
• Correção de úlcera gástrica;
• Remoção de pólipo em VB;
• Histerectomia;
• Suspensão de bexiga;
• Oftalmológicas;
AVALIAÇÃO INICIAL
COMORBIDADES
• HAS ~ 30 anos;
• DM II ~ 30 anos;
• AVC (2) ~20 anos;
• Glaucoma (deficiência visual 
avançada);
Resumo do caso 
Paciente L.M.A.M, gênero feminino, 67 anos e 11 meses, admitida no
dia 11 de novembro de 2019 para colonoscopia de investigação,
apresentando dor abdominal em HCE e HCD, queimação, que por vezes
impede alimentação, perda ponderal há cinco meses, recebendo assim
diagnóstico inicial de DOENÇA DO INTESTINO SEM OUTRA
ESPECIFICAÇÃO. Após colonoscopia e biópsia de material coletado,
tem diagnóstico alterado para NEOPLASIA MALIGNA DO CÓLON
TRANSVERSSO, sendo submetida a colectomia parcial direita ampliada,
linfadenectomia e anastomose ileotransverso látero-lateral (19/11/19).
AVALIAÇÃO INICIAL
Razões para o encontro
AVALIAÇÃO INICIAL
Estabelecer uma relação de confiança com a paciente
Observar suas necessidades, sobretudo 
farmacoterapêuticas
Auxiliar a prevenção e/ou resolução de PRMs
Expectativas em relação ao internamento
AVALIAÇÃO INICIAL
“saber o que eu tenho”
“ficar boa”
“quero vê-la fora dessa cama” [filho]
Experiência medicamentosa
AVALIAÇÃO INICIAL
“tomo chá de cidreira de vez em quando”
“tomo com água sempre [medicamentos]”
“eu tenho uma tabela com os remédios com letras 
grandes, porque eu não enxergo direito” 
“eu posso confundir aqui, que é as meninas que me 
dão [medicamentos]”
História medicamentosa
MEDICAMENTO POSOLOGIA INDICAÇÃO
Omeprazol 20 mg
2x dia
(jejum e antes do almoço), VO
Profilaxia UD
AAS 100mg 1x dia, VO Profilaxia AVC
Losartana 50mg 12/12h, VO HAS
HCTZ 25mg 12/12h, VO HAS
Anlodipino 5mg 12/12h, VO HAS
Sinvastatina 20mg 1x dia, VO Profilaxia DAC
Metformina XR 500mg 2-0-2 DM
Caramelose 1x dia, via oftálmica Hidratação
Lacrim 3x dia, via oftálmica Hidratação
AVALIAÇÃO INICIAL
Revisão de Sistemas
AVALIAÇÃO INICIAL
• LOTE;
• Dor abdominal em HCE/HCD e flanco esquerdo;
• Náusea e empachamento pós-pandrial;
• 4-5 evacuações semanais;
• Perda ponderal de 10kg em um ano;
• Úlcera duodenal tratada (H.pylori);
• Lesão vegetante, ulcerada, friável em cólon transverso (CID K63.9 → CID 
C184)
Registro Farmacoterapêutico
MEDICAMENTO POSOLOGIA INDICAÇÃO INÍCIO TÉRMINO
Losartana 50mg 12/12h, VO HAS 11/11/19 cont
Sinvastatina 20mg 1x dia, VO Profilaxia DAC 11/11/19 cont
Anlodipino 5mg 12/12h, VO HAS 11/11/19 cont
AAS 100mg 1x dia, VO Profilaxia AVC 11/11/19 cont
Dipirona 500mg 1000mg, VO, 6/6h Analgesia 11/11/19 15/11/19
Dipirona 500mg/mL 1 amp., EV, 6/6h Analgesia 15/11/19 Sist (19/11)
Ondrasetona 4mg 1 amp., dil, 6/6h Enjoo / emese Se náusea ou vômito
Captopril 25mg 1x dia HAS (Se PA ≥ 160 x 100 mmHg) 11/11/19 11/11/19
Enoxaparina 40mg 1x dia, SC Profilaxia trombose 12/11/19 -
Omeprazol 20 mg
2x dia
(jejum e AA), VO
Profilaxia UD 11/11/19 19/11/19
Manitol 20% 750mL + suco Diurese pre-exame 11/11/19 11/11/19
AVALIAÇÃO INICIAL
Registro Farmacoterapêutico
MEDICAMENTO POSOLOGIA INDICAÇÃO INÍCIO TÉRMINO
Metformina XR 500mg 1g, VO, 12/12h DM 12/11/19 cont
Tramadol 100mg 100mg, IV, 6/6h Analgesia 19/11/19 -
Metoclopramida 5mg/mL 10mg, EV,63mL/h enjoo 19/11/19 Sist
Bromoprida 10mg 10mg, IV, momento enjoo 20/11/19 -
AVALIAÇÃO INICIAL
Lista de problemas
AVALIAÇÃO INICIAL
P1. PRM efetividade: via de adm da dipirona
P2. PRM potencial segurança: interações medicamentosas
P2.1. enoxaparina + losartana→ hipercalemia
P2.2 anlodipino + metformina → hipoglicemia
P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
P4. HAS
P5. DM II
P2.3. anlodipino + sinvastatina →miopatia / rabdomiolise
Fonte: i9treinamentos
PLANO DE CUIDADO
P1. PRM efetividade: via de administração da dipirona
PLANO DE CUIDADO
Objetivo
Meta
Conduta
L.M.A.M vomita três vezes após administração de 2000mg de dipirona, via 
oral, no dia 15/11/2019 devido a incômodo na deglutição
Continuidade da terapia
Alteração da via de administração até a próxima medicação
Conversa com médico plantonista para avaliação da possibilidade 
de modificação de VO para EV
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P2. PRM potencial segurança: interações medicamentosas
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L.M.A.M 12/11/19: 
K 4,0 mmol/L
Referência: 3,5 -
5,5 mmol/L
P2. PRM potencial segurança: interações medicamentosas
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L.M.A.M 12/11/19: 
K 4,0 mmol/L
Referência: 3,5 -
5,5 mmol/L
P2. PRM potencial segurança: interações medicamentosas
PLANO DE CUIDADO
Objetivo
Meta
Conduta
P2.1. enoxaparina + losartana→ Risco de hipercalemia 
Prevenção de hipercalemia devido ao uso concomitante de 
enoxaparina e losartana
Manutenção da [K] dentro da normalidade durante o tratamento 
Monitoramento dos níveis de K
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P2. PRM segurança: interações medicamentosas
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Sem interações metabólicas 
relevantes (NM e NI);
Alguns AH contribuem pra 
hipogl. → outras classes
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H
G
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T (h)
Monitoramento de HGT
11/nov 20/nov 21/nov Linear (20/nov)
Menor valor de HGT: 86 
(20/11/19)
glicemia de jejum: 70 – 130 mg/dL
e pós-prandial: <180 mg/dL
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013)
P2. PRM potencial segurança: interações medicamentosas
PLANO DE CUIDADO
Objetivo
Meta
Conduta
P2.2. anlodipino + metformina → Risco de hipoglicemia 
Prevenção de hipoglicemia devido ao uso concomitante de 
anlodipino e metformina
Manutenção da glicemia dentro da normalidade durante o 
tratamento 
Monitoramento de HGT
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P2. PRM segurança: interações medicamentosas
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→ PubMed Jan. 1987 to Sept. 2013. → DDI amlodipine-simvastatin. →
Inibição de CYP3A4 / CYP3A5
CK não dosado
Dor 8 em MMSS e MMII dias alt
Ausência de mioglobinúria
P2. PRM segurança: interações medicamentosas
PLANO DE CUIDADO
Objetivo
Meta
Conduta
P2.3. anlodipino + sinvastatina → Risco de miopatia/rabdomiolise
Prevenção de miopatia/rabdomiólise devido ao uso concomitante 
de anlodipino e sinvastatina 
Prevenção do desenvolvimento de miopatia/rabdomiólise durante 
o tratamento 
Monitoramento de CK (solicitar) e coloração da urina 
(mioglobinúria), alegação mialgia intensa constante
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P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
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• Número de mortes: 18.867; sendo 9.207 homens e 9.660 mulheres (2017 - SIM)
• Estimativa de novos casos: 36.360, sendo 17.380 homens e 18.980 mulheres (2018 - INCA)
Portaria n° 601, de 26 de junho de 2012
Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cólon e Reto.
• O câncer de cólon e reto abrange tumores malignos do intestino grosso;
• Acredita-se que a maioria dos tumores colorretais origine-se de pólipos 
adenomatosos;
• C18.4 Neoplasia maligna do cólon transverso;
P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
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T Portaria n° 601, de 26 de junho de 2012
Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cólon e Reto
colectomia parcial direita ampliada, linfadenectomia e anastomose ileotransverso látero-lateral 
realizada no dia 19/11/2019 
P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
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P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
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Objetivo
Meta
Conduta
Remoção da Neoplasia maligna
Realizar laparoscopia e encaminhar para o leito em 1 dia
Monitoramento de FC, PAS, PAD, SatO2 
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P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
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09/nov 11/nov 13/nov 15/nov 17/nov 19/nov 21/nov 23/nov
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Data
Registro da FC
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Hipertensão é uma doença multifatorial, definida como o aumento 
prolongado da pressão arterial ≥ 140 x 90. Essa pressão arterial 
elevada causa alterações patológicas na vasculatura e hipertrofia do 
VE, sendo assim a principal causa de AVE e afins.
BRUNTON, L.L et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial . Revista Da Sociedade Brasileira De Cardiologia. 
V. 107, n. 3, Suplemento 3, Setembro 2016.
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BRA BCC
Ligação a Ca L
Ca miócitos cardíacos
Contratilidade
BRUNTON, L.L et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2012;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial . Revista Da 
Sociedade Brasileira De Cardiologia. V. 107, n. 3, Suplemento 3, Setembro 2016.
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Objetivo
Meta
Conduta
Controle da Pressão Arterial
PA < 140 x 90 mmHg 
Monitoramento de PAS, PAD
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PAS (azul) e PAD pela manhã 
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Data
PAS (azul) e PAD (laranja) pela noite
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O termo “diabetes mellitus” (DM) refere-se a um transtorno 
metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado por 
hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, 
proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da 
ação da insulina (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999 In: BRASIL, 
2013)
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. 
n. 36, Brasília, 2013. 
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BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. 
n. 36, Brasília, 2013. 
P5. DM II
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BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção 
Básica: estratégias para o cuidado da pessoa com 
doença crônica: diabetes mellitus. n. 36, Brasília, 2013. 
Mecanismo de Ação
1ª escolha 
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PLANO DE CUIDADO
Objetivo
Meta
Conduta
Manutenção da glicemia casual <200 mg/dL
Redução da glicemia casual em 12h a <200 mg/dL
Monitoramento de HGT
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Monitoramento de HGT
11/nov 20/nov 21/nov Linear (20/nov)
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
Fonte: Blog do Software Avaliação
P5. DM II
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
P1. PRM efetividade: via de adm da dipirona
P2. PRM potencial segurança: interações medicamentosas
P2.1. enoxaparina + losartana→ hipercalemia
P2.2 anlodipino + metformina → hipoglicemia
P3. Neoplasia maligna de cólon transverso
P4. HAS
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P2.3. anlodipino + sinvastatina →miopatia / rabdomiolise
Resolvido
Resolvido
Controlado
Controlado
Controlado