Exame da Motricidade e Sistema Motor

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MOTRICIDADE 
 
O exame do sistema motor compreende a avaliação do trofismo 
(volume e contorno dos músculos), do tônus muscular (estado de 
contração basal), movimentos voluntários e a determinação da 
força. Os exames da marcha, reflexos, coordenação e movimentos 
anormais estão estritamente ligados ao exame do sistema motor e 
devem ser interpretados em conjunto. Tanto o sistema nervoso 
central (SNC) quanto o sistema nervoso periférico (SNP) participam 
da execução dos movimentos voluntários. Estes são mediados pela 
contração de músculos estriados que levam à movimentação de 
uma determinada articulação 
MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS 
o Movimentos e ações voluntários dependem de uma 
constelação de áreas corticais mobilizadas em 
concerto. 
o Cada área cortical dá a sua contribuição particular 
para a estrutura de um movimento complexo. 
o A base para a contração do movimento voluntário é o 
lobo frontal com suas interações com outras áreas 
corticais, gânglios da base e cerebelo. 
 
PLANAJEMANTO MOTOR: 
. 
 
COMANDO MOTOR 
Responsável pela execução das ações 
 
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HOMÚNCULO DE PENFIELD – MOTOR 
o homúnculo é uma representação humana das áreas 
somatotrópicas do córtex sensoriomotor. Logo, pode-se observar na 
figura a representação de Penfield demonstrando o córtex sensorial 
ou córtex somestético primário (S1) e o córtex motor primário (M1) 
nas regiões pós e pré central, respectivamente 
 
ORGANIZAÇÃO DAS VIAS MOTORAS 
A via motora direta é a principal responsável pela execução de 
movimentos voluntários. É constituída pelo trato corticospinhal 
(axônios do 1° neurônio motor) e pelos motoneurônios alfa, cujos 
corpos celulares se localizam no corno anterior da medula (2° 
neurônio motor). O termo trato piramidal é frequentemente 
empregado como sinônimo do trato corticospinhal lateral (TCEL), o 
que configura uma imprecisão, uma vez que outras vias, como, por 
exemplo, o trato rubroespinhal, também compõem o trato piramidal. 
Aproximadamente metade dos axônios que compõe o trato 
corticospinhal (TCE) se origina do córtex motor primário (giro pré-
central), enquanto a outra metade se origina de regiões corticais 
diversas dos lobos frontal e parietal. 
Os axônios do TCE deixam essas regiões corticais, constituindo em 
parte a substância branca profunda ou coroa radiada. Ao nível dos 
núcleos da base, este trato se compacta, passando pela perna 
posterior da cápsula interna. O TCE continua pelos pedúnculos 
cerebrais, no mesencéfalo, até a base da ponte e, a seguir, no 
bulbo, onde ocorre a decussação de cerca de 85% de suas fibras. 
As fibras cruzadas constituem o TCEL, enquanto as demais, não 
cruzadas, constituem o trato corticospinhal anterior (TCEA). O TCEL 
continua pelo funículo lateral da medula até fazer sinapse com o 2° 
neurônio motor, que se organizam em subnúcleos com somatotopia 
definida, os mais laterais inervam as porções mais distais dos 
membros. 
 
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Esta via é a principal responsável pela execução de movimentos 
apendiculares, sendo essencial na execução de movimentos que 
demandam velocidade e destreza. O TCEA termina 
majoritariamente em interneurônios que se projetam bilateralmente 
na medula espinhal, controlando movimentos axiais e 
multisegmentares. Lesões unilaterais do TCEA, em geral, não 
produzem déficit perceptível, enquanto lesões unilaterais do TCEL 
geram incapacidade significativa. 
O segundo neurônio motor (corno anterior da medula) emerge da 
raiz ventral da medula espinhal e percorre um nervo espinhal misto 
ou um nervo motor puro, até fazer sinapse com um número variável 
de fibras motoras. 
 
EXAME DA MOTRICIDADE 
EXAME DA FORÇA MUSCULAR 
O examinador transformará uma queixa do paciente (subjetivo) em 
algo objetivo, além de determinar padrões de distribuição. 
FRAQUEZA: 
Conceitos importantes 
Miótomo à o conjunto de músculos inervados por uma raiz ventral 
e o de uma unidade motora, que é constituída pelo neurônio motor 
alfa na medula espinhal (ou nos núcleos motores dos nervos 
cranianos) e as fibras musculares por ele inervadas. 
 
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o Paresia: movimento limitado e/ou fraco 
o Plegia: ausência do movimento 
FORÇA MUSCULAR: 
VELOCIDADE DE MOVIMENTO 
TESTE FINGER TAPPING: Tentar encontrar a ponta digital do polegar 
com a ponta do indicador. 
o Movimento normal: amplo e rápido 
o Finger tapping alterado: perde a amplitude e a velocidade 
o É um teste de identificação dos sintomas motores por meio 
da avaliação cinemática do movimento sequencial rítmico. 
FOOT TAPPING: avalia a função motora dos membros inferiores. 
à O paciente pode ter uma redução da velocidade e amplitude do 
movimento devido a fraqueza ou parkinsonismo. 
MANOBRAS DEFICITÁRIAS 
SINAL DE BARRÉ 
1. Paciente de olhos fechados 
estende os braços para frente e 
assim os mantêm por cerca de 30 
segundos, com as palmas voltadas 
para cima, observe o sinal da 
pronação no segmento parético 
(sinal de Barré). 
2. Avalia a perda de força 
3. Antes do indivíduo ter a queda do braço por fraqueza, ele 
vai ter uma leve flexão dos dedos e pronação do braço. 
MANOBRA DE RAIMISTE 
Esta manobra é executada em 
decúbito dorsal ou sentado, com os 
braços ao longo do corpo e 
cotovelo fletido a 90°, posição 
neutra do punho (semipronada) e 
dedos maximamente abduzidos, 
como se as palmas das mãos 
estivessem em espelho. A prova é 
mais sensível quando realizada com 
o paciente em decúbito dorsal 
horizontal. Em caso de paresia, ocorre adução dos dedos, seguida 
de flexão do punho e posterior queda do braço. Durante esta 
manobra o polegar primeiro aduz e flete, resultando na “mão 
escavada parética”. É útil, portanto, durante a execução da 
manobra de Raimiste, dedicar especial atenção ao polegar. 
 
MANOBRA DE MINGAZZINI 
Paciente permanece em 
decúbito dorsal, flexão do quadril 
sobre o tronco e flexão do joelho 
e tornozelo, todos a 90°. Nas 
plegias, há incapacidade de 
adotar a posição de prova; nas 
paresias, ocorrem oscilações e 
queda gradual do membro 
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afetado, em geral do distal para o proximal. 
 
MANOBRAS DE OPOSIÇÃO 
“Fazer força contra o movimento do paciente. “à Para a avaliação 
da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade 
que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos 
afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a 
resistência oposta pelo examinador (manobras de oposição). 
 
A força grau 0 é denominada plegia. As demais alterações recebem 
o nome de paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o déficit 
restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou 
crural, a depender do segmento acometido, membro superior ou 
membro inferior, respectivamente. Os déficits dimidiados são 
denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia é 
empregado para déficit nos membros inferiores bilateralmente, e o 
termo tetraparesia, para déficits nos quatro membros. 
Observe se o paciente eleva seus segmentos corporais nos planos 
verticais (força grau 3). Se só o faz em planos horizontais (grau 2). Se 
testado no plano horizontal não houver movimento efetivo, mas 
somente a contração muscular (grau 1), ou se nem isso ocorre (grau 
zero) 
PADRÕES DE FRAQUEZA 
o Monoparesia: fraqueza de um membro 
o Hemiparesia: fraqueza da metade do corpo 
o Tetra-paraparesia: fraqueza dos quatro membros ou dos 
membros inferiores 
o Proximal-distal: fraqueza próximo a cintura escapular/pélvica ou 
distal dos membros 
o Simétrico-assimétrico 
EXAME DE REFLEXOS 
REFLEXOS PROFUNDOS: 
O estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um 
estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão, 
realizada com o auxílio do martelo neurológico. O paciente deve 
manter os músculos relaxados e o examinador deve comparar as 
respostas entre os dois hemicorpos 
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LESÕES 
Lesões de neurônios motores superiores(piramidal) provocam perda 
de força, hiperreflexia tendinosa, hipertonia espástica, sinal de 
Babinski. Lesões de neurônios motores inferiores (nervo craniano ou 
espinhal) provocam perda de força, hiporreflexia ou arreflexia 
tendinosa, hipotonia ou atonia, atrofia muscular, fasciculações 
(contrações musculares involuntárias) no território desinervado. 
Lesão central à hiper-reflexia 
Lesão periférica à hiporreflexia 
REFLEXO BICIPITAL 
o Nervo musculocutâneo; 
o CR = C5, C6 
o Musculo bíceps braquial. 
Técnica: percussão do dedo do 
examinador colocado sobre o tendão do 
bíceps na prega do cotovelo; paciente 
com cotovelo em semiflexão e supinação 
do antebraço, sustentado pelo 
examinador 
Reflexo normal= contração do bíceps, 
flexão do antebraço sobre o braço. 
REFLEXO TRICIPITAL 
o Nervo radial; 
o CR = C6, C7, C8, 
o Músculo tríceps braquial. 
Técnica: percussão do tendão tricipital, acima do olécrano; 
paciente com cotovelo em 90°, e o examinador sustentando a 
posição através da mão em apoio do braço. 
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RN = extensão do antebraço 
REFLEXO BRAQUIORRADIAL 
o Nervo radial; 
o CR = C5, C6 
o Músculo supinador longo. 
Técnica: percussão da apófise 
estiloide do rádio; paciente 
com o braço em flexão de 90º 
e posição neutra do punho; 
examinador sustentando essa 
posição através de sua mão 
embaixo do punho do paciente 
RN = flexão do antebraço. 
REFLEXO FLEXOR DOS DEDOS 
o Nervos mediano e ulnar; 
o CR = C8, T1 
o Músculo flexor profundo dos dedos. 
Manobra de Wartenberg: o examinador interpõe os dedos médio e 
indicador sobre as falanges proximais do segundo ao quinto dedos 
do paciente e percute sobre os dedos interpostos 
 
Manobra de Trömner: o examinador percute bruscamente a polpa 
do dedo médio o indicador do paciente com seu dedo médio. A 
mão do paciente preferencialmente em pronação ou com o punho 
neutro, posições estas sustentadas pela outra mão do examinador 
sob o punho do paciente 
 
Manobra de Hoffmann: o examinador prende a falange média da 
mão do paciente entre seus dedos médio e indicador. Com seu 
polegar faz uma brusca e intensa fricção da unha do dedo médio 
do paciente. Posição da mão do paciente em pronação ou neutra 
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Manobra de Bechterew: o examinador percute os tendões dos 
flexores dos dedos sobre o canal carpiano, mão em supinação 
 
RN = leve flexão das falanges distais dos quatro últimos dedos ou 
ausência de resposta. Quando a resposta reflexa inclui flexão intensa 
das falanges distais de todos os dedos, incluindo flexão/adução do 
polegar, interpreta-se como hiper-reflexia. A valorização é maior 
ainda quando a resposta assim exagerada é unilateral, sugerindo 
lesão piramidal contralateral (encéfalo) ou ipsolateral (lesão 
medular cervical). 
REFLEXO PATELAR 
o Nervo femoral; 
o CR = L2 a L4, 
o M. quadríceps femoral. 
Técnica: paciente sentado, com as pernas pendentes é a posição 
de pesquisa mais comum, para essa e outras posições possíveis. 
Percussão sobre o tendão patelar, abaixo da rótula (área 
infrapatelar provocadora do R) ou, acima dela (área suprapatelar 
provocadora do R), estando o examinador com uma das mãos 
espalmada sobre o m. quadríceps ipsolateral, pois em caso de 
resposta diminuída, o examinador percebe a contração muscular. 
RN = extensão da perna 
 
Na hiperatividade reflexa, além da dimunuição da latência e 
aumento da amplitude, observam-se aumento da área 
provocadora (percussão ao longo da crista tibial) e, por vezes, 
resposta policlônica. A arreflexia patelar é chamada de Sinal de 
Westphal. 
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REFLEXO ADUTOR DA COXA 
o N. obturador e ciático; 
o CR = L2 a L4, 
o M. adutores. 
Técnica: paciente sentado, coxas em 
ligeira abdução; examinador coloca os 
dedos indicador e médio sobre o tendão 
do adutor maior e percute sobre os 
dedos 
RN = adução da coxa ipsolateral ou 
reposta pouco evidente. 
 A hiper-reflexia é traduzida por contração associada dos músculos 
adutores contralaterais e quadríceps (“reflexo cruzado”). 
REFLEXO DO TRÍCEPS SURAL: (R AQUÍLEO) 
o N. tibial; 
o CR = S1, S2, 
o M. gastrocnêmicos e sóleo. 
Técnica: Em todas as posições de pesquisa do reflexo, uma ligeira 
flexão dorsal deve ser realizada pelo examinador que percute o 
tendão de Aquiles. 
 RN = flexão plantar do pé́. 
 
Este é o único reflexo profundo que pode ser pesquisado, utilizando 
o cabo do martelo de reflexos. Em caso de hiper-reflexia, pode ser 
observada resposta policlônica, e vários pontos de percussão na 
planta do pé́ desencadeiam a resposta (aumento de área 
reflexógena), por exemplo, R médio plantar. O Sinal de Woltman é 
um achado clássico do hipotireoidismo, caracterizado por fase de 
relaxamento prolongada do reflexo do calcâneo, gerando 
hiporreflexia. 
 
OBS: MANOBRA DE JENDASSIK 
Para avaliar MMII, pode-se pedir para o paciente realizar essa 
manobra, fazendo força com as mãos, assim o paciente presta 
atenção na forca em que ele está fazendo com as mãos e ‘’libera’’ os 
MMII para o reflexo 
 
 
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 REFLEXOS SUPERFICIAIS 
Os reflexos superficiais são aqueles elicitados em resposta a um 
estímulo cutâneo ou mucoso 
o A abolição de um desses reflexos, traduz lesão de um dos 
pontos do arco reflexo (raízes ou nervos periféricos) 
o Abolição de mais de um desses reflexos -> lesão piramidal 
REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR 
o N. tibial, 
o L4-S2 
Técnica: estímulo na porção medial e/ou 
lateral da planta do pé́ (na direção 
posteroanterior até a base do segundo 
dedo) com paciente em decúbito dorsal 
RN = flexão dos artelhos. 
A inversão da resposta, ou seja, a extensão 
dos artelhos e, principalmente, do hálux, o 
sinal de Babinski, é possivelmente o mais 
conhecido na clínica neurológica pela sua 
importância, como expressão da síndrome 
piramidal. 
 
REFLEXOS CUTÂNEO-ABDOMINAIS: 
o superior – T6 a T9; médio – T9 a T11; inferior; T11 a T12; 
o Nn. Intercostais – superior e médio; Nn. ilio-hipogástrio e 
ilioinguinal – inferior) 
Técnica: paciente em supino, roçar rapidamente o mesmo 
instrumento usado para o R plantar, de fora para dentro, em três 
níveis, superior, médio e inferior, sendo o nível médio na altura do 
umbigo. 
RN = contração da parede abdominal e deslocamento da cicatriz 
umbilical na direção do estímulo. Certas condições podem 
favorecer um falso- negativo deste R, como cicatrizes na parede 
abdominal, obesidade, edema etc. Considerando que o sistema 
piramidal é facilitador desse R, na síndrome piramidal, há abolição 
dele, contralateral à lesão cerebral. 
 
REFLEXOS PATOLÓGICOS 
SINAL BABINSKI POSITIVO: 
 Nas afecções piramidais, ao se realizar estímulo plantar e ocorrer 
flexão dorsal do dedo gordo, denomina-se o sinal de Babinski. Se 
ocorrer o afastamento concomitante dos demais dedos; sinal da 
abertura em leque. O estímulo da base do hálux (metatarsianos) 
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provoca breve movimento de flexão dorsal, que não deve ser 
confundido com a resposta patológica. 
O trato piramidal é a única via central, cuja lesão provoca o 
desaparecimento do reflexo cutâneo plantar normal e o 
aparecimento de sua resposta extensora. Do ponto de vista 
fisiológico acredita-se na existência de um arco reflexo flexor na 
medula que sofre influência facilitadora constante de vias centrais 
procedentes do 
SINAL DE HOFFMANN 
O examinador sustenta a falange média do paciente entre o seu 
segundo e terceiro dedos e, estimula bruscamente a unha deste 
dedo com a unha do seu polegar. O movimento deve ser exercido 
deslizando o polegar sobre a unha do terceiro dedo do paciente de 
forma rápida, de modo que, ao final deste, haja uma súbita 
liberação da falange distal do paciente que escapa para sua 
posição inicial. A resposta positiva consiste na flexão da falange 
distal dos demais dedos. O sinal em questão deve ser considerado 
muito mais como indicativo de hiper-reflexia do que propriamente 
disfunçãoda via piramidal. 
SINAL DE TROMNER 
No paciente com a mão pronada, relaxada e com os dedos 
semifletidos, o examinador golpeia com a polpa digital do seu dedo 
médio a dos dedos médio ou indicador do examinando. A resposta 
positiva consiste literalmente naquela obtida pelos outros métodos. 
O sinal de Trömner é semelhante ao sinal de Hoffman, mas o dedo é 
puxado para cima. 
REFLEXO PALMOMENTONIANO 
 
Passar um objeto de ponta romba na palma da mão provoca a 
contração do músculo orbicular da boca e mentual (nervo facial), 
levando a uma elevação do mento. Sua ocorrência sugere lesão 
frontal ipsilateral, embora possa estar presente em pessoas normais. 
Quando presente no indivíduo normal são bilaterais e simétricos. 
CLONUS 
Observado quando um musculo é alongado passivamente de modo 
brusco e este alongamento é mantido pelo examinador 
Contrações clônicas, repetidas, rítmicas e involuntárias, após 
distensão brusca de um tendão. 
O teste para o clônus (alternâncias rápidas e rítmicas de 
relaxamento e contração muscular causadas pelo estiramento 
passivo e súbito do tendão) é realizado pela dorsiflexão rápida do 
pé no tornozelo. O clônus sustentado sugere lesão de neurônio motor 
superior. 
REFLEXO PENDULAR 
É observado durante o reflexo patelar à Nos casos de hipotonia, 
como na síndrome cerebelar, pode-se observar resposta pendular, 
quando a pesquisa é realizada com o paciente sentado 
EXAME DA TÔNUS 
 
É a tensão muscular que o paciente apresenta no repouso 
Todo músculo em conexão com o sistema nervoso apresenta tono 
constante. É a resistência reflexa que se opõe invariavelmente à 
distensão dos músculos, maior nos músculos extensores. Só se 
consegue obter a abolição completa do tono muscular a partir da 
secção completa das raízes sensitivas (posteriores) ou das raízes 
motoras (anteriores), ou, em outras palavras, pela desnervação 
muscular. 
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HIPOTONIA 
 
A hipotonia sobrevém tanto em lesões da unidade motora, quanto 
em distúrbios sensitivos, cerebelares ou até em alguns casos de 
disfunção dos núcleos da base, como na coreia aguda. Nela, ocorre 
aumento da amplitude do movimento e diminuição da resistência à 
movimentação, podendo ser generalizada, em um hemicorpo ou 
segmentar. No caso de lesões focais do SNP, a hipotonia respeita o 
sítio de lesão. Nas radiculopatias, por exemplo, a hipotonia estará 
restrita ao miótomo correspondente. 
HIPERTONIA 
A hipertonia pode ser do tipo plástico ou elástico. 
A hipertonia plástica decorre de disfunção dos núcleos da base, 
sendo o aumento do tônus verificado ao longo de toda extensão do 
movimento, não variando a depender de sua velocidade ou 
direção. O predomínio tonígeno dá-se principalmente em músculos 
flexores, induzido à postura clássica parkinsoniana ou 
hemiparkinsoniana. Em casos de tremor sobreposto à rigidez plástica, 
o membro mobilizado pode ceder em uma série de pequenas 
etapas, imitando o movimento de uma roda denteada (de Negro), 
possivelmente uma evidência indireta de tremor. Este sinal é mais 
facilmente identificado quando o movimento passivo é feito de 
maneira lenta. 
A hipertonia elástica, também chamada de espasticidade, ocorre 
em pacientes com lesão do primeiro neurônio motor no TCEL e, 
quase sempre, é acompanhada de um aumento patológico da 
intensidade dos reflexos profundos. Neste caso, a hipertonia é mais 
evidente no início do movimento, tornando-se ainda mais intensa 
quando este é executado de maneira rápida. O sinal do canivete se 
refere à grande dificuldade de mobilizar um membro espástico no 
início do movimento, seguido por relativa facilidade, conforme o 
segmento corporal avaliado se aproxima de sua máxima amplitude. 
A espasticidade envolve de maneira diferente os grupos musculares, 
sendo, portanto, eletiva: nos membros superiores resulta em 
hipertonia dos flexores dos dedos e oponente do polegar (segundo 
ao quinto dedos fletidos sobre os polegares fletido e aduzido – figa), 
flexores e pronadores do punho, flexores do cotovelo; e, nos 
membros inferiores os adutores do quadril, extensor do joelho, 
flexores e inversor do tornozelo. 
 
 
 
TROFISMO 
O trofismo muscular é garantido pela inervação normal e pelas 
características do músculo esquelético. 
A palpação visa determinar o volume e consistência dos músculos. 
Um músculo normal tem consistência semielástica. Em casos de 
substituição fibroadiposa, o músculo adquire consistência mais firme, 
enquanto músculos apenas atrofiados têm consistência amolecida. 
Pode haver hipertrofia, hipotrofia, atrofia 
 
 
 
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HIPOTROFIA DE DELTOIDE 
 
 
Também conhecido como sinal de Popeye, é um sinal clínico 
encontrado na rotura da cabeça longa do bíceps. Ela representa a 
deformidade criada por esta lesão. O bíceps fica encurtado e com 
aspecto mais saliente. 
HIPOTROFIA DISTAL DE MEMBROS SUPERIORES 
 
HIPOTROFIA DISTAL DE MEMBROS INFERIORES 
 
INSPEÇÃO 
PÉ CAVO 
Pode ser causado por distúrbios neurológicos como paralisia 
cerebral, distrofia muscular ou acidente vascular cerebral (AVC); 
 
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PSEUDOHIPERTROFIA DE PANTURRILHAS 
A Distrofia Muscular de Duchenne é uma doença neuromuscular 
hereditária progressiva. Afeta predominantemente meninos e cursa 
com hipotonia muscular e fraqueza muscular precoces 
 
FASCICULAÇÃO 
Fasciculações nem sempre são patológicos, podem ser causadas 
por utilizar certas medicações (ex. anticonvulsivantes), excesso de 
café, intensa atividade física, etc 
São contrações visíveis, finas e rápidas, algumas vezes vermiculares, 
espontâneas e intermitentes das fibras musculares. 
MIOQUIMIAS 
 O tremor no olho causado pela mioquimia do músculo da pálpebra 
é uma contração muscular em forma de movimento fino e em onda 
REFERÊNCIAS: 
Semiologia Neurológica - UNICAMP