Resumo - Exame Físico Neurológico

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Jenneph Félix - @med_por_opção
Medicina UFPE CAA
O exame neurológico não
segue a ordem convencional:
inspeção, palpação, percussão
e ausculta.
O serviço de Neurologia do
HUCFF/UFRJ adota →
Inspeção, Marcha,
Estática, Força, Tônus,
Coordenação, Reflexos,
Sensibilidade, Nervos Cranianos, Sinais
Meningorradiculares, Movimentos Involuntários e
Funções Cognitivas.
Segundo o Propedêutica Neurológica Básica (Sanvito - 2 Ed.):
Fáceis, atitude, marcha, equilíbrio, motricidade,
coordenação, reflexos, tônus, sinais
meningorradiculares, sensibilidade, estado
mental, nervos cranianos
Inspeção
➔ Exame da pele → Atenção às manchas (ex.: lesões
eritemato vesiculares → herpes Zoster; mácula
anestésicas → hanseníase) ;
➔ Atitude do paciente → Algumas alterações
neurológicas podem causar deformidades. Ex.: AVEs.
➔ Análise da fácies: Parkinson → fisionomia
inexpressiva, apática. Miastenia gravis → ptose
palpebral bilateral, assimétrica. Distrofia miotônica de
Steinert → fácies em machadinha. Atenção às
paralisias da face e fácies de doenças sistêmicas que
acometem o SNC como o LES.
Paralisia Facial
Esclerose tuberosa
Hemiatrofia Facial
Anomalia crânio-facial
Síndrome de Cushing
Fáceis Sturge-Weber
Marcha
➔ Primeira etapa do Exame Neurológico (EN) que se
inicia quando o paciente entra no consultório.
➔ O ideal é que o paciente esteja com o joelho à mostra e
os pés descalços.
➔ Solicitar ao paciente que caminhe de um lado para o
outro da sala sucessivamente. Atentar para: sequência
do andar, comprimento e simetria das passadas,
elevação correta dos joelhos, balanceio correto dos
braços, toque do pé no solo (início com calcanhar),
posição do tronco e da cabeça (se ocorrem
naturalmente).
➔ Solicitar para o paciente andar na ponta dos pés e do
calcanhar → detecção de fraqueza na musculatura.
Permite a análise da musculatura: Andar na ponta dos
pés → raiz nervosa de S1; Andar com o calcanhar →
raiz nervosa de L4.
➔ Solicitar ao paciente que caminhe encostando o
calcanhar na ponta do pé a cada passada → causa
esforço adicional da marcha e equilíbrio.
Marchas características
Marcha Ceifante (Marcha Helicoidal, Marcha Hemiplégica ou
Marcha De Todd) → postura tônica em flexão do membro
superior e em extensão do membro inferior. Paciente caminha
fazendo um semicírculo (não consegue realizar flexão da coxa,
extensão da perna e dorsiflexão do pé). Ocorre na hemiplegia
espástica.
Marcha hemiplégica
Marcha escarvante (Marcha Parética, Marcha do Polineurítico)
→ Em pacientes com lesões dos nervos periféricos, radiculites,
polineurites ou poliomielite. Fraqueza na dorsiflexão do pé, o
indivíduo faz uma elevação anormal do joelho para não arrastar
o pé no chão. O fenômeno pode ser bilateral.
Marcha escarvante
Marcha cerebelar (Marcha do Ébrio ou Marcha Atáxica)→ Em
pacientes com lesão cerebelar. O paciente caminha com a base
alargada e as pernas são projetadas para frente e para os lados.
Apresentam perda de equilíbrio e olham para os pés enquanto
andam. A marcha atáxica também pode ser de origem sensitiva.
Na lesão cerebelar a dificuldade de caminhar é bem maior.
Marcha cerebelar
Marcha Talonante ou Tabética → O indivíduo anda com base
alargada, olhando para o solo. Devido a perda de informações
sensoriais nos membros inferiores e da propriocepção, ele lança
o pé para diante e bate com força no chão. Ocorre devido a
lesões do cordão posterior da medula ou neuropática periférica
sensorial. “Os olhos são a muleta do tabético”.
Marcha Talonante
Marcha dos passos miúdos (Marcha em pequenos passos -
Marcha nas afecções extrapiramidais) → Surge nos pacientes
com parkinson e nas síndromes parkinsonianas ou na
aterosclerose avançada. O paciente caminha em postura de
flexão da cabeça, tronco, ombro, cotovelos, punhos, joelhos,
tornozelos, com passos curtos, de maneira rígida, lenta e
arrastada, sem o balanço natural dos braços (marcha em bloco).
Dificuldade na hora de virar.
Marcha dos passos miúdos
Marcha Anserina (Marcha do Pato, Marcha de Trendelenburg
ou Miopática) → Rotação exagerada da pelve, arremessando ou
rolando os quadris, o que lembra a marcha de um pato. Ocorre
devido a uma fraqueza dos músculos glúteos e médios.
Fisiológica nas grávidas.
Marcha de Trendelenburg
Marcha de sapo → Pacientes caminham de cócoras e com as
mãos no chão. Ocorre devido a miopatias avançadas (distrofia
muscular progressiva).
Marcha em Tesoura → Enrijecimento dos músculos abdutores
do quadril, provocando adução das coxas, os joelhos se cruzam.
Ocorre em pacientes com espasticidade grave de ambos os
membros inferiores.
Marcha em Tesoura
Marcha Apráxica ou Marcha Magnética→ Andar semelhante
ao de uma criança nos primeiros passos. Encontra-se em casos
de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular. Os
pacientes parecem andar presos ao solo.
Marcha Apráxica
Estática ou Equilíbrio
➔ Sinal de Romberg: Solicitar ao paciente que fique de
pé, com os braços estendidos ao longo do corpo.
Depois, solicita-se que feche os olhos. O examinador
deve ficar próximo caso ocorra uma perda de
equilíbrio. Esse teste visa avaliar a integridade da visão,
da propriocepção, dos órgãos vestibulares, do cerebelo
e dos músculos.
➔ Na perda da propriocepção o paciente cai para um lado
aleatório. Nas lesões vestibulares o paciente sempre
cai para o lado do vestíbulo lesionado. Nos pacientes
histéricos, a queda ocorre para o lado do examinador.
➔ Alguns pacientes podem apresentar um sinal chamado
de dança dos tendões (tendão de Aquiles e tibiais
anteriores saltam devido à incoordenação da
manutenção da postura).
Teste de Romberg
Teste de Romberg sensibilizado (um pé à frente)
Força
➔ Relembrando anatomia → A principal via motora do
nosso organismo é o trato corticoespinal, formada por
axônios das áreas 6 (principalmente) e 4 de Brodmann.
O trato corticoespinhal (TCE) desce pela corona
radiata, ramo posterior da cápsula interna, pedúnculo
cerebral, base da ponte e pirâmide bulbar. 90% desses
axônios decussam nas pirâmides bulbares e continuam
como trato corticoespinhal lateral (TCL) e terminam
em seus respectivos neurônios motores inferiores.
Esses se localizam na ponte anterior da medula e seus
axônios saem pelas raízes ventrais, seguem pela raíz
nervosa e formam os nervos periféricos. Qualquer
dano em uma dessas estruturas pode causar perda de
força.
➔ As paresias de origem neurogênica são divididas nas
síndromes do 1º e do 2º neurônio motor.
➔ Lesões no 1º neurônio motor: se acomete o TCE pode
causar déficit de força na metade contralateral do
corpo, se acomete o TCL o déficit é ipsilateral.
➔ Outros sinais de lesão: hipertonia muscular
(espasticidade), exacerbação de reflexos miotáticos
profundos e surgimento de reflexos patológicos (sinal
de Babinski). Fasciculação (espasmo breve) ausente e
eletroneuromiografia normal. Atrofia de desuso leve.
➔ Lesões no 2º neurônio motor (medula, raiz nervosa,
nervo periférico): Déficit de força em músculos
específicos, atrofia muscular marcada, flacidez,
hipotonia, reflexos profundos diminuídos ou
aumentados. Presença de miofasciculação (importante
sinal de degeneração do segundo neurônio motor -
pode ser normal em ocasiões de fadiga e frio) e
eletroneuromiografia alterada.
➔ Ainda podem causar fraqueza as doenças dos músculos
e placas motoras. As miopatias acometem músculos
proximais das cinturas escapular e pélvica.
➔ Na suspeita de uma miopatia, pede-se para o paciente
sentar no chão e levantar. Devido a fraqueza dos
músculos proximais, o paciente se colocará na posição
genu palmar e se levantará como se estivesse
escalando o chão e depois o seu próprio corpo
(Levantar Miopático de Gowers ou sinal de Gowers).
Sinal de Gowers
➔ Lesões na placa motora: fraqueza flutuante, disfagia,
diplopia e disartria.
➔ Exame físico: Pode ser realizado de duas formas: 1-
Contra a resistência e 2- contra a gravidade.
Exame Físico - Força
Contra a resistência do examinador
➔ Sempre comparar um lado com o outro.Seguir uma
ordem: agrupamentos musculares proximais → distais
ou distais → proximais
➔ Iniciar pelo pescoço (importante nas doenças que
causam ptose cefálica, como ELA, Miastenia Graves,
polimiosite). Avaliar flexão e extensão contra a
resistência.
➔ Em seguida: abdução e adução dos braços, flexão e
extensão dos cotovelos e flexão e extensão do carpo.
➔ Mão: avaliar os nervos ulnar, radial e mediano.
A- abdução do polegar. B- Abdução dos dedos. C- Flexão do polegar. D -
Preensão palmar
Obs.: nos dedos, também pode-se avaliar:
➔ Membros inferiores: flexão e extensão da coxa sobre o
quadril, a flexão e extensão da perna sobre a coxa e a
flexão e extensão do pé.
Contra a gravidade
➔ Membros superiores: pedir ao paciente que realize a
manobra de Mingazzini e o teste do desvio pronador.
◆ Manobra de Mingazzini → extensão dos
braços com as mãos pronadas e estendidas e
os olhos fechados. Manter na posição por
20-30 segundos. Se houver fraqueza em um
ou ambos os membros, ocorrerá decaimento.
Teste do desvio pronador→ o mesmo, mas as
mãos em supinação.
Manobra de Mingazzini ou dos Braços estendidos
Teste do desvio pronador
➔ Para os membros inferiores:
Tônus
➔ Tensão muscular em repouso ou a resistência ao
movimento passivo na ausência de contração
voluntária.
➔ O exame é dividido em inspeção, palpação e manobras.
➔ Inspeção: observar posição dos membros e o contato
das massas musculares com a maca.
➔ Palpação: observar se os músculos estão flácidos
(hipotonia), normais ou hipertônicos.
➔ Manobras:
◆ 1º Movimentar passivamente as articulações
◆ 2° Balançar várias partes corpo em
movimento de vai-e-vem e avaliar a amplitude
do movimento de acordo com o grau de
hiper/hipotonia
➔ Observação: as HIPERTONIAS podem ser divididas em
extrapiramidal (ou plástica) e piramidal (ou espástica
ou elástica). A extrapiramidal decorre de lesões nos
gânglios da base e pode ocorrer de duas formas: em
cano de chumbo (aumento difuso e constante do tônus
muscular na mobilização passiva do membro) ou em
roda dentada (o tremor se sobrepõe a rigidez -
parkinson).
Sinal da roda dentada
➔ Na hipertonia piramidal o movimento se inicia com
certa dificuldade e depois ocorre tranquilamente, ou
seja, ocorre aumento súbito de tônus muscular no
início de um movimento rápido (sinal do canivete).
◆ Sinal do canivete - mãos: realizar flexão ou
extensão do punho passivamente (o
examinador deve desviar a atenção do
paciente para outra coisa)
◆ Sinal do canivete - MI: reflexão passiva da
coxa sobre o quadril com o pé estendido, com
uma mão no oco poplíteo e a outra no pé do
paciente
.
Coordenação
➔ Envolve principalmente a integridade do cerebelo.
➔ A lesão cerebelar se manifesta do mesmo lado ao
local da lesão.
➔ Pacientes paréticos e hipertônicos terão dificuldade
nessa parte do exame físico, mas não necessariamente
terão lesão cerebelar.
➔ Avaliação do tronco: pedir ao paciente deitado que
cruze os braços sobre o tórax e tente levantar sem o
auxílio das mãos. Indivíduos com ataxia (sintomas que
afetam a coordenação) do tronco ficarão oscilando,
como uma gangorra.
Assinergia do tronco
➔ Incoordenação dos membros. Testes: dedo-nariz,
dedo-nariz-dedo, dedo-dedo, calcanhar-joelho,
joelho-canela, hálux-dedo (semelhante ao
dedo-nariz-dedo), teste do rechaço..
◆ Dedo-nariz: pedir que o paciente faça a
abdução de um braço com o antebraço em
extensão e toque com o dedo indicador na
ponta do nariz (realizar com os olhos abertos
e fechados).
Teste dedo-nariz
◆ Dedo-nariz-dedo: Solicitar ao paciente que
toque na ponta do seu nariz e depois no dedo
examinador em posições diferentes. Obs:
também pode-se realizar o teste dedo-dedo.
Teste dedo-nariz-dedo
◆ Dedo-dedo
Teste dedo-dedo
◆ Calcanhar-joelho: pedir ao paciente para
tocar com o calcanhar de uma perna o joelho
da outra perna várias vezes.
Teste calcanhar-joelho
◆ Calcanhar-joelho-canela: pedir ao paciente
que coloque o calcanhar no joelho e deslize o
calcanhar sobre a perna várias vezes.
Teste calcanhar- joelho-canela
➔ Análise da diadococinesia (alternância de movimentos
rápidos). Se houver alteração chama-se de
disdiadococinesia.
◆ Testes:
Abrir e fechar as mãos alternadamente
Flexionar e extender as mãos alternativamente
Pronar e supinar as mãos alternativamente
Realizar a dorsi e a flexão plantar alternativamente
➔ Exame da capacidade da parada súbita do movimento:
pedir para o paciente realizar flexão do cotovelo contra
a resistência. O examinador deve colocar a outra mão
na frente do rosto do paciente e soltar
inesperadamente o punho. O paciente atáxico não
consegue soltar o braço, que se choca na mão do
examinador (Manobra do Rebote ou Stewart-Holmes).
Manobra do Rechaço, ou Rebote ou Stewart-Holmes
Reflexos
➔ Os reflexos são respostas automáticas a estímulos
sensoriais. É a parte do exame físico mais difícil de
simular.
➔ Existem reflexos profundos, superficiais e patológicos.
➔ Os reflexos podem ser graduados em cruzes.
Reflexos Profundos
➔ São pesquisados pela percussão, quase sempre, dos
tendões musculares com um martelo e pedindo ao
paciente para ficar relaxado. Principais do MMSS:
bicipital, tricipital, braquiorradial e flexor dos dedos.
MMII: patelar e aquileu.
➔ Cada reflexo envolve neurônios sensitivos e motores
que se conectam através de interneurônios, formando
arcos reflexos que situados em determinados níveis
medulares entram e saem da medula pelas
correspondentes raízes nervosas
REFLEXOS RAÍZES LOCAL DE
PERCUSSÃO
RESPOSTA
Bicipital C5-C6 Fossa
antecubital
Flexão do
antebraço
com
interposição do
dedo indicador.
Tricipital C6-C8 Percussão do
tendão do m.
tríceps no
olécrano, sem a
interposição
dos dedos
Extensão do
antebraço
Braquiorradi
al (ou
estilorradial)
C5-C6 Percussão da
cabeça do rádio
na inserção do
músculo
braquiorradial
nesse osso
Flexão do
antebraço e
pronação da
mão.
Flexor dos
dedos
C7-C8-T1 Percussão dos
tendões
flexores do
carpo com ou
sem
interposição
dos dedos
Flexão dos
dedos.
Patelar L2-L4 Percussão do
tendão patelar
Extensão da
perna
Aquileu L5-S2 Tendão Aquileu Flexão
plantar
Avaliação do reflexo bicipital com o paciente sentado e deitado.
Avaliação do reflexo tricipital com o paciente sentado e deitado
Avaliação do reflexo braquiorradial/Avaliação do reflexo flexor dos
dedos
Avaliação do reflexo patelar com o paciente sentado e deitado
Avaliação do reflexo aquileu com o paciente deitado e sentado
➔ Quando dois reflexos se apresentam assimétricos fica a
dúvida se um lado é que está aumentado ou se é o
outro que está diminuído. Nesse caso, utilizar outros
dois reflexos: Reflexo peitoral e o reflexo dos adutores.
◆ O Reflexo peitoral é pesquisado pela
percussão do tendão do músculo peitoral
maior na linha axilar anterior com a
interposição de um dedo e com o braço
ligeiramente abduzido.
◆ Avaliação do reflexo dos adutores: é
pesquisado pela percussão do tendão dos
adutores na parte distal da face medial da
coxa, com o membro levemente abduzido e
com a interposição de um dedo.
◆ Observação: esses reflexos só estão
presentes nos pacientes com hiper-reflexia.
➔ Causas de HIPORREFLEXIA: neuropatias periféricas
(lesão do 2º neurônio motor e/ou lesão nos neurônios
sensitivos do reflexo), radiculopatias compressivas,
miopatias, doenças do neurônio motor ou distúrbios
hidroeletrolíticos.
➔ HIPERREFLEXIA: aumento da área reflexógena e
também pelo grau de resposta do reflexo. Lesões do
primeiro neurônio motor na medula ou no encéfalo. A
hiperreflexia pode ser tão intensa que a pesquisa do
reflexo desencadeia contrações rítmicas involuntárias,
denominadas clônus, que podem ser esgotáveis e
inesgotáveis. Pode ser pesquisado em três regiões: pé,
mão e patela. Pé: manobra de dorsiflexão súbita e
sustentada do pé do paciente pelo examinador. Mão:
extensão sustentada e súbita da mão. Patela: o
examinador segura a patela entre o indicador e o
polegar e faz um movimento rápido e agudopara baixo.
Manobras facilitadoras dos reflexos
Facilitam a evocação dos reflexos
➔ Manobra de Jendrassik: pedir ao paciente que
enganche uma mão na outra e tente separá-las com
toda a força, enquanto se pesquisa os reflexos dos
MMII.
Manobra de Jendrassik
Reflexos Superficiais
REFLEXOS RAÍZES LOCAL DE
PERCUSSÃO
RESPOSTA
Cremastérico L1-L2 Superfície
interna da
coxa
Elevação do
testiculo
ipsilateral
Cutâneos
abdominais
(superior,
médio e
inferior)
S: T7-T9
M: T9-T11
I: T11
segmentos
lombares
inferiores
Estímulo da
superfície
abdominal
anterior em
3 níveis, da
região lateral
ao umbigo
Contração
da
musculatura
abdominal
Cutâneo
plantar
S1 Estímulo da
região lateral
da face
plantar, do
calcanhar ao
segundo
metatarso.
Flexão dos
dedos
Reflexos abdominais/ Reflexo cutâneo plantar
➔ Obesos, abdomes distendidos, ou extremamente
flácidos é difícil a pesquisa desses reflexos.
➔ Em lesões piramidais (1º neurônio motor), os reflexos
abdominais e cremastérico estão totalmente abolidos.
➔ Uma pequena parcela da população normal pode não
ter reflexos abdominais.
Reflexos patológicos
➔ Os reflexos patológicos são aqueles em que a presença
significa lesão orgânica na função do sistema nervoso,
particularmente no córtex motor ou vias
corticoespinhais.
FOR
ÇA
TÔNUS REFLEX
OS
PROFU
NDOS
REFLEX
OS
PATOLÓ
GICOS
FASCI
CULA
ÇÕES
Síndrome
do 1°
neurônio
motor
(-) Hiperto
nia
Espásti
ca
Hiper Sinal de
Babinski
Ause
ntes
Síndrome
do 2º
neurônio
motor
(+) Hipoto
nia
Hipo Prese
ntes
REFLEXOS AÇÃO
Sinal de Babinski Dorsiflexão do Hálux
Sucedâneos de Babinski Dorsiflexão do Hálux
Hoffman Flexão do polegar ou do
indicador ou de todos os
dedos
Tromner Flexão do polegar ou do
indicador ou de todos os
dedos
➔ Hoffman: é pesquisado segurando-se a mão do
paciente completamente relaxada, com a outra mão
segurando o dedo médio do paciente entre o indicador
e o dedo médio como se fosse um cigarro. Com um
movimento rápido e vigoroso, comprime-se a uma do
dedo do paciente, seguido por liberação.
➔ Tromner: o examinador segura a mão do paciente pela
articulação metacarpofalangiana distal do dedo médio
e com a outra mão realiza um golpe rápido de baixo
para cima do dedo médio do paciente.
➔ Obs.: Esses sinais podem estar presentes em pessoas
saudáveis, principalmente mulheres jovens. Quando
presentes, ocorrem simétricos e bilateralmente.
Hoffman/ Tromner
➔ Sinal de Babinski: surge após estimulação com uma
ponta romba da pele da superfície lateral da planta do
pé da região do calcâneo até a articulação
metatarsofalangiana do 2º pododáctilo.
➔ Sucedâneos de Babinski: reflexos patológicos em
extensão plantar. O sinal de Chaddock é o mais
importante, sensível nas lesões da via piramidal (alguns
consideram mais sensível que o Babinski)
SUCEDÂNEOS DE
BABINSKI
LOCAL
Chaddock Estímulo da face lateral do dorso do
pé, do maléolo lateral até o quinto
quirodáctilo.
Gordon Compressão da musculatura da
panturrilha
Oppenheim Pressão com o polegar e o indicador
sobre a face medial da tíbia, da região
infrapatelar até o tornozelo
Shaefer Compressão do tendão Aquileu
Austregésilo Compressão do músculo quadríceps
na região distal da coxa.
Sinal de Chaddock
Manobras Facilitadoras
➔ Manobra de Szapiro: Pressão contra o dorso do
segundo ao quinto pododáctilo, causando flexão
plantar passiva firme, enquanto se evoca os sinais de
extensão plantar.
Sensibilidade
➔ É a parte mais difícil e subjetiva do exame neurológico.
➔ Se o paciente não cooperar com o examinador não é
possível valorizar os achados do exame
➔ Divisão da sensibilidade: superficial, profunda e
complexa.
➔ Superficial: sensibilidade tátil, dolorosa e térmica.
➔ Profunda: vibratória (palestesia), propriocepção
(batiesesia) e pressão (barestesia).
➔ Complexa: formas sensitivas que necessitam de
processamento cortical, se constituindo da
discriminação entre dois pontos, grafestesia
(capacidade de reconhecer um número escrito na face
palmar), estereognosia (capacidade de identificar um
objeto colocado na mão sem o uso da visão) e outros.
➔ Primeiro deve-se realizar o procedimento numa área
normal. O paciente deve ficar com os olhos fechados e
as áreas a serem examinadas descobertas. O exame
pode ser feito distal-proximal ou vice-versa, mas deve
sempre ser comparado um lado com o outro.
➔ Deve-se seguir a sequência dos dermátomos principais
e da distribuição dos principais nervos.
◆ Sensibilidade tátil: uso de pincel ou dedo do
examinador. Aumento da sensibilidade tátil:
hiperestesia, diminuição: hipoestesia.
◆ Térmica: pesquisada com dois tubos de
ensaio, um com água gelada e outro com água
quente. O estímulo deve, sempre, ser feito em
sequência e perguntar ao paciente se o
primeiro era frio ou quente.
◆ Dolorosa: com agulha. Diminuição:
hipoalgesia. Aumento: hiperalgesia ou
hiperparia.
◆ Vibratória: com uso de diapasão 128 Hz
aplicado nas proeminências ósseas de
articulações (como metatarso e
metacarpofalangianas, maléolos, patelas,
espinhas ilíacas e outras.) É importante
perguntar ao paciente se ele sente a vibração
do diapasão ou somente o contato do
diapasão com a pele.
◆ Propriocepção: coloca-se segmentos do
corpo do paciente em posições diferentes e
pedindo para ele dizer se a parte está para
cima ou para baixo. Pode ser feita com o
hálux, membros inferiores e superiores.
◆ Barestesia: basta exercer pressão sobre a
pele e pedir ao paciente se ele sente ou não.
➔ As principais causas de perda sensitiva são as
neuropatias periféricas, radiculopatias, mielopatias e
acidentes vasculares encefálicos (AVEs). As
neuropatias periféricas geralmente causam perda de
sensibilidade distal dos membros (devido ao tamanho
dos axônios que inervam essas regiões), com os
padrões clássicos de acometimento em bota e luva. A
neuropatia mais comum é a diabética.
➔ Os pacientes também podem apresentar outras
queixas de sensibilidade como a parestesia e alodínia.
◆ Parestesia: sensações anormais espontâneas
a ausência de qualquer estímulo (sensações
de frio, calor, dormência, formigamento,
compressão, peso ou ardência)
◆ Alodínia: é o aumento da resposta à dor ou
dor após estímulos não nociceptivos.
Nervos Cranianos
12 Pares
➔ I- Nervo Olfatório → Função olfatória. Deve-se
examinar cada narina separadamente colocando-se
uma substância de odor característico, facilmente
reconhecível, como café. A outra narina deve estar
fechada e os olhos fechados.
◆ Anosmia: perda de olfato.
◆ Hiposmia: diminuição
◆ Hiperosmia: aumento
◆ Parosmia: perversão do olfato
◆ Cacosmia: percepção habitual de odores
desagradáveis
➔ II- Nervo Óptico → Examinado de quatro formas:
acuidade visual, campimetria, reflexos e o exame de
fundo de olho.
◆ Acuidade visual: pedir ao paciente para
identificar números que o examinador faz
com as mãos ou detalhes do quarto.
◆ Relembrando: O campo visual pode ser
dividido em: Retina nasal superior e inferior,
retina temporal superior e inferior. As
imagens dos campos nasais incidem nas
retinas nasais e vice-versa. As fibras oriundas
da retina nasal ficam na parte medial do nervo
e as da temporal na parte lateral do nervo.
Após a entrada dos nervos ópticos na fossa
anterior do crânio elas se cruzam, formando o
quiasma óptico.
◆ Campimetria: análise dos campos visuais. É
realizada com o paciente sentado na maca. O
examinador fecha um de seus olhos, oclui o
olho do paciente com uma mão e pede para o
paciente olhar fixamente para o olho aberto.
Em seguida, o examinador pede ao paciente
para identificar os números que faz com a
outra mão, posicionada na distância média
entre o paciente e o examinador, nos quatro
campos visuais de um olho e depois o outro.
Possíveis alterações: hemianopsias
homônimas (ocorrem por lesão das fibras do
trato óptico, trato geniculocalcarino ou córtex
occipital unilaterais, causando perda do
campo temporal do olho contralateral e nasal
do olho ipsilateral a lesão), heterônimas
(lesões por compressãono quiasma óptico,
perda dos campos visuais laterais) e
quadrantopsias (lesões sutis das mesmas
regiões das hemianopsias homônimas).
◆ Reflexos: fotomotores diretos e indiretos e o
acomodação-convergência. A aferência
desses reflexos é constituída pelo nervo
óptico e a eferência pelo nervo oculomotor
(III). Devido a uma integração entre os dois
núcleos responsáveis pela eferência do
reflexo (no mesencéfalo), a estimulação
luminosa de uma retina causa constrição da
pupila do mesmo lado (fotomotor direto)
como também da pupila do outro lado
(fotomotor indireto).
◆ Esses reflexos são pesquisados com uma
lanterna e com uma das mãos do examinador
na frente do nariz do paciente, com o intuito
de impedir que a luz irradia para o outro olho.
Primeiro, se estimula um olho e se observa a
constrição dessa pupila (fotomotor direto),
depois, se estimula o mesmo olho e se
observa a constrição da pupila contralateral
(fotomotor indireto). Por fim, repete o exame
no outro olho.
◆ O reflexo de acomodação-convergência visa
avaliar a contração (miose) e a dilatação
(midríase) pupilar. Esse reflexo também é
integrado pelos nervos II e III e é examinado
pedindo-se ao paciente que olhe fixamente
para a parede ou algo distante. Depois, o
examinador posiciona seu dedo indicador na
frente do paciente e pede para ele olhar para
o dedo e acompanhar a aproximação do dedo.
A resposta será a convergência dos olhos e a
miose.
➔ III-Nervo oculomotor, IV- Troclear e VI- Abducente
◆ Os três são avaliados em conjunto, são
responsáveis pela movimentação ocular.
◆ O nervo oculomotor é responsável pela
elevação da pálpebra e pelo olhar para cima,
para baixo e medial. Lesões nesse nervo
causam ptose palpebral, midríase, paralisia do
olhar medial, para cima e para baixo , e
estrabismo divergente.
◆ O troclear inerva o músculo oblíquo superior ,
sendo responsável pelo olhar medial para
baixo. Lesões nesse nervo causam paralisia do
olhar medial e para baixo.
◆ O nervo abducente inerva o músculo reto
lateral, sendo responsável somente pela
mirada lateral. Lesões nesse nervo causam
estrabismo convergente.
◆ O exame da movimentação ocular é realizado
pedindo ao paciente para fixar a visão no
dedo do examinador que irá aferir a
integridade dos seis músculos extraoculares
fazendo um H ou um asterisco.
➔ V- Nervo trigêmeo → Possui quatro ramos: 3
sensitivos e 1 motor. Sensitivos: oftálmico, maxilar e
mandibular.
◆ Os três ramos sensitivos são analisados por
meio da sensibilidade tátil da área.
◆ Se examina o ramo motor do trigêmeo
pedindo para o paciente abrir e fechar a boca,
lateralizar a mandíbula, e palpando-se os
músculos masseter e temporal com o paciente
em repouso e realizando uma mordida.
◆ O ramo oftálmico também pode ser
examinado através do reflexo
corneopalpebral, importante no paciente em
coma. O reflexo é avaliado encostando-se um
chumaço de algodão ou gaze na córnea do
paciente e a resposta esperada é o piscar dos
dois olhos.
➔ VII- Nervo Facial → responsável pela musculatura da
mímica facial, inervação das glândulas
submandibulares, sublinguais e lacrimais, do músculo
estapédio e é responsável pela sensibilidade gustativa
dos ⅔ anteriores da língua.
◆ O exame da musculatura da mímica facial é
realizado pedindo ao paciente para enrugar a
testa (olhar para cima), fechar os olhos com
força, sendo importante analisar o
apagamento dos cílios do paciente, sempre
comparando um lado com o outro. Pede-se ao
paciente para dar um sorriso e depois um
beijo no ar, sempre observando a simetria
entre os dois lados (observar simetria dos
sulcos nasogenianos e se há desvio da
comissura labial). Por fim, a contração da
platisma e sensibilidade da orelha.
◆ Fenômeno de Bell → Os pacientes com
paralisia facial periférica tem lagoftalmia
ipsilateral ao fechar os olhos, e não é possível
ver o olho do paciente, só a esclera.
◆ Sinal do platisma de Babinski → paralisia do
músculo platisma
➔ VIII- Nervo Vestibulococlear → possui uma porção
vestibular e uma coclear. A vestibular já foi analisada
no exame da marcha e estática. A coclear é examinada
grosseiramente através do sussurrar ou roçar dos
dedos próximos a um ouvido, sempre comparando os
dois através dos testes de Rinne e Weber.
◆ Teste de Rinne: consiste em colocar um
diapasão de 128-1024 Hz vibrando na apófise
mastóide do paciente e pedir para ele avisar
quando parar de ouvir. Quando ele disser que
parou de ouvir, a ponta vibrante do diapasão
deve ser colocada próximo ao pavilhão
auricular do paciente que deve continuar a
ouvir a vibração. Se não ouvir mais nada o
teste é negativo ou anormal e o paciente
apresenta déficit na condução aérea do som,
por comprometimento da orelha média ou
externa.
◆ Teste de Weber: consiste em colocar o
diapasão no vértex do crânio do paciente e
perguntar se ele está ouvindo com a mesma
intensidade nos dois ouvidos. Pacientes com
lesões na condução aérea do som escutam
mais alto no ouvido lesado, enquanto que
pacientes com perda neurossensorial
escutam menos no ouvido lesado.
◆ Prova de Schwabach: estuda a duração da
condução óssea em segundos, comparando-a
com a de um ouvido normal. É feita
colocando-se um diapasão vibrante sobre o
mastoide e verificando-se a duração, em
segundos; o resultado é comparado com a
duração no indivíduo normal.
Teste de Rinne primeira e segunda etapa
Teste de Weber
➔ IX- Nervo Glossofaríngeo e X- Vago → são
responsáveis pela motricidade do palato mole, úvula e
músculos da deglutição. Podem ser examinados
pedindo para o paciente abrir a boca e falar ahh.
◆ Se os nervos de um lado estiverem
paralisados, somente o palato contralateral
sobe, desviando a úvula para esse lado e o
palato ipsilateral à lesão fica abaixado e
hipotônico → sinal da cortina
Sinal da Cortina
◆ Pacientes com lesões nesses nervos podem se
queixar de disfagia (dificuldade de engolir),
disartria (dificuldade na fala) e disfonia
(problemas na fonação).
➔ XI- Nervo acessório → é responsável pela inervação
dos músculos esternocleidoccipitomastóideos
(ECOMs) e trapézios ipsilaterais.
◆ Se examina pedindo para o paciente virar a
cabeça contra a resistência. Já os trapézios
pedindo para elevar os ombros contra a
resistência.
Testes para avaliar nervo acessório
➔ XII- Nervo Hipoglosso → responsável pela inervação
dos músculos da língua.
◆ Observa-se a língua em busca de
fasciculações ou outras alterações.
◆ Depois, pede-se para o paciente colocar a
língua para fora e mobilizá-la para um lado e
para o outro. Pode-se também, ser testada a
força da língua pedindo ao paciente para fazer
força com a língua nas bochechas contra a
resistência do examinador.
Sinais Meningorradiculares
➔ Sinais de Irritação Meníngea: Rigidez de Nuca, Sinais
de Brudzinski, Kernig, Laségue e Bikele.
◆ Rigidez de Nuca → palpa-se o tônus da
musculatura cervical posterior, mobilizando o
pescoço do paciente para os lados (para
excluir causas osteoarticulares) e fletindo-se
subitamente o pescoço do paciente em
decúbito dorsal com a mão do examinador no
peito do paciente.
◆ Sinal de Brudzinski → é positivo quando após
a flexão do pescoço ocorre flexão espontânea
dos quadris e joelhos bilateralmente.
◆ Sinal de Kernig I → com o paciente em
decúbito dorsal realiza-se a flexão do tronco,
a resposta é a mesma obtida no Brudzinski.
◆ Sinal de Kernig II → realiza-se a extensão da
perna do paciente em decúbito dorsal com a
coxa flexionada sobre o quadril e a perna em
um ângulo de 90º com a coxa.
◆ Sinal de Bikele → é pesquisado nos membros
superiores com o braço do paciente em
rotação externa e o antebraço flexionado, o
examinador faz uma extensão do antebraço
do paciente e a resposta patológica é
semelhante a do sinal de Kernig II.
➔ Também deve-se pesquisar os sinais de radiculopatia:
Laségue, Neri, Bragard e Laségue cruzado.
◆ Laségue → pode ser positivo nas meningites.
Consiste em dor na região da dor ciática
desencadeada pelaelevação da perna
estendida com o paciente em decúbito dorsal.
◆ Sinal de Neri → é a flexão do joelho da perna
acometida quando se pede para o paciente de
pé tocar os dedos do solo, sem flexionar a
perna, flexionando apenas o tronco.
◆ Sinal de Bragard → é pesquisado
realizando-se a manobra do sinal de Laségue
com a dorsiflexão do pé como uma forma de
sensibilizar o sinal de Laségue.
◆ Laségue cruzado → pode ocorrer em
pacientes com hérnias. A elevação da perna
saudável causa dor na perna “doente”.
Movimentos Involuntários
➔ Se resume em realizar a inspeção:
◆ Convulsões: movimentos musculares
abruptos, incoordenados, comprometendo
universalmente a musculatura. Podem ser
clônicas, tônicas ou tônico-clônicas.
◆ Tetania: contratura exclusivamente tônica,
preferencialmente encontrada nas mãos e
pés.
◆ Tremores: movimentos involuntários mais ou
menos rítmicos, rápidos, cujas oscilações
obedecem a um eixo direcional. Ex.:
Parkinson.
◆ Movimentos coreicos: movimentos amplos,
desordenados, rápidos e arrítmicos.
Localizam-se na face e nos membros. Ex:
Coréia de Sydenham - secundária à febre
reumática,
◆ Movimentos atetósicos: lembra os
movimentos de um polvo e são bastantes
lentos.
◆ Hemibalismo: movimento brusco de grande
amplitude, rápido e geralmente limitado a um
dídimo corporal. Surgem nas lesões do corpo
de Luys.
◆ Mioclonias: são contrações mais ou menos
abruptas e rápidas de carácter clônico,
abrangendo vários grupos musculares.
◆ Mioquimias: são contrações fibrilares de
carácter ondulatório, surgidas em músculos
íntegros e, em especial, no orbicular,
deltóides, glúteos, gémeos e quadríceps. Não
tem significado patológico.
◆ Tiques: movimentos involuntários,
comprometendo sempre um grupamento
muscular e com as seguintes características
fundamentais: repetição sucessiva,
domináveis pela vontade e não interferem na
atividade motora voluntária.
◆ Miofasciculações: contrações breves,
irregulares, observadas em repouso e não
costumam provocar deslocamentos dos
segmentos do corpo atingido (à exceção dos
discretos movimentos dos dedos).
◆ Distonia de torção: contrações musculares
lentas e intensas, que se mantém por algum
tempo, conferindo ao indivíduo posturas
grotescas e bizarras.
Palavra e Linguagem
➔ Avaliar durante a anamnese: notar se o paciente
consegue se comunicar de maneira satisfatória, se
compreende o que o examinador pergunta, se articula
bem a fala, se emprega vocabulário adequado a seu
grau de instrução e se coloca bem as palavras em um
contexto. Principais alterações:
◆ Disartria: dificuldade de articulação da fala,
devido ao comprometimento dos músculos do
aparelho fonador (IX, X, XI, XII), do sistema
cerebelar ou extrapiramidal.
◆ Dislalia: troca de consoantes das palavras
(como cebolinha). Sem importância clínica.
◆ Disfasias: perdas ou limitações adquiridas na
capacidade para compreender ou para
expressar a linguagem sem nenhuma lesão
nas estruturas responsáveis pela fala ou
captação de sons. Disfasias importantes:
afasia de Broca (ou motora - lesões nas áreas
44 e 45 de Brodmann - o paciente entende
bem, mas não consegue se comunicar) e de
Wernicke (sensitiva - lesões na área 22 de
Brodmann - o paciente não entende e
responde coisas aleatórias ).
Síndromes Neurológicas
➔ Síndrome Piramidal → Qualquer lesão que
comprometa o 1º neurônio motor. Causa mais comum:
AVE. Sinais e sintomas: coma, paralisias múltiplas ,
hipertonia-espasticidade (em lâmina de canivete),
marcha escarvante, hiperreflexia profunda, reflexos
patológicos, clônus, sincinesias, atrofia por desuso.
➔ Síndromes extrapiramidais → Principal: Parkinson.
Sinais e sintomas: face e atitude parkinsoniana, tremor
característico (em roda dentada), diminuição da força
muscular. Outros: Coreias, Atetose, tumores, etc.
➔ Síndrome cerebelar → Ocorre devido a tumores ou
abscesso cerebelares, cerebellitis (sarampo, difteria,
etc), AVC cerebelar, atrofia cerebelar primária. Sinais e
sintomas: observados do mesmo lado da lesão, ataxia,
marcha cerebelar, dismetria, assinergia, hipotonia
muscular, tremor cinético, reflexos pendulares.
➔ Síndrome da Hipertensão craniana → Causada por
tumores, meningite, hemorragia ou traumas. Sinais e
sintomas: cefaleia, vômitos (sem náuseas prévias e
podem ser em jato), crises convulsivas, vertigens,
transtornos psíquicos, bradicardia, hipotensão ou
hipertensão arterial, respiração de Cheyne -Stokes,
etc.
➔ Síndrome Meníngea → São causadas por agente
infecciosos ou não infecciosos (hemorragia
subaracnóidea, fotofobia, convulsões, rigidez de nuca,
vômitos, oftalmoplegia, disritmias respiratórias, sinal
de Kernig I e II, Sinal de Brudzinski, posição em “galho
de fuzil”.
Mini Exame do Estado Mental
Considera-se como normal o paciente que alcança mais de 25
pontos. Suspeita-se de perda cognitiva leve quando o escore
está entre 21 e 24 pontos, moderada, entre 10 e 20 e grave
menor ou igual a 9. Após, agrega-se a escolaridade. Para
indivíduos altamente alfabetizados desconfia-se de uma possível
demência se a pontuação for menor que 24.
Referências
ROCCO, José Rodolfo. Semiologia Médica. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011.
SANVITO, Wilson Luiz. Propedêutica Neurológica Básica. 2ª ed.
São Paulo: Atheneu, 2010.