Conjuntivite neonatal - pediatria

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Neonatologia (P6)	3
Conjuntivite neonatal
Introdução
Conjuntivite é toda inflamação da mucosa conjuntival caracterizada por hiperemia, vasodilatação, edema (quemose) e exsudação. Quando está associada a acometimento corneano (ceratite), é chamada de cerato-conjuntivite. As conjuntivites são classificadas quanto ao tempo de aparecimento e duração em:
· Conjuntivites neonatais (ophthalmia neonatorum): ocorrem no primeiro mês de vida; 
· Hiperagudas: início em até 24 horas;
· Agudas: iniciam-se em horas a dias e duram até 3 semanas;
· Crônicas: duram mais que 3 semanas.
A conjuntivite neonatal pode ser causada por um agente infeccioso (bactéria ou vírus), transmitido durante o trabalho de parto, ou por substância irritativa (conjuntivite química).
É considerada um evento infeccioso relativamente comum – 1,6-12% dos RN de maneira global. A prevalência apresenta estreita relação com as condições socioeconômicas, nível educacional da população, cuidados maternos de saúde, bem como a implementação de programas de prevenção. 
Além disso, ela é considerada uma condição potencialmente séria, tanto pelos efeitos locais, quanto pelo risco de disseminação sistêmica.
Atualmente não há dados suficientes sobre a magnitude da conjuntivite neonatal no Brasil, especialmente acerca do seu perfil etiológico. A falta de notificação compulsória e a confusão diagnóstica com a conjuntivite química determinam subnotificação dos casos, uma vez que nem todos se manifestam ainda na maternidade.
Etiologia
 O tempo pós-parto de aparecimento dos sinais tem relação importante com os agentes causadores:
· Tóxica (química): 1 a 2 dias de vida;
· Gonocócica: 2 a 5 dias;
· Herpes simples: 5 a 7 dias;
· Clamídia: 5 a 19 dias.
Conjuntivite química
· Principal causa de conjuntivite neonatal
· Causada, sobretudo, pela profilaxia antigonocócica com nitrato de prata a 1%
· Sintomas: olho vermelho e secreção clara
· Resolução espontânea em 2 a 3 dias
Conjuntivite bacteriana (gonocócica ou não gonocócica)
· Principais agentes causadores: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
· Durante o parto vaginal, em mães com infecção por algum desses agentes, o risco de transmissão para o recém-nascido varia entre 30-50%.
· Importante: a mãe e o(s) parceiro(s) também deve(m) ser tratado(s) e submetido(s) a exame genital e exames sorológicos para outros tipos de DST.
Conjuntivite gonocócica
· Sintomas: edema de pálpebra (blefaroedema) e conjuntiva importantes (quemose), secreção purulenta em grande quantidade e hiperemia conjuntival. 
· Pode causar lesões oculares graves, inclusive perfuração. 
· A infecção sistêmica pode causar sepse, meningite e artrite.
Conjuntivite bacteriana não gonocócica
· Agente: Chlamydia trachomatis
· É a mais comum das conjuntivites neonatais
· Sintomas: edema de pálpebra, hiperemia conjuntival e secreção leve a moderada.
· A infecção sistêmica pode causar pneumonia, otite e rinite.
Conjuntivite viral
· Causa rara de conjuntivite neonatal.
· Principal agente causador: Vírus Herpes Simples (HSV-2).
· Sintomas: vesículas palpebrais e hiperemia conjuntival. 
· Alterações sistêmicas como septicemia, meningite e pneumonia podem estar associadas.
Diagnóstico
Embora as apresentações clínicas variem de acordo com a etiologia, é difícil determinar a causa exata da conjuntivite neonatal apenas baseado nas alterações clínicas e na história. Assim, geralmente é necessária realização de exames complementares. Os exames devem ser solicitados e ajustados de acordo com a disponibilidade em cada serviço.
Portanto, é necessário exame no material conjuntival de patógenos, incluindo gonorreia, clamídia e, às vezes, herpes. 
O material conjuntival é corado pelo gram, cresce em cultura para gonorreia (p. ex., em meio de Thayer-Martin modificado) e outras bactérias, e testado para clamídia (p. ex., cultura, por imunofluorescência direta ou ensaio enzimático imunoabsorvente [as amostras devem conter células]). O esfregaço conjuntival também pode ser examinado com corante Giemsa; se as inclusões intracitoplasmáticas azuis forem identificadas, a oftalmia por clamídia é confirmada. Testes de amplificação do ácido nucleico podem fornecer sensibilidade equivalente ou melhor para a detecção de clamídia a partir do material conjuntival em comparação com métodos mais antigos.
A cultura do vírus é feita apenas se a infecção viral for suspeitada pelas lesões da pele ou infecção materna.
Tratamento
	Etiologia
	Tratamento
	Química
	Maioria dos casos não precisa de tratamento específico (processo auto-limitado)
Lágrimas artificiais podem ser usadas
	Bacteriana (gonocócica ou não)
	Tto sistêmico é indicado – alto risco de complicações
	Gonocócica
	Com ceratite:
- Internação hospitalar é obrigatória
- ATB VO ou EV: Penicilina G, Ceftriaxona, Cefotaxima
Sem ceratite: 
- Ceftriaxone 1g IM
- Eritromicina VO 50mg/kg/dia
Lavagem abundante, a cada hora
	Por clamídia
	- Estearato de eritromicina (30-50 mg/kg/dia) dividido em 3-4 doses diárias por 2 semanas
- Pomada ocular de eritromicina (0,5%) pode ser usada 3-4 vezes/dia por 10 dias
	HSV
	- Aciclovir EV (5-10 mg/kg a cada 8 horas) por 14-21 dias
Prevenção
Atualmente as recomendações do Ministério da Saúde, são embasadas em duas de suas publicações, uma de 2013 - Diretriz de Atenção à Saúde ocular na Infância: Detecção e Intervenção Precoce para a Prevenção de Deficiências Visuais e, a outra de 2017 - Diretrizes Nacionais de assistência ao parto normal. São elas:
· O uso da povidona a 2,5% (colírio) considerando sua menor toxicidade em relação ao nitrato de prata a 1% (Ministério da Saúde, 2013);
· Utilização da pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa, tetraciclina a 1% para realização da profilaxia da oftalmia neonatal. A utilização de nitrato de prata a 1% (Método de Credé- consiste na instilação ocular de uma gota de Nitrato de Prata a 1% para prevenção da oftalmia gonocócica) deve ser reservado apenas em caso de não se dispor de eritromicina ou tetraciclina (2017 – Ministério da Saúde), ainda que o ideal seja a formulação em colírios.
Recém-nascidos de mães portadoras de gonorreia não tratada devem receber uma dose única de ceftriaxona 25 a 50 mg/kg IM ou IV até 125 mg (ceftriaxona não deve ser usada em recém-nascidos com hiperbilirubinemia ou que recebem líquidos contendo cálcio), e mãe e neonato devem ser triados para infecção por clamídia, HIV e sífilis.