DOENÇAS INFECCIOSAS

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DOENÇAS INFECCIOSAS
AIDS
A aids é causada pela infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV é a sigla em inglês). Esse vírus ataca o sistema imunológico, responsável por defender o organismo de doenças. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+. E é alterando o DNA dessa célula que o HIV faz cópias de si mesmo. Depois de se multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção.
Ter o HIV não é a mesma coisa que ter aids. Há muitos soropositivos que vivem anos sem apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Mas podem transmitir o vírus a outras pessoas pelas relações sexuais desprotegidas, pelo compartilhamento de seringas contaminadas ou de mãe para filho durante a gravidez e a amamentação, quando não tomam as devidas medidas de prevenção. 
Quando ocorre a infecção pelo vírus causador da aids, o sistema imunológico começa a ser atacado. E é na primeira fase, chamada de infecção aguda, que ocorre a incubação do HIV (tempo da exposição ao vírus até o surgimento dos primeiros sinais da doença). Esse período varia de três a seis semanas. E o organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos anti-HIV. Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebida.
A próxima fase é marcada pela forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus. Mas isso não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período, que pode durar muitos anos, é chamado de assintomático.
Com o frequente ataque, as células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns. A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos T CD4+ (glóbulos brancos do sistema imunológico) que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas mais comuns nessa fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo. Com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a aids. Quem chega a essa fase, por não saber da sua infecção ou não seguir o tratamento indicado pela equipe de saúde, pode sofrer de hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer.
Sinonímia – Sida, doença causada pelo HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida.
Agente etiológico- HIV-1 E HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae.
Reservatório - O homem.
Modo de transmissão- O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal); pelo sangue (via parental e vertical); e pelo leite materno. 
Pré-natal- Durante a gestação e no parto, pode ocorrer a transmissão do HIV (vírus causador da aids), e também da sífilis e da hepatite B para o bebê. O HIV também pode ser transmitido durante a amamentação. Por isso as gestantes, devem realizar os testes para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no parto. O diagnóstico e o tratamento precoce podem garantir o nascimento saudável do bebê. 
 Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites
· Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis
· Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites
· Em caso de aborto: sífilis
Os testes para HIV e para sífilis também devem ser realizados no momento do parto, independentemente de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.  
As gestantes que forem diagnosticadas com HIV durante o pré-natal têm indicação de tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. O tratamento previne a transmissão vertical do HIV para a criança. 
O recém-nascido deve receber o medicamento antirretroviral (xarope) e ser acompanhado no serviço de saúde. Recomenda-se também a não amamentação, evitando a transmissão do HIV para a criança por meio do leite materno.
As gestantes diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal devem iniciar imediatamente o tratamento com penicilina benzatina. A sífilis congênita pode ser prevenida quando a gestante infectada por sífilis é tratada adequadamente. A doença na gestação pode implicar consequências como aborto, natimorto, parto prematuro, morte neonatal e manifestações congênitas precoces ou tardias. 
Mulheres que sejam portadoras crônicas de hepatite B deverão receber a profilaxia (tratamento preventivo) durante a gestação. Além disso, quando necessário, o recém-nascido exposto também deve receber a profilaxia, para impedir a transmissão vertical da hepatite B.
Tratamento para o HIV- Os medicamentos antirretrovirais (ARV) surgiram na década de 1980 para impedir a multiplicação do HIV no organismo. Esses medicamentos ajudam a evitar o enfraquecimento do sistema imunológico. Por isso, o uso regular dos ARV é fundamental para aumentar o tempo e a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e reduzir o número de internações e infecções por doenças oportunistas.
Amebíase
A Amebíase, também conhecida como disenteria amebiana, é uma infecção intestinal causada pelo protozoário Entamoeba histolytica, que provoca diarreia forte, febre, calafrios e fezes com sangue ou com secreções esbranquiçadas.
Este protozoário, embora possa surgir em qualquer região e infectar qualquer pessoa, é mais comum em regiões de clima tropical com condições sanitárias pobres, afetando especialmente bebês e crianças que gostam de brincar no chão e têm o hábito de colocar tudo na boca.
Embora seja relativamente fácil de tratar, quando não é diagnosticada a tempo a Amebíase pode colocar a vida em risco.
 A amebíase é uma infecção intestinal causada pelo protozoário Entamoeba histolytica, que consegue entrar no corpo humano quando se ingere cistos através de comida ou água contaminada com fezes.
Quando os cistos da Entamoeba histolytica entram no corpo, ficam alojados nas paredes do trato digestivo e liberam formas ativas do parasita, que acabam se reproduzindo e migram para o intestino grosso onde, mais tarde, pode acabar passando a parede do intestino e se espalhar por todo o corpo.
A pessoa infectada pela Entamoeba histolytica pode infectar outras pessoas caso as suas fezes contaminem o solo ou a água utilizada para beber, lavar loiça ou tomar banho. Dessa forma, é muito importante evitar usar algum tipo de água que possa estar contaminada com esgoto.
Agente etiológico – Entamoeba histolytica.
Reservatório – O homem.
Alguns dos principais sintomas que podem indicar a presença de Amebíase são: 
· Desconforto abdominal leve ou moderado; 
· Sangue ou secreções nas fezes; 
· Diarreia forte ou fezes moles;
· Febre e calafrios; 
· Enjoo e náusea; 
· Cansaço.
Estes são os primeiros sintomas da infecção, no entanto, quando não é tratada corretamente, a Entamoeba histolytica é capaz de ultrapassar a parede do intestino e espalhar cistos através do sangue, chegando até outros órgãos importantes, como fígado, pulmão, cérebro ou coração, causando abcessos, infecções e, nos casos mais graves, morte.
Tratamento – O tratamento para a amebíase intestinal não complicada geralmente é feito apenas com a ingestão de cápsulas de Metronidazol por até 10 dias seguidos, embora o médico também possa receitar algum remédio para o enjoo, como Domperidona ou Metoclopramida, caso esse sintoma esteja causando muito desconforto.
Já nos casos mais avançados, em que a amebíase está espalhada por outras partes do corpo, além do tratamento com Metronidazol, também se deve tentar resolver as lesões causadas nos órgãos. Em casos mais raros, pode até ser necessário fazer uma cirurgia para retirar o protozoário dos órgãos afetados.
Ascaridíase
A ascaridíase é uma doença infecciosa causada pelo desenvolvimentodo parasita Ascaris Lumbricoides, também conhecido popularmente como lombriga ou bicha, no intestino, causando sintomas como desconforto abdominal, dificuldade para defecar ou enjoo.
No entanto, este parasita também pode se desenvolver no coração, pulmão, vesícula biliar ou fígado, especialmente se o tratamento para o parasita no intestino não for iniciado, permitindo que se espalhe pelo corpo. A forma de contágio da ascaridíase ocorre através da ingestão dos ovos do parasita em água ou alimentos contaminados.
A ascaridíase tem cura e seu tratamento é feito facilmente com o uso de remédios antiparasitários receitados por um clínico geral, sendo, por isso, recomendado consultar o médico caso surjam sintomas que possam indicar uma infecção pelo parasita.
Sinonímia – Infecção por Ascaris.
Agente etiológico – Ascaris lumbricoides. 
Reservatório – O homem
Principais sintomas
Os sintomas mais comuns da ascaridíase são os que estão relacionados com o desenvolvimento do parasita no intestino, e incluem:
· Dor ou desconforto abdominal;
· Náuseas e vômitos;
· Diarreia ou presença de sangue nas fezes;
· Cansaço excessivo;
· Presença de vermes nas fezes.
Além disso, como o parasita pode se espalhar para outros locais do corpo, também podem surgir outros sintomas específicos de cada local afetado, como tosse e sensação de falta de ar, quando se desenvolve nos pulmões, ou vômitos com vermes, quando surge no fígado ou na vesícula, por exemplo.
Em alguns casos, o parasita pode estar presente mesmo que não existam sintomas, pois é necessário que se desenvolvam e estejam presentes em grande número para que comecem os primeiros sinais. Por essa razão, muitos médicos recomendam tomar um antiparasitário uma vez por ano, para eliminar possíveis parasitas que possam estar crescendo, mesmo que não existam sintomas.
Como confirmar o diagnóstico
Na maioria dos casos, a ascaridíase pode ser diagnosticada apenas com a avaliação dos sintomas por um médico, no entanto, pode ser confirmado com um exame de fezes.
Já nos casos, em que os vermes estão se desenvolvendo em outros locais do corpo, o médico também pode pedir um raio X.
Como é feito o tratamento
O tratamento da ascaridíase pode ser feito facilmente, quando o parasita apenas está presente no intestino, com o uso de remédios antiparasitários, por 1 a 3 dias, como:
· Albendazol;
· Ivermectina;
· Mebendazol.
Porém, quando a lombriga se espalhou para outros locais do corpo, pode ser necessário fazer cirurgia para remover os vermes e corrigir lesões que possam ter causado.
Ciclo do verme da ascaridíase
O ciclo do verme Ascaris Lumbricoides começa quando as fêmeas adultas, que estão no intestino, liberam seus ovos nas fezes e conseguem contaminar o solo. Quando isso acontece, os ovos ficam inativos até várias semanas, acabando por ficar grudados em alimentos ou sendo transportados pela água, que depois podem ser ingeridos.
Após serem ingeridos, os ovos do verme chocam no intestino, onde liberam larvas que continuam crescendo e podem passar a parede do intestino, circulando pelo sangue e podendo chegar até os pulmões ou fígado, por exemplo.
As larvas que ficam no intestino, sobem até ao intestino delgado, onde se desenvolvem até sua fase adulta, liberando mais ovos que acabam sendo liberados novamente com as fezes.
Ancilostomose
A ancilostomose é uma helmintíase que pode ser causada tanto pelo Ancylostoma duodenale como pelo Necatur americanus.
Ambos são vermes nematelmintes (asquelmintes), de pequenas dimensões, medindo entre 1 e 1,5 cm. A doença pode também ser conhecida popularmente como "amarelão", "doença do jeca-tatu", "mal-da-terra", "anemia-dos-mineiros, "opilação", etc.
As pessoas portadoras desta verminose são pálidas, com a pele amarelada, pois os vermes vivem no intestino delgado e, com suas placas cortantes ou dentes, rasgam as paredes intestinais, sugam o sangue e provocam hemorragias e anemia.
A pessoa se contagia ao manter contato com o solo contaminado por dejetos. As larvas filarioides penetram ativamente através da pele (quando ingeridas, podem penetrar através da mucosa). As larvas têm origem nos ovos eliminados pelo homem.
Sinonímia – Amarelão, opilação, doença do Jeca Tatu
Agente etiológico – Nematóides da família Ancylostomidae; A.duodenale e Necator americanos.
Reservatório – O homem.
Os vermes adultos vivem no intestino delgado do homem. Depois do acasalamento, os ovos são expulsos com as fezes (a fêmea do Ancylostoma duodenale põe até 30 mil ovos por dia, enquanto que a do Necator americanus põe 9 mil). Encontrando condições favoráveis no calor (calor e umidade), tornam-se embrionados 24 horas depois da expulsão. 
A larva assim originada denomina-se rabditoide. Abandona a casca do ovo, passando a ter vida livre no solo. Depois de uma semana, em média, transforma-se numa larva que pode penetrar através da pele do homem, denominada larva filarioide infestante.
Sintomas
No local da penetração das larvas filarioides, ocorre uma reação inflamatória (pruriginosa). No decurso, pode ser observada tosse ou até pneumonia (passagem das larvas pelos pulmões). Em seguida, surgem perturbações intestinais que se manifestam por cólicas, náuseas e hemorragias decorrentes da ação espoliadora dos dentes ou placas cortantes existentes na boca destes vermes. Estas hemorragias podem durar muito tempo, levando o indivíduo a uma anemia intensa, o que agrava mais o quadro. 
Poderão ocorrer algumas complicações, tais como: caquexia (desnutrição profunda), amenorreia (ausência de menstruação), partos com feto morto e, em crianças, transtornos no crescimento.
Prevenção e Tratamento
As principais medidas de prevenção consistem na construção de instalações sanitárias adequadas, evitando assim que os ovos dos vermes contaminem o solo; uso de calçados, impedindo a penetração das larvas pelos pés. Além do tratamento dos portadores, é necessária uma ampla campanha de educação sanitária. Caso contrário, o homem correrá sempre o risco de adquirir novamente a verminose. 
No tratamento dos doentes, o remédio clássico é o befênio; também são eficazes o pirantel, mebendazol e tiabendazol.
BOTULISMO
O botulismo é uma doença grave, porém rara, causada pela ação da toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que pode ser encontrada no solo e em alimentos mal conservados. A infecção por essa bactéria pode causar sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, e, caso não tratada, pode resultar em comprometimento muscular.
De acordo com a forma pela qual a toxina e a bactéria entra no organismo, a doença pode ser classificada em:
· Botulismo alimentar, em que as pessoas adquirem a bactéria ao consumirem alimentos contaminados ou que foram armazenados de forma incorreta;
· Botulismo por ferimentos, em que o Clostridium botulinum infeta a pessoa por meio da contaminação das feridas, principalmente úlceras crônicas, fissuras ou feridas causadas por agulhas em usuários de drogas injetáveis;
· Botulismo intestinal, em a bactéria se fixa no intestino e se multiplica, havendo a produção de toxina e absorção pelo organismo. Esse tipo de botulismo é mais comum de acontecer em pessoas que fizeram cirurgias intestinais, possuem doença de Crohn ou fizeram uso de antibióticos por tempo prolongado, o que altera a microbiota intestinal.
É importante que seja feita a identificação do botulismo por meio de exames de sangue e microbiológicos para que seja iniciado o tratamento e evite a progressão da doença, que pode resultar em invalidez ou óbito. 
Agente Etiológico – Clostridium botulinum, bacilo gram-positivo, anaeróbio, esporalado, cuja forma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A, B, C1, C2, D, E, F, e G). As toxinas patogênicas para o homem são as dos tipos A, B, E e F, sendo as mais frequentes a A e a B. Os esporos do C. botulinum resistem a temperatura de 120 graus celcius por 15 minutos. Estão amplamente distribuídos na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares.
Os sintomas do botulismo normalmente aparecem entre 4 a 36 horas após a entrada da toxina noorganismo. Quanto maior for a concentração de toxina no sangue, mais cedo surgem os sintomas, sendo os principais:
· Boca seca;
· Visão dupla;
· Queda da pálpebra superior;
· Dificuldade para focar a visão em objetos próximos;
· Náuseas;
· Febre;
· Vômitos;
· Cólicas;
· Diarreia;
· Dificuldade para falar e engolir;
· Fraqueza progressiva dos músculos respiratórios;
· Fraqueza dos músculos das pernas.
À medida que a doença progride, os sintomas se tornam mais graves e debilitantes, principalmente devido à fraqueza dos músculos respiratórios, o que resulta em dificuldade para respirar. 
No caso do botulismo infantil, que é caracterizada pela entrada da bactéria no organismo e posterior produção de toxinas, o quadro clínico pode variar desde a constipação leve até a morte súbita.
Causas de botulismo
O botulismo é causado principalmente pelo consumo de alimentos contaminados pela bactéria e sua toxina. A principal causa de botulismo infantil é o consumo do mel antes do primeiro ano de idade, pois nesta fase o bebê ainda não possui o sistema imunológico bem desenvolvido, ficando propenso às infecções por bactérias oportunistas.
As conservas caseiras também representam alto risco de infecção pelo Clostridium botulinum, pois a presença de umidade e nutrientes e na ausência de oxigênio a bactéria consegue se multiplicar e produzir toxinas capazes de resistir às enzimas digestivas do organismo, resultando na intoxicação alimentar.
Os vegetais, os peixes, as frutas e os condimentos são as fontes alimentares mais comuns. A carne bovina, os laticínios, a carne suína e de aves e outros alimentos também podem conter a bactéria ou a toxina botulínica. 
Diagnóstico- O diagnóstico do botulismo é feito pelo médico a partir da análise dos sintomas apresentados pelo paciente, além de exames de sangue ou fezes que indiquem a presença da bactéria no organismo. Após o diagnóstico da doença, o tratamento é iniciado e deve ser realizado, de preferência, em ambiente hospitalar a partir da administração do soro anti-botulínico que tem como objetivo neutralizar os efeitos da toxina no organismo.
 
Prevenção- A melhor forma de prevenir o botulismo é por meio da higienização dos alimentos antes de prepará-los e consumi-los, além de atentar às condições de armazenamento, não deixando os alimentos em ambiente com temperatura superior a 15ºC, por exemplo. Além disso, é recomendado evitar o consumo de alimentos em conserva que estejam em latas estufadas ou vidros, ou que possuírem mudança no cheiro o no aspecto do alimento.
Brucelose- A brucelose é uma doença infecciosa causada por bactérias do gênero Brucella que causa sintomas como febre alta, dor de cabeça e dores musculares.
Esta doença geralmente é transmitida de animais para humanos através da ingestão de carne contaminada mal cozida, alimentos lácteos caseiros não pasteurizados, como leite ou queijo, por exemplo, através da inalação da bactéria ou pelo contato direto com secreções de um animal infectado.
A transmissão da brucelose de pessoa para pessoa é muito rara e, por isso, os profissionais que trabalham com animais, como veterinários, agricultores, produtores de leite, trabalhadores de matadouros ou microbiologistas correm um risco maior de serem contaminados. A brucelose humana tem cura quando o seu tratamento é feito logo após o diagnóstico e, geralmente, envolve o uso de antibióticos durante cerca de 2 meses.
A brucelose é uma doença infectocontagiosa que pode ser adquirida pelo contato com secreções, urina, sangue e restos placentários de animais infectados. Além disso, a bactéria pode ser adquirida através do consumo de produtos lácteos não pasteurizados, consumo de carne mal cozida, durante limpeza dos estábulos, durante a movimentação do gado ou em abatedouros.
Pelo fato da bactéria ser mais frequentemente encontrada em animais como vacas, ovelhas, porcos ou bois, os agricultores e pessoas que trabalham com esses animais, e profissionais de laboratório que atuam analisando amostras desses animais, estão mais propensos a adquirir a bactéria e desenvolver a doença. Por esse motivo, o Ministério da Saúde considera a brucelose uma doença de trabalho.
Sinonímia- febre ondulante, febre de malta, febre do mediterrâneo, doença das mil faces ou melitococia.
Agente etiológico- brucella melitensis, biótipos 1 e 3; brucella suis.biotipos 1 e 5; brucella abortus , biótipos 1, 6 e 9; brucellas canis. No brasil, a maioria dos quadros de brucelose está associada à infecção por B. abortus.
Reservatórios- gado bovino, suínos, ovino, caprino e outros animais, como cães. 
Principais sintomas- Os sintomas da brucelose variam de acordo com a fase da doença. Na fase aguda, os sintomas podem ser semelhantes aos da gripe, como febre, calafrios, fraqueza, dor de cabeça e cansaço, por exemplo. A infecção pode evoluir ao longo do tempo se não for tratada, tornando-se crônica, causando sintomas como febre constante, perda de peso e dor nas articulações
Como é feito o tratamento- O tratamento da brucelose normalmente é feito com antibióticos durante cerca de 2 meses, como a Doxiciclina associada à Rifampicina, por exemplo. O tratamento com antibióticos só é feito quando há confirmação da doença para evitar uso de antibiótico sem necessidade e, consequentemente, resistência bacteriana.
Além disso, é importante adotar alguns comportamentos, como evitar o consumo de produtos lácteos não pasteurizados caseiros, como leite, queijo, manteiga ou sorvete para evitar uma nova contaminação.
A vacina para a brucelose em humanos não existe, mas existe uma vacina para os bois, bezerros, vacas e ovelhas entre os 3 e os 8 meses de idade, que deve ser administrada por um veterinário e que as protege contra a doença, prevenindo a transmissão da doença para humanos.
A brucelose é uma doença que pode levar a graves complicações caso não seja tratada corretamente, como hepatite, anemia, artrite, meningite ou endocardite.
Para evitar a brucelose é indicado ingerir sempre leite e derivados pasteurizados, pois esta é a única forma de garantir que estes alimentos são seguros para consumo e não têm a bactéria que provoca a brucelose.
Candidíase
Candidíase é a infecção causada por Candida sp., muito frequentemente C. albicans. Manifesta-se por lesões mucocutâneas, fungemia, e, algumas vezes, infecção focal de vários locais. Os sintomas dependem do local de infecção e incluem disfagia, lesões cutâneas e de mucosa, cegueira, prurido, queimação e corrimento vaginais, febre, choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é confirmado por histopatologia e culturas de locais habitualmente estéreis. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B, fluconazol, equinocandinas, voriconazol, ou posaconazol.
Sinais e sintomas
A esofagite é, na maioria das vezes, manifestada por disfagia. Os sintomas de infecções do trato respiratório são inespecíficos, como tosse.
A candidemia geralmente causa febre, mas nenhum sintoma é específico. Algumas vezes, a síndrome evolui como sepsia bacteriana, com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada.
A endoftalmite por cândida tem início com lesões brancas de retina primeiramente assintomáticas, mas pode progredir com opacificação do vítreo e provocar cicatriz potencialmente irreversível e cegueira. Em pacientes neutropênicos, hemorragia retiniana também ocorre algumas vezes, mas uma infecção real do olho é rara.
Lesões cutâneas papulonodulares podem se desenvolver, em especial em pacientes neutropênicos, nos quais isso indica alta prevalência de disseminação hematogênica para outros órgãos. Os sintomas de outras infecções focais dependem do órgão envolvido.
Diagnóstico
· Histopatologia e culturas fúngicas
Como Candida sp. são comensais, a cultura de escarro, boca, vagina, urina, fezes, ou pele não significa necessariamente infecção invasiva e progressiva. Uma lesão clínica característica também deve estar presente, evidência histológica de invasão tecidual (p.ex., leveduras, pseudo-hifas e/ou hifas nos espécimes teciduais) deve ser documentada e outras etiologias devem ser excluídas. Culturas positivas de sangue, LCR, pericárdio ou fluido pericárdico, ou amostra tecidual obtida por biopsia são evidências definitivas de que a terapia sistêmica é necessária.
Métodos sorológicos não possuem especificidade ou sensibilidade suficientes para serem úteis.
Tratamento
· Anfotericina B para doença grave; caso contrário, uma equinocandina ou um azol
Condições predisponentes, como neutropenia, imunossupressão, uso de antibacterianos de amplo espectro, hiperalimentação e cateteres intravenosos, devem ser revertidas ou, se possível, controladas. Anfotericina B intravenosa é recomendada à maioria dos pacientes gravemente doentes, em especial àqueles imunossuprimidos. A equinocandina é uma alternativa para a anfotericina B nos adultos com ou sem neutropenia. Fluconazol, 400 a 800 mg, VO, 1 vez/dia, é considerado também uma droga de primeira linha (exceto se C. krusei ou C. glabrata estiver envolvido) para pacientes não neutropênicos, podendo ser eficaz para pacientes com neutropenia, na mesma dose.
A candidíase esofágica é tratada com fluconazol, 200 a 400 mg, VO ou IV, 1 vez/dia, ou itraconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia. Pacientes que apresentam falhas (ou com infecção grave) podem receber voriconazol, 4 mg/kg, VO ou IV, 2 vezes/dia, posaconazol, 400 mg, VO, 2 vezes/dia, ou pode ser usada uma das equinocandinas. Esses medicamentos também são eficazes no tratamento de infecções de corrente sanguínea e disseminação hematológica.
Coccidioidomicose
Coccidioidomicose é uma doença pulmonar ou hematogênica causada pelo fungo Coccidioides immitis, geralmente ocorrendo como uma infecção respiratória aguda, benigna, assintomática, ou autolimitada. O microrganismo algumas vezes se dissemina para provocar lesões focais em outros tecidos. Os sintomas, quando presentes, são os mesmos de infecção do trato respiratório inferior ou de doença disseminada inespecífica de baixo grau. Suspeita-se do diagnóstico por características clínicas e epidemiológicas, confirmado por radiografia de tórax, cultura e sorologia. O tratamento, se necessário, normalmente é feito com fluconazol, itraconazol, novos triazóis, ou anfotericina B.
Fisiopatologia
Infecções são adquiridas pela inalação de esporos contidos na poeira. Por causa de manifestações clínicas de início tardio e viagens, as infecções tornam-se evidentes, algumas vezes, fora de áreas endêmicas.
Uma vez inalados, os esporos de C. immitis se convertem em grandes esferas invasivas. À medida que as esferas se tornam maiores e se rompem, cada uma libera múltiplos e pequenos endosporos que podem formar novas esferas. A patologia pulmonar é caracterizada por uma reação granulomatosa aguda, subaguda, ou crônica, com vários graus de fibrose. As lesões podem cavitar ou formar lesões no formato de moedas.
Algumas vezes, ocorre doença progressiva com grande envolvimento e/ou disseminação pulmonar; lesões focais podem se formar em quase todos os outros tecidos, mais comumente na pele e em tecidos subcutâneos, ossos (osteomielite) e meninges (meningite). A doença progressiva é mais comum em homens e apresenta mais probabilidade de ocorrer em:
· Casos de infecção pelo HIV
· Terapêutica imunossupressora
· Idade avançada
· Na segunda metade da gravidez ou no pós-parto
· Certas etnias (filipinos, afro-americanos, nativos norte-americanos, hispânicos e asiáticos, em ordem decrescente de risco relativo)
Sinais e sintomas
Coccidioidomicose primária
A maioria dos pacientes é assintomática, mas, algumas vezes, sintomas respiratórios inespecíficos assemelhando-se a influenza ou bronquite aguda ou, com menos frequência, pneumonia ou derrame pleural agudos podem ocorrer. Sintomas em ordem decrescente de frequência incluem febre, tosse, dor no peito, calafrios, produção de escarro, dor de garganta e hemoptise.
Sinais físicos podem estar ausentes ou limitados a estertores dispersos, com ou sem áreas de macicez à percussão nos campos pulmonares. Alguns pacientes desenvolvem hipersensibilidade à infecção respiratória localizada, manifestada por artrite, conjuntivite, eritema nodoso, ou eritema multiforme.
Lesões pulmonares primárias deixam, algumas vezes, lesões nodulares em moeda, que necessitam ser distinguidas de tumores e tuberculose ou outras infecções granulomatosas. Algumas vezes, lesões cavitárias residuais se desenvolvem e podem variar de tamanho com o tempo e, com frequência, aparentar paredes finas. Uma pequena porcentagem dessas cavitações falha em fechar-se de forma espontânea. Hemoptise ou risco de ruptura para o espaço pleural pode necessitar, ocasionalmente, de cirurgia.
Coccidioidomicose progressiva
Sintomas não específicos desenvolvem-se em poucas semanas, meses ou, algumas vezes, anos após a infecção primária, incluindo febre baixa, anorexia, perda de peso e fraqueza.
Envolvimento pulmonar extenso pode causar cianose e dispneia progressiva e escarro mucopurulento ou sanguinolento. Os sintomas de lesões extrapulmonares dependem do local. A drenagem dos seios paranasais conecta, ocasionalmente, lesões mais profundas à pele. Muitas vezes, lesões extrapulmonares localizadas tornam-se crônicas e com frequência são recorrentes, às vezes longo tempo depois de a terapêutica antifúngica ter sido concluída com sucesso.
A coccidioidomicose não tratada é comumente fatal e, se meningite estiver presente, é uniformemente fatal sem tratamento prolongado e, possivelmente, por toda a vida. A mortalidade em pacientes infectados pelo HIV supera 70% no período de 1 mês do diagnóstico; não há comprovação de que o tratamento possa alterar a mortalidade.
Diagnóstico
· Culturas (de rotina ou fúngica)
· Exame de amostras por microscópio para observar esférulas de C. immitis
· Testes serológicos
A eosinofilia pode ser uma evidência importante na identificação de coccidioidomicose. O diagnóstico é suspeito com base no histórico e nas descobertas físicas típicas, quando aparentes; as descobertas pela radiografia de tórax podem ajudar a confirmar o diagnóstico, o qual pode ser estabelecido por cultura de fungos ou pela visualização de esferas de C. immitis em escarro, fluido pleural, LCR, exsudato de drenagem das lesões ou amostras de biopsia. Esferas intactas geralmente apresentam de 20 a 80 μm de diâmetro e paredes espessas e preenchidas por pequenos endosporos (de 2 a 4 μm). Endosporos liberados nos tecidos das esferas rompidas podem ser confundidos com leveduras sem brotamentos.
A sorologia para anticorpos anticoccídios utilizando-se um kit imunodifusor (para anticorpos IgG e IgM) e a fixação de complemento (para anticorpos IgG) são os testes mais úteis. Títulos ≥ 1:4 no soro são consistentes com infecção atual ou recente e altos títulos (≥ 1:32) significam uma probabilidade aumentada de disseminação extrapulmonar. Contudo, pacientes imunocomprometidos podem apresentar títulos baixos. Os títulos devem cair durante uma terapêutica adequada. A presença de anticorpos fixadores de complemento no LCR é diagnóstica de meningite por coccidioides, sendo importante porque culturas de LCR são raramente positivas.
Hipersensibilidade cutânea tardia para coccidioidina ou esferulina na maioria das vezes se desenvolve em 10 a 21 dias após infecções agudas em pacientes imunocompetentes, mas é caracteristicamente ausente na doença progressiva. Como esse teste é positivo na maioria das pessoas de áreas endêmicas, seu valor é maior em estudos epidemiológicos do que para diagnósticos.
Tratamento
· Em geral, antifúngicos
O tratamento para coccidioidomicose primária é controverso em pacientes de baixo risco. Alguns especialistas administram fluconazol, uma vez que sua toxicidade é baixa e há pequena chance de disseminação hematogênica, em especial para ossos ou cérebro. Além disso, os sintomas cessam mais rapidamente nos pacientes tratados do que nos que não são tratados com um antifúngico. Outros acreditam que a resposta imune pode ser mascarada pelo uso de fluconazol e os riscos de disseminaçãohematogênica são muito baixos na infecção primária para justificar o uso do fluconazol. Altos títulos de anticorpos fixadores de complemento indicam disseminação e necessidade de tratamento.
Envolvimento extrapulmonar não meníngeo, leve a moderado, deve ser tratado com fluconazol, dose ≥ 400 mg, VO, 1 vez/dia, ou voriconazol, 200 mg, VO ou IV, 2 vezes/dia. Para doença grave, a anfotericina B, 0,5 a 1 mg/kg, IV, durante 2 a 6 h, 1 vez/dia, é administrada por 4 a 12 semanas até a dose total de 1 a 3 g, dependendo do grau de infecção. Em geral, os pacientes podem trocar para um azol oral quando estiverem estabilizados, o que geralmente acontece em várias semanas.
Pacientes com coccidioidomicose relacionada com HIV ou AIDS necessitam de terapia de manutenção para prevenir a recaída; fluconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, ou itraconazol, 200 mg, VO, 2 vezes/dia, costuma ser suficiente e a anfotericina B administrada semanalmente pode ser satisfatória para pacientes intolerantes a azóis. Formulações lipídicas de anfotericina B são preferidas à anfotericina B convencional.
Fluconazol é usado para tratamento de coccidioidomicose meníngea. A dose ótima não está estabelecida; doses orais de 800 a 1.200 mg/dia podem ser mais eficazes do que 400 mg/dia. Se a anfotericina B for usada, a administração intratecal é necessária tanto por via intraventricular, com um reservatório subcutâneo, como por via intracisterna. O tratamento para coccidioidomicose meníngea deve ser continuado por muitos meses, provavelmente pelo resto da vida. A remoção cirúrgica do osso envolvido pode ser necessária para curar a osteomielite.
COLÉRA
cólera é uma infecção aguda do intestino delgado causada por Vibrio cholerae, o qual secreta uma toxina que produz diarreia aquosa copiosa, provocando desidratação, oligúria e colapso. A infecção tipicamente ocorre por meio de água ou frutos do mar contaminados. O diagnóstico é por cultura ou sorologia. O tratamento requer reidratação vigorosa e reposição de eletrólitos mais doxiciclina.
O agente etiológico, V. cholerae, sorogrupos 01 e 0139, é um bacilo aeróbio, curto, curvo e móvel que produz enterotoxina, uma proteína que induz a hipersecreção de uma solução eletrolítica isotônica pela mucosa do intestino delgado. Esses organismos não invadem a parede intestinal; assim, nenhum ou poucos leucócitos são encontrados nas fezes.
Sinais e sintomas
O período de incubação para cólera é 1 a 3 dias. A cólera pode ser subclínica, caracterizada por um episódio de diarreia não complicada e discreta, ou uma doença fulminante, potencialmente letal.
O início dos sintomas é geralmente abrupto, indolor, com diarreia aquosa e vômitos. Náuseas significantes estão tipicamente ausentes. Evacuação de fezes em adultos pode exceder 1 l/h, mas geralmente é muito menor. Muitas vezes, as fezes consistem em evacuação líquida sem material fecal (fezes em água de arroz). A intensa depleção de água e eletrólitos provoca intensa sede, oligúria, cãibras dos músculos, fraqueza e perda acentuada de turgor dos tecidos, com olhos afundados e pregas de pele nos dedos. Também ocorrem hipovolemia, hemoconcentração, oligúria e anúria e acidose metabólica intensa com depleção de K+ (mas concentração normal de Na+ no soro). Quando não tratada, pode ocorrer colapso circulatório com cianose e estupor. A hipovolemia prolongada pode provocar necrose tubular renal.
A maioria dos pacientes elimina V. cholerae dentro de 2 semanas após a interrupção da diarreia, mas alguns se tornam portadores crônicos nas vias biliares.
Diagnóstico
· Cultura de fezes e sorotipagem
O diagnóstico da cólera é confirmado por cultura de fezes (uso de meio seletivo é recomendado) mais sorotipagem subsequente. Há testes para V. cholerae disponíveis em laboratórios de referência; a reação em cadeia da polimerase (PCR) também é uma opção. Testes rápidos com tiras reagentes para a cólera estão disponíveis para uso na saúde pública em áreas com acesso limitado a exames laboratoriais.
A cólera deve ser diferenciada das doenças clinicamente semelhantes causadas por cepas produtoras de enterotoxinas de Escherichia coli e, ocasionalmente, por Salmonella e Shigella.
Eletrólitos séricos, ureia e creatinina devem ser medidos.
Tratamento
· Reposição de líquidos
· Doxiciclina, azitromicina, furazolidona ou SMX-TMP ou ciprofloxacina, dependendo do resultado do teste de suscetibilidade
Prevenção
Para controlar a cólera, os excrementos humanos devem ser dispostos corretamente e o suprimento de água purificado. Nas regiões endêmicas, a água ingerida deve ser fervida ou clorada e legumes e peixes, bem cozidos.
Duas vacinas orais de células inteiras mortas estão atualmente disponíveis para uso em crianças e adultos no mundo todo, mas não nos EUA:
· Dukoral®: essa vacina monovalente só contém as bactérias de V. cholera 01 e El Tor mais uma pequena quantidade de toxina de cólera não tóxica de subunidade b; ela deve ser administrada com uma grande quantidade de líquidos de tamponamento (o tampão do pacote é dissolvido em 5 mL de água fria) no momento da administração da vacina.
· Shanchol®: essa vacina divalente mais recente contém as cepas 01 e 0139 da V. cholera e não contém nenhum componente adicionado, eliminando a exigência de ingestão excessiva de líquidos no momento da vacinação.
As duas vacinas fornecem 60 a 85% de proteção por até 5 anos. Ambas exigem 2 doses e doses de reforço são recomendadas após 2 anos para pessoas em risco permanente de cólera.
Vacinas injetáveis fornecem menos proteção por períodos mais curtos de tempo com mais efeitos adversos e não são recomendadas quando houver alguma vacina oral disponível.
A profilaxia antibiótica para contatos domiciliares dos pacientes com cólera não é recomendada porque não há dados suficientes que corroborem essa medida.
COQUELUCHE
Coqueluche é uma doença altamente contagiosa, que ocorre principalmente em crianças e adolescentes, causada por Bordetella pertussis. Os sintomas são inicialmente os mesmos de infecção de vias respíratórias superiores (IVAS) não específica, seguidos por tosse paroxística ou espasmódica que geralmente termina com uma inspiração prolongada, forçada e estridente (respiração ruidosa). O diagnóstico é feito por cultura de nasofaringe, PCR e testes sorológicos. O tratamento é feito com antibióticos macrolídeos.
Sinais e sintomas
O período de incubação é de aproximadamente 7 a 14 dias (máximo de 3 semanas). B. pertussis invade a mucosa respiratória, aumentando a secreção de muco que está inicialmente líquido e depois se torna viscoso e consistente. Doença não complicada dura cerca de 6 a 10 semanas e consiste de 3 fases:
· Catarral
· Paroxística
· Convalescente
A fase catarral se inicia de forma insidiosa, em geral com espirro, lacrimejamento ou outros sinais de coriza, anorexia, apatia e uma incômoda tosse seca noturna que gradualmente se torna diurna. Pode haver rouquidão. Febre é rara.
Após 10 a 14 dias, a fase paroxística se inicia com um aumento na gravidade e na frequência da tosse. Crises repetidas ≥ 5 tosses fortes, rapidamente sucessivas, ocorrem durante uma única expiração e são seguidos por estridor rápido à inspiração profunda. Secreção viscosa copiosa pode ser expelida ou borbulhar nas narinas durante ou após os paroxismos. Vômitos são característicos. Em lactentes, acessos sufocantes (com ou sem cianose) podem ser mais comuns do que estridor.
Os sintomas diminuem quando se inicia a fase convalescente, em geral dentro de 4 semanas após o início. A duração média da doença é de aproximadamente 7 semanas (variando de 3 semanas a 3 meses ou mais). Tosse paroxística pode recorrer por meses, geralmente induzida pelo trato respiratório ainda sensibilizado por uma irritação causada por IVAS
Diagnóstico
· Culturas nasofaríngeas e teste de PCR
A fase catarral é frequentemente difícil de ser distinguida de bronquite ou gripe. Também devem ser consideradas infecções por adenovírus e tuberculose.
Culturas de espécimes nasofaríngeas são positivas para B. pertussis em 80 a 90% dos casos nas fases catarrais e paroxísticasiniciais. Como são necessários meios especiais e incubação prolongada, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita de coqueluche. Testes específicos com anticorpos fluorescentes em amostras de nasofaringe fazem diagnóstico preciso de coqueluche, mas não são tão sensíveis quanto a cultura. Testes de reação em cadeia de polimerase (PCR) feitos com amostras nasofaríngeas são os testes mais sensíveis e preferidos. A contagem de leucócitos geralmente permanece entre 15.000 e 20.000/μl, mas pode ser normal ou chegar a 60.000/μl, em geral com 60 a 80% de linfócitos pequenos.
A paracoqueluche é identificada por cultura ou técnica de anticorpo fluorescente.
Tratamento
· Tratamento de suporte
· Eritromicina ou azitromicina
Hospitalização com isolamento respiratório é recomendada para lactentes gravemente enfermos. O isolamento é mantido até que os antibióticos tenham sido administrados durante 5 dias.
Em lactentes, sucção para remover o excesso de muco da garganta pode ser vital. Ocasionalmente, são necessários O2 e traqueostomia ou intubação nasotraqueal. Expectorantes, inibidores da tosse e sedação discreta são insignificantes. Como qualquer distúrbio pode precipitar tosse paroxística intensa com anoxia, crianças gravemente enfermas devem ser mantidas em um quarto escuro, quietas e ser perturbadas o mínimo possível. Pacientes tratados em casa devem ser isolados, em particular no caso de lactentes suscetíveis, por pelo menos 4 semanas após o início da doença e até que os sintomas desapareçam.
Antibióticos administrados na fase catarral podem melhorar a doença. Após os paroxismos serem estabilizados, os antibióticos geralmente não têm qualquer efeito clínico, mas são recomendados para limitar a disseminação. As drogas preferidas são eritromicina, 10 a 12,5 mg/kg, VO, a cada 6 h (máximo de 2 g ao dia), durante 14 dias, ou azitromicina, 10 a 12 mg/kg, VO, 1 vez/dia, durante 5 dias. Sulfametoxazol-trimetoprim pode ser substituído em pacientes ≥ 2 meses que são intolerantes ou hipersensíveis aos antibióticos macrolídeos. Também devem ser usados antibióticos para complicações bacterianas, como broncopneumonia e otite média.
Prevenção
Imunização ativa contra coqueluche faz parte da vacinação básica na infância. Cinco doses de vacina acelular contra coqueluche (em geral combinadas contra difteria e tétano [DTaP]) são administradas aos 2, 4 e 6 meses de idade; reforços são dados aos 15 a 18 meses e aos 4 a 6 anos de idade.
Os efeitos adversos significativos do componente contra coqueluche da vacina incluem
· Encefalopatia em 7 dias
· Convulsão, com ou sem febre, em 3 dias
· Grito ou choro persistente e inconsolável grave por ≥ 3 h
· Colapso ou choque em 48 h
· Febre ≥ 40,5° C em 48 h
· Reação anafilática ou imediata grave
Essas reações contraindicam o uso adicional de vacina contra coqueluche; a vacina combinada contra difteria e tétano (DT) está disponível sem o componente coqueluche. A vacina acelular é mais bem tolerada do que a vacina anteriormente utilizada que contém inúmeros componentes celulares e é a preparação atualmente disponível. Nem a vacinação nem doença natural confere imunidade protetora por toda a vida contra a coqueluche ou reinfecção. A Imunidade tende a desvanecer 5 a 10 anos após a administração da última dose da vacina.
Um único reforço com Tdap (contendo doses mais baixas dos componentes contra difteria e coqueluche do que a DTaP infantil) em vez de Td é recomendada para todos os adultos depois dos 19 anos de idade (incluindo aqueles > 65 anos), bem como antes da gestação; deve ser dado durante cada gestação após a vigésima semana (de preferência em 27 a 36 semanas de gestação). Essas recomendações mais recentes têm a intenção de diminuir o risco da propagação da coqueluche em adolescentes e adultos suscetíveis para crianças desprotegidas.
A imunidade após infecção natural dura aproximadamente 20 anos. Imunização passiva é incerta e não é recomendada.
Contatos íntimos com < 7 anos de idade, que receberam < 4 doses de vacina, devem ser vacinados. Contatos de todas as idades, se vacinados ou não, devem receber um esquema de 10 dias de eritromicina, 500 mg, VO, 4 vezes/dia, ou 10 a 12,5 mg/kg, VO, 4 vezes.
CRIPTOCOCOSE
Criptococose é uma infecção pulmonar ou disseminada, adquirida por inalação de solo contaminado com a levedura encapsulada Cryptococcus neoformans. Os sintomas são os de pneumonia, meningite, ou de envolvimento cutâneo, ósseo, ou de vísceras. O diagnóstico é clínico e microscópico, confirmado por cultura ou coloração de tecido fixo. Tratamento, quando necessário, é feito com azóis ou anfotericina B, com ou sem flucitosina.
Fisiopatologia
A criptococose é adquirida por inalação e, assim, tipicamente afeta os pulmões. Muitos pacientes apresentam-se frequentemente com lesões pulmonares primárias, assintomáticas e autolimitadas. Em pessoas imunocompetentes, essas lesões pulmonares isoladas algumas vezes se curam de forma espontânea, sem se disseminar, até mesmo sem terapia antifúngica.
Após a inalação, o Cryptococcus pode se disseminar, frequentemente para o cérebro e as meninges, tipicamente se apresentando como lesões intracerebrais multifocais microscópicas. Granulomas meníngeos e lesões focais maiores do cérebro podem ser evidentes. Embora o comprometimento pulmonar raramente seja perigoso, a meningite é fatal e exige uma terapia agressiva.
Lesões focais de disseminação também podem ocorrer em nódulos subcutâneos, em extremidades de ossos longos, articulações, fígado, baço, rins, próstata e em outros tecidos. Com exceção das lesões cutâneas, essas lesões geralmente causam poucos sintomas ou nenhum sintoma. Raramente, pielonefrite ocorre com necrose papilar renal.
Os tecidos envolvidos contêm tipicamente massas císticas de leveduras que parecem gelatinosas por causa de polissacarídios capsulares criptocócicos acumulados, mas apresentam alteração mínima ou nenhuma alteração de inflamação aguda, em especial no cérebro.
Sinais e sintomas
As manifestações dependem da área afetada.
Sistema nervoso central
Como a inflamação não é extensiva, a febre em geral é baixa e pode estar ausente, não sendo comum haver meningismo. Em pacientes com AIDS, a meningite por criptococos pode produzir mínimo ou nenhum sintoma, mas dores de cabeça frequentemente ocorrem. Como a maioria dos sintomas de meningites por criptococos resulta de edema cerebral, geralmente não são específicos (p. ex., cefaleia, visão turva, confusão, depressão, agitação ou outras alterações de comportamento). Com exceção de paralisias oculares ou faciais, sinais focais são raros, mesmo relativamente mais tarde no curso. Cegueira pode se desenvolver em decorrência de edema cerebral ou envolvimento direto dos tratos ópticos.
Pulmões
A maioria dos pacientes é assintomática. Aqueles com pneumonia com frequência apresentam tosse e outros sintomas respiratórios não específicos. Entretanto, a AIDS associada à infecção pulmonar criptocócica pode se apresentar como pneumonia grave, progressiva, com dispneia aguda e um padrão de radiografia sugestivo de infecção por Pneumocystis.
Pele
Disseminação dermatológica pode se manifestar na forma de lesões pustulares, papulares, nodulares, ou ulcerativas, algumas vezes semelhantes a acne, molusco contagioso, ou carcinoma de células basais.
Diagnóstico
· Cultura de LCR, escarro, urina e sangue
· Coloração de amostra de tecido fixado
Um diagnóstico clínico é sugerido por sintomas de uma infecção indolente em pacientes imunocompetentes e de uma infecção progressiva e mais grave em pacientes imunocomprometidos. Primeiramente, é feita radiografia de tórax, coleta de urina e punção lombar.
Cultura de C. neoformans é definitiva. Culturas em LCR, escarro, urina e sangue muito frequentemente podem ser positivas em infecções graves, em particular em pacientes com AIDS. Em criptococose disseminada com meningite, C. neoformans é, na maioria das vezes, cultivado na urina (focos prostáticos da infecção ocasionalmente persistem, apesar da eliminação dos organismos do sistema nervoso central com sucesso).O diagnóstico é fortemente sugerido pela identificação de brotamentos encapsulados de leveduras em esfregaços de fluidos corporais, secreções, exsudatos, ou outras amostras, por observadores experientes. Em amostras de tecidos fixados, leveduras encapsuladas podem ser identificadas e confirmadas também como C. neoformans pela coloração positiva de mucicarmina ou de Masson-Fontana.
Proteína elevada no LCR e uma pleocitose de célula mononuclear são habituais na meningite por criptococos, embora a neutrofilia predomine ocasionalmente. A glicose é frequentemente baixa e, na maioria dos casos, podem ser vistas leveduras encapsuladas formando brotamentos de bases estreitas na coloração com tinta da Índia, especialmente naqueles com AIDS, e tipicamente maior carga fúngica do que nos pacientes sem infecção pelo HIV. Em alguns pacientes com AIDS, os parâmetros no LCR são normais, exceto pela presença de leveduras na preparação com tinta da Índia. O teste do látex para antígeno capsular criptocócico é positivo no LCR e/ou em amostras de sangue de > 90% dos pacientes com meningite, sendo geralmente específico, embora os resultados falso-positivos possam acontecer, na maioria das vezes com títulos ≤ 1:8, em especial na presença de fator reumatoide.
Tratamento
· Em geral, antifúngicos
Pacientes sem AIDS
Os pacientes podem não necessitar de tratamento para envolvimento pulmonar localizado, confirmado por parâmetros normais no LCR, culturas negativas no LCR e na urina e nenhum sinal ou sintoma de lesão cutânea, óssea, ou de outras lesões extrapulmonares. Alguns especialistas administram um esquema de fluconazol para evitar disseminação hematogênica e diminuir o curso da doença.
Na ausência de meningite, as lesões localizadas na pele, no osso, ou em outros locais requerem terapia antifúngica sistêmica, tipicamente com fluconazol, em dosagem de 400 mg, VO, 1 vez/dia, durante 3 a 6 meses. Para doença mais grave, utiliza-se anfotericina B, 0,5 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, associada à flucitosina, 25 mg/kg, VO, a cada 6 h, durante várias semanas.
Para a meningite, o esquema-padrão é feito com anfotericina B, 0,7 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, mais flucitosina, 25 mg/kg, VO, a cada 6 h, durante 6 a 10 semanas; alternativamente, esse esquema pode ser usado durante 2 semanas, seguido por fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia, durante 10 semanas. Após esses esquemas, os pacientes com AIDS recebem fluconazol em dosagem de 200 mg, 1 vez/dia, até que a contagem de CD4 seja > 200 durante, pelo menos, 6 meses.
Os títulos de antígenos criptocócicos devem ser monitorados no início e no fim da terapia. Porém, se o paciente não estiver melhorando com os antifúngicos, os títulos devem ser verificados novamente enquanto os pacientes estiverem na vigência da terapia; títulos de antígenos devem diminuir nitidamente com o sucesso da terapia. Em geral, culturas devem se tornar e permanecer negativas durante pelo menos 2 semanas antes que o tratamento seja terminado.
Pacientes com AIDS
Todos os pacientes requerem tratamento. Em doença isolada pulmonar ou do trato urinário, administra-se fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia. Para doença mais grave, utiliza-se fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia, mais flucitosina, 25 a 37,5 mg/kg, 4 vezes/dia, durante 10 semanas. Para meningite, o esquema-padrão é efetuado com anfotericina B, em dosagem de 0,7 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, mais flucitosina, 25 mg, VO, a cada 6 h, durante as duas primeiras semanas de tratamento; a fase de indução da terapia dura de 6 a 10 semanas. Alternativamente, esse esquema pode ser usado durante 2 semanas, seguido pelo uso de fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia, durante o total de 10 semanas. Assim que a terapia for completada, é necessária uma terapia supressiva (manutenção) a longo prazo.
Quase todos os pacientes com AIDS precisam de terapia de manutenção para toda a vida. Prefere-se empregar fluconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, mas o itraconazol na mesma dose é aceitável; entretanto, os níveis séricos de itraconazol devem ser dosados para se ter certeza de que os pacientes estão absorvendo o medicamento. Doses semanais intravenosas de anfotericina B também podem ser empregadas, mas este esquema tem sido substituído por um dos azóis.
DENGUE
dengue é uma doença transmitida por mosquito, causada por um flavivírus. Normalmente, tem início abrupto, com febre alta, cefaleia, mialgias, artralgias, linfadenopatia generalizada e um exantema que aparece com uma segunda elevação de temperatura após um período afebril. Sintomas respiratórios, como tosse, dor de garganta e rinorreia, podem ocorrer. A dengue também pode provocar febre hemorrágica fatal, com uma tendência a sangramento e choque. O diagnóstico envolve PCR e testes sorológicos. O tratamento é sintomático e, para febre hemorrágica da dengue, inclui reposição de volume intravascular meticulosamente ajustado.
Sinais e sintomas
Após um período de incubação de 3 a 15 dias, o início é abrupto e acompanhado por febre, calafrios, cefaleia, dor retro-orbitária ao movimento dos olhos, dor nas costas, dor lombar e prostração acentuada. Dor extrema nas pernas e nas articulações ocorre durante as primeiras horas, daí seu nome tradicional, febre quebra-osso. A temperatura ascende rapidamente para 40°C, com hipotensão e relativa bradicardia. Pode haver injeção bulbar e palpebral de conjuntiva, rubor passageiro, ou exantema macular rosa-pálido (em particular na face). Os gânglios cervical, epitroclear e inguinal apresentam-se normalmente aumentados.
Febre e outros sintomas persistem por 48 a 96 h, seguidos por defervescência rápida com sudorese profusa. Os pacientes, então, sentem-se bem por cerca de 24 h, após as quais normalmente a febre ressurge (padrão bifásico), em geral com uma temperatura mais baixa que a da primeira vez. Ao mesmo tempo, um rash cutâneo maculopapular esbranquiçado se dissemina a partir do tronco para os membros e a face.
Dor de garganta, sintomas gastrointestinais (p. ex., náuseas, vômitos) e sintomas hemorrágicos podem ocorrer. Alguns pacientes desenvolvem febre hemorrágica da dengue. Sintomas neurológicos são incomuns e podem incluir encefalopatia e convulsões; alguns pacientes desenvolvem a síndrome de Guillain-Barré.
Os casos leves de dengue que, em geral, não apresentam linfadenopatia regridem em < 72 h. Em doença mais grave, a astenia pode durar várias semanas. O óbito é raro. A imunidade para a cepa infectante é duradoura, ao passo que a imunidade cruzada para outras cepas dura somente de 2 a 12 meses.
Diagnóstico
· Sorologia de fase aguda e convalescença
Deve-se suspeitar de dengue em pacientes que moram ou viajaram para áreas endêmicas se eles desenvolverem febre súbita, cefaleia, cefaleia retro-orbital grave, mialgia e adenopatia, em especial com rash cutâneo ou febre recorrente típicos. Na avaliação, devem-se eliminar diagnósticos alternativos, especialmente malária e leptospirose.
Estudos diagnósticos incluem teste sorológico preciso e convalescente, detecção de antígenos, PCR no sangue. Esta inclui testes de inibição de hemaglutinação ou fixação de complemento, utilizando-se soros pareados, mas reações cruzadas com outros anticorpos contra flavivírus são possíveis. A detecção de antígeno está disponível em algumas partes do mundo (não nos EUA) e a PCR normalmente é feita somente nos laboratórios especializados.
Embora raramente realizadas e difíceis, podem ser feitas culturas utilizando-se mosquitos ou linhagens de células específicas nos laboratórios especializados.
O hemograma pode mostrar leucopenia no segundo dia de febre; no quarto ou quinto dia, a contagem de leucócitos pode ser de 2.000 a 4.000/μl com somente 20 a 40% de granulócitos. A análise da urina pode mostrar albuminúria moderada e poucos cilindros. Trombocitopenia pode estar presente.
Tratamento
· Tratamento de suporte
O tratamento da dengue é sintomático. Pode ser usado acetaminofeno, mas os AINE, inclusive o ácido acetilsalicílico, devem ser evitados em razão do risco de sangramento. O ácido acetilsalicílico aumenta o risco da síndrome de Reye nas criançase por isto deve ser evitado.
Prevenção
Pessoas em áreas endêmicas devem tentar se proteger contra picadas de mosquito. Para prevenir transmissão posterior por meio de mosquitos, o paciente com dengue deve ser mantido sob um mosquiteiro até o desaparecimento do segundo período de febre.
Várias vacinas candidatas estão sendo avaliadas. Uma vacina foi licenciada no México em dezembro de 2015 para uso em pessoas com 9 a 45 anos de idade que vivem em áreas endêmicas.
FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE
(Febre hemorrágica do Sudeste Asiático, Filipinas, ou Tailândia; Síndrome do choque da dengue)
A febre hemorrágica da dengue (DHF, dengue hemorrhagic fever) é uma variante da apresentação que ocorre principalmente em crianças com < 10 anos de idade e que vivem onde a doença é endêmica. A DHF requer exposição anterior ao vírus da dengue.
A febre hemorrágica da dengue é uma doença imunopatológica; complexos imunes dos anticorpos do vírus da dengue desencadeiam a liberação dos mediadores vasoativos pelos macrófagos. Os mediadores aumentam a permeabilidade vascular, provocando derrame vascular, manifestações hemorrágicas, hemoconcentração e derrames serosos, que provocam o colapso circulatório (i. e., síndrome do choque da dengue).
Sinais e sintomas
A FHD frequentemente começa com febre e cefaleia abruptas e é inicialmente indistinguível da dengue clássica. Os sinais de alerta que preveem possível progressão para dengue grave são
· Sensibilidade e dor abdominal intensa
· Vômitos persistentes
· Hematêmese
· Epistaxe ou sangramento das gengivas
· Fezes enegrecidas (melena)
· Edema
· Letargia, confusão. ou agitação
· Hepatomegalia, derrame pleural ou ascite
· Alteração acentuada na temperatura (de febre à hipotermia)
A doença piora e o choque pode se desenvolver rapidamente em 2 a 6 dias após o início.
As tendências hemorrágicas se manifestam da seguinte forma:
· Normalmente, como púrpura, petéquias, equimoses ou em locais de injeção
· Às vezes, como hematêmese, melena ou epistaxe
· Ocasionalmente, como hemorragia subaracnoidea
Broncopneumonia com ou sem derrames pleurais bilaterais é comum. Miocardite pode ocorrer.
A taxa de mortalidade normalmente é < 1% nos centros experientes, mas, por outro lado, pode chegar a 30%.
Diagnóstico
· Critérios clínicos e laboratoriais
Suspeita-se de FHD em crianças com os critérios clínicos definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para diagnóstico:
· Febre repentina que permanece alta por 2 a 7 dias
· Manifestações hemorrágicas
· Hepatomegalia
As manifestações hemorrágicas incluem pelo menos uma prova do laço positiva e petéquias, púrpura, equimoses, sangramento gengival, hematêmese, ou melena. A prova do laço é realizada aplicando-se pressão (média entre a pressão sistólica e a diastólica) no braço do paciente, por 15 min. O número de petéquias que se forma dentro de um círculo de 2,5 cm de diâmetro é contado; o aparecimento de > 20 petéquias sugere fragilidade capilar.
Devem ser obtidos hemograma completo, teste de coagulação, análise de urina, testes de função hepática e testes de sorologia para dengue. Anormalidades de coagulação incluem
· Trombocitopenia (≤ 100.000 plaquetas/μL)
· TP prolongado
· Tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado
· Diminuição de fibrinogênio
· Aumento da quantidade de produtos de degradação da fibrina
Pode haver hipoproteinúria, proteinúria moderada e aumentos nos níveis de aspartato aminotransferase (AST). Títulos de anticorpos de fixação de complemento contra flavivírus são geralmente elevados (demonstração de uma variação de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos de IgG ou IgM recíprocos para antígenos do vírus da dengue ≥ 1 em amostras de soro pareadas).
Presume-se que pacientes apresentando os critérios clínicos definidos pela OMS, mais trombocitopenia (≤ 100.000/μl) ou hemoconcentração (hematócrito [Hct] aumentado ≥ 20%), tenham a doença (ver Dengue Virus: Clinical Guidance do CDC).
Tratamento
· Tratamento de suporte
Pacientes com FHD requerem tratamento intensivo para manter a volemia. Devem ser evitadas hipovolemia (que pode produzir choque) e hiperhidratação (que pode produzir síndrome do desconforto respiratório agudo). Urina e grau de hemoconcentração podem ser usados para monitorar o volume intravascular.
Nenhum antiviral demonstrou melhorar o desfecho.
DIFTERIA
Difteria é uma infecção aguda faríngea ou cutânea causada principalmente por cepas toxigênicas do Corynebacterium diphtheriae e raramente por outros Corynebacterium sp menos comuns. Os sintomas são infecções inespecíficas de pele ou faringite pseudomembranosa, seguidas de dano de tecidos miocárdico e nervoso, secundário à exotoxina. Um estado de portador assintomático também existe. O diagnóstico é clínico e confirmado por cultura. O tratamento é feito com antitoxina e penicilina ou eritromicina. A vacinação na infância deve ser rotineira.
Toxina diftérica
Cepas infectadas por um β-fago, que carreia o gene codificador da toxina, produzem uma toxina potente. Essa toxina provoca inicialmente inflamação e necrose de tecidos locais e, depois, danos ao coração, aos nervos e, às vezes, aos rins.
A cepas não produtoras de toxinas de C. diphtheriae também podem causar infecção nasofaríngea e, algumas vezes, doença sistêmica (p. ex., endocardite, artrite séptica).
Epidemiologia e transmissão
Seres humanos são os únicos reservatórios conhecidos para C. diphtheriae. O microrganismo é disseminado por
· Gotículas respiratórias
· Contato direto com secreções nasofaríngeas
· Contato com lesões de pele infectadas
· Fômites (raro)
O estado de portador é comum em regiões endêmicas, mas não nos países desenvolvidos. A imunidade derivada de vacinação ou infecção ativa pode não evitar que os pacientes se tornem portadores; mas a maioria dos pacientes que é tradada adequadamente não se transforma em portadores. A maioria dos pacientes tratados adequadamente não se torna portadora.
Pacientes com doença clínicas ou portadores assintomáticos podem transmitir a infecção. Nos EUA, as taxas de incidência mais altas no passado foram reportadas em estado com população importante de nativos americanos. Mas atualmente não há concentração geográfica dos casos nos EUA.
A difteria é endêmica em muitos países como África, América do Sul, Sul e Sudeste da Ásia, Oriente Médio, Haiti e República Dominicana. 
Atualmente, a difteria é rara nos países desenvolvidos porque a imunização infantil é generalizada. No entanto, após a queda da antiga União Soviética, as taxas de vacinação de seus países caíram, seguido de um aumento acentuado dos casos de difteria. A sensibilidade também aumentou porque as taxas de imunização de reforço em adultos estão caindo.
Sinais e sintomas
Os sintomas variam com base em
· Local da infecção
· Se a cepa produz toxina
A maioria das infecções respiratórias é causada por cepas toxigênicas. Infecções cutâneas são causadas por cepas toxigênicas e não toxigênicas. As toxinas são pouco absorvidas pela pele; portanto, complicações provocadas por toxinas são raras na difteria cutânea.
Infecção faríngea
Após um período de incubação de cerca de cinco dias e de um período prodrômico de 12 a 24 h, o paciente manifesta dor de garganta discreta, disfagia, febre baixa e taquicardia. Náuseas, vômitos, calafrios, cefaleia e febre são comuns em crianças.
Se uma cepa toxigênica estiver envolvida, uma membrana característica aparece na região tonsilar. Pode surgir inicialmente como um exsudato branco, brilhante, mas se torna cinzento, duro, fibrinoso e aderido, sangrando ao ser removido. O edema local pode ocasionar pescoço visivelmente edemaciado (pescoço taurino), rouquidão, estridor e dispneia. A membrana pode se estender à laringe, à traqueia e ao brônquio, podendo obstruir parcialmente as vias respíratórias ou provocar descolamento repentino, causando obstrução completa.
Se uma grande quantidade de toxina é absorvida podem ocorrer prostração grave, palidez, taquicardia, estupor e coma; a toxemia pode causar morte em 6 a 10 dias.
Uma doença leve com descarga serossanguinolenta ou purulenta,irritação das narinas e lábio superior ocorre em pacientes que têm apenas difteria nasal.
Complicações
As principais complicações são cardíacas e neurológicas.
Usualmente, a miocardite é evidente do décimo ao décimo quarto dia, mas pode aparecer a qualquer momento, no período entre a primeira e a sexta semana, mesmo enquanto os sintomas respiratórios locais estão diminuindo; o risco de toxicidade cardíaca está relacionado ao grau de infecção local. Alterações insignificantes no eletrocardiograma (ECG) ocorrem em 20 a 30% dos pacientes, mas dissociação atrioventricular, bloqueio completo e arritmias ventriculares podem ocorrer, associando-se a altas taxas de mortalidade. Pode haver insuficiência cardíaca.
A toxicidade do sistema nervoso não é comum (cerca de 5%), sendo limitada aos pacientes com difteria respiratória grave. A toxina causa uma polineuropatia desmielinizante que afeta os nervos cranianos e periféricos. O envolvimento do sistema nervoso aparece na primeira semana da doença com paralisia bulbar, o que provoca disfagia e regurgitação nasal. Neuropatia periférica aparece da terceira à sexta semana. Embora sintomas motores predominem, há também comprometimento sensorial. A resolução ocorre após várias semanas.
A taxa geral de mortalidade é 3%, sendo mais elevada nos pacientes com apresentação tardia ou miocardite, em crianças < 15 anos, e em adultos > 40 anos de idade.
Diagnóstico
· Coloração de Gram e cultura
A difteria precisa ser considerada nos pacientes com sintomas inespecíficos de faringite, adenopatia cervical e febre baixa, caso tenham toxicidade sistêmica associada a rouquidão, paralisia do palato ou estridor. O aparecimento da membrana sugere o diagnóstico.
A coloração de Gram da membrana pode revelar bacilos Gram-positivos com coloração metacromática (rosário) em configuração típica de caracteres chineses. Material para cultura deve ser obtido da região abaixo da membrana ou uma porção da membrana deve ser utilizada. O laboratório deve ser notificado sobre a suspeita de C. diphtheriae, a fim de que uma cultura especial (Loeffler ou Tindale) possa ser utilizada. O teste in vitro de produção de toxina (teste de Elek modificado) é feito para diferenciar entre as cepas produtoras de toxinas e as cepas não produtoras de toxinas. Pode ser feita a reação em cadeia de polimerase (PCR) para o gene da toxina diftérica.
A difteria cutânea deve ser considerada quando um paciente desenvolver lesões cutâneas durante um surto de difteria respiratória. Amostras de swab ou biopsia devem ser cultivadas. Os pacientes com difteria cutânea podem também estar infectados por estreptococos do grupo A ou Staphylococcus aureus.
ECG deve ser realizado para procurar alterações no segmento ST-T, prolongamento do QTc e/ou bloqueio cardíaco de primeiro grau relacionado com miocardite, que frequentemente se tornam evidentes à medida que os sintomas respiratórios desaparecem.
Tratamento
· Antitoxina diftérica
· Penicilina ou eritromicina
Pacientes sintomáticos devem ser hospitalizados em unidade de terapia intensiva (UTI) para monitoração das complicações respiratórias e cardíacas. Isolamento com precauções respiratórias e de contato é requerido, devendo ser mantido até que duas culturas sejam negativas, coletadas 24 a 48 h após a suspensão dos antibióticos.
Antitoxina diftérica
A antitoxina diftérica deve ser administrada antes da confirmação por cultura, pois a antitoxina neutraliza somente toxinas não ligadas às células. O uso da antitoxina para doença cutânea, sem evidencias de distúrbio respiratório, tem importância questionável porque sequelas tóxicas raramente foram reportadas na difteria cutânea; mas alguns especialistas a recomendam. Nos EUA, a antitoxina deve ser obtida do CDC por meio do Emergency Operations Center em 770-488-7100 do CDC (ver também a nota do CDC quanto à disponibilidade da antitoxina).
Cuidado: a antitoxina diftérica é derivada de cavalos; portanto, um teste cutâneo (ou de conjuntiva) para excluir hipersensibilidade deve sempre preceder a administração ( Visão geral dos distúrbios alérgicos e atópicos : Exames específicos). A dose da antitoxina, variando de 20.000 a 100.000 unidades IM ou IV, é determinada pelo seguinte:
· Local e gravidade dos sintomas
· Duração da doença
· Complicações
Se ocorrerem reações alérgicas, 0,3 a 1 mL de epinefrina a 1:1.000 (0,01 mL/kg) deve ser imediatamente injetado por via subcutânea (SC), IM, ou IV lenta. No paciente altamente sensível, a administração da antitoxina é contraindicada.
Antibióticos
Os antibióticos são necessários para erradicar o microrganismo e prevenir sua disseminação, não sendo substitutos da antitoxina.
Adultos podem receber um dos seguintes:
· Eritromicina 40 mg/kg/dia (máximo 2 g/dia) VO ou por injeção a cada 6 h por 14 dias
· Penicilia G procaína IM diariamente (300.000 unidades/dia para aqueles com peso ≤ 10 kg e 600.000 unidades/dia para aqueles com peso > 10 kg) por 14 dias
Quando os pacientes conseguem tolerar drogas orais, podem passar para penicilina 250 mg VO 4 vezes/dia, ou eritromicina, 500 mg VO a cada 6 h para um total de 14 dias de tratamento.
Crianças devem receber penicilina G procaína, 12.500 a 25.000 unidades/kg, IM, a cada 12 h, ou eritromicina, 10 a 15 mg/kg (máximo de 2 g ao dia), IV, a cada 6 h, com alternância similar para drogas orais quando toleradas.
Vancomicina ou linezolida pode ser usada se for detectada resistência aos antibióticos. A eliminação do microrganismo deve ser documentada por duas culturas negativas consecutivas de garganta e/ou nasofaringe feitas 1 a 2 dias e 2 semanas após o término do tratamento com antibiótico.
Outros tratamentos
Para a difteria cutânea, recomendam-se a limpeza suave das lesões com água e sabão e a administração de antibióticos sistêmicos durante 10 dias.
Vacinação é necessária após a recuperação dos pacientes que tiveram difteria porque a infecção não promove imunidade.
O período de recuperação da difteria grave é longo e os pacientes devem ser aconselhados a não reiniciar suas atividades precocemente. Mesmo exercícios físicos normais podem prejudicar o paciente que se recupera de miocardite.
Prevenção
A prevenção consiste em
· Medidas de controle de infeccção (isolamento de gotículas respiratórias até que pelo menos duas culturas separadamente em 24 h sejam negativas)
· Vacinação (primária e pós-exposição)
· Antibióticos
Vacinação
A vacina contra difteria contém toxoide diftérico e está disponível somente associada a outras vacinas.
Todas as pessoas devem ser vacinadas nos intervalos prescritos usando o seguinte:
· Ciranças: vacina contra difteria-tétano-coqueluche acelular (DTaP)
· Adolescentes e adultos: vacina contra tétano e difteria (Td) ou toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e coqueluche acelular (Tdap).
(Ver também CDC’s National Immunization Program Childhood and Adolescent Immunization Schedule and their Adult Immunization Recommendations.)
Além disso, a imunização contra difteria deve ser atualizada em todos os contatos (incluindo funcionários de hospitais) que não completaram a série primária ou naqueles que tomaram a dose de reforço há > 5 anos. Se o estado vacinal for desconhecido, a vacina deve ser administrada. É utilizada uma vacina apropriada para a faixa etária contendo toxoide diftérico.
Antibióticos pós-exposição
Todos os contatos íntimos devem ser examinados; uma vigília para evidência da doença é mantida durante 7 dias. Culturas para C. diphtheriaede nasofaringe e/ou garganta devem ser obtidas, independentemente do estado vacinal.
Contatos assintomáticos devem ser tratados com eritromicina, 500 mg, VO, a cada 6 h, para adultos (10 a 15 mg/kg, 4 vezes/dia, para crianças), durante 7 dias, ou com dose única de penicilina G benzatina (600.000 unidades, IM, para aqueles com < 30 kg, e 1,2 milhões de unidades, IM, para aqueles com > 30 kg).
Se as culturas forem positivas, devem ser prescritos 10 dias adicionais de uso de eritromicina; os portadores não devem receber antitoxina. Após 3 dias de tratamento, é seguro voltar ao trabalho enquantoforem utilizados antibióticos. Culturas devem ser repetidas; 24 h depois da conclusão da terapia antimicrobiana, duas culturas consecutivas do nariz e da garganta devem ser coletadas com espaço de 24 h entre elas. Se os resultados forem positivos, outra dose de antibióticos será administrada e as culturas serão feitas novamente.
Doença de Chagas
A doença de Chagas é a infecção causada por Trypanosoma cruzi, transmitida por picadas do inseto Triatominae. Os sintomas se iniciam com uma lesão de pele ou edema periorbitário unilateral; progridem com febre, mal-estar, linfadenopatia generalizada e hepatosplenomegalia; anos depois, em algumas pessoas, cardiomiopatia crônica, megaesôfago, ou megacólon se desenvolvem. O diagnóstico é feito pela detecção de tripanossomos no sangue periférico ou em aspirado de órgãos infectados. Testes de anticorpos são sensíveis e podem ser úteis. O tratamento é feito com nifurtimox ou benznidazol.
Fisiopatologia
Enquanto picam, os insetos infectados depositam na pele as fezes contendo tripomastigotas metacíclicos. Essas formas infecciosas entram pela lesão da picada ou penetram na conjuntiva ou nas membranas mucosas. Os parasitas invadem macrófagos no local de entrada, transformam-se em amastigotas que se multiplicam por divisão binária e são liberados como tripomastigotas no sangue e em espaços teciduais, de onde infectam outras células. Células do sistema reticuloendotelial, do miocárdio, dos músculos e dos sistema nervoso geralmente estão envolvidas.
A infecção também pode ser transmitida por transfusão de sangue, transplantes de órgãos, ou ingestão de alimento malcozido ou bebida não fervida (p. ex., bebidas feitas do suco da cana-de-açúcar) contaminados pelos reduviídeos ou por suas fezes. A transmissão por via transplacentária também é possível.
Etiologia
Triatominae infectados são encontrados nas Américas do Norte, Central e do Sul. Mais de 20 milhões de pessoas nas Américas são infectadas com T. cruzi, mas a prevalência tem diminuído em razão de medidas de controle. Em algumas partes rurais da América do Sul, a doença de Chagas é uma das causas principais de morte. Os reservatórios incluem cães, gatos, gambás, ratos e muitos outros animais.
A doença transmitida por vetor é rara nos Estados Unidos, mas alguns imigrantes latinos que moram no país estão cronicamente infectados. Essas pessoas são fontes potenciais de transmissão por transfusão de sangue ou doação de órgãos.
Sinais e sintomas
A infecção aguda é seguida por um período de latência (indeterminado) que pode permanecer assintomático ou progredir para doença crônica. Imunossupressão pode reativar a infecção latente, com alta parasitemia e uma segunda fase aguda, lesões de pele, ou abscessos cerebrais. A transmissão congênita ocorre em 1 a 5% das grávidas e resulta em aborto, natimortos, ou doença neonatal crônica com mortalidade alta.
Aguda
A infecção aguda em áreas endêmicas normalmente ocorre na infância e pode ser assintomática. Quando apresenta sintomas, estes se iniciam 1 a 2 semanas após a exposição. Uma lesão de pele endurecida e eritematosa (um chagoma) aparece no local de entrada do parasita. Quando o local de inoculação é a conjuntiva, edema periocular unilateral e palpebral com conjuntivite e linfadenopatia pré-auricular são chamados coletivamente de sinal de Romaña.
A doença de Chagas aguda é fatal em uma porcentagem pequena de pacientes, em decorrência de miocardite aguda com insuficiência cardíaca ou meningoencefalite aguda. No restante, os sintomas cedem sem tratamento.
A doença de Chagas aguda primária em pacientes imunocomprometidos, como na AIDS, pode ser grave e atípica, com lesões de pele e abscessos cerebrais, embora estes últimos sejam raros.
Crônica
A doença crônica se desenvolve em 20 a 40%, após uma fase de latência que pode durar anos ou décadas. Os principais efeitos são
· Cardíacos
· Gastrintestinais
A cardiomiopatia crônica provoca dilatação flácida de todas as câmaras, aneurisma apical e lesões degenerativas localizadas no sistema de condução, produzindo insuficiência cardíaca, síncope, morte súbita resultante de bloqueio cardíaco ou arritmia ventricular e tromboembolismo. Eletrocardiograma (ECG) pode mostrar bloqueio completo ou do ramo direito do coração.
Doença GI produz sintomas que se assemelham à acalasia ou à doença de Hirschsprung. O megaesôfago de Chagas apresenta-se com disfagia e pode conduzir a infecções pulmonares por aspiração ou por desnutrição grave. Megacólon pode resultar em períodos prolongados de obstipação e vólvulo intestinal.
Diagnóstico
· Microscopia óptica de esfregaços de sangue (finos ou gota espessa) ou outra amostra de líquidos
O número de tripanossomos no sangue periférico é alto durante a fase aguda e prontamente detectado por exame em esfregaços finos ou espessos. Em contraste, poucos parasitas estão presentes no sangue durante infecção latente ou doença crônica. O diagnóstico definitivo pode ser feito por meio de exame de aspirado de órgãos, tais como linfonodos.
Testes sorológicos, incluindo anticorpo fluorescente indireto e imunoensaios enzimáticos (EIA, enzyme immunoassays) são sensíveis, mas podem apontar resultados falso-positivos em pacientes com leishmaniose ou outras doenças. Outros métodos diagnósticos incluem xenodiagnóstico (examinando-se os conteúdos retais de insetos de laboratório, após alimentarem-se do sangue de um paciente com suspeita da doença de Chagas) e detecção do DNA amplificado do parasita por PCR, em sangue ou fluidos teciduais.
Tratamento
· Nifurtimox ou benznidazol
· Medidas de suporte
Na fase aguda, o tratamento reduz a parasitemia rapidamente, encurta a doença clínica e reduz o risco de mortalidade decorrente de infecção crônica.
Recomenda-se tratar crianças e adultos jovens com infecções indeterminadas, mas muitos não ficam curados. O tratamento de adultos com doença indeterminada é controverso.
Uma vez que os sinais da doença de Chagas tenham aparecido, as drogas antiparasíticas não são úteis.
Medidas de suporte incluem tratamento para insuficiência cardíaca, marca-passos, drogas antiarrítmicas, transplante cardíaco, dilatação esofágica, injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior e cirurgia do trato GI.
As únicas drogas eficazes são
· Nifurtimox: para adultos, 2 a 2,5 mg/kg, VO, 4 vezes/dia, durante 3 a 4 meses.
Para crianças de 11 a 16 anos de idade, 3 a 3,75 mg/kg, 4 vezes/dia, durante 3 meses.
Para crianças de 1 a 10 anos de idade, 4 a 5 mg/kg, 4 vezes/dia, durante 3 meses
· Benznidazol: para adultos e crianças > 12 anos de idade, 2,5 a 3,5 mg/kg, VO, 2 vezes/dia, durante 1 a 3 meses.
Para crianças com 12 anos de idade ou menos, 5 mg/kg, 2 vezes/dia, durante 1 a 3 meses
Ambos os medicamentos têm toxicidade substancial. Esses esquemas longos de tratamento são frequentemente associados a graves efeitos adversos GI, neuropatia periférica, pouca tolerância e baixa adesão.
Prevenção
Para controlar insetos Triatominae, devem-se rebocar paredes e substituir telhados colmados, ou borrifar as casas repetidas vezes com inseticidas residuais (de ação prolongada). A infecção em viajantes é rara e pode ser evitada ao não se dormir em moradias de barro ou pelo uso de mosquiteiros, caso seja inevitável dormir em tais habitações.
Os doadores de sangue e órgãos são triados em muitas áreas endêmicas e, desde 2006, nos Estados Unidos, para evitar transfusão e transplante de órgãos relacionados com a doença de Chagas.
Doença de Lyme
Doença de Lyme é uma infecção transmitida por carrapato, provocada por Borrelia burgdorferi. Os sintomas incluem rash cutâneo migratório, que pode ser seguido, semanas a meses mais tarde, por anormalidades neurológicas, cardíacas ou articulares. O diagnóstico é principalmente clínico no estágio inicial da doença, mas exames sorológicos podem ajudar a diagnosticar complicações cardíacas, neurológicas e reumatológicas. O tratamento é feito com antibióticos como doxiciclina ou ceftriaxona.
Doença de Lyme é uma infecção transmitida por carrapato, provocada por Borrelia burgdorferi. Os sintomas