Faringoamigdalite: Causas e Sintomas

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FARINGOAMIGDALITE
Dor de garganta é a terceira principal queixa entre os pacientes que procuram a emergência e as faringoamigdalites correspondem a cerca de 5% das consultas médicas. 
As faringoamigdalites são de ocorrência frequente e autolimitada e na maioria das vezes, as crianças e os adultos se recuperam rapidamente (3 a 4 dias) de uma infecção faringotonsilar, mas pode desenvolver complicações.
Elas são mais costumeiramente de origem viral e menos frequente na adolescência, mas podem ser causadas por bactérias, principalmente o estreptococo b-hemolítico do grupo A (EBHGA)/ Streptococcus pyogenes, responsável pela única faringoamigdalite bacteriana para a qual o tratamento está definitivamente indicado, com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e não supurativas.Apesar de a necessidade de tratamento com antibacterianos não estar presente na maioria das vezes, as faringotonsilites são exemplos típicos de prescrição inadequada de antibióticos. A possibilidade de iatrogenias, custos mais elevados do tratamento e, principalmente, emergência das cepas bacterianas resistentes aos antimicrobianos são consequências obvias do emprego desnecessário desses medicamentos.
PAPEL DAS TONSILAS
As tonsilas atuam como tecido imunocompetente local, secreta imunoglobulinas nas criptas (IgA, IgG, IgM, IgD e IgE) e com isso impede a replicação bacteriana e viral no trato respiratório superior, representando a primeira linha de defesa contra doenças infecciosas na região e também produzem cadeias J, que completarão a estrutura molecular das imunoglobulinas A e que, posteriormente, irão migrar para outras áreas do trato respiratório superior.
INCIDÊNCIA DAS FARINGOAMIGDALITES
Em crianças e adolescentes, principalmente nos que mantem contato muito próximo, como nas escolas, a transmissão ocorre por meio de gotículas de saliva, com período de incubação de 1 a 4 dias.
As infecções de origem viral correspondem a 75% dos casos em crianças menores de 3 anos e diminuem após a puberdade, tanto nos casos agudos quanto de recorrência. No Brasil, o EBHGA está presente em 24% das faringoamigdalites em crianças entre 2 e 12 anos, mas pode acometer qualquer idade. No hemograma há leucocitose com desvio a esquerda. 
ETIOLOGIA
Vários vírus, bactérias e fungos podem causar faringotonsilites.
Os vírus mais associados são os rinovírus (20%), coronavírus (5%), adenovírus (5%), herpes simples (4%), influenza (2%) e parainfluenza (2%), entre outros (coxsakie, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, HIV). A faringoamigdalite causada pelo vírus EpsteinBarr cursa com quadro clínico com particularidades.
Entre as bactérias, as mais comuns são a EBHGA corresponde de 20-30% das etiologias, hemófilos (15%), moraxela (15%), estafilococo dourado (20%), pneumococo (1%), germes anaeróbios, clamídia pneumoniae e mycoplasma pneumoniae. Salvo exceções, as faringotonsilites que não são causadas pelo EBHGA não necessitam de diagnóstico e tratamento.
Outras bactérias como Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, são, por vezes, responsáveis por recaídas de infecções estreptocócicas e atuariam produzindo beta-lactamase, enzimas inativadoras de penicilinas, o que pode dificultar a erradicação dos estreptococos piogênicos durante a terapêutica com betalactâmicos. Estes agentes são atualmente excluídos como patógenos primários de infecções faríngeas, mas especula-se sobre a possibilidade de estarem associados a infecções persistentes ou recorrentes das tonsilas.
Nos indivíduos sem infecção aguda, é comum encontrar o Streptococcus viridans, essa bactéria faz parte da flora normal, por isso o uso inadequado de antibióticos pode levar a um desequilíbrio dessa flora e gerar facilidade para as bactérias oportunistas. 
Antes dos 3 anos, a prevalência das infecções bacterianas de orofaringe é baixa devido a proteção fornecida pela IgG materna e entre os 3-15 anos, a mais frequente é devido a EBHGA e a preocupação é por conta do seu potencial de causar infecções purulentas e invasivas, escarlatina, glomerulonefrite e febre reumática, sendo altamente transmissível e capaz de disseminar rapidamente em creches e escolas. 
Os aspectos da anamnese e exame físico sugerem a etiologia viral ou bacteriana, mas com baixa especificidade e sensibilidade.
Presença de coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas e sintomas gastrointestinais associam-se frequentemente a doenças virais, acompanhados ou não de elevação da temperatura corporal.
Presença de sintomas com início súbito, dor de garganta, febre maior ou igual a 38ºC e achados no exame físico que incluem hiperemia, hipertrofia e exsudato tonsilar, junto com linfadenopatia cervical anterior e subângulo mandibular doloroso sugerem infecção por EBHGA. Sinais de envolvimento mais extenso das vias aéreas superiores (coriza, espirros, etc) não costumam estar presentes nas infecções pelo estreptococo.
DIAGNÓSTICO
É consenso que o diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica deve ser suspeitado diante dados clínicos e epidemiológicos e confirmados por exame cultural ou teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico. 
Entre as faringotonsilites bacterianas e virais há intensa sobreposição de sinais e sintomas, e as faringotonsilites por EBHGA, baseada exclusivamente por sinais clínicos, é tida como imprecisa e não recomendada, a não ser que seja um paciente afebril e com presença de conjuntivite, tosse, rouquidão, coriza, exantema e diarreia, sugerindo fortemente uma etiologia viral.
O padrão-ouro para diagnóstico de infecção por EBHGA é o exame cultural da orofaringe com sensibilidade de 90 a 95%. É necessário que seja coletado material das duas tonsilas e da parede da faringe, sem tocar em outros locais da cavidade oral, mas a desvantagem do método está no tempo necessário para obter o resultado.
O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é um método adequado, com especificidade de 95% e sensibilidade de 75%.
-Resultado positivo no teste rápido não exige confirmação por cultura e aponta para o tratamento imediato;
-Em crianças e adolescentes, havendo forte suspeita de infecção bacteriana, um resultado negativo com o teste rápido não exclui a etiologia estreptocócica e indica a necessidade do exame cultural;
-Em adultos, devido a baixa incidência de faringotonsilite por EBHGA e do risco muito baixo de febre reumática subsequente, o resultado do teste rápido negativo já é suficiente.
É contraindicado a realização do teste da antiestreptolisina (ASLO), PCR e leucograma para o diagnóstico de infecção pelo EBHGA.
Indiscutivelmente, é necessário diminuir ainda mais o tempo e o custo da identificação precisa da infecção estreptocócica para evitar complicações não piogênicas tardias como a febre reumática, mas sempre lembrando que não se deve prescrever antibióticos desnecessários.
COMPLICAÇÕES
-SUPURATIVAS: Abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e adenite/ abscesso cervical.
-NÃO SUPURATIVAS: Febre reumática (rara em adultos) e glomerulonefrite aguda, geralmente presentes 1 a 3 semanas após a infecção.
− Escarlatina: decorre da produção de endotoxinas. Manifestações incluem rash cutâneo finamente papular e eritematoso, que confere à pele um aspecto áspero, linfadenopatia, vômitos, cefaléia, febre, eritema de amígdalas e orofaringe. O sinal de Filatov consiste em palidez perioral, enquanto o Sinal de Pastia denota o surgimento, em linhas de flexão, de petéquias e hiperpigmentação, ambos sendo característicos dessa doença. O diagnóstico é clínico, mas o ideal é que a suspeita seja confirmada por teste laboratorial. O tratamento consiste na introdução de penicilina G endovenosa. − Febre reumática (FR): doença endêmica nos países em desenvolvimento. O pico de incidência ocorre entre 5 e 15 anos e os sinais e sintomas manifestam-se 2-3 semanas após episódio de faringite estreptocócica. Os critérios de Jones modificados podem ser utilizados como guia para o diagnóstico de FR, analisandose criticamente cada caso. Sendo assim, pode ser diagnosticada FR quando existem 2 critérios maioresou 1 critério maior e 2 menores, associados a evidência de infecção estreptocócica.
− Glomerulonefrite: ocorre após infecção faríngea ou de pele. A incidência gira em torno de 24% dos pacientes expostos a cepas nefritogênicas, mas estas constituem apenas 1% do total. O paciente apresenta síndrome nefrítica 1 a 2 semanas após infecção de orofaringe. Não há evidência que a administração de penicilina diminua a taxa de ataque ou altere a história natural da glomerulonefrite.
− Síndrome do choque tóxico estreptocóccico: ocorre após infecção ou colonização estreptocóccica de qualquer sítio. Compreende hipotensão associada a pelo menos dois dos seguintes: insuficiência renal, coagulopatia, anormalidades de função hepática, síndrome da angústia respiratória do adulto, necrose tecidual extensa e rash eritemato-macular.
SITUAÇÕES ESPECIAIS DE TONSILITES AGUDAS
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Entre os diagnósticos diferenciais, a mononucleose não deve ser esquecida, ela é causada pelo vírus Epstein- Barr (EBV), agente altamente linfotrópico. A maioria desses casos não e identificada e as crianças apresentam níveis elevados de anticorpos da classe IgG contra o antígeno do capsídeo viral (IgG anti—VCA), denotando infecção passada. Esse vírus causa edema difuso dos tecidos linfáticos do anel de Waldeyer, região cervical, axilar e inguinal. Produz odinofagia intensa, podendo levar a desidratação e aumento das tonsilas palatinas e faríngeas, podendo causar obstrução importante das vias aéreas superiores.
Na anamnese, se tem uma doença com início rápido de sintomas, que podem se manter por semanas e frequentemente, tem um tratamento malsucedido com antibióticos.
Ao exame, o paciente apresenta mal-estar geral, astenia, temperatura normal ou elevada, tonsilas palatinas muito aumentadas e com exsudato, hepatomegalia e esplenomegalia.
A investigação laboratorial deve incluir cultura de material obtido das tonsilas (para o diagnostico de infecção bacteriana coexistente), hemograma completo (leucocitose, as vezes intensa, e linfocitose são alterações clássicas), pesquisa de linfócitos atípicos e testes sorológicos para estabelecer a responsabilidade do EBV. Níveis de IgM anti-VCA >1:10 e de IgG anti -VCA > 1:320 evidenciam infecção aguda ou recente. Já o monoteste (pesquisa de anticorpos heterofilos da classe IgM ou teste de Paul Bunnell) é um exame mais comum e barato, mas não é fidedigno na fase inicial da doença e em crianças menores de cinco anos de idade.
ABSCESSO PERITONSILAR
É um processo mais grave que a faringotonsilite aguda. Produz dor de garganta unilateral intensa, sialorreia, trismo, febre e comprometimento do estado geral. Na maioria das vezes, é causado por estafilococo dourado ou por flora múltipla de germes anaeróbios. 
TRATAMENTO
FARINGOTONSILITE VIRAL
Alívio dos sintomas com analgésicos/ antitérmicos e hidratação. Reavaliação clínica em 48-72 horas nos casos em que não houver remissão da febre.
FARINGOTONSILITE BACTERIANA
O tratamento com antimicrobianos encurta a fase aguda da doença, diminui o potencial de transmissão e reduz o risco de sequelas supurativas e não supurativas associadas às infecções por EBHGA.
O emprego correto dos antimicrobianos até 9 dias após o início do quadro infeccioso é capaz de impedir a febre reumática. 
Dessa forma, na impossibilidade de efetuar exame cultural ou teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico (conduta ideal), deve-se reavaliar em 48 a 72 horas todo o paciente com quadro clínico de faringotonsilite aguda.
Os antibióticos de 1ª escolha são penicilina e amoxicilina, por 10 dias para prevenir a febre reumática, inclusive quando o paciente ficar assintomático após os primeiros dias de tratamento. Caso tenha algum paciente que não adere ao tratamento via oral, deve se usar penicilina G por via intramuscular.
Os novos macrolídeos (claritromicina e azitromicina) são efetivos no tratamento da doença, havendo inclusive estudos demonstrando superioridade na erradicação do EBHGA quando comparados com a penicilina. Por outro lado, evidências recentes sobre o aparecimento de EBHGA resistentes aos macrolíteos devem restringir seu uso aos pacientes com história de hipersensibilidade à penicilina.
As cefalosporinas de 1ª geração (cefalexina ou cefadroxila) tomadas por 10 dias são alternativas aceitáveis, principalmente em pacientes alérgicos a penicilina, mas lembrando que pacientes alérgicos a penicilina, até 20% desses são também alérgicos às cefalosporinas! Pacientes com hipersensibilidade imediata (anafilática ou do tipo I) à penicilina não devem ser tratados com cefalosporinas.
Em situações de tonsilites recorrentes e crônicas, há que se aventar a possibilidade etiológica ou de copatogenicidade por parte de bactérias produtoras de b-lactamase e anaeróbios. Sendo assim, a escolha recai sobre amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas de 2ª geração ou clindamicina, ainda não havendo consenso sobre à melhor conduta nessas situações.