Trombocitemia Essencial

Prévia do material em texto

1 
Última atualização: 09/08/2021 
 
1. Introdução 
 
 neoplasia mieloproliferativa crônica BCR-ABL1-nega-
tiva que envolve, primariamente, a linhagem megacariocitária e 
que se caracteriza por trombocitose sustentada no sangue perifé-
rico, aumento do número de megacariócitos maduros e grandes 
na medula óssea, e, clinicamente, por episódios de trombose e/ ou 
de sangramentos e fenômenos vasomotores. 
 
! Faz parte das doenças mieloproliferativas crônicas cromos-
somo Philadelphia negativas: mielofibrose primária, policite-
mia vera e trombocitemia essencial. 
 
2. Epidemiologia 
 
A real incidência da TE é desconhecida, mas pode ser esti-
mada anualmente entre 0,6 a 2,5 por 100 mil pessoas por ano. A 
maioria dos casos ocorre em pacientes entre 50 e 60 anos, sendo 
mais comum nas mulheres, principalmente, nas faixas etárias 
mais jovens. 
Apesar de ser extremamente infrequente, a TE também pode 
ser diagnosticada em crianças. No entanto, nessa faixa etária, as 
causas hereditárias de trombocitose devem ser sempre excluídas 
antes de se firmar um diagnóstico de TE. 
 
3. Fisiopatologia 
 
Uma mutação da enzima quinase Janus 2 (JAK2), JAK2V617F, 
é identificada em cerca de 50% dos pacientes; a JAK2 faz parte da 
família de enzimas tirosina quinase e participa da transdução de 
sinal para a eritropoietina, a trombopoietina e o fator estimulante 
de colônias de granulócitos (G-CSF) entre outras substâncias. Ou-
tros pacientes têm mutação no éxon 9 do gene da calreticulina 
(CALR) e alguns têm mutações adquiridas no gene dos receptores 
da trombopoietina somática (MPL). 
 
4. Quadro Clínico 
 
A TE é uma doença indolente caracterizada por sobrevida glo-
bal ligeiramente menor que a da população geral. A maioria dos 
pacientes com TE é assintomática e assim permanece por muitos 
anos. Contudo, muitos apresentam complicações que são debili-
tantes ou até mesmo fatais, relacionadas, principalmente, aos fe-
nômenos vasculares e hemorrágicos. 
 
• as tromboses arteriais (infarto 
agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e 
isquemia arterial periférica) respondem por 60% dos casos. A 
fisiopatologia dos eventos trombóticos na TE ainda não é to-
talmente conhecida. 
A PV, a MFP e a TF são as principais doenças relacionadas 
às tromboses venosas intra-abdominais. Os pacientes com TE 
também apresentam um risco de trombose venosa em outros 
sítios, como sistema nervoso central e sistema venoso pro-
fundo dos membros inferiores e superiores. Outros sintomas 
vasculares podem estar presentes e estão associados a alte-
rações microvasculares: eritromelalgia, enxaqueca ocular, is-
quemia digital e sintomas neurológicos transitórios, como a 
migranea. 
 
• são menos frequentes que os 
trombóticos nos pacientes com TE. As manifestações hemor-
rágicas mais comuns são sangramentos gastrintestinais, os 
sangramentos gengivais e a epistaxe. Os principais fatores de 
risco para os eventos hemorrágicos na TE são a contagem de 
leucócitos acima de 11.000/μL, a história de sangramento pré-
vio e o uso de aspirina, especialmente em pacientes com con-
tagem de plaquetas acima de 1.000.000/μL. 
 
Até 40% dos pacientes têm esplenomegalia palpável, ao 
passo que em outros pode haver atrofia esplênica em decorrência 
de infarto. Além disso, alguns pacientes com TE podem evoluir 
para mielofibrose secundária e para leucemia aguda. 
 
! A doença, muitas vezes, é estacionária por 10 a 20 anos ou 
mais, mas pode, após certo tempo, evoluir para mielofibrose. 
Há risco de transformação em leucemia aguda, mas é baixo 
(< 5%). 
 
5. Achados Laboratoriais 
 
 Esfregaço de sangue periférico: trombocitose acentuada, 
anisocitose plaquetária, hemácias e leucócitos geralmente 
normais; 
 Aspirado e biópsia da medula óssea (MO): normocelular ou 
moderadamente hipercelular, excesso de megacariócitos 
anormais; 
 Características genéticas: maioria demonstra mutações em 
JAK2, MPL ou CALR. 
 
6. Diagnóstico 
 
O diagnóstico costumava ser feito com base na exclusão de 
outras causas de trombocitose crônica, porém, atualmente, com 
a identificação de alterações genéticas específicas, um diagnóstico 
positivo pode ser feito na maioria dos casos. É necessária a pre-
sença dos critérios citados abaixo: 
 
1. Contagem de plaquetas ≥ 450.000 /microL; 
2. Hiperplasia megacariocítica com megacariócitos com morfo-
logia normal (grandes e com maturação normal). Ausência 
ou mínima hiperplasia granulocítica ou eritroide; 
3. Não preencher critério diagnóstico pela OMS para LMC, poli-
citemia vera, mielofibrose primária, mielodisplasia ou outra 
neoplasia mieloide; 
4. Presença da mutação JAK2 ou outro marcador clonal; 
5. Sem evidência de trombocitose reacional. 
 
7. Tratamento 
 
A finalidade é a redução do risco de trombose e hemorragia, 
que são os maiores problemas clínicos. Fatores usuais de risco car-
diovascular, como colesterol, tabagismo, diabetes, obesidade e hi-
pertensão, devem ser. Dose diária de 75 mg de ácido acetilsalicí-
lico (AAS) é recomendada em todos os casos. 
A estratégia terapêutica baseia-se principalmente na estrati-
ficação de risco trombótico e hemorrágico: 
 
→ Paciente baixo risco: pacientes < 40 anos. O ácido acetilsali-
cílico (AAS) é suficiente nesses casos; 
→ Paciente médio risco: pacientes entre 40-60 anos. O controle 
ótimo é incerto; 
→ Paciente alto risco: pacientes > 60 anos, com trombose pré-
via ou plaquetas > 1.500x103. Devem receber terapia citorre-
dutora (hidroxiureia, INF-α, anagrelide). A terapia citorredu-
tora também é usada em pacientes com sintomas microvas-
culares refratários ao AAS. 
 
A hidroxiureia é usualmente bem tolerada. Seus principais 
efeitos colaterais são alterações hematológicas, sintomas gastrin-
testinais e manifestações cutâneas, como úlceras de pele, xerose 
e alopecia. Pode atravessar a barreira placentária e pode ser en-
contrada no leite materno. Além disso, estudos experimentais de-
monstraram um possível efeito teratogênico dessa droga. Desta 
forma, não deve ser usada em gestantes e em mulheres que este-
jam amamentando. 
 
 
2 
Última atualização: 09/08/2021 
! Um aumento da incidência de algumas neoplasias, especial-
mente as relacionadas à pele, pode estar associada ao uso 
crônico da hidroxiureia, devido a um possível efeito dessa 
droga sobre a reparação do DNA. 
 
O α-Interferon (IFN-α) é uma citocina capaz de inibir a proli-
feração dos progenitores hematopoéticos e de reduzir a formação 
de colônias por progenitores eritroides, granulocíticos e megacari-
ocíticos. Ademais, o IFN-α é capaz de reprimir a megacariocitopo-
ese por meio da inibição da sinalização oriunda da interação entre 
a trombopoetina e c-MPL. Contudo, os mecanismos pelos quais o 
IFN-α age no controle das neoplasias mieloproliferativas ainda não 
estão totalmente esclarecidos. Os principais efeitos colaterais do 
IFN-α são as alterações neuropsiquiátricas, as citopenias, as alte-
rações da glândula tireoide e os sintomas gerais, como febre, mial-
gia, cefaleia e calafrios. 
O anagrelide é um derivado da imidazoquinazolina desenvol-
vido, inicialmente, como um inibidor da agregação plaquetária. 
Posteriormente, foi demonstrado que essa droga era capaz de re-
duzir a contagem de plaquetas por meio da inibição da diferenci-
ação megacariocitária. É considerada a droga de segunda escolha 
no tratamento da TE. Os efeitos colaterais estão relacionados 
como retenção hídrica, palpitações, arritmias cardíacas, insufici-
ência cardíaca e cefaleia.