Lúpus eritematoso sistêmico

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Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
INTRODUÇÃO 
é uma doença inflamatória crônica pouco frequente 
que ocorre principalmente em mulheres jovens e 
acomete múltiplos órgãos e sistemas. É o protótipo das 
doenças mediadas por imunocomplexos. Chamada de 
colagenase pq inflama o tecido conjuntivo rico em 
colágeno de diversos órgãos→ pele (dermatite), 
articulações (artrite), serosas (serosite), glomérulos 
(glomerulite) e o SNC (cerebrite). É a doença das 
“ites”... 
Apresenta alterações da resposta imune, com presença 
de anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio 
organismo. Sua evolução é crônica, caracterizada por 
períodos de atividade e remissão. A gravidade da 
doença é variável: formas leves e intermitentes até 
quadros graves e fulminantes. As taxas de morbidade e 
mortalidade estão aumentadas em pacientes com LES 
quando comparadas com as da população geral. Os 
avanços terapêuticos melhoraram significativamente a 
evolução da doença. Entretanto, remissão completa e 
permanente é rara. 
EPIDEMIO 
-Doença rara. 
-Incidência= varia de 1 a 10/100.000 pessoas/ano. 
-Prevalência= 20 a 70 por 100.000. 
-Locais= descrita nos 5 continentes, sendo menos 
comum na áfrica. Brasil= Natal: 8,7 casos por 100.000 
pessoas/ano, em estudo de 2000. 
-Sexo= M>H→ 20- 40 anos, a relação é de 9 a 12 
mulheres: 1 homem (possível efeito do hormônio 
estrogênio). Antes da puberdade e nos idosos em que o 
efeito desse hormônio é mínimo, a relação é de 2:1.Os 
homens são 
 
 
diagnosticados em uma idade mais avançada que as 
mulheres, tinham mais comorbidades cardiovasculares 
e foram hospitalizados mais frequentemente, a 
probabilidade era maior para perder peso, ter nefrite 
lúpica, linfadenopatia, esplenomegalia e fibrose 
pulmonar. Já nas mulheres, a maior probabilidade era 
de ocorrerem lesões cutâneas, alopecia, fenômeno de 
Raynaud e artrite. 
-idade= adultos de meia idade→ M (3ª-7ªdécada); H (5ª 
a 7ª). A incidência anual de LES em crianças (≤ 16 anos) 
< 1 por 100.000 pessoas em estudos; O início da doença 
 
durante a 
adolescência está associado com evolução mais 
agressiva e desfechos mais graves 
Raça= negros têm maior incidência e prevalência. 
-Genética= (família com agregação de doenças 
autoimunes) 10-20% dos pacientes com LES tem história 
familiar de alguma doença autoimune ou do próprio 
lúpus. 
Eua= incidência é mais elevada nos negros, as taxas de 
mortalidade são 3 a 4 X maiores nas mulheres negras do 
que nas brancas, a média de idade de início da 
doença é menor e o dano instala-se mais 
precocemente. 
-Prognóstico melhorou= os pacientes vivem décadas 
após o diagnóstico. Apesar dos avanços no tratamento, 
as taxas de mortalidade no LES permanecem três vezes 
mais altas do que na população em geral. O risco de 
mortalidade é significativamente aumentado para 
mortalidade por insuficiência renal, doença 
cardiovascular e infecção. O risco cardiovascular varia 
de acordo com a etnia→ maior nos afro-americanos. 
ETIOPATOGENIA 
A etiologia é desconhecida, mas A formação de 
autoanticorpos no LES depende de fatores genéticos e 
ambientais e hormonais. 
o LES é resultado da ação de diversos autoanticorpos, 
produzidos por um desequilíbrio do sistema imunológico. 
Quando os autoanticorpos se ligam a seus antígenos (os 
“autoantígenos”), formam-se imunocomplexos que 
ativam o sistema complemento, dando início ao 
processo de quimiotaxia e inflamação tecidual. 
No LES, imunocomplexos podem se formar em nível 
local, por ligação direta dos autoanticorpos aos 
tecidos, ou no soro (imunocomplexos circulantes), com 
posterior deposição tecidual (ex.: nos glomérulos, pele, 
sinóvia). 
• Fatores genéticos 
são considerados essenciais para o desenvolvimento da 
doença, e sua importância é corroborada tanto pelo 
elevado grau de concordância entre gêmeos 
univitelinos (14-57%), quanto pela incidência 
aumentada da doença em parentes de primeiro grau 
(5-12%)→ há uma maior frequência de anticorpos anti-
C1q e anticardiolipina e anormalidades de C3 e C4 nos 
familiares desses pacientes 
Estudos de associação do genoma humano 
identificaram 30 a 40 loci em genes com polimorfismo, 
ou raramente mutações, que predispõem ao LES. Cada 
gene provavelmente afeta algum aspecto da 
imunorregulação, da degradação de proteínas, do 
 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
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transporte de peptídios através de membranas 
celulares, complemento, fagocitose, imunoglobulinas e 
apoptose. As diferentes combinações dos defeitos dos 
genes podem causar respostas imunológicas e 
patológicas distintas, resultando em expressões clínicas 
diferentes. 
Fatores genéticos que conferem maior risco= as 
deficiências dos componentes do complemento, como 
C1q (importante para o clearance das células 
apoptóticas), C4A e B, C2 ou a presença do gene que 
sofreu mutação, o TREX1. 
Outros= os localizados no sistema principal de 
histocompatibilidade (MHC). Outros estão associados 
com a imunidade inata 
(IRF5, Stat4, IRAK1, TNFAIP3, SPP1), e muitos deles são 
controlados pelo interferon alfa→ 60% dos pacientes 
com LES apresentam expressão aumentada dos genes 
induzidos pelo interferon alfa nas células do sangue 
periférico. Outros genes associados com predisposição, 
que estão envolvidos com a sinalização de linfócitos 
(PTPN22, OX40L, TP-1, 1-BANCO, LYN, BLK). 
RESUMINDO... Com exceção da rara mutação 
para TREX1 ou as deficiências dos componentes iniciais 
do complemento, não há um único polimorfismo do 
gene responsável pelo alto risco para o 
desenvolvimento de LES.uma combinação de genes de 
suscetibilidade ou a presença de genes de 
suscetibilidade associada com a ausência de genes 
protetores (como TLR5 polimorfismo ou perda de 
função PTPN22 variante) é necessária para “atingir” 
suscetibilidade genética suficiente para permitir o 
desenvolvimento da doença. 
 
• Fatores ambientais 
-Exposição aos raios UV (B>A)= desencadeiam 
atividade lúpica em 70% dos pacientes. Exercem efeitos 
imunogênicos nos queratinócitos cutâneos: induzem 
apoptose dessas células; promovem lesão direta do 
DNA; modificam as proteínas nucleares que serão 
expressas na membrana (como o Ro e o La), tornando-
as mais antigênicas; aumentam a liberação de IL-1, IL-3, 
IL-6 e TNF-alfa, favorecendo a produção de anticorpos 
por linfócitos B autorreativos.--> explica a maior 
prevalência de lúpus no verão. 
-Agentes infecciosos= As infecções podem intensificar 
respostas imunes indesejáveis. Os vírus podem promover 
modificações antigênicas e simular autoantígenos 
(“mimetismo molecular”), desencadeando atividade 
de doença autoimune. Contudo, apenas o vírus 
Epstein-Barr mostrou, até o momento, uma maior taxa 
de infecção prévia nos pacientes com LES do que na 
população geral (Pct com LES apresentam altos títulos 
dos anticorpos antivírus Epstein-Barr, carga viral 
circulante desse vírus aumentada e produzem 
anticorpos antirretrovírus). A infecção pelo HIV, quando 
depleta linfócitos T CD4+, inibe certas doenças 
autoimunes, como o LES e a artrite reumatoide, mas 
aumenta a atividade de doenças como as 
espondiloartropatias soronegativas. Infecções por 
micobactérias e tripanossoma podem induzir a 
formação de anticorpos anti-DNA ou mesmo sintomas 
lúpus-símile, e infecções bacterianas podem induzir 
ativação do LES 
-Sílica= poeira encontrado em material de limpeza, 
solo, materiais de cerâmica, cimento e fumaça de 
cigarro, aumentar a incidência de LES, particularmente 
em mulheres negras. 
-Medicamentos= algumas drogas podem causar o lúpus 
farmacoinduzido pelo mecanismo indução de 
demetilação do DNA (processo que permite a 
expressão exagerada de genes que numa situação 
normal permaneceriam inativos, como os genes de 
citocinas e outros fatores pró-inflamatórios). 
 Drogas= hidralazina, procainamida, isoniazida, 
fenitoína, clorpromazina, d-penicilamina,metildopa, 
quinidina, interferon-alfa e agentes anti-TNF (as duas 
últimas, vale citar que o provável mecanismo é a 
estimulação direta do sistema imune, havendo risco de 
“síndrome lúpus-like” durante o tratamento da hepatite 
C e AR). 
-Tabagismo= associação causal entre o uso de tabaco 
e a atividade do LES. Parece que alguma das 
substâncias presentes no cigarro podem ser implicadas 
no desenvolvimento de anticorpos anti-DNA dupla-fita 
• FATORES HORMONAIS 
Os hormônios possivelmente interferem na incidência e 
na gravidade do LES. 
-Hormônios sexuais= os estrogênios são 
imunoestimulantes (aumentam a atividade dos 
linfócitos B), os androgênios e progestágenos fazem o 
oposto→ explica a predominância da doença em 
mulheres na idade fértil... Pacientes que fazem uso de 
ACO ou TRH possuem risco aumentado de LES (1,5 
vezes). início precoce da menarca (≤ 10 anos de idade) 
ou a administração de estradiol em mulheres na pós-
menopausa dobra o risco. 
O papel etiológico dos hormônios no LES pode estar 
relacionado a seus efeitos na resposta imune. O 
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estrogênio estimula timócitos, células T CD4+ e CD8+, 
células B, macrófagos, a liberação de certas citocinas e 
a expressão do HLA e moléculas de adesão (VCAM e 
ICAM). Diferentemente, andrógenos tendem a ser 
imunossupressores. A progesterona suprime a 
proliferação de células T e aumenta o número de 
células CD8, enquanto a hiperprolactinemia está 
associada à ativação do LES. Apesar dos possíveis 
efeitos dos hormônios sexuais no LES, a expressão clínica 
da doença é a mesma no homem e na mulher 
TLR (receptores de reconhecimento de padrões 
moleculares) anormais 
São o elemento central da fisiopatologia. 
Normalmente= são a base da imunidade “inata”, e 
estão presentes em diversos tipos celulares 
(macrófagos, células dendríticas, linfócitos B imaturos, 
etc.). Reconhecem “padrões” ou “motivos” 
moleculares constantes em diversas espécies de micro-
organismos, por exemplo: o lipopolissacarídeo das 
bactérias Gram-negativas (LPS)... Ao entrarem em 
contato com tais padrões prototípicos, os TLR 
desencadeiam a ativação tanto de mecanismos de 
defesa inespecíficos, imediatos (ex.: estímulo à 
fagocitose) quanto específicos, tardios (ex.: estímulo às 
células apresentadoras de antígeno, que por sua vez 
estimulam linfócitos T e B a produzirem uma resposta 
imune “adaptativa”). 
Ele pode ser ativado tanto por agentes exógenos como 
por endógenos. em alguns indivíduos – as moléculas do 
meio interno, como os autoantígenos (particularmente 
RNA/DNA e proteínas nucleares associadas). Assim, a 
elaboração de uma resposta imune adaptativa contra 
os autoantígenos seguiria uma sequência semelhante a 
da resposta imune contra agentes exógenos (primeiro 
uma fase “inata”, inespecífica, com posterior seleção 
de linfócitos B autorreativos, que se transformariam em 
plasmócitos produtores de autoanticorpos 
extremamente específicos) processo facilitado por 
fatores genéticos e ambientais. 
ANORMALIDADES IMUNES 
perda do mecanismo de autotolerância. 
 pacientes com LES não toleram seus próprios 
autoantígenos e, consequentemente, desenvolvem 
uma resposta autoimune. Os mediadores do LES são os 
autoanticorpos e os imunocomplexos patogênicos. Os 
anticorpos podem estar presentes anos antes que a 
doença se manifeste. Os autoantígenos que são 
reconhecidos pelo sistema imune estão presentes 
principalmente na superfície das células que estão 
ativadas ou em processo de apoptose. Os pacientes 
com LES apresentam um defeito genético na apoptose, 
o que resulta em programação anormal da morte 
celular. 
-a fagocitose e o clearance dos imunocomplexos e das 
células apoptóticas são deficientes→ persistência de 
antígenos e imunocomplexos. 
 As células B plasmáticas, responsáveis pela produção 
dos autoanticorpos, são persistentemente ativadas e 
induzidas ao processo de maturação pelo fator de 
ativação das células B (BAFF), também conhecido 
como estimulador de linfócitos B (BLyS) e por células 
T helper, que também são persistentemente ativadas. 
-Os níveis séricos do BAFF estão frequentemente 
aumentados nesses pacientes, promovendo a 
formação e a sobrevivência das células B de memória 
e plasmócitos. Esse aumento persistente dos 
autoanticorpos não é controlado adequadamente 
pelos anticorpos anti-idiotípicos, células T reguladoras 
CD4+ ou pelas células T supressoras CD8+. 
Alguns imunocomplexos que contêm proteínas de DNA 
ou RNA, ativam o sistema imune inato via receptor toll-
like 9 (TLR-9) ou TLR-7, respectivamente. Assim, as células 
dendríticas são ativadas e produzem interferon tipo 1 e 
o TNF-alfa, as células T produzem interferon-gama, IL-6 e 
IL-10, enquanto as células natural killer e T não 
conseguem produzir quantidades adequadas de TGF-
beta→ favorecem a formação de autoanticorpos 
continuamente. Assim, tanto a imunidade inata quanto 
a adaptativa conspiram para a produção contínua dos 
autoanticorpos. Essa resposta autoimune costuma ser 
controlada por alguns anos, mas quando falha, resulta 
em manifestação clínica da doença 
RESUMINDO... a predisposição genética, associada a 
estímulos ambientais e hormonais, facilita a exposição 
de autoantígenos processados por células 
apresentadoras de antígenos e células B. Esses peptídios 
processados ativam células T e se ligam a receptores de 
células B, direcionando o processo para a produção de 
anticorpos patogênicos. Estes se ligam aos antígenos 
para formar imunocomplexos, que se depositam em 
órgãos-alvo. As células-alvo lesadas (glomérulos, células 
endoteliais, plaquetas e outras) liberam mais antígenos, 
que perpetuam o processo. o mecanismo regulatório, 
que deveria interromper o processo e transformar a 
resposta imune em self (própria), não funciona 
adequadamente. 
QC 
CONSTITUCIONAIS 
Podem ocorrer em qualquer fase da doença. São eles: 
adinamia, fadiga, perda de peso, diminuição de 
apetite, febre, poliadenopatias, mialgia e artralgia. São 
inespecíficos e podem estar ligados à atividade da 
doença ou a fenômenos intercorrentes, como infecção 
(atenção especial p febre) ou fibromialgia . 
- A fadiga, por mais difícil que possa ser sua avaliação, 
costuma ser o primeiro sinal de uma recaída iminente 
MUSCULOESQUELÉTICAS 
-SÃO AS MAIS FREQUENTES. 
-ARTRITE= A maioria tem poliartrite intermitente, com 
sintomas que podem ser discretos ou incapacitantes. 
Predominam nas pequenas articulações de mãos, 
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punhos e joelhos. O quadro geralmente regride quando 
outras manifestações do lúpus respondem ao 
tratamento. 
-DEFORMIDADES ARTICULARES=+ nas mãos, em 10% dos 
pcts. Podem se apresentar como um quadro leve ou 
uma forma poliarticular, simétrica e erosiva, que se 
assemelha às deformidades da artrite reumatoide, 
conhecida como “rhupus” (estudo radiográfico mostra 
erosões em metacarpofalângicas), ou, ainda, como um 
quadro não erosivo conhecido como artropatia de 
Jaccoud, caracterizada por frouxidão das estruturas 
periarticulares que afeta todas as articulações, 
especialmente as das mãos (na RM há edema da 
cápsula e tenossinovite nas deformidades de Jaccoud 
e sinovite ativa e erosões no “rhupus) 
Primeiro: Desvio ulnar dos dedos e subluxação das 
articulações metacarpofalângicas. seguindo-se dedos 
em pescoço de cisne, em botoeira e polegar em “Z”. 
Nos pés: hálux valgo, dedos em martelo e subluxação 
das articulações metatarsofalângicas. 
-MIOSITE= 5-10%. caracterizado por fraqueza muscular e 
elevação da creatininofosfoquinase, acompanhada 
de inflamação e necrose à biopsia muscular, MAS a 
grande maioria dos pacientes tem mialgias sem miosite 
franca. Os corticosteroides e, mais raramente, os 
antimaláricos e as estatinas podem ser responsáveis por 
queixas de mialgia e até de miosite. Tais efeitos 
adversos, além de doença tireoidiana concomitante,devem ser diferenciados da doença em atividade. 
-COMORBIDADES= A persistência de dor, edema e calor 
em apenas uma articulação, principalmente o joelho, 
ombro ou quadril, levanta a suspeita de osteonecrose 
(ON) ou artrite séptica. Infecções musculoesqueléticas 
expressam-se como celulite, artrite séptica, osteomielite 
e piomiosite. Atenção para as causadas por 
micobactérias, que têm evolução crônica e podem 
acometer todas as estruturas citada. Fibromialgia tem 
sido identificada em 22% dos indivíduos com LES; É 
responsável por uma pior qualidade de vida. 
PELE 
 
-É comum, ocorre em 70-80% dos pcts na evolução da 
doença e em 20% pode ser 1ª manifestação. 
-Pacientes com lúpus cutâneo têm pior qualidade de 
vida do que indivíduos com outras afecções 
dermatológicas comuns, como acne, câncer de pele 
não melanoma e alopecia. 
-As lesões são polimorfas e classificadas em específica 
s e inespecíficas= em função da presença ou não de 
dermatite de interface na biópsia de pele (infiltrado 
inflamatório distribuído ao longo da junção 
dermoepidérmica). As lesões específicas ainda podem 
ser subdivididas em agudas, subagudas e crônicas. 
Vale frisar que a biópsia NÃO É obrigatória em todos os 
portadores de lúpus! Somente em casos atípicos, onde 
há dúvida diagnóstica. 
 
• Fotossensibilidade 
+ em 50% dos pacientes, pode ser precipitada pelos raios 
ultravioleta e acontece após exposição exagerada à luz solar 
ou até mesmo à lâmpada fluorescente. Além da reação 
cutânea, alguns pacientes desenvolvem exacerbação das 
manifestações sistêmicas ao se exporem aos raios ultravioleta. 
Deve-se estar atento ao diagnóstico diferencial de lesões 
cutâneas de fotossensibilidade causadas por substâncias 
químicas: 
 
• LES agudo 
- manifesta-se como eritema malar, lesões maculosas 
ou papulosas difusas e LE bolhoso, com duração mais 
curta do que nas formas discoide e subaguda. 
Tipicamente, os pacientes têm a forma sistêmica da 
doença, em atividade, e apresentam manifestações 
em outros órgãos. 
-A erupção malar, chamada eritema ou rash malar, 
eritema ou rash em asa de borboleta ou em vespertílio, 
apresenta-se como eritema na região malar e no dorso 
do nariz, transitório ou mais persistente. Pode ser 
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precipitada pelo sol, e o edema local é frequente. Em 
geral, poupa o sulco nasolabial e cura sem deixar 
cicatriz. 
-Outras= máculas, pápulas ou placas eritematosas, 
algumas vezes com tonalidade violácea, que podem 
apresentar leve descamação, não são pruriginosas, 
simulam erupção causada por medicamentos e 
primariamente, ocorrem em áreas expostas ao sol, 
como face, tórax, ombros, face extensora dos braços e 
dorso das mãos, regredindo sem atrofia. Raramente, 
podem simular a necrólise epidérmica tóxica. 
• LES SUBAGUDO 
- situa-se entre a forma mais agressiva, com tendência 
cicatricial do LE discoide e eritema malar de curta 
duração, sem caráter destrutivo, do LE agudo. 
-2 variedades= papuloescamosa e anular. 
-Clínica= A erupção é fotossensível, podendo também 
ser induzida por pesticidas e inseticidas, metais pesados 
e outros elementos, tabaco, alimentos, fármacos 
(hidroclorotiazida, anti-histamínicos, bloqueadores de 
canal de cálcio, naproxeno, contraceptivos orais, 
estrogênios e infecções. No início, apresenta-se como 
uma pápula ou pequena placa eritematosa levemente 
descamativa. Na variante papuloescamosa, as lesões 
progridem e confluem formando placas psoriasiformes 
em arranjo muitas vezes reticulado; na variante anular, 
ocorre progressão periférica das lesões, com eritema e 
fina descamação na borda. Ocasionalmente, surgem 
hipopigmentação e telangiectasias no centro das 
lesões anulares. 
- Histo= as lesões do LE cutâneo subagudo e do LE 
discoide são qualitativamente idênticas. A associação 
com anticorpos anti-Ro é comum, presente em 90% dos 
pacientes com esse tipo de lesão cutânea, além de 
apresentar melhor prognóstico com relação às 
manifestações sistêmicas mais graves. 
 
• LES CUTÂNEO CRÔNICO 
-LE DISCOIDE= lesões maculosas ou papulosas, 
eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e 
aderentes à superfície das lesões. Podem ocorrer na 
ausência de manifestações sistêmicas. Comumente, 
em sua evolução, essas lesões tornam-se mais infiltradas 
e confluentes, formando placas recobertas por 
escamas espessas e queratose que se estende para o 
interior do folículo piloso dilatado. Os locais mais 
acometidos são: couro cabeludo, pavilhão auricular, 
região torácica anterior e porção superior dos braços. 
Na face, as sobrancelhas, as pálpebras, o nariz e as 
regiões mentoniana e malar. Às vezes, encontra-se uma 
placa disposta sob a forma de “asa de borboleta”, 
simetricamente localizada na região malar e no dorso 
nasal. As lesões cutâneas são crônicas, persistentes e 
podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, 
além de telangiectasias e alopecia cicatricial. Quando 
as lesões discoides ultrapassam a região abaixo do 
pescoço, são classificadas como LE discoide 
disseminado. 
 
 
-PANICULITE LÚPICA= são acometidos face, pescoço, 
ombros, braços e, eventualmente, quadris e regiões 
glúteas. Clinicamente, notam-se nódulos eritematosos 
subcutâneos, duros e bem definidos. A pele 
suprajacente pode apresentar lesões típicas de lúpus 
eritematoso discoide ou mesmo ulcerações. A 
frequência de ocorrência é de 2%, e a etiologia é 
incerta. Citocinas e imunocomplexos circulantes podem 
aumentar a inflamação e a necrose na hipoderme. 
-CHILBLAINS/ LÚPUS PÉRNIO= forma rara de lesão 
cutânea, caracterizada por placas e nódulos 
purpúricos, dolorosos, em áreas expostas ao frio, dedos, 
que podem se tornar hiperceratóticas ou ulcerar. Cerca 
de 20% dos indivíduos com esse quadro apresentarão a 
forma sistêmica do lúpus. 
• LES CUTÂENO INTERMITENTE 
-LÚPUS TÚMIDO= fotossensíveis, urticariformes ou placas 
lisas, eritematovioláceas, brilhantes, localizadas na 
cabeça e no pescoço, muitas vezes com descamação 
fina na superfície e prurido eventual, mais comum em 
homens. Não deixam cicatrizes e, quando há 
recorrência, ela ocorre nos locais afetados 
originalmente. É raro que ocorram em pacientes com 
lúpus sistêmico 
OUTRAS: LES INESPECÍFICO 
LESÃO 
DISCOIDE 
ATIVA 
LESÃO 
DISCOIDE 
CICATRICIAL 
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• ALOPÉCIA 
-Comum. Pode ser difusa ou localizada. A forma difusa 
costuma acompanhar os períodos de atividade 
inflamatória da doença, é transitória e não deixa 
retração cicatricial. O tipo localizado é produzido por 
lesões discoides no couro cabeludo, sendo, por isso, 
permanente. A alopecia transitória pode ser ainda 
decorrente de efeitos colaterais de medicamentos 
como corticosteroide e agentes citotóxicos. 
• VASCULITE 
-púrpura palpável, urticária, livedo reticularis, eritema 
periungueal, ulcerações digitais ou em membros 
inferiores e fenômeno de Raynaud (+ EM 50% dos 
pacientes)→indicam doença ativa 
A vasculite no LES afeta tipicamente vasos com menos 
de 100 mcm de diâmetro, caracterizada por necrose 
fibrinoide e espessamento da parede do vaso, com 
mínima infiltração de células inflamatórias. Ulcerações 
orais, vaginais, conjuntivais ou nasofaríngeas podem 
ocorrer como manifestação de vasculite. Em geral, são 
rasas, com base escura e bordas hiperemiadas e 
dolorosas. A perfuração do septo nasal é complicação 
rara. 
VASCULITE C 
NECROSE EM POLPA DE 3º DEDO. 
HEMATOLÓGICAS 
Anormalidades nos elementos formadores do sangue, 
da coagulação e do sistema fibrinolítico são comuns 
nos pacientes com LES, que podem ser ou não 
imunomediados. 
-principais manifestações: anemia, leucopenia, 
trombocitopenia e síndrome do anticorpo 
antifosfolipídio. mielofibrose, anemia aplásica e aplasia 
de série eritrocítica podem ocorrer quando a MO é alvo. 
A anemia pode ser hemolítica, de doença crônica, 
ferropriva, megaloblástica..anemia da doença 
crônica → leve, ocorrer em períodos de atividade 
inflamatória e apresentar níveis inadequados de 
eritropoetina sérica em proporção com a intensidade 
da anemia. Anemia hemolítica→pode ser a 
manifestação inicial do LES e prevalecer como a única 
manifestação da doença por anos. O teste de Coombs 
direto é positivo em apenas 10% dos pacientes com 
lúpus e hemólise. Anemia ferropriva pode resultar de 
menorragia ou perda pelo TGI 
 
-SÉRIE BRANCA= leucopenia + em até 50% dos doentes 
e linfopenia em 20 a 75%, especialmente relacionadas 
à atividade inflamatória da doença, ou por efeito 
colateral de medicamentos imunossupressores. A 
terapia com corticosteroide pode resultar em redução 
do número absoluto dos eosinófilos e monócitos. 
Leucocitose, reflete processo infeccioso ou o uso de 
doses elevadas de corticosteroide, ou períodos de 
exacerbação aguda da atividade inflamatória. 
-PLAQUETAS= trombocitopenia discreta (100-150 mil) em 
25% dos pcts, cuja causa principal é a destruição 
autoimune: as plaquetas ligadas a imunoglobulinas são 
fagocitadas no baço, como na púrpura 
trombocitopênica idiopática. Autoanticorpos contra 
antígenos específicos nas plaquetas podem ser os 
mediadores da destruição destas, como os anticorpos 
contra o receptor da trombopoetina (TPOR) e 
glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb)IIa). Também pode ocorrer 
como uma complicação da terapêutica com 
imunossupressores (azatioprina) e, raramente, com a 
hidroxicloroquina. Ou ainda como manifestação da 
púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), 
complicação grave do LES 
-BIÓPSIA DE LES COM PANCITOPENIA= hipocelularidade 
global, aumento da proliferação de reticulina, 
plasmocitose, diseritropoese, mielofibrose e necrose. 
-CAUSAS DA CITOPENIA= 
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RENAIS 
um dos principais determinantes da morbimortalidade 
nos indivíduos com LES. Manifesta-se clinicamente em 
50 a 70% dos pacientes, mas praticamente 100% deles 
têm doença renal à microscopia eletrônica. Em geral, 
as manifestações surgem nos primeiros 2 a 5 anos da 
doença, e, quando se apresentam como a 
manifestação inicial do LES, pioram o prognóstico. 10-
30% dos indivíduos com glomerulonefrite lúpica, 
principalmente aqueles com a forma proliferativa, 
progridem para doença renal crônica estabelecida, 
com necessidade de terapia renal substitutiva. 
 
-NEFRITE LÚPICA= maior em negros, hispânicos e 
asiáticos. Polimorfismo do gene APOL1, encontrado 
quase exclusivamente em afro-americanos, tem sido 
associado com glomeruloesclerose e progressão da 
doença na nefrite lúpica. O padrão de lesão glomerular 
depende dos sítios de depósitos dos imunocomplexos. 
***IMUNOCOMPLEXOS= são primariamente compostos 
de anticorpos anti-DNA (anti-DNAds ou anti-DNA), 
dirigidos contra nucleossomas. Os imunocomplexos são 
constituídos também de cromatina (C1q), laminina 
(Sm), La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina e ribossomos. Esses 
imunocomplexos ligam-se no mesângio, no 
compartimento subendotelial e/ou subepitelial dos 
glomérulos. 
-Região mesengial e subendotelial= ficam próximos da 
membrana basal glomerular e, portanto, comunicam-
se com o espaço vascular. Consequentemente, ativam 
o complemento (tipicamente a via clássica) que 
estimula o recrutamento e a migração de neutrófilos e 
células mononucleares para as regiões afetadas por 
meio dos quimioatraentes C3a e C5a→manifestam-se 
histologicamente por glomerulonefrite mesangial ou 
proliferativa difusa ou focal, e clinicamente por um 
sedimento urinário alterado (hemácias, piócitos e 
cilindros granulosos e celulares), proteinúria e, 
frequentemente, piora da função renal. 
-Região subepitelial= não estão associados com a 
migração de células inflamatórias, pois os 
quimioatraentes estão separados da circulação pela 
membrana basal glomerular. é limitado às células 
epiteliais glomerulares e a manifestação clínica primária 
é proteinúria, que frequentemente é nefrótica. Os 
pacientes com esse tipo de envolvimento renal 
apresentam glomerulonefrite membranosa. 
-Geralmente os pacientes não relatam sintomas 
específicos relacionados ao sistema renal, so quando 
surge IR ou Sindrome nefrótica→ os médicos devem 
solicitar periodicamente o exame do sedimento urinário, 
dosagem sérica da ureia e creatinina, ritmo de filtração 
glomerular estimado, relação proteína-creatinina em 
amostra única de urina ou proteinúria em amostra de 
urina de 24 h. As concentrações séricas aumentada do 
anticorpo anti-DNA nativo e reduzida das frações do 
complemento (C3 e C4) estão associadas com nefrite 
lúpica ativa. 
• Exames 
-ESU= presença ou ausência de hematúria, o estudo dos 
cilindros celulares importantes na formulação de 
hipóteses de envolvimento renal como na evolução do 
tratamento realizado. Os cilindros celulares mais 
importantes são os hemáticos, os leucocitários e os 
epiteliais tubulares. Os cilindros hemáticos indicam 
nefrite lúpica (habitualmente a classe difusa e em 
atividade), nefropatia mesangial por depósitos de IgA, 
endocardite bacteriana e infarto renal. Os cilindros de 
células epiteliais tubulares indicam necrose tubular 
aguda, doença por vírus (sobretudo infecção por 
citomegalovírus) e exposição a medicamentos. 
-Biópsia renal= deve ser realizada na maioria dos 
pacientes com LES que desenvolvem evidências de 
envolvimento renal, para confirmar o diagnóstico e a 
classe histológica da nefrite (importante porque o 
tratamento é guiado pelo subtipo histológico da 
nefrite). É igualmente importante definir o grau de 
atividade e cronicidade e identificar complicações 
como nefrite intersticial e microangiopatia 
trombótica. Além disso, a apresentação clínica pode 
não refletir com precisão a gravidade dos achados 
histológicos. Pode auxiliar na confirmação diagnóstica 
em indivíduos com doença renal nos quais o LES é 
incerto, como naqueles com proteinúria sem sedimento 
urinário ativo e com leve ou nenhuma evidência de 
atividade sorológica 
Indicações da biópsia= sempre que houver elevação 
da creatinina sérica sem causa aparente e 
potencialmente associada ao LES, na proteinúria 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
isolada ≥ 1 g/24 h (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 
1) ou ≥ 0,5 g/24 h (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 
0,5) associada à hematúria dismórfica glomerular e/ou 
cilindros celulares. 
 
PULMÃO 
 
Ocorre em 50-70% dos pacientes. 
-Dor torácica + em até 50% dos doentes, relacionada a 
inflamação da pleura, envolvimento muscular, dos 
tecidos moles ou das articulações costocondrais 
(costocondrite). A inflamação da pleura pode causar 
dor torácica na ausência de atrito ou derrame pleural. 
O derrame é, em geral, de volume pequeno a 
moderado, e bilateral. O derrame volumoso é exceção. 
É comumente um exsudato com concentração 
elevada de glicose, reduzida de desidrogenase lática e 
com presença de autoanticorpos como anti-DNA 
nativo e anticorpos antinucleares. No caso de dúvida 
quanto à sua etiologia→ realizar a toracocentese para 
excluir infecção. 
• Pneumonite aguda 
 é incomum, ocorre em menos de 10% dos pacientes e 
assemelha-se a uma pneumonia, com febre, dispneia, 
tosse, algumas vezes com hemoptise e dor pleurítica. 
Está associada com a presença dos anticorpos anti-Ro. 
-RX= mostra infiltrado pulmonar alveolar difuso, com 
predomínio em bases, e metade dos pacientes 
apresenta derrame pleural associado. 
- (TC)= o lavado broncoalveolar e o teste da difusão do 
monóxido de carbono podem ser necessários, pois 
determinam maior sensibilidade para o diagnóstico. É 
imprescindível descartar infecção associada. 
• Doença pulmonar crônica intersticial 
-caracteriza-se por quadro insidioso de tosse seca, 
dispneia progressiva, crepitações pulmonares basais e 
infiltrado pulmonar intersticial bibasal, mais bem 
visualizado na TC do tórax de alta resolução. Da mesma 
maneira,é indispensável descartar infecção. O lavado 
broncoalveolar pode mostrar celularidade com 
predomínio de neutrófilos (indicativo de lesão ativa). A 
espirometria tem padrão restritivo, com prejuízo na 
difusão de monóxido de carbono. 
• Outras 
-HEMORRAGIA ALVEOLAR= rara, porém com 
mortalidade entre 50 e 90%. O quadro clínico consiste 
em dispneia, tosse, hemoptise e hipoxia, evoluindo para 
insuficiência respiratória aguda e franca hemoptise. A 
rápida queda da hemoglobina e do hematócrito e o 
aparecimento de infiltrado alveolar bilateral e difuso 
caracterizam a hemorragia alveolar na sua fase de 
maior gravidade. Algumas vezes, a hemoptise pode 
não ser proeminente, retardando o diagnóstico→ a 
queda rápida do hematócrito em um paciente com 
LES, associada a um infiltrado alveolar difuso, deve 
alertar o clínico sobre a possibilidade de hemorragia 
alveolar. É necessário excluir outras causas, como 
infecção, insuficiência cardíaca congestiva, edema 
agudo de pulmão não cardiogênico e coagulação 
intravascular disseminada. 
-HIPERTENSÃO PULMONAR= + em até 14% em avaliação 
inicial e 43% no seguimento clínico dos pacientes 
lúpicos. É um quadro insidioso com alta morbidade. O 
quadro clínico consiste em dispneia, dor torácica, 
síncope, hipoxemia crônica, policitemia e sons 
cardíacos com desdobramento e hiperfonese de 
segunda bulha. O diagnóstico, difícil, é feito pelos 
métodos de rotina, como ausculta cardíaca, 
eletrocardiograma e radiografia de tórax, exigindo o 
Doppler e o cateterismo para sua confirmação. Está 
associada aos anticorpos anti-RNP, fator reumatoide e 
anticorpos anticardiolipina. Fenômeno de Raynaud é 
referido em até 75% dos pacientes com hipertensão 
pulmonar e LES. É importante afastar causas 
secundárias de hipertensão pulmonar -embolia 
pulmonar – frequente no LES –, valvopatia crônica ou 
doença intersticial pulmonar. 
-SÍNDROME DO PULMÃO RETRAÍDO= complicação rara 
do LES. paciente costuma apresentar dispneia 
progressiva, e a radiografia de tórax mostra redução 
significativa dos campos pleuropulmonares sem 
acometimento do parênquima, diafragmas elevados e 
imagens de atelectasia nas bases. O teste funcional 
revela um importante distúrbio restritivo, com redução 
do volume pulmonar. A TC de alta resolução é 
importante para diferenciar a “síndrome do pulmão 
retraído” da doença pulmonar intersticial. Responde 
mal ao tto e tem prognóstico reservado. 
CARDÍACAS 
 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
inclui o pericárdio, o endocárdio, o miocárdio, as 
artérias coronárias e o sistema de condução, com 
significante morbidade e mortalidade. raro como 
manifestação inicial da doença, tem sido descrito entre 
50 e 89% durante a evolução da doença. 
-PERICARDITE= a mais comum. Está presente em 37% dos 
pacientes ao ecocardiograma. Em geral, ocorre 
associada a outros sintomas e sinais de atividade da 
doença, apresentando-se como episódio agudo 
isolado ou recorrente. Clinicamente, apresenta-se com– 
dor precordial e atrito pericárdico – ou evolui de modo 
indolor e silencioso (mais comum). O líquido pericárdico 
é um exsudato com células inflamatórias crônicas, 
pesquisa positiva para anticorpos antinucleares e anti-
DNA nativo e complemento diminuído. As 
complicações como pericardite constritiva, pericardite 
purulenta e tamponamento cardíaco, são raras. 
Recomenda-se que não seja realizada a 
pericardiocentese, exceto em tamponamento cardíaco 
descompensado ou na necessidade de afastar o 
diagnóstico de pericardite purulenta, pois a inflamação 
pericárdica habitualmente regride com o uso de 
corticosteroide. 
-MIOCARDITE= clinicamente manifesta é descrita em 7 
a 10% dos pacientes com lúpus. É um fator prognóstico 
ruim, associado à diminuição da sobrevida, apesar de 
até 80% dos pacientes apresentarem melhora com o 
tratamento medicamentoso incluindo corticosteroide e 
imunossupressores. O diagnóstico clínico dispneia, 
palpitações, febre, presença de sopros cardíacos com 
ritmo em galope, cardiomegalia e insuficiência 
cardíaca congestiva. No entanto, deve-se suspeitar de 
miocardite em pacientes que se apresentem apenas 
com taquicardia de causa não definida. podem ser 
detectadas alterações eletrocardiográficas não 
específicas, taquicardia sinusal, arritmias 
supraventriculares e ventriculares e anormalidades de 
condução. A ecocardiografia pode identificar 
disfunção diastólica, hipocinesia ou acinesia global ou 
segmentar, cardiomegalia e diminuição da fração de 
ejeção. 
É importante lembrar que a disfunção miocárdica em 
pacientes com lúpus pode ser consequência de outras 
comorbidades, como isquemia miocárdica, hipertensão arterial 
sistêmica, doença renal crônica, valvulopatias ou até resultar de 
toxicidade aos medicamentos, como a ciclofosfamida e os 
antimaláricos. 
-ALTERAÇÕES VALVARES= podem se manifestar como 
espessamento dos folhetos, massas ou vegetações, regurgitação e, 
raramente, estenose. Aparece em mais de 50% dos pacientes com 
LES. 
apresentam uma incidência maior de acidente 
vascular encefálico (AVE), embolia periférica, 
insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa e morte, 
quando comparados a indivíduos sem valvopatia. 
Assim, a profilaxia para endocardite bacteriana tem sido 
preconizada em pacientes com LES que irão se 
submeter aos procedimentos invasivos. O diagnóstico 
de valvopatia deve ser suspeitado na presença de 
sopros cardíacos significativos, insuficiência cardíaca, 
tromboembolismo arterial periférico ou doença 
cerebrovascular. Deve ser feito o diagnóstico diferencial 
com endocardite bacteriana, especialmente na 
presença de febre. o preditor mais consistente a 
presença dos anticorpos antifosfolipídios. 
-endocardite de Libman-Sacks= forma verrucosa e não 
bacteriana de endocardite ou valvulite cardíaca. 
Constitui-se num surpreendente achado anatômico do 
LES, ocorrendo principalmente na valva mitral (face 
atrial) e, menos frequentemente, na valva aórtica (face 
arterial). Pode causar insuficiência mitral e/ou aórtica 
de grau leve a moderado, justificando o aparecimento 
de sopro orgânico em pacientes com LES. A 
manifestação mais temida é a embolia arterial 
-DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO= O mais característico é o 
quadro de bloqueio congênito do lúpus neonatal. Em 
adultos, bloqueio atrioventricular e bloqueios de ramo 
são raros, geralmente assintomáticos ou se associam a 
sintomas leves como palpitações e fadiga. 
NEUROPSIQUIÁTRICAS 
O lúpus neuropsiquiátrico (LNP) compreende diversas 
síndromes neurológicas, envolvendo os sistemas 
nervosos central, periférico e autonômico, além de 
síndromes psiquiátricas e psicofuncionais, e o seu 
diagnóstico e tratamento pode ser um desafio. 
 
As manifestações podem preceder, ocorrer 
concomitantemente ou algum tempo após o início da 
doença, durante os períodos de atividade ou quando o 
LES se encontra inativo. Podem ser primárias, ou seja, 
decorrentes do dano imunológico ou de 
tromboembolismo, ou secundárias a diversas situações 
clínicas, como infecções, distúrbios metabólicos, 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
diabetes, uso de alguns medicamentos e hipertensão 
arterial 
MECANISMO= a formação de anticorpos antineuronais 
e antifosfolipídios, além da produção de citocinas. O 
cérebro deveria ser protegido da circulação de 
autoanticorpos pela barreira hematencefálica; no 
entanto, os anticorpos podem atingir o parênquima 
cerebral se a integridade da barreira for interrompida. 
os anticorpos antineuronais produzidos na periferia, em 
uma situação de ruptura desta barreira que pode ou 
não estar diretamente relacionada ao LES, levariam aos 
danos neuronais. Mediadores inflamatórios como fator 
de necrose tumoral, IL-6, IL-1 e interferon-gama podem 
ser reponsáveis pela ruptura da barreira 
hematencefálica. ALÉM DE, sepse, infecções 
bacterianas, trauma, isquemia cerebral e estresse 
podem modulare interromper a integridade da barreira 
hematencefálica, bem como agonistas específicos de 
receptores endoteliais, como a nicotina, a cafeína e a 
cocaína. produção intratecal de citocinas, como IL-6, 
IL-2, IL-10 e inibidor 1 de ativador de plasminogênio em 
pacientes com LNP quando comparados com 
indivíduos com LES sem envolvimento NP. 
-CEFALEIA= é refratária a analgésicos narcóticos e pode 
ser do tipo enxaqueca ou tensional. Pode estar 
associada com um alto escore de atividade da 
doença, fenômeno de Raynaud e com a presença dos 
anticorpos antifosfolipídios. 
-CONVULSÃO=10 a 20% dos pacientes, focal ou 
generalizada. É um dos critérios diagnósticos do LES e 
não oferece dificuldade diagnóstica. deve-se 
diferenciá-la entre primária e secundária, visto que 
várias situações podem causar episódios de convulsão 
nos indivíduos com lúpus, em especial uremia e 
infecções do SNC. O risco de convulsão está 
aumentado nos pacientes com o lúpus muito ativo, 
doença neuropsiquiátrica prévia, anticorpos anti-Sm e 
anticardiolipina 
-NEUROPATIA PERIFÉRICA= assimétrica, discreta e pode 
afetar um ou vários nervos (polineuropatia ou 
mononeurite múltipla). Predomina a neuropatia 
sensitiva mais do que a motora. CLÍNICA=dormência e 
parestesias em dedos, bilaterais, piores à noite. 
-DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO= hemibalismo, 
parkinsonismo e coreia. 
-AVE= 3-15% terão durante a evolução. Anticorpos 
antifosfolipídios, alta atividade do lúpus e doença 
valvar, como a endocardite de Libman Sacks, são 
fatores associados com maior risco de AVE. 
-MENINGITE ASSÉPTICA= Pode ser a primeira 
manifestação da doença, fator responsável pelo atraso 
no diagnóstico do LES em alguns casos. 
-MIELITE TRANSVERSA= 1 a 2% dos indivíduos com LES, 
prevalência 1.000 vezes maior que na população geral, 
e caracteriza-se por início súbito de fraqueza e/ou 
perda da sensibilidade em membros inferiores, além de 
perda do controle dos esfíncteres urinário e anal. 
-DISFUNÇÕES COGNITIVAS= 20 a 80% dos pacientes, 
maior do que a relatada em controles saudáveis. São 
definidas como “déficit significativo em qualquer ou 
todas as seguintes funções: atenção, habilidades 
executivas (organização, sequenciamento, 
planejamento), memória, processamento visual-
espacial, linguagem (p. ex., fluência verbal) e 
velocidade psicomotora’’. A disfunção cognitiva tem 
sido associada com anticorpos anti-DNAn/NMDAr 
(anticorpo contra o receptor do N-metil-D-aspartate). 
Os pacientes obtêm resultados piores do que o 
esperado em testes de memória, habilidades 
visuoespaciais, atenção e função executiva. 
PSIQUIÁTRICAS 
 
-PSICOSE LÚPICA= manifesta-se geralmente no 1º ano 
de doença como um quadro de delirium, com estado 
confusional, ilusões persecutórias, alucinações auditivas 
ou visuais e flutuação do nível de consciência. constitui 
um desafio diferenciar as alterações psiquiátricas 
desenvolvidas por um paciente com LES como sendo 
originadas pela própria doença ou como resultado da 
terapia com corticoides... A psicose induzida por 
corticoides costuma surgir durante as primeiras semanas 
de uso, em geral com doses acima de 40 mg/dia de 
prednisona ou equivalente. O melhor teste diagnóstico 
é a retirada ou redução dos corticoides (se possível), e 
observação evolutiva do quadro... Foi descoberto, 
entretanto, um autoanticorpo claramente relacionado 
às alterações psiquiátricas do LES, em especial à psicose 
e à depressão: o anti-P (regra mnemônica: “P” de 
Psicose). 
TGI 
 
a atividade da doença no sistema gastrintestinal (GI) é 
rara entre os pacientes com LES. Mas podem ser graves. 
As manifestações ocorrem em 25 a 40% dos pacientes, 
sendo grande parte de queixas inespecíficas, como dor 
abdominal, náuseas e vômitos. 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
-DOR ABDOMINAL= indica um diagnóstico diferencial 
amplo: peritonite, vasculite mesentérica, infarto 
intestinal, pancreatite e enterite. 
-BOCA SECA= pode ser manifestação da síndrome de 
Sjögren secundária. 
-ÚLCERAS ORAIS= em 25 a 50% dos pacientes, são 
indolores, localizadas no palato duro e não se 
relacionam com níveis séricos do complemento ou dos 
autoanticorpos. 
-DISFAGIA= relaciona-se com hipomotilidade esofágica, 
doença do refluxo e, raramente, com ulcerações por 
vasculite. Além disso, a colonização do esôfago por 
fungos (monilíase) é comum, pelo uso de altas doses de 
corticosteroide e imunossupressores. 
-FÍGADO= aumento de transaminases devido aos 
medicamentos. Manifestações trombóticas das artérias 
ou veias hepáticas, geralmente associadas aos 
anticorpos antifosfolipídios, resultam em infarto 
hepático, síndrome de Budd-Chiari, hiperplasia nodular 
ou apenas elevação das transaminases. Raramente 
ocorre colecistite aguda como manifestação de 
vasculite. 
-ASCITE= aguda e crônica pode ser resultante de 
peritonite lúpica ou de doenças associadas, como 
pancreatite, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca 
ou infecções 
-ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTNS= caracterizada por 
diarreia (em 50% dos casos), edema e 
hipoalbuminemia, e má absorção (10%) pode ser a 
apresentação inicial do LES. É mais comum em mulheres 
jovens, e a biopsia da parede do intestino delgado 
demonstra depósitos de C3 na parede dos capilares, o 
que provoca aumento da permeabilidade capilar. 
-PÂNCREAS= em 5 a 10% dos pacientes, geralmente 
com aumento da amilase e quadro clínico semelhante 
ao observado nos indivíduos que não tem LES, apesar 
da mortalidade ser 27% mais elevada. 
OCULARES E AUDITIVAS 
 O paciente com lúpus pode ter comprometimento de 
qualquer região do olho, e as manifestações variam 
desde olho seco, ceratite, esclerite, episclerite, uveíte, 
vasculite da retina, neurite óptica e inflamação da 
órbita até redução da mobilidade ocular por 
comprometimento de par craniano ou miosite orbitária. 
Ceratoconjuntivite seca (60%) pela síndrome de Sjögren 
e vasculite retiniana resultando em infartos que se 
expressam como exsudatos algodonosos (7%) são as 
manifestações mais comuns. A vasculopatia oclusiva da 
retina, por sua vez, é bem mais rara (1%) e muito grave, 
levando a cegueira em 55% dos casos. 
- A neurite óptica é rara (1%) e pode se apresentar 
como um quadro agudo, com dor retrobulbar de início 
agudo, que piora com os movimentos oculares, além 
de perda visual ou escotomas, e papila de nervo óptico 
normal ou edemaciada. Em outros casos, o quadro 
pode ser mais insidioso, com perda de visão gradual e 
indolor, e alteração do campo visual. 
Episclerite e esclerite são manifestações raras, resultado 
de vasculite de pequenos vasos dessas estruturas. A 
episclerite é uma condição benigna que não ameaça 
a acuidade visual e é um processo autolimitado, após 
poucas semanas de desconforto e hiperemia ocular. 
Responde a corticosteroide tópico ou AINH orais. Já a 
esclerite é uma inflamação mais profunda e grave, de 
curso crônico, que pode resultar em afinamento da 
esclera (escleromalácia) com prolapso das estruturas 
intraoculares, glaucoma e descolamento seroso da 
retina. O paciente refere dor periocular, olho vermelho 
e dor à palpação do olho. 
-ORELHA INTERNA= 15 a 67% dos pacientes, uni ou 
bilateral, manifestando-se com hipoacusia, zumbido ou 
vertigem. Pode se instalar de maneira abrupta (horas ou 
dias), com progressão rápida (dias ou semanas) ou 
lenta (semanas a meses). A doença pode estar inativa, 
o que pode retardar a correlação do quadro auditivo 
com o LES. Essa pode ser a primeira manifestação do 
lúpus. 
DIAGNÓSTICO 
baseia-se em manifestações clínicas características e 
exames laboratoriais. 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO= Qualquer combinação 
de 4 ou mais dos 11 critérios, bem documentada a 
qualquer momento da evolução da história do 
indivíduo, torna muito provável o diagnóstico de LES, 
com especificidade e sensibilidade de 95 e 75%. Esses 
critérios não são específicos do LES,e eles podem estar 
presentes em indivíduos com outras doenças, como 
sífilis, hanseníase, síndrome da imunodeficiência 
adquirida e síndrome do anticorpo antifosfolipídio. 
 
-NOVOS CRITÉRIOS= Foram incluídas manifestações do 
lúpus não contempladas no critério do ACR e enfatizou-
se a necessidade de, pelo menos, um critério 
imunológico. Para um indivíduo ser classificado com 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
lúpus sistêmico, são necessários, no mínimo, quatro 
critérios: pelo menos um clínico (dentre 11) e um 
imunológico (dentre 6) ou nefrite confirmada por 
biopsia com fator antinuclear positivo ou anticorpo anti-
DNA nativo positivo. Tem E (92%) e S (94%). 
 
 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
 
Não há um teste único que determina se uma pessoa 
tem lúpus, mas vários exames laboratoriais podem 
ajudar o médico a fazer o diagnóstico. Alguns testes são 
usados para monitorar a atividade inflamatória da 
doença uma vez diagnosticada. 
• Laboratório geral 
-Hemograma= Anemia normocrômica normocítica 
relacionada à doença crônica, anemia hemolítica com 
teste de Coombs positivo e reticulocitose, leucopenia, 
plaquetopenia. 
-SEU= alterações do sedimento urinário, como 
proteinúria, hematúria e cilindrúria, bem como aumento 
das escórias renais. As análises da urina são muito 
importantes para determinar o envolvimento renal, 
tanto para o diagnóstico de LES quanto durante o 
acompanhamento. 
-Provas inflamatórias= (VHS) elevada, sobretudo nas 
fases agudas e, apesar de inespecífica, é muito útil para 
acompanhar a atividade da doença. O mesmo 
acontece com a proteína C reativa, cujo aumento 
pode ocorrer também com infecção. 
1. FAN 
-O FAN, medido por imunofluorescência, por ser muito 
sensível para LES (mais de 98% dos pacientes tem FAN 
+), pode ser usado como teste de triagem, 
considerando-se significativo um título > 1:80. 
-Baixa especificidade= outras doenças também 
podem ter FAN positivo... É o caso da esclerose 
sistêmica (90%), da síndrome de Sjögren (70%) e da 
artrite reumatoide (35%). E, cerca de 10% da população 
normal também pode ter baixos títulos de FAN. 
-o FAN não é um anticorpo específico, e sim um teste 
que avalia a presença de um ou mais autoanticorpos. 
Segundo alguns autores, o termo “FAN” deveria ser 
substituído por um termo mais abrangente, como 
“PAAC” ou “Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos 
Celulares”, pois neste teste detectam-se autoanticorpos 
contra diversos constituintes da célula, e não apenas 
aqueles presentes no núcleo. 
 
O FAN é o primeiro teste a ser pesquisado→Nos raros 
casos da doença em que a pesquisa de FAN resulta 
negativa, principalmente com lesões cutâneas 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
fotossensíveis, recomenda-se a pesquisa de anticorpos 
anti-Ro/SSa. 
***o anticorpo anti-DNA nativo (anti-DNAds) e o anti-Sm 
são marcadores específicos de lúpus, e sua 
identificação faz parte dos critérios diagnósticos. O anti-
DNAds é identificado por imunofluorescência indireta 
utilizando como substrato o flagelado Chrithidia lucilliae. 
O anti-Sm pode ser identificado por diversos métodos 
como Western Blot, imunodifusão e 
contraimunoeletroforese. 
2. AUTOANTICORPOS ESPECÍFICOS 
-Classificação= antinucleares (anti- -DNA, anti-Sm, anti-
RNP, anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B) e anti-histonas); 
anticitoplasmáticos (anti-P); antimembrana celular 
(antilinfócito, anti-hemácia, antiplaqueta e 
antineuronais); antifosfolipídio. 
-ANTI-DNA= se ligam ao próprio DNA nuclear e podem 
ser de dois tipos: anti-DNA dupla-hélice e anti-DNA 
hélice única. 
 O anti-DNA dupla-hélice é bastante específico 
para LES (E= 95%) e possui importante relação com a 
atividade da doença e com a nefrite lúpica. Está 
presente em 70-75% dos pacientes. Altos títulos 
correlacionam-se com a forma grave da nefrite lúpica 
(classe IV), sendo o acompanhamento de seus níveis 
importante para avaliar reposta terapêutica. 
 Anti-DNA hélice única= é inespecífico, e pode 
estar presente em diversas doenças autoimunes ou 
infecções crônicas. 
-ANTI-NUCLEOSSOMO= são marcadores específicos do 
LES, têm maior sensibilidade e aparecem mais 
precocemente que os anticorpos anti-DNA nativo. 
Ademais, guardam correlação com a atividade de 
doença, especialmente com a nefrite. O nucleossomo 
representa a menor unidade da cromatina, sendo 
constituído por um trecho de DNA nativo envolvendo 
um octâmero de moléculas de histonas. 
-ANTI-SM= O antígeno Sm (Smith) é uma proteína que se 
encontra complexada a pequenas partículas de RNA 
nuclear, formando o snRNP (Ribonucleoproteína 
Nuclear Pequena – sn = small nuclear). É altamente 
específico para o LES, sendo considerado por alguns 
autores o autoanticorpo mais específico da doença (E 
= 99%). Contudo só está presente em 30%dos casos. Ao 
contrário do anti-DNA, seus níveis não se alteram com 
mudanças na atividade de doença. 
-ANTI-RNP= O antígeno RNP (Ribonucleoproteína), de 
forma semelhante ao Sm, é encontrado complexado a 
pequenas partículas de RNA nuclear, também 
formando o snRNP. A presença de altos títulos deste 
anticorpo está associada à Doença Mista do Tecido 
Conjuntivo (DMTC) e às síndromes de overlap com a 
esclerodermia e a polimiosite. Está presente em 40% dos 
casos de LES. 
-ANTI-RO (SS-A) E ANTI-LA (SS-B): O antígeno Ro e o 
antígeno La são fosfoproteínas complexadas a 
fragmentos de RNA nuclear. Esses autoanticorpos 
geralmente aparecem em conjunto. O anti-Ro (SS-A) 
está presente em 30% dos casos de LES, enquanto o 
anti-La (SS-B) encontra-se em apenas 10%. Os dois 
anticorpos reagem à mesma estrutura, porém, cada um 
ataca um epítopo diferente. Ambos estão associados à 
síndrome seca (Sjögren), frequentemente relacionada 
ao LES. Ambos têm correlação negativa com a nefrite 
lúpica, isto é, paciente anti-Ro/anti-La positivo têm 
menos chance de nefrite. 
 O anti-Ro (SS-A) também se relaciona ao 
lúpus cutâneo subagudo, à fotossensibilidade, à 
vasculite cutânea e à doença pulmonar intersticial. As 
gestantes lúpicas anti-Ro positivas têm chance 
aumentada de parirem filhos com bloqueio cardíaco 
congênito ou lúpus neonatal, ao transmitirem esses 
anticorpos para o feto através da placenta. Esse 
autoanticorpo quase sempre está presente nos raros 
casos de LES com FAN negativo. 
-ANTI-HISTONAS= São autoanticorpos voltados contra os 
diversos tipos de histona – proteínas estruturais do núcleo 
que se ligam às cadeias de DNA dupla hélice. Existem 
os tipos H1, H2, H3 e H4. Estes anticorpos estão bastante 
relacionados ao lúpus induzido por drogas 
(procainamida e quinidina – anti-H2; hidralazina e 
clorpromazina – anti-H1, H3, H4), presentes em 95-100% 
desses pacientes. No LES idiopático, sua prevalência é 
de 70%. 
-ANTI-P= O antígeno P é uma proteína ligada aos 
ribossomos, estruturas citoplasmáticas que contêm RNA 
(RNA ribossômico). Estão presentes em 20% dos casos de 
LES e correlacionam-se com psicose lúpica e depressão. 
-ANTIMEMBRANA= Esses autoanticorpos se ligam a 
antígenos da superfície de algumas células. Os 
principais exemplos são os anticorpos anti-hemácia, da 
classe IgG, presentes em 60% dos pacientes com LES, os 
anticorpos antilinfócito (prevalência de 70%), os 
anticorpos antiplaqueta (prevalência de 30%) e os 
anticorpos antineuronais (prevalência de 60%). Uma 
pequena proporção dos pacientes com 
autoanticorpos anti-hemácia desenvolve anemia 
hemolítica Coombs positiva. Cerca de 15% dos 
pacientes positivos para autoanticorpos antiplaqueta 
fazem trombocitopenia autoimune. Os anticorpos 
antilinfócitos são os responsáveis pela alta frequência 
de linfopenia nos pacientes lúpicos. 
-ANTIFOSFOLIPÍDIO= composto por três elementos: (1) 
anticoagulante lúpico; (2) anticardiolipina; (3) Anti-β2 
Glicoproteína 1. A presença desses anticorpos é o 
marco laboratorial da síndrome antifosfolipídio, que será 
abordada com detalhes no capítuloa seguir. Pelo 
menos um dos três é encontrado em cerca de 50% dos 
pacientes com LES. 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
-ANTI-KU= +em 10% de indivíduos afro-americanos com 
LES e em casos de esclerose sistêmica, 
dermatopolimiosite e síndromes de superposição. 
• NÍVEIS DO COMPLEMENTO SÉRICO 
-Total, C3 e C4= estão geralmente reduzidos nas fases 
de atividade do LES, refletindo seu consumo na 
formação dos imunocomplexos, fenômeno que não é 
específico do LES. bom teste tanto para o diagnóstico 
quanto para o acompanhamento da atividade de 
doença. Entretanto, outras situações estão 
relacionadas à diminuição do complemento, como 
deficiências congênitas de seus componentes e 
estados que provocam perda de proteína sérica, como 
a síndrome nefrótica. Indivíduos com herança 
homozigótica para deficiência de componentes da via 
clássica – C1, C4 e C2 – têm maior risco de desenvolver 
LES. 
• Lupus band test 
Alteração histológica do LES→ presença de depósitos 
de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) e/ou complemento 
(especialmente C3) na junção dermoepidérmica, 
dispostos linearmente na membrana basal. 
 O exame pode ser feito em pele coletada de local com 
ou sem lesão, e em pele exposta ou não a luz solar. 
Cerca de 70% dos pacientes com variados tipos de 
lesão cutânea apresentam esse teste positivo. Nos 
indivíduos com lúpus cutâneo crônico, esse teste é 
negativo na pele sem lesão, entretanto, é positivo em 
80% deles, quando realizado em pele com lesão. existe 
ampla controvérsia sobre os valores diagnóstico e 
prognóstico do lupus band test; porém, se realizado em 
pele coletada de área sem lesão e totalmente 
protegida do sol, como regiões glúteas ou face interna 
da porção superior do braço, sua positividade com a 
presença de três ou mais classes de imunoglobulinas ou 
complemento teria alta especificidade para LES. O 
teste pode ser positivo em outras doenças: síndrome de 
Sjögren, artrite reumatoide, dermatomiosite, esclerose 
sistêmica. 
 
CURSO DA DOENÇA 
A doença apresenta curso heterogêneo entre os 
pacientes e também no mesmo indivíduo, com 
diferentes padrões de atividade, descrito como curso 
monofásico, atividade crônica permanente e atividade 
cíclica de recaída e remissão. 
Na prática clínica, a presença ou ausência de sintomas, 
o exame físico completo incluindo cuidadosa medida 
da pressão arterial e os achados laboratoriais rotineiros 
guiam a investigação da atividade da doença e a 
eficácia do tratamento. 
-Achados relacionados com aumento da atv da 
doença= anemia, leucopenia, trombocitopenia, 
hipocomplementemia, aumento da VHS e aumento dos 
títulos de anticorpos anti-dsDNA, além da presença de 
hematúria, proteinúria, cilindrúria e queda do ritmo de 
filtração glomerular, que podem indicar atividade renal. 
Pacientes com atividade importante, incluindo 
atividade renal, devem ser vistos a cada 2 a 4 semanas, 
podendo ser necessária avaliação laboratorial até a 
cada 1 a 2 semanas para monitoramento da doença e 
de efeitos colaterais das medicações utilizadas no 
tratamento. Para pacientes com nefrite lúpica, a 
consulta para o acompanhamento deve ocorrer a 
cada 3 meses mesmo quando aparentemente em 
remissão, sobretudo se a terapia imunossupressora 
estiver em redução, considerando que recaídas podem 
ser inicialmente assintomáticas. Aumento dos títulos de 
anti-DNA nativo e queda dos níveis séricos de 
complemento sugerem possibilidade de recaída, 
mesmo sendo difícil predizer quando isso irá ocorrer. 
-Indices que avaliam atv da doença= identificam 
recaídas, e avaliam remissão. 
 Recaída significa aumento mensurável 
da atividade da doença em um ou mais órgãos ou 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
sistemas envolvendo aparecimento de manifestação 
clínica nova ou piora da manifestação já existente, seja 
ela clínica e/ou laboratorial. 
 Remissão e de baixa atividade de 
doença não é consensual. remissão é um estado 
duradouro de ausência de sinais e sintomas ou 
alterações em exames laboratoriais de rotina, excluindo 
anti-dsDNA e complemento (atividade sorológica 
isolada deve ser mencionada separadamente). No 
entanto, não se sabe qual seria o tempo necessário 
para se caracterizar o “estado duradouro”. A remissão 
pode ser sem tratamento, sendo permitido uso apenas 
de antimaláricos, ou com tratamento, sendo permitida 
a utilização de doses estáveis de antimaláricos, dose 
baixa de prednisona ou equivalente (≤ 5 mg/dia) e 
doses de manutenção de imunossupressores e/ou 
biológicos. 
 
 
TTO 
-OBJETIVOS= reduzir atividade da doença e tratá-la 
quando ocorre (indução da remissão), prevenir as 
recaídas e diminuir os danos aos órgãos e sistemas, bem 
como as complicações da doença e do tratamento, 
além de manter a qualidade de vida e a capacidade 
funcional dos indivíduos acometidos. 
-RECOMENDAÇÕES GERAIS: 
 ■O tratamento do LES deve basear-se em decisão compartilhada 
do paciente informado e do seu médico 
■O tratamento LES deve ter como objetivo sobrevida a longo prazo, 
prevenção de dano permanente de órgão-alvo e melhora da 
qualidade de vida, controlando a atividade da doença, minimizando 
morbidade e toxicidade de medicamentos 
■O tratamento do LES requer o conhecimento de seus muitos 
aspectos e manifestações, que podem demandar tratamento 
multidisciplinar 
■Pacientes com LES requerem monitoramento regular e de longo 
prazo e revisão e/ou ajuste de seu tratamento 
 
- RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS: 
 
■A meta terapêutica do LES deve ser remissão dos sintomas 
sistêmicos e manifestações clínicas ou, quando não for possível, a 
menor atividade de doença possível, mensurada por índice de 
atividade validado ou por marcador específico do órgão acometido 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
■Prevenção de recaídas (especialmente recaídas graves) é um alvo 
realista no LES e deveria ser uma meta do tratamento 
■Não está recomendado o escalonamento do tratamento em 
pacientes clinicamente assintomáticos baseado somente em 
atividade sorológica persistente ou estável 
■Como a presença de dano é fator preditivo para maior acúmulo de 
dano e morte, a prevenção do dano deve ser uma meta principal 
■Fatores que afetam negativamente a qualidade de vida relacionada 
à saúde, como fadiga, dor e depressão, devem ser abordados em 
conjunto com o controle da atividade e a prevenção de dano 
■O reconhecimento e o tratamento precoces do envolvimento renal 
do LES são fortemente recomendados 
■Para nefrite lúpica, após indução, recomenda-se pelo menos 3 
anos de manutenção para melhora do prognóstico 
■Tratamento de manutenção do LES deve buscar a menor dose 
possível de corticosteroide necessária para controlar a doença e, se 
possível, o corticosteroide deve ser suspenso completamente 
■Prevenção e tratamento de morbidade associada à SAF é meta 
terapêutica no LES. Orientações não são diferentes dos pacientes 
com SAF primária 
■Independentemente do tratamento com outras medicações, 
consideração deve ser dada ao uso de antimaláricos 
■Tratamentos relevantes em associação com a imunomodulação 
devem ser considerados para o controle de morbidades. 
 
MEDIDAS GERAIS 
-Repouso relativo: Dez horas de sono por noite e um 
cochilo à tarde costumam ser suficientes. Quanto mais 
ativa estiver a doença, maior a necessidade de repouso 
(pois pior é a fadiga)! 
-Atv física= devem ser apropriadas ao momento clínico, 
mas, em qualquer situação, a exaustão deve ser 
evitada... 
-Usar protetor solar= FPS de preferência >30. 
Medicamentos que potencializam os efeitos tóxicos da 
luz ultravioleta, como tetraciclinas e psoralenos, devem 
ser evitados. 
-Controlar estresse= O estresse, ocasionado por 
cirurgias, infecções ou mesmo pressão psicológica, 
pode exacerbar a doença e exigir tratamento 
adicional. 
-Reduzir FR CV= Monitorização e controle da PA, 
glicemia e perfil lipídico, além de dieta saudável e 
abandonodo tabagismo. 
-Vacinação= todas eram contraindicadas mas 
evidências recentes sugerem que as vacinas 
antipneumocócica e anti-influenza inativadas são 
seguras (o número de exacerbações lúpicas é igual nos 
pacientes que recebem essas vacinas ou placebo). O 
grande problema é que os títulos de anticorpos 
protetores após vacinação são menores nos pacientes 
lúpicos, particularmente naqueles em uso de drogas 
imunossupressoras. 
-Dieta= 
 
TTO MEDICAMENTOSO 
• ANTIMALÁRICOS 
-hidroxicloroquina (até 400 mg/dia ou 5 mg/kg/dia) ou 
cloroquina (250-500 mg/dia), são utilizados com bons 
resultados no controle das manifestações 
dermatológicas. 
-A fadiga, muitas vezes incapacitante, bem como os 
episódios de artrite podem regredir com o uso de 
antimaláricos 
-Devido a toxicidade retiniana= O exame oftalmológico 
inicial, e depois anual (trimestral se for usada a 
cloroquina, que é mais tóxica que a hidroxicloroquina), 
deve ser realizado. 
- ajudam a reduzir os índices de recidiva, e permitem 
“poupar corticoides”, além de terem efeito 
antitrombótico e hipolipemiante→reduzir o risco 
cardiovascular. Pacientes assintomáticos e com LES em 
remissão geralmente são mantidos com doses 
profiláticas de antimaláricos indefinidamente 
(hidroxicloroquina 200 mg três vezes por semana), 
visando, reduzir o número de recidivas. Inclusive, muitos 
autores recomendam manter a hidroxicloroquina 
profilática mesmo se a paciente planeja engravidar ou 
descobrir que está grávida (a hidroxicloroquina parece 
ser segura durante a gestação)! A suspensão do 
antimalárico comprovadamente se associa a um 
aumento nas taxas de recidiva da doença.. 
• AINES 
-auxiliam no controle das manifestações 
musculoesqueléticas (ex.: artralgia, artrite e miosite) e 
também atuam nas serosites (ex.: pleurite, pericardite). 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
-Ef. Adv= Meningite asséptica, Toxicidade hepática e, 
sobretudo, renal, devem ser suspeitadas mediante 
elevação de aminotransferases (hepatite induzida por 
AINEs) e escórias nitrogenadas. Outro paraefeito a que 
os pacientes lúpicos são mais propensos do que a 
população geral é a hipertensão arterial induzida (ou 
agravada) por AINEs. Tanto os AINEs não seletivos 
quanto os inibidores da COX-2 (Coxibs) aumentam o 
risco de infarto agudo do miocárdio se mantidos em 
longo prazo, logo, o ideal é evitá-los sempre que 
possível!!! Ao menor sinal de nefrite lúpica, os AINEs 
devem ser interrompidos. 
• CORTICOIDES 
representam a pedra angular da terapêutica do lúpus. 
São empregados em formulações tópicas 
(hidrocortisona, triancinolona e betametasona) para o 
rash lúpico, intralesionais (lúpus discoide), orais 
(prednisona) e parenterais (metilprednisolona). 
A açãoé dose-dependente→ Quando se pretende um 
efeito eminentemente anti-inflamatório, devemos 
prescrevê-los em doses baixas (0,5 mg/kg/dia). Altas 
doses (1-2 mg/kg/dia) devem ser utilizadas objetivando 
um estado de imunossupressão. 
-Repor cálcio e vitamina D em mulheres na menopausa 
e em todos os pcts que usam corticoides= pacientes 
com lúpus tem maior risco de OP, tanto pelo uso de 
corticoides quanto pelo baixo grau de atividade física e 
pouca exposição ao sol. 
- bisfosfonados em doses profiláticas (ex.: alendronato 
35 mg/ semana) agora faz parte das recomendações 
para quaisquer pacientes que utilizem corticoides em 
doses ≥ 5 mg/dia de prednisona (ou equivalente) por 
mais de três meses. 
-Não suspender o glicocorticoide de forma abruta→ 
pode levar a Exacerbação da doença, exigindo a 
reinstituição de altas doses e Insuficiência suprarrenal 
aguda. 
-estrongiloidíase disseminada (ou síndrome da 
hiperinfecção)= pode ocorrer em paciente q faz uso de 
pulsoterapia com metilprednisolona, previamente 
infestados pelo parasita intestinal S. stercoralis 
• CITOTÓXICOS 
-São empregados em associação a corticoide no 
tratamento das manifestações mais graves da doença, 
citando as glomerulonefrites proliferativas como 
principais exemplos→ciclofosfamida, micofenolato e 
azatioprina. 
-A ciclofosfamida tem como principais paraefeitos: (1) 
cistite hemorrágica; (2) fibrose e transformação 
neoplásica das células epiteliais da bexiga; (3) 
toxicidade à medula óssea; (4) azospermia e (5) 
toxicidade ovariana. A prevenção da esterilidade pode 
ser feita com análogos de GnRH antes de cada dose de 
ciclofosfamida. 
-Micofenolato= relativamente mais seguro, e tem como 
principais efeitos adversos intolerância gastrointestinal 
(particularmente diarreia), supressão medular (anemia, 
leucopenia e trombocitopenia) e infecções 
oportunistas 
-Azatioprina= pode ser associada aos glicocorticoides 
nos esquemas de indução da remissão, porém, por ser 
menos eficaz que a ciclofosfamida e o micofenolato, 
seu emprego é reservado aos casos de intolerância 
àquelas drogas ou indisponibilidade das mesmas. 
-Metotrexate= pode ser usado em manifestações 
cutâneo-articulares, mas não na terapia de indução da 
remissão de formas mais graves da doença (pois 
comprovadamente não é eficaz com este intuito). 
• BELIMUMAB 
O belimumab (Benlysta) é um anticorpo monoclonal 
totalmente humano que inibe a atividade do fator 
estimulador de linfócitos B (“BLyS”, “BAFF” ou “B-cell 
surviving factor”), uma citocina envolvida na 
patogênese do LES. 
A dose é 10 mg/kg IV a cada duas semanas, nos três 
primeiros ciclos, depois 10 mg/kg IV mensal. Apesar de 
ter sido recentemente aprovado pelo FDA, seu exato 
papel no tratamento da doença ainda não está bem 
definido 
Os estudos demonstram que a associação deste 
fármaco é benéfica em pacientes com LES cutâneo 
e/ou musculoesquelético que vinham em uso de 
combinações variadas de AINEs, antimaláricos, 
corticoides e imunossupressores (ex.: micofenolato, 
azatioprina), mas que não obtinham um controle 
adequado das manifestações da doença... Desse 
modo, a literatura atual recomenda considerar sua 
associação em pacientes com características 
semelhantes aos desses estudos. SEU EMPREGO NA 
NEFRITE LÚPICA AINDA NÃO É LIBERADO. 
TTO POR SISTEMAS 
 LÚPUS CUTÂNEO 
Lesões de pele bem localizadas devem ser tratadas 
inicialmente com costicosteroides tópicos, inicialmente 
de baixa potência (ex.: hidrocortisona), podendo-se 
aumentar a potência em caso de insucesso (ex.: 
betametasona = média potência). A injeção de 
corticoide de depósito (ex.: triancinolona) também é 
uma opção quando existe apenas uma ou poucas 
lesões. Os corticoides tópicos mais potentes são os 
fluoretados (ex.: clobetasol), mas eles possuem um 
importante inconveniente: seu uso prolongado (> 2 
semanas) pode causar atrofia da pele, o que se torna 
particularmente limitante para o tratamento de lesões 
localizadas na face. 
 Uma opção à corticoterapia tópica é o uso do creme 
de tracrolimus. Entretanto, o risco de câncer de pele 
não melanoma parece estar aumentado em usuários 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
desse tipo de creme, o que tem levado a uma 
diminuição do seu uso... 
 Nos casos refratários, ou quando a lesão cutânea é 
extensa, deve-se associar terapia sistêmica, de 
preferência com antimaláricos! Os antimaláricos 
produzem bons resultados no tratamento das lesões 
cutâneas e dos sintomas gerais e musculoesqueléticos 
do LES. A droga de escolha é a hidroxicloroquina, na 
dose de 400 mg/dia. A cloroquina, na dose de 250 mg/ 
dia, é a segunda opção. As lesões costumam melhorar 
após 6-12 semanas, lembrando que, no caso do lúpus 
discoide, persistem cicatrizes atróficas. De um modo 
geral os antimaláricos são bem tolerados! Como já 
mencionado, o acompanhamento oftalmológico 
regular é imprescindível. 
Nos casos refratários aos antimaláricos, as opções são a 
prednisona sistêmica em doses anti-inflamatórias (< 0,5 
mg/ kg/dia), talidomida 100-200 mg VO/dia 
(contraindicada em mulheres sob o risco de 
engravidar), metotrexate, azatioprina e micofenolato.Casos graves podem necessitar de ciclofosfamida e 
imunoglobulina humana intravenosa! No lúpus bolhoso, 
o tratamento pode ser feito com dapsona (25-200 
mg/dia). 
 MUSCULOESQUELÉTICO 
-Respondem bem a AINES clássicos ou seletivos p COX-
2. 
-Nos casos refratários→ prednisona em doses baixas/ 
intermediárias (de ≤ 7,5 mg/dia até 30 mg/dia) ou iniciar 
os antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina), para 
reduzir a dose do AINE e poupar corticoides. 
Nos casos de artrite intensa e refratária, pode-se lançar 
mão do metrotexate, geralmente com boa resposta. 
 SEROSITE LÚPICA 
A pleurite, a pericardite e os derrames serosos devem 
ser tratados com AINES ou corticosteroides orais em 
doses anti-inflamatórias (até 0,5 mg/kg/dia de 
prednisona). A maioria dos pacientes obtém pronta 
melhora do quadro. A partir de então, a droga deve ser 
retirada de forma paulatina. 
FORMAS GRAVES 
-nefrite, acometimento do SNC, miocardite, 
pneumonite, vasculite sistêmica, anemia imuno-
hemolítica e trombocitopenia. 
A base da abordagem terapêutica é a imunossupressão 
agressiva, realizada com corticosteroides em altas 
doses associados ou não aos imunossupressores 
citotóxicos (ciclofosfamida, micofenolato ou 
azatioprina). 
-A anemia imuno-hemolítica, a trombocitopenia, a 
vasculite sistêmica e a pneumonite lúpica costumam ter 
excelente resposta aos corticoides, prednisona, na dose 
de 1-2 mg/kg/dia ministrada pela via oral (podendo 
dividi-la em duas a três tomadas na fase aguda do 
tratamento). Após estabilização, o fármaco deve ser 
reduzido paulatinamente, até a dose mínima 
necessária para manter a doença em remissão. Nos 
casos de anemia imuno-hemolítica ou trombocitopenia 
refratárias→ considerar o emprego de imunoglobulina 
intravenosa ou a realização de esplenectomia. 
-se o quadro for muito grave com risco iminente à vida→ 
pulsoterapia com metilprednisolona IV, na dose de 1 
g/dia por três dias. A principal vantagem desta 
estratégia é a maior rapidez da resposta clínica! As 
desvantagens são o risco de crise hipertensiva (ex.: 
edema pulmonar), descontrole glicêmico e infecção. 
 NEFRITELÚPICA 
Os corticosteroides sempre estão indicados no 
tratamento da nefrite lúpica. 
- Nos casos brandos (classe III leve), a dose de 0,5 
mg/kg/dia de prednisona deve ser utilizada, em geral 
com ótima resposta. 
-Nos casos mais graves (classe III grave ou IV), a dose 
deve ser alta (1-2 mg/kg/ dia). 
- nos casos de glomerulonefrite rapidamente 
progressiva, a pulsoterapia com metilprednisolona está 
indicada, uma vez que os imunossupressores demoram 
até 14 dias para iniciar sua ação, atingindo atividade 
plena somente após 2-3 meses (nesse meio tempo, para 
“salvar” o rim, contamos apenas com o corticoide, cujo 
efeito já se faz presente após as primeiras 24h). 
Os imunossupressores têm papel decisivo no 
tratamento da nefrite lúpica, e são feitos em associação 
ao corticoide nos casos graves. 
-Indução da remissão= ciclofosfamida, ministrada sob a 
forma de pulsos mensais durante seis meses. O uso diário 
de ciclofosfamida oral aparentemente tem o mesmo 
efeito terapêutico, porém se associa a muito mais 
efeitos adversos do que a via venosa mensal. O 
micofenolato é no mínimo tão eficaz quanto a 
ciclofosfamida, apresentando menor incidência de 
efeitos colaterais graves, é a droga de escolha em 
negros. 
-Manutenção= as drogas de escolha são o 
micofenolato ou a azatioprina, mantidos por 18 a 24 
meses. A ciclosporina pode ser utilizada como droga 
alternativa, mas deve-se evitar a ciclofosfamida em 
longo prazo. 
-Medidas não imunossupressoras são essenciais no 
tratamento da nefropatia lúpica. O controle da HAS 
(para valores < 140 x 90 mmHg ou < 130 x 80 mmHg, 
dependendo da referência), da glicemia, da lipemia e 
da PROTEINÚRIA, o que é feito com o emprego de IECA 
ou Ant. Angio II (visando níveis < 500 mg/dia) são 
importantíssimos em qualquer forma de doença renal 
grave. 
 LÚPUS DO SNC 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
-A psicose lúpica, a vasculite do SNC e a mielite 
transversa devem ser tratadas com prednisona em altas 
doses ou pulso de metilprednisolona. 
-Os imunossupressores citotóxicos (especialmente a 
ciclofosfamida) estão indicados nos casos graves e 
recidivantes de neurolúpus, ou que necessitem de altas 
doses de manutenção do corticoide. 
Às vezes, é difícil a diferenciação entre psicose lúpica e 
psicose induzida pelo corticoide. Deve-se ressaltar que 
a psicose pelo corticoide geralmente surge nas 
primeiras semanas de tratamento, quando a dose 
ultrapassa 40 mg/dia de prednisona ou equivalente→a 
conduta nesses casos é a redução do corticoide, se 
possível, observando a evolução do quadro. Se houver 
melhora, provavelmente se trata da psicose 
farmacoinduzida. 
-Os fenômenos tromboembólicos para o SNC 
geralmente estão associados à síndrome do 
anticorpo antifosfolipídio, necessitando 
anticoagulação plena (heparina ou warfarin). 
 LÚPUS E GRAVIDEZ 
-acomete preferencialmente mulheres em idade fértil, 
sem alterar a chance de engravidar. A princípio, 
devemos considerar a gestação de uma lúpica como 
gravidez de alto risco, devido ao aumento da 
incidência de complicações tanto para a mãe como 
para o feto ou recém-nato. 
-Risco para o feto= parto prematuro, aborto 
espontâneo ou natimorto (10-30% dos casos). Nefrite, 
HAS e presença de anticorpos antifosfolipídios são os 
principais fatores de risco, e a trombose dos vasos 
uteroplacentários explica em boa parte o problema. 
-Gestações anti-Ro positivas cursam com maior 
chance de lúpus neonatal e o temível bloqueio 
cardíaco congênito (letalidade ~ 20%). Estas 
pacientes devem ser acompanhadas de perto, e a 
detecção do BAV congênito pode ser feita in utero 
pela USG (a partir da 16a semana), que evidencia 
bradicardia fetal.--> há uma enzima que metaboliza 
corticoides maternos na placenta→ para tratar o feto 
dentro do útero é preciso lançar mão de 
glicocorticoides que contêm flúor em sua molécula – 
como dexametasona e betametasona – já que 
somente estes resistem ao metabolismo placentário e 
conseguem penetrar na circulação fetal, podendo 
reverter o BAV congênito se utilizados de maneira 
extremamente precoce. Caso contrário, o tratamento 
(se possível) é a indução do parto para implante de 
marca-passo definitivo... 
-Durante a gravidez, o tratamento dos sinais e sintomas 
do LES deve ser feito com AINEs, corticosteroides e 
hidroxicloroquina. A ciclofosfamida, o metotrexate e o 
warfarin (antes da 14ª semana, principalmente) são 
contraindicados pelo risco de teratogênese. A 
azatioprina e o micofenolato podem ser usados com 
cautela em casos selecionados. 
 Lúpus e contracepção 
-Os contraceptivos orais contendo estrógenos em doses 
altas aumentam a chance de exacerbação do LES 
estudos recentes mostraram que estrógenos em baixas 
doses (< 35 mcg de etinilestradiol) podem ser bem 
tolerados, associando-se à ocorrência de atividade 
lúpica em apenas 15% dos casos, não muito diferente 
da população lúpica geral. 
presença de SAAF e/ou nefrite lúpica grave 
contraindica essas drogas, devido ao risco aumentado 
de fenômenos tromboembólicos. Em tais casos, são 
preferíveis os anticoncepcionais de barreira 
(preservativos). O DIU (Dispositivo Intrauterino) deve ser 
evitado, pelo maior risco de hemorragia e infecção. Os 
contraceptivos à base de progestágenos (acetato de 
medroxiprogesterona trimestral, minipílula) podem ser 
usados sem restrições 
 
 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato 
 
 
 
Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato