Variáveis, Métodos de controle de viéses, Variáveis mediadoras e confundidoras, Hipótese e inferência estatística e Validade interna e externa

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Amanda do Nascimento 
MED XXV 
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA: 
 
 
VARIÁVEIS: 
➔ Características que são medidas, controladas ou manipuladas em uma pesquisa. 
 
TIPOS: 
➔ Variável DEPENDENTE: é frequentemente denominada DESFECHO de interesse. 
➔ Variável INDEPENDENTE: é denominada variável preditora, EXPOSIÇÃO ou fator em estudo. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS SEGUNDO SEUS NÍVEIS DE MEDIDA: 
➔ Variáveis QUALITATIVAS = CATEGÓRICAS: 
o NOMINAL: categorias são mutuamente exclusivas e não ordenadas. 
▪ Dicotômica: apenas duas opções de resposta. 
• Sexo → feminino ou masculino. 
• HAS → sim ou não. 
▪ Policotômica: mais de duas opções de resposta. 
• Estado civil → casado, solteiro, viúvo. 
• Etnia → branco, negro, pardo. 
• Tipo sanguíneo → A, B, O, AB. 
o ORDINAL: categorias são mutuamente exclusivas e ordenadas. Isto é, seguem uma ordem. 
▪ Hipertensão → leve, moderada, grave. 
▪ Escolaridade → analfabeto, fundamental, médio, superior. 
▪ Faixa etária 
▪ Nível social 
 
➔ Variáveis QUANTITATIVAS = NUMÉRICAS: 
o DISCRETA: números inteiros, envolvendo resultados tipicamente de contagens. 
▪ Número de cigarros. 
▪ Número de consultas pré-natal. 
▪ Número de leitos. 
▪ Número de casos de doença. 
▪ Número de filhos 
▪ Número de pessoas em uma sala 
o CONTÍNUA: toma qualquer valor em um intervalo de valores. 
▪ Pressão arterial 
▪ Peso 
▪ Estatura 
▪ Colesterol sérico 
 
Amanda do Nascimento 
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➔ OBS: é possível transformar uma variável quantitativa contínua em categórica. Entretanto, o contrário não é 
verdadeiro. Ou seja, não é possível transformar uma variável categórica em quantitativa. 
 
 
 
 
VIÉS: 
➔ “Um processo em qualquer estágio da inferência com tendência a produzir resultados que SE AFASTEM 
sistematicamente dos valores verdadeiros”. 
➔ Tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados. 
 
EXEMPLO: 
✓ Os pacientes com hérnia inguinal que passam por um reparo laparoscópico, aparentemente sofrem menos 
dor pós-operatório e retornam mais rapidamente ao trabalho do que aqueles que são submetidos à cirurgia 
aberta tradicional. 
 
o PERGUNTA: “Os resultados da cirurgia laparoscópica são realmente melhores ou eles podem parecer 
melhores como resultado de vieses na forma como as informações foram coletadas?” 
o Possibilidades de vieses: 
▪ 1. Talvez o procedimento laparoscópico seja oferecido a pacientes que estejam em melhor estado ou 
que pareçam ter maior resistência tecidual devido à idade ou estado geral de saúde. 
▪ 2. Talvez os cirurgiões e os pacientes estejam mais inclinados a pensar que o procedimento deveria 
causar menos dor porque é novo, a cicatriz é menor e, dessa forma, os pacientes relatam sentir 
menos dor, e os cirurgiões, provavelmente, perguntem menos sobre a dor ou façam menos registros 
do fato. 
▪ 3. Talvez os pacientes que são submetidos à cirurgia laparoscópica sejam geralmente instruídos a 
voltar ao trabalho mais cedo do que aqueles que sofrem uma cirurgia aberta. 
o Se qualquer uma dessas três possibilidade for verdadeira, os resultados favoráveis poderiam estar 
relacionados às diferenças sistemáticas de como os pacientes são selecionados para o procedimento 
laparoscópico, ao modo como eles relatam seus sintomas, ou a como eles foram instruídos sobre o que 
podem fazer – não havendo uma diferença real nas taxas de sucesso. Ou seja, o estudo apresenta vários 
viés que invalidam a afirmação feita inicialmente. 
 
TIPOS DE VIÉS: 
➔ Viés de SELEÇÃO: quando são feitas comparações entre grupos de pacientes que diferem em outros 
determinantes do desfecho, além do que está sendo estudado. 
o Dessa forma, a amostra do estudo não é representativa da população. 
Ilustração da conversão de variáveis 
contínuas em categóricas. 
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o Ele ocorre devido a maneira como os indivíduos foram selecionados para o estudo. 
o No exemplo da herniorrafia acima, o viés de seleção teria ocorrido se os pacientes submetidos ao 
procedimento laparoscópico fossem mais saudáveis do que os que sofreram uma cirurgia aberta. 
o Viés da taxa de resposta → é quando a taxa de reposta é tão baixa que inviabiliza o estudo. 
➔ Viés de AFERIÇÃO: quando os métodos de aferição (de coleta, de avaliação, de entrevista) são diferentes entre 
os grupos de pacientes. 
o Também pode ser chamado de viés de INFORMAÇÃO. 
o Deve-se manter um padrão nas entrevistas e nos métodos de coleta. 
o Exemplo → imagine que um estudo comparou a frequência do uso de contraceptivo oral entre mulheres 
internadas em um hospital por causa da tromboflebite e um grupo de mulheres internadas por outras 
causas. É possível que as mulheres com tromboflebite estivessem cientes da associação relatada entre 
estrógenos e eventos tromboembólicos, talvez relatassem o uso de contraceptivos orais com maior 
frequência. 
➔ Viés de CONFUSÃO: quando os dois fatores estão associados (andam juntos) e o efeito de um se confunde 
com ou é distorcido pelo efeito do outro. 
o Ou seja, ocorre quando não há comparabilidade entre os grupos estudados. Isso acontece quando 
variáveis que produzem os desfechos clínicos estão desigualmente distribuídas entre os grupos. 
o Exemplo 1 → em uma investigação sobre poluição atmosférica e bronquite crônica, há confundimento se os 
efeitos da poluição atmosférica e do hábito de fumar estão misturados. O hábito de fumar confunde a 
interpretação da relação existente entre poluição e bronquite. 
▪ Poluição atmosférica: variável causal → variável de exposição principal. 
▪ Bronquite crônica: variável efeito → doença. 
▪ Hábito de fumar: variável de confundimento. 
▪ Para evitar essa variável de confundimento, pode-se criar um grupo só contendo pacientes expostos 
a poluição atmosférica, outro grupo apenas contendo pacientes com bronquite crônica e outro 
contendo apenas pacientes tabagistas. Dessa forma, consegue-se determinar a real relação entre a 
poluição e a bronquite crônica. 
o Exemplo 2 → associação da ingestão de ácido fólico com a prevenção de câncer de cólon. Entretanto, sabe-
se que existem outras variáveis que influenciam na prevenção de câncer de cólon, como idade, uso de 
aspirina, atividade física, IMC, tabagismo, história familiar, dieta e consumo de álcool. Portanto, existe a 
possibilidade que vai além do controle dos investigadores de que outros elementos da dieta, relacionados 
tanto ao uso de ácido fólico quanto ao CA de cólon, sejam responsáveis pela associação observada. 
 
OBS: 
- Viés de Berkson → está relacionado a controles hospitalares em estudos de caso-controle. 
- Viés de memória → presente em estudos de caso-controle retrospectivos. O indivíduo entrevistado pode se 
lembrar ou não de já ter sido exposto ou não a um determinado desfecho. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR O VIÉS DE SELEÇÃO: 
➔ Planejar cuidadosamente a pesquisa e estabelecer um esquema de qualidade, em todos os estágios da 
investigação, de modo a evitar erros na seleção da amostra, na obtenção dos dados e no tratamento da 
informação. 
➔ Mínimo de perdas durante a fase de coleta e de tratamento de dados. 
➔ Além disso, o viés de seleção pode ser evitado ao introduzir o ACASO na seleção dos pacientes para o estudo 
(randomização). Assim, o investigador não interfere no processo. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR O VIÉS DE AFERIÇÃO: 
➔ Cegamento, ou seja, paciente e investigador não conhecem a que grupo o paciente pertence → DUPLO-CEGO. 
➔ Estabelecimento e aplicação rigorosa de normas rígidas do que seja um evento. 
➔ Agir de maneira uniforme e consistente na detecção dos eventos, em todos os grupos do estudo. Nesse caso, 
pode-se determinar uma terceira pessoa para aplicar a aferição, desde que ela seja treinada e aplique todas as 
regras definidas previamente. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA NEUTRALIZAR O VIÉS DE CONFUSÃO: 
➔ Técnicas de randomização e constituição de grupo controle. 
Amanda do Nascimento 
MED XXV 
➔ Análise estatística. 
 
 
 
 
VALIDADE INTERNA E EXTERNA: 
VALIDADE INTERNA: 
➔ Asconclusões da pesquisa são corretas para as pessoas na amostra? 
➔ Se aplica às condições clínicas do grupo específico de pacientes sendo observados. Isto é, da amostra em 
questão. 
➔ Forma como o delineamento, a coleta de dados e as análises são conduzidos. 
 
VALIDADE EXTERNA: 
➔ A amostra representa de forma adequada os pacientes que lhes interessam mais, tal como o tipo de pacientes 
que atendem ou, talvez, um paciente específico à sua frente? 
➔ Corresponde a capacidade de generalização dos dados. 
➔ Grau de veracidade dos resultados de uma observação em outros cenários. 
➔ Validade de se presumir que os pacientes em um estudo são semelhantes a outros pacientes. 
➔ Atenção: tomar cuidado ao generalizar um resultado. Apenas podemos realizar isso, quando as amostras forem 
semelhantes. Exemplo: um estudo realizado com alguns pacientes vítimas de trauma de um município pode ter 
os seus resultados generalizados para todos os pacientes vítimas de trauma daquele município. Entretanto, NÃO 
podemos generalizar esse resultado para todos os pacientes vítimas de trauma do estado, por exemplo. 
➔ Portanto, depende das características da nossa população. 
 
 
 
QUESTÕES: 
✓ Uma mulher de 37 anos, sofrendo de dor lombar nas últimas quatro semanas, quer saber se você 
recomenda cirurgia. Você prefere embasar suas recomendações de tratamento em evidências de 
pesquisas, sempre que possível. No melhor estudo que você consegue encontrar, os investigadores 
revisaram os registros médicos de 40 homens consecutivos com dor lombar sob cuidados na clínica. 
Destes, 22 foram encaminhados para cirurgia e outros 18 permaneceram sob cuidados médicos sem 
cirurgia. O estudo comparou as taxas de dor incapacitante após dois meses. Todos os pacientes 
tratados com cirurgia e 10 dos que receberam tratamento médico continuaram consultando a clínica 
durante esse período. As taxas de alívio de dor foram levemente mais altas nos pacientes submetidos à 
cirurgia. 
 
Os ensaios controlados randomizados e duplo-cegos são a melhor maneira de avaliar a 
eficácia e segurança de intervenções, pois incorporam no seu delineamento, medidas 
fundamentais para o controle dos vieses. 
Amanda do Nascimento 
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1. Os resultados deste estudo podem não se aplicar a seu paciente, uma mulher, porque todos os pacientes 
do estudo eram homens. 
a) Viés de seleção 
b) Viés de aferição 
c) Confundimento 
d) Validade externa (capacidade de generalização) 
 
2. Os pacientes que foram indicados para cirurgia eram mais jovens e em melhores condições físicas que 
aqueles que permaneceram sob cuidado médico. 
a) Viés de seleção 
b) Viés de aferição 
c) Confundimento 
d) Validade externa (capacidade de generalização) 
 
3. Menos pacientes que não sofreram a cirurgia permaneciam sob os cuidados da clínica dois meses após a 
cirurgia. 
a) Viés de seleção 
b) Viés de aferição 
c) Confundimento 
d) Validade externa (capacidade de generalização) 
 
4. Os pacientes que não apresentavam outras condições médicas tiveram maior probabilidade de recuperação 
e de serem encaminhados a cirurgia. 
a) Viés de seleção 
b) Viés de aferição 
c) Confundimento 
d) Validade externa (capacidade de generalização) 
 
 
 
GABARITO: 
1. Letra D → generalizar os resultados de um estudo sobre homens para o tratamento de uma mulher 
presume que a efetivamente da cirurgia para dor lombar seja a mesma para homens e mulheres (o que está 
errado). 
2. Letra A → a diferença de recuperação entre os pacientes que foram submetidos à cirurgia versus o cuidado 
médico pode ser o resultado de algum outro fator, como a idade, que é diferente entre os dois grupos 
tratados, e não o resultado da própria cirurgia. 
3. Letra B → os dois grupos de tratamento não tiveram uma probabilidade igual de ter a dor medida. 
4. Letra C → as outras condições médicas confundem a relação entre o tratamento e o desfecho, isso é, elas se 
relacionam tanto com o tratamento quanto com a recuperação e podem ser a razão das diferenças 
observadas. 
 
 
REFERÊNCIAS: 
➔ DANCEY, Christine P.; REIDY, John. Estatística sem matemática para psicologia. 5. ed. Porto Alegre: Penso, 2013. 
608 p. 
➔ FLETCHER, Robert H.; FLETCHER, Suzanne W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 4 ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2006. 288 p. 
➔ MARTINS, Ávila Bicca et al. Epidemiologia. Porto Alegre: SAGAH, 2018. 
➔ MOTTA, Valter T. Bioestatística. Caxias do Sul: Educs, 2006. 190 p. 
➔ PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.