AULAS DE EPIDEMIOLOGIA PROVA II certo

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1 FERNANDA BIASI - XXXIV 
AULAS DE EPIDEMIOLOGIA PROVA II 
PROJETO DE PESQUISA 
BASES DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 
Epidemiologia: 
–Descritiva 
–Analítica 
–Experimental 
 
“Estudo da ocorrência, da distribuição e dos determinantes das doenças na população” 
 
 
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA 
 
Estudo da distribuição da frequência das doenças em função de variáveis ligadas ao tempo, lugar e pessoa. (perfil 
epidemiológico) 
 
É a primeira etapa da aplicação do método epidemiológico 
•Objetivo: compreender o comportamento de um agravo à saúde em uma população 
 
VARIÁVEIS RELATIVAS ÀS PESSOAS (QUEM) 
 
 
 
Também podem ser agrupadas em: 
•Variáveis demográficas 
•Sexo, idade, grupo étnico 
•Variáveis sociais 
•Estado civil, renda, ocupação, instrução 
•Variáveis que expressam estilo de vida 
•Hábito de fumar, consumo alimentar, prática de 
 - demográficas e sociais são sociodemográficas 
 
 
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VARIÁVEIS RELATIVAS A UM LUGAR (ONDE) 
 
 
 
Ex: Tabelas de distribuição dos casos por: 
•Enfermaria de hospital 
•Área de trabalho 
•Classe de aula 
•Bairro 
•Quarteirão 
 
VARIÁVEIS RELATIVAS AO TEMPO (QUANDO) 
 
 
 
Análise do acompanhamento temporal das doenças permite detectar: 
•Variações aleatórias das doenças 
•Evolução temporal das doenças 
•Tendência histórica 
•Variações cíclicas 
•Variações sazonais 
•Variações irregulares (ex: surtos) 
 
 
 
 
 
 
 
3 FERNANDA BIASI - XXXIV 
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL 
Avalia a eficácia ou efetividade de uma intervenção 
•Ensaios clínicos 
•Medicamento teste x placebo 
•2 técnicas cirúrgicas distintas 
•Estratégia educacional convencional x inovadora 
 
COMO INICIA UMA PESQUISA? 
FASES DA PESQUISA 
 
Estabelecer a pergunta de pesquisa (objetivos) 
•Determinar qual será a população abordada 
•Identificar as variáveis que serão necessárias 
•Escolher a melhor forma de coletar estes dados 
•Como fazer e analisar o banco de dados 
 
QUESTÕES DE PESQUISA 
Delimitar o tema de pesquisa: Conhecimento 
amplo do problema a ser investigado 
•Imersão no assunto 
•Revisão de literatura atual e abrangente 
•Tornar o problema concreto e explícito 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PESQUISA EM BASE DE DADOS 
Não se inicia uma pesquisa sem que antes haja um domínio teórico do assunto! 
 
A pesquisa deve ser feita em todas as bases possíveis e disponíveis 
•Saber o que está sendo estudado sobre o assunto em questão 
•A partir desta avaliação, identificar se é necessário outro estudo sobre o assunto. 
 
Principais bases de dados para pesquisa 
 Bireme / BVS 
 Scielo 
 Pubmed 
 
COMO PESQUISAR 
•Utilização de palavras-chave sobre o assunto: 
–Descritores já especificados. 
–Facilitam a identificação dos artigos 
 
 
É o OBJETIVO da pesquisa: 
•o motivo para a realização da pesquisa 
•o que será respondido com o desenvolvimento da pesquisa→ Resultados 
 
O que eu quero/ preciso saber? 
Os objetivos devem ser coerentes com 
•Título 
•Questão de pesquisa/ Hipóteses 
•Metodologia aplicada 
•Resultados 
•Conclusão do estudo 
 
A pergunta é FINER? 
–Factível 
–Interessante 
–Nova 
–Ética 
–Relevante 
 
Critérios para uma boa questão de pesquisa: 
 
–Factibilidade: 
•Número adequado de sujeitos 
•Técnicas apropriadas 
•Experiência técnica 
•Viável quanto a tempo, dinheiro e alcance 
 
 
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–Interessante/Nova: 
•Confirma ou rejeita achados prévios 
•Amplia achados prévios 
•Proporciona novos resultados 
•Motivação dos investigadores 
 
–Ética: 
•Deve atender às questões éticas 
•Diretrizes e Normas para pesquisas envolvendo Seres Humanos –Resolução 466/2012, Ministério da 
Saúde 
•Benefícios maiores que os possíveis danos 
 
–Relevante: 
•Para o conhecimento científico 
•Para políticas de saúde e diretrizes clínicas 
•Para o futuro da pesquisa 
 Justifica o estudo 
 
COMO ESCREVER OS OBJETIVOS 
 
Objetivo Geral 
•Relaciona-se diretamente à questão de pesquisa 
•Esclarece e direciona o foco central 
•Geralmente uma frase 
 
Objetivos Específicos 
•Definem diferentes pontos abordados no estudo 
•Etapas para alcançar o objetivo geral(detalhes) 
•Geralmente em itens 
 
Exemplo 
Objetivo Geral 
Determinar o perfil dos doadores de sangue do hemocentro de Tubarão-SC e a possível mudança com a 
ampliação da faixa etária. 
Objetivos Específicos 
1. Observar a variação no número de doações no período de 2011 a 2013 e relacionar as faixas etárias especificas 
com a alteração da lei. 
2. Caracterizar o novo perfil de doadores. 
3. Observar possíveis intercorrências em relação aos doadores recém incluídos. 
4. Verificar a necessidade de adequações perante a nova lei. 
 
POPULAÇÃO EM ESTUDO 
População do estudo 
•É a população para a qual serão inferidos os resultados do 
estudo 
•Depende de qual é a pergunta científica 
 
População real: 
–Indivíduos elegíveis para o estudo. 
 
População em estudo: 
–Subconjunto da população real, efetivamente estudado. 
 
 
 
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CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO 
 
Define as principais características da população alvo que são pertinentes à questão de pesquisa: 
–Sexo 
–Área geográfica 
–Idade 
–Período do estudo... 
 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
 
Motivos para não incluir pacientes no estudo 
•Características da população alvo que podem influenciar na condução do estudo: 
–Incapacidade de responder ao questionário 
–Condições que impliquem em perda durante o estudo ou que causem confundimento... 
Atenção! Para ser critério de exclusão, tem que preencher os critério de inclusão! 
 
QUANTAS PESSOAS ENTREVISTAR? 
 
Não é preciso calcular: 
–Quando será abordada toda a população 
–Quando a pesquisa irá abranger um período específico 
•Quando não é possível estudar toda a população 
Escolha de uma amostra(subconjunto) que represente a população > critérios 
 
O número de participantes depende: 
•População alvo do estudo 
•Desfecho de interesse 
•Tipo de estudo 
•Cálculo de tamanho de amostra: 
Estudos transversais: proporção 
–Número total de pessoas (população-alvo) 
–Prevalência do desfecho* 
–Medidas estatísticas (nível de precisão e intervalo 
de confiança) 
 
FISIOLOGIA DA PESQUISA 
Inferências válidas 
Amostra representativa da população método de seleção 
Validade interna: Até que ponto estão corretas as conclusões do investigador sobre o que realmente ocorreu 
no estudo 
Validade externa (capacidade de generalização): as conclusões do estudo se aplicam a pessoas e eventos 
externos a ele? 
 
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Amostra pretendida (população alvo) 
≠ 
Amostra real (população efetivamente estudada) 
 
 
Conclusões incorretas ou enganosas por erros 
 
Ameaças para validade das inferências: 
 Erro aleatório – ao acaso (erros de amostragem) 
o Estratégia: aumentar tamanho da amostra→ precisão 
 Erro sistemático – viés ou confundimento: fonte de variação distorce os achados de um estudo para 
uma determinada direção 
o Estratégia: Controle de qualidade nas aferições (ex: calibração de instrumentos) 
 Delineamento do estudo que reduza a magnitude dos vieses > acurácia 
 
Precisão: medida reprodutível –valores semelhantes em cada aferição 
Acurácia: grau em que uma variável representa o que realmente deveria representar 
•Comparação com referência (padrão-ouro) 
•Validade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE VARIÁVEIS 
Uma variável pode assumir valores que expressem: 
•Qualidades ou categorias → Qualitativas 
(Bom, ruim, bonito, feio, alto, baixo) 
 
•Quantidades ou números → Quantitativas 
(1, 2, 3, 4.5, 51.678) 
 
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DESFECHO 
 
Desfecho ou variável dependente: 
–é o evento em investigação supostamente causado pelo fator em estudo, por exemplo: doença, complicação, 
efeito terapêutico, etc. 
“Consequência” 
 
EXPOSIÇÃO 
 
Exposição, fator em estudo, variável preditora ou variável independente: 
–o que determina o desfecho de interesse, por ex: fator de risco, de exposição, prognóstico,etc. 
“Causa” 
 
DESFECHO E EXPOSIÇÃO 
 
Como diferenciar? 
–Ordem temporal: 
•A variável que ocorre primeiro é a independente 
peso do RN 
 
Nem sempre é possível saber o que ocorreu primeiro! 
Exemplo: Obesidade –consumo de doces 
 
DELINEAMENTOS DE ESTUDO 
RELATO/SÉRIE DE CASOS 
ESTUDOS TRANSVERSAIS 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
 
 Descrever padrões de doença na população ou testar hipóteses relacionadas com processo 
saúde/doença 
 
 A escolha de um delineamento apropriado para um estudo é um passo crucial em uma investigação 
epidemiológica 
 Cada delineamento epidemiológico tem vantagens e desvantagens 
 É importante definir previamente o que será considerado caso de uma doença e quem será considerado 
exposto 
 A ausência de uma definição clara de doença ou exposição torna muito difícil interpretar os dados de um 
estudo epidemiológico 
 
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A escolha de um desenho de estudo está relacionada a natureza da questão de pesquisa, além de: 
•Recursos humanos e financeiros disponíveis 
•Prevalência dos fatores de exposição 
•Frequência do evento a ser estudado 
•Tempo disponível para realização da pesquisa/ comunicação dos resultados 
 
TIPOS DE ESTUDOS: 
 
TIPO 
•Estudos observacionais: 
–O investigador apenas observa o curso natural da condição estudada. 
•Estudos experimentais: 
–O investigador realiza uma intervenção. 
 
ANÁLISE 
•Estudos descritivos: 
–Descreve os fatos em tempo, pessoa e lugar 
–Não existe comparação 
•Estudos analíticos: 
–Analisa um associação a partir de uma hipótese declarada no início do estudo 
•exposição –doença 
 
TEMPORALIDADE 
•Estudos prospectivos: 
–Dá uma ideia de seguimento 
•Estudos retrospectivos: 
–Utiliza dados do passado 
 
PRINCIPAIS DELINEAMENTOS 
•Relato e série de casos 
•Ecológico 
•Transversal 
•Coorte 
•Caso-controle 
•Intervenção –Ensaios Clínicos 
 
OBSERVACIONAIS DESCRITIVOS 
 Caracterizam um grupo de pessoas com uma doença específica mas não comparam com uma população 
de referência 
Objetivam: 
•descrever distribuição de variáveis 
•pessoa, tempo e lugar 
•sem hipóteses (causais e/ou outras) 
•Geradores de hipóteses (sugerir outros estudos) 
 
 
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 Fonte de dados 
o Dados secundários (prontuários, sistemas de informação, pesquisas já realizadas) 
o Dados primários -questionários 
 2 diferenças fundamentais: 
o Unidade de análise: 
Indivíduos X população 
 
•Unidade de análise: Indivíduo 
•Estudo/ Relato de caso 
•Série de casos 
•Estudos de prevalência 
 
•Unidade de análise: População (Agregados) 
•Estudos ecológicos 
 
RELATO DE CASO: 
•Primeira abordagem de um tema 
•Avaliação inicial de problemas ainda mal conhecidos e cujas características ou variações naturais não foram 
detalhadas 
•Enfoca grupos específicos que ainda não foram estudados ou que precisem de mais informações 
•Levantar hipóteses 
 
•Observações de um ou poucos indivíduos com a mesma doença –observação clinica perspicaz 
•A partir da descrição dos respectivos casos, o objetivo de traçar um perfil das suas principais características 
•Geralmente, são usadas em combinação com outros estudos epidemiológicos para compor um quadro mais 
completo da situação 
 
SÉRIES DE CASOS 
•Descrição de uma série de casos 
•Grupo de indivíduos com a mesma doença 
•Com algumas características semelhantes 
•Mais informações do que o relato de casos 
•A partir de 10 casos 
•Base para estudos de caso-controle 
 
VANTAGENS 
•Facilidade de execução 
•Baixo custo 
•Enfoque exploratório 
•Utilidade para delinear o quadro clínico de uma doença 
 
DESVANTAGENS 
•Altamente selecionados 
•Casos podem evoluir de forma atípica 
•Número pequeno de indivíduos 
•Só inclui os casos (restringe-se ao numerador) 
•Não há grupo controle -Falta de comparação 
 
“Relatos de casos e série de casos têm seu lugar no progresso da ciência médica. Eles permitem a descoberta 
de novas doenças e efeitos adversos ou benéficos, bem como o estudo dos mecanismos das doenças, além de 
desempenharem papel importante na educação médica. Relatos de casos e série têm uma alta sensibilidade 
para a detecção de novidade e sugerir ideias novas. Ao mesmo tempo, bons relatos de caso exigem foco definido 
 
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para tornar explícito para o público por que uma observação particular é importante no contexto do 
conhecimento médico existente.” 
 
ESTUDOS TRANSVERSAIS 
 
•Sinônimos: estudos de prevalência, corte transversal, inquérito transversal, seccional (cross-sectional) 
•Descreve a saúde de uma população para: 
 
•Detectar frequência de eventos e de fatores de risco 
•Identificar na população grupos mais ou menos afetados 
•Gerar hipóteses 
 
 
 
 
 
•É realizado a partir de uma amostra representativa da população 
•Estudos de base populacional 
•População bem delimitada, características comuns (ex: cidade, bairro, escola, área da ESF, unidade hospitalar) 
 
 
•Não há formação de grupo–controle 
•População: 
–Só de doentes (Ex: investigações hospitalares) 
–Só de pessoas sadias (Ex: pesquisa sobre cobertura vacinal) 
–Mistura de sadios e doentes (ex: pesquisa de morbidade em nível de domicílio) 
 
Fontes de dados 
•Registros 
Hospitalares, ambulatoriais, vigilância 
•Questionários 
Domicílio, telefone, correio 
•Programas de triagem 
Exames clínicos 
Testes laboratoriais 
 
Principais vantagens 
•Rápidos e fáceis de executar 
•Baixo custo 
•Não existe seguimento 
•Capacidade de inferência para uma população definida (tempo e espaço) 
•Alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento) 
 
 
 
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Principais desvantagens 
•Não é possível estabelecer relação temporal entre a exposição e o início da doença 
•Baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses causais) 
•Não determina incidência 
•Relação cronológica dos eventos 
•Exposição atual pode não representar exposições passadas 
•Vulnerável a vieses (especialmente de seleção 
 
Principais vieses 
Viés de prevalência 
•Os indivíduos curados ou falecidos não são captados pela medida 
•Os agravos de curta duração ou com variações sazonais tem menos chances de aparecer 
•Casos sobreviventes 
 
Cuidado! Um fator que está associado a uma maior prevalência pode ser causa da doença, mas também pode 
estar associado a uma duração mais prolongada 
Ex: estudo que avaliou características de pacientes com e sem diabetes verificou uma maior frequencia de 
diabetes entre quem não fumava pacientes com diabetes que fumavam morreram mais cedo 
 
Principais vieses 
Viés de causalidade reversa 
•Ocorre quando não se sabe o que ocorreu primeiro 
– 
– 
 
Originalmente descritivos, os estudos transversais podem ter características analíticas ao se testarem 
associações entre exposições e desfechos (no mesmo momento) 
•Nesse caso, o investigador determina o que considera exposição e desfecho 
•Mais utilizados para estudos sobre fatores constitucionais ou características individuais como sexo, idade, raça, 
grupo sanguíneo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESTUDOS ECOLÓGICOS 
•São estudos nos quais a unidade de análise é uma população ou grupo de pessoas 
•Dados coletivos e não individuais 
•Geralmente pertencem a uma área geográfica definida: 
–País 
–Estado 
–Cidade 
–Município 
–Setor censitário.... 
 
•Frequentemente são realizados combinando-se bases de dados referentes a grandes populações 
•Fonte de informação: Dados secundários –SIM, SIH... 
•Em geral avaliam como o contexto social e ambiental podem afetar a saúde de grupos populacionais 
 
•Objetivo: 
•Elaborar hipóteses etiológicas em relação ao desenvolvimento de uma doença 
•Avaliar a efetividade de alguma intervenção na população (ex: programa de vacinação) 
•Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas para 
grupos de indivíduos 
 
•Relacionam características gerais da população com a frequência de um evento de saúdeou agravo 
•Não pode ser feita a ligação individual entre a exposição e o efeito 
•Comparam a frequência dos eventos entre diferentes grupos populacionais durante o mesmo período, ou na 
mesma população em diferentes momentos (série temporal) 
 
Tipo de variáveis - são medidas agrupadas 
 Medidas agregadas: sintetizam as características individuais dentro de cada grupo, a partir da agregação 
das mensurações efetuadas individualmente 
Ex.:proporção de fumantes, renda familiar média 
 
 Medidas ambientais: são características físicas do lugar onde os membros de cada grupo vivem ou 
trabalham 
Ex.:nível de poluição do ar 
 Medidas globais: são atributos de grupos, organizações ou lugares para os quais não existe análogo 
individual 
Ex.: densidade demográfica, sistema de saúde 
 
 
 
14 FERNANDA BIASI - XXXIV 
Formas de análise 
•Análise gráficas/espacial 
•Comparação de indicadores 
•Análise de correlação linear 
 
Vantagens 
•Facilidade e rapidez de execução 
•Baixo custo 
•Grande produção de hipóteses 
•Capacidade de testar hipóteses ecológicas 
•Podem utilizar dados de diferentes populações com características muito diferentes (grandes/pequenas) ou 
extraídos de diversas fontes de dados 
 
Desvantagens 
•Baixo poder analítico 
•Dados secundários: qualidade variável 
•Impossibilidade de relacionar exposição e desfecho em nível individual: exposição e desfecho ocorreram nos 
mesmos indivíduos? 
•Vulnerável à chamada “falácia ecológica” 
 
Associação observada entre as variáveis agregadas pode não ocorrer em nível individual 
 
OLHAR EXEMPLOS E QUESTÕES NOS SLIDES 
 
 DELINEAMENTOS DE ESTUDO 
ESTUDOS DE CORTE 
 
 
 
ESTUDOS DE CORTE 
Longitudinais ou de incidência 
Seguimento ou follow-up 
 
Coorte 
 Grupo de pessoas que compartilham uma mesma característica ou conjunto de características e que se 
movem em conjunto no tempo ou espaço. 
 
Objetivo de um estudo de coorte 
 Identificar o efeito de uma exposição na ocorrência de um evento posterior 
 Pergunta científica: a exposição prévia está ou não associada à ocorrência do evento? 
 Avaliar história natural de doenças, prognósticos, intervenções diagnósticas e terapêuticas 
 
 
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 Um grupo de pessoas é selecionado, sem que nenhuma 
pessoa tenha sofrido o desfecho (mas que estejam em risco 
de desenvolvê-la) e são acompanhadas por um período de 
tempo 
 
Critérios 
•Os indivíduos não podem ter a doença em questão no 
momento em que são reunidos 
•Eles devem ser observados durante um período significativo 
de tempo na história natural da doença 
•Os membros da coorte precisam ser observados durante 
todo o seguimento 
 
Inicia com pessoas sem a doença, classificada sem sub grupos de acordo com a exposição 
•Segue em direção ao desfecho → doença (SIM, NÃO) 
•Direção do estudo 
Exposição  Doença 
*Desfecho = Doença ou qualquer evento de interesse 
 
Estudos de coorte prospectivo ou concorrente: 
–Identifica-se a população original no início do estudo e 
acompanha-se os indivíduos através do tempo até o ponto em 
que a doença /desfecho se desenvolva ou não 
–Desfecho ocorre depois do início do estudo (Coorte fixa ou 
dinâmica) 
 
Estudos de coorte retrospectivo ou não concorrente: 
–Utiliza-se dados históricos do passado para então obter resultados mais rapidamente 
–O estudo é iniciado com uma população pré existente para reduzir a duração do estudo 
–Doença/desfecho já ocorreu quando inicia o estudo 
 
•Mas a seleção não será com base na sua ocorrência (continua sendo pela exposição) 
 
 
 
Seleção da população de estudo 
•Critérios de inclusão claros para cada grupo (exposto, não-exposto), isto é, a definição de exposição 
não pode trazer ambiguidades 
•Os sujeitos devem ser similares nas outras características que são consideradas de risco para a doença, 
à exceção do fator de exposição em estudo 
 
População Fixa 
–Conjunto de pessoas que apresentam um evento comum (restrito no tempo e no espaço) que 
caracteriza a sua admissão na coorte 
–Os grupos são definidos no momento do início do estudo, não havendo entrada de novos participantes 
 
 
 
16 FERNANDA BIASI - XXXIV 
População dinâmica: 
–Conjunto de pessoas que apresenta um estado que define a sua participação na população durante o 
tempo em que apresente esta característica 
–Pode incorporar membros durante o seguimento 
 
Seleção da população de estudo: 
–População geral 
–Grupos populacionais restritos 
–Grupos especiais de exposição 
 
 
População geral: 
Vantagens: 
–observar maiores variações nos níveis de exposição aos fatores de interesse 
–possibilidade de conhecer as distribuições de fatores de risco na população geral 
 
Desvantagens: 
–são caros e de difícil operacionalização 
 
Grupos populacionais restritos: 
–Existência de cadastros com informações atualizadas podem facilitar o recrutamento, seguimento e a 
coleta de dados 
–Exemplo: coorte de trabalhadores da indústria, pacientes de um ambulatório médico... 
 
Grupos especiais de exposição: 
–Quando há interesse de investigar exposições raras na população geral 
–É identificada uma coorte exposta e posteriormente escolhe-se a coorte não exposta 
–Ex: pessoas contaminadas por agente químico 
 
Principais vantagens 
•Sequência temporal lógica (exposição→ desfecho)* 
•É a única forma de estabelecer incidência diretamente 
•Produz medidas diretas de risco 
•Alto potencial analítico 
•Bom para exposições raras 
•Pode avaliar a relação da exposição com várias doenças 
 
*Na coorte retrospectiva, o seguimento ocorreu no passado 
 
Principais desvantagens 
•Maior tamanho de amostra 
•Inadequado para doenças raras 
•Possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos 
•Participação conhecida pode alterar comportamento 
•Prospectivo: longo tempo, vulnerável a perdas, alto custo 
•Retrospectivo: necessidade de registros adequados e viés de memória com relação à exposição 
 
Medida de frequência 
•Incidência = ocorrência da doença no período do estudo 
 
 
 
 
17 FERNANDA BIASI - XXXIV 
“... é uma estimativa direta da probabilidade (risco) de desenvolver uma doença num período de tempo 
específico.” 
DE Lillienfeld, Foundations of Epidemiology, 1994 
 
Medida de associação 
 
 
Estima a magnitude da associação exposição-doença 
Se RR>1 = exposição associada à doença 
 
 
 
 
 
 
Risco Relativo -Interpretação 
•RR = 1.0 
–Risco em expostos é iguala o risco em não expostos (sem associação) 
•RR > 1.0 
–Risco em expostos é maior que o risco em não expostos (associação positiva; possivelmente causal) 
•RR < 1.0 
–Risco em expostos é menor que o risco em não expostos (associação negativa; possivelmente 
protetora) 
 
 
 
 
 
18 FERNANDA BIASI - XXXIV 
Análise de dados: 
•Risco atribuível ou diferença de risco: 
“Qual é o risco adicional de doença atribuível à exposição, além daquele experimentado por pessoas que não 
foram expostas?” 
DIFERENÇA DE INCIDÊNCIA = 
INCIDÊNCIA EXPOSTOS –INCIDÊNCIA NÃO EXPOSTOS 
 
 
 
Técnicas Estatísticas 
•Confirmam ou não se os resultados do estudo (medidas 
de associação) não ocorreram ao acaso, e se de fato, 
existe uma associação 
 
Valor de p -> indica uma probabilidade aceitável de erro (de que uma associação observada entre uma exposição 
e uma doença possa ter ocorrido ao acaso e não seja verdadeira -erro α) 
IC -> Quantifica a incerteza do resultado de um estudo 
Quantifica a precisão da medida de associação 
 
 
 
 
 
VIESES 
 
Ocorre quando os indivíduos escolhem voluntariamente participar do estudo 
•Participantes voluntários geralmente diferem da população em geral em certas características 
 
Viés de perda de seguimento 
•Durante o seguimento do estudo de coorte é normal que alguns participantes deixem o estudo 
•Estas perdas raramente são aleatórias e geralmente estão associadas à exposição, ao desfecho ou 
ambos 
 
Viés de não-resposta 
•Os indivíduos que se recusam a participar do estudo geralmente tem característicasdiferentes dos 
demais 
 
Viés de memória 
•Os indivíduos podem não recordar eventos e principalmente exposições passadas 
 
Estudo de Framingham 
•Iniciouem1948 
• Objetivo: Identificar fatores de risco para Doenças 
Cardiovasculares(DCV) 
• Selecionou 5209 homens e mulheres, de 30 –62 anos e Residentes de Framingham, Massachussets, 
US 
 
19 FERNANDA BIASI - XXXIV 
•Participantes livres de sintomas evidentes de DCV e não tinham desenvolvido ataque cardíaco ou AVC 
• Retorno a cada dois anos: anamnese e história, exames físicos e laboratoriais 
 
Coorte nascimentos Pelotas 
•São avaliados todos os nascimentos de crianças em Pelotas 
•Mães são da zona urbana da cidade –1982, 1993, 2004, 2015 
•Primeira entrevista logo após o parto e visitas de acompanhamento aos 3 meses, 6 meses, 1 ano... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- OLHAR QUESTÕES NOS SLIDES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 FERNANDA BIASI - XXXIV 
 
DELINEAMENTOS DE ESTUDO 
ESTUDOS DE CASO CONTROLE 
 
Objetivo de um estudo de caso-controle 
 Identificar, comparando doentes e não-doentes, 
alguma exposição relacionada à doença em 
questão. 
 
Pergunta científica: que exposição prévia está associada à ocorrência do evento? 
Estudos de caso-controle são geralmente retrospectivos, utilizando dois tipos de participantes: 
•Casos: indivíduos que têm a doença /agravo 
•Controles: indivíduos que não têm a doença /agravo 
 
Etapas 
•Toma-se conhecimento da ocorrência da doença 
•Busca-se doentes para compor o grupo de casos 
•Busca-se não-doentes na mesma população, para comparar com os doentes 
•Busca-se informações sobre exposições anteriores 
•Compara-se os grupos de doentes e não-doentes com relação à ocorrência ou não de certas exposições 
 
 
•Inicia com pessoas doentes / com evento de interesse 
•Busca no passado história de exposição 
•Direção do estudo 
Exposição---------------------------------Doença 
•Desenho retrospectivo (Doença já ocorreu quando o estudo inicia) 
•Desenho híbrido: componente prospectivo 
 
Incorpora casos novos depois do início do estudo 
 
Onde encontrar os casos? 
•Fontes ligadas a serviços médicos 
•Hospitais 
•Clínicas / Centros de saúde 
•Fontes de base populacional 
•Fichas de notificação 
•Registro de morbidade 
•Câncer, doenças infecciosas... 
 
Critérios diagnósticos: 
•Necessidade de bons critérios 
•Casos confirmados –exames específicos 
•Possibilidade de subclassificação 
 
Problema 1: 
•Se os casos forem selecionados de um único hospital, os fatores de risco identificados podem ser 
somente deste hospital e não podemos generalizar para todos os pacientes 
→ Utilizar vários hospitais como fonte de casos 
 
 
 
 
 
21 FERNANDA BIASI - XXXIV 
Problema 2: 
•Se os casos forem selecionados de um hospital mais especializado, onde encontramos pacientes mais 
graves: 
•Os fatores de risco encontrados podem ser referentes apenas a pacientes graves 
•Esses pacientes podem ter tratamento diferenciado 
→ Selecionar casos em um serviço de atenção primária / unidade básica de saúde 
Quem são os controles ? 
•Pessoas que, se fossem casos, seriam identificadas no mesmo lugar onde os casos têm sido 
encontrados 
Ou seja: pessoas que poderiam ter sido casos, mas não são 
 
O objetivo dos controles é simular o restante da população, por isso são selecionados na população que deu 
origem aos casos 
 
Características dos controles 
•Grupo de comparação com os casos 
•Devem ser pessoas que, se fossem casos, seriam identificados pelo estudo no mesmo local 
•Precisam ser membros da mesma base populacional e ter a mesma oportunidade de exposição 
•Homens não servem de controles para casos de condições ginecológicas 
•Crianças não servem de controles para Mal de Alzheimer 
 
Seleção de controles 
•População (aleatório) 
•Escolas 
•Vizinhos 
•Pacientes hospitalizados por outras causas 
•Parentes e amigos 
•Irmãos: doenças genéticas 
 
Abordagem populacional 
•Os controles são uma amostra aleatória de todos os não-casos na mesma população que produziu os 
casos 
•Amostra completa ou probabilística de uma população definida (listagem total da população) 
•Controles de vizinhança –mesmo padrão sociocultural 
Abordagem hospitalar 
•Indivíduos hospitalizados 
• “População cativa” e são facilmente identificáveis 
Exemplo: se os casos forem selecionados a partir de uma ala hospitalar, os controles poderiam ser 
pacientes com doenças diferentes, sem relação com a exposição e com a doença de interesse, no mesmo 
hospital 
*quando probabilidade de diagnóstico do desfecho depende do acesso a serviços 
 
Múltiplos grupos-controles 
•Quando são selecionados mais de um grupo controle para verificar se a escolha do grupo afeta os 
resultados do estudo 
•Tipicamente, seleciona-se um grupo hospitalar e um grupo da comunidade 
•Maior variabilidade nas comparações 
Múltiplos controles por caso: 
•Mais de um controle por caso 
•Para aumentar o tamanho da amostra: Quando o número de casos é limitado (doenças raras) o estudo 
pode fornecer mais informações quando há mais de um controle por caso 
•Até 4 controles por caso → aumento da precisão do estudo 
 
 
22 FERNANDA BIASI - XXXIV 
Principais problemas na seleção de controles 
•Viés de seleção 
•Viés de classificação 
•Viés de observação 
•Viés de memória 
 
Viés de seleção 
Ocorre quando o pesquisador seleciona controles: 
a) já conhecendo seu histórico de exposição 
b) que não fazem parte da mesma população dos casos 
 
Viés de classificação 
Ocorre quando o pesquisador classifica erroneamente casos como controles, ou vice-versa. 
Obs: pode ocorrer essa mudança ao longo do estudo: o controle vira caso 
 
Viés de observação 
Ocorre quando o pesquisador não observa os dois grupos em condições semelhantes. 
Ex: se os entrevistadores sabem quem são os casos e os controles, eles podem perguntar de forma 
diferente, induzindo a resposta, ou avaliar melhor os casos do que os controles 
 
Viés de memória 
Ocorre quando os casos e controles não são capazes de recordar corretamente a exposição. 
Obs: os casos tendem a recordar melhor exposição do que os controles 
(olhar exemplo slide 27) 
 
Principais vantagens 
•Rápidos e relativamente baratos 
•Adequado para estudar doenças raras 
•Alto potencial analítico 
•Permite estudar exposições múltiplas (causas) 
•Menor número de participantes que a coorte 
•Curta duração 
 
Principais desvantagens 
•Não permitem estimar incidência / risco (já partem dos casos selecionados) 
•Dificuldade de seleção dos controles 
•Vulnerável a vieses de seleção e memória 
•Complexidade analítica 
•Não são adequados para exposições raras 
 
Medida de associação 
•Odds Ratio (OR) –Razão de chances 
•É a razão entre a chance de ocorrência de uma exposição entre os doentes e a chance de ocorrência 
da mesma exposição entre os não-doentes 
 
Não há medida de frequência em estudos de caso controle pois a pesquisa inicia formando grupos de casos 
(prevalência 100%) 
 
 
23 FERNANDA BIASI - XXXIV 
 
OR = 112 * 224 / 88 * 176 = 1,61 
 
Medida de associação -OR 
 Quantas vezes a chance de exposição entre os doentes é maior ou menor que nos não-doentes? 
 OR = 1,61 
 As pessoas com doença cardiovascular têm uma chance 1,61 vezes maior de serem fumantes que 
aquelas sem DCV 
 Lê-se: “Os casos tiveram uma chance 1,61 vezes (60%) maior de serem fumantes do que os controles” 
 
Caso-controle pareado 
•Processo de seleção de controles similares aos casos em certas características, tais como idade, raça, sexo... 
•Para cada caso com um conjunto de características, seleciona-se um ou mais controles com as mesmas 
características 
 
•Aumenta a informação do estudo pois reduz as diferenças entre os grupos sob investigação 
•Pode ser: 
•Natural (vizinhos, irmãos...) 
 
•Artificiais (segundo critérios do investigador) 
Usado para aumentar a comparabilidade entre casos e controles através do controle das variáveis de 
confundimento no delineamento do estudo 
 
Pareamento por frequência 
•Requer que todos os casos sejamselecionados primeiro 
•Após a seleção dos casos calcula-se as proporções das características de interesse, e seleciona-se um 
grupo controle com as mesmas proporções daquelas características 
Ex: 25% com idade maior que 60 anos 
50% homens 
 
Pareamento individual 
•Para cada caso encontrado, é selecionado 
um controle com as mesmas características 
de interesse 
•Geralmente é utilizado em estudo com 
controles hospitalares 
•Mais comum para sexo, idade, data da 
internação... 
 
Caso-controle pareado 
Desvantagens 
•Quando se emparelha para um fator, não se 
pode investigar seu efeito. Por quê? 
•Aumenta as dificuldades logísticas de seleção 
dos controles 
•Se foi feito pareamento, a análise deve ser emparelhada –maior complexidade 
•Risco de superpareamento 
Exemplo caso-controle pareado 
Em um estudo que busca avaliar exposições 
alimentares para um tipo de diarréia, depara-se com 
o fato de que a idadedo indivíduo, apesar de não ser 
um fator determinante da diarréia, influencia no 
hábito alimentar: 
Se todos os casos forem jovens e os controles idosos, 
espera-se que as exposições (alimentos) sejam 
diferentes entre os grupos. Assim, a exposição 
verdadeira não será encontrada, pois não será 
comparável entre os grupos. 
No pareamento, associa-se cada caso a um ou mais 
controles da mesma idade, para “limpar” este 
confundimento. 
 
 
24 FERNANDA BIASI - XXXIV 
 
Medida de associação –Odds ratio pareada 
•Em um estudo de caso-controle pareado, não se 
compara indivíduos na tabela, e sim pares. 
•Cada par poderá ter: 
•Caso exposto e controle exposto 
•Caso não-exposto e controle não-exposto 
 Pares concordantes 
•Caso exposto e controle não-exposto 
•Caso não-exposto e controle exposto 
 Pares discordantes 
 
Caso e controle aninhado a uma coorte 
•Casos e controles são escolhidos a partir de uma coorte previamente definida 
•Dados são coletados antes do conhecimento da doença 
•Útil quando a medida da exposição é cara 
•Menor custo 
 
 
 
 
DELINEAMENTOS DE ESTUDO 
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO 
•Qualquer modificação em alguma atitude dos 
participantes 
•Podem assumir qualquer forma: 
 
–Nova medicação 
•Testar uma nova droga x droga antiga 
•Testar uma nova droga x placebo 
 
- Procedimento cirúrgico: 
•Testar cirurgia x tratamento medicamentoso 
Testar 2 técnicas cirúrgicas 
 
–Aconselhamento: 
•Novas orientações sobre dieta x aconselhamento usual 
•Novas orientações sobre exercício físico x orientações usuais 
“Intervenções complexas” 
 
“Experimento verdadeiro” 
•Investigador manipula o fator de exposição / intervenção 
•Provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indivíduos 
•Controlados ou não (estudos antes e depois) 
•Em indivíduos ou em comunidades 
 
25 FERNANDA BIASI - XXXIV 
 
 
Não-Randomizados 
•Quase-Experimento 
•Experimento natural 
Randomizados -clinical trials x community trials 
•Ensaio Clínico Randomizado 
•Ensaios Comunitários (unidade de análise = comunidades): fluoretação água e cáries 
 
ENSAIO CLÍNICO ANTES-DEPOIS 
 
•É um ensaio clínico não controlado 
•Descreve o curso da doença em um único grupo de pacientes antes e depois de uma intervenção 
•A hipótese é que qualquer melhora observada após o tratamento resulta do próprio tratamento 
 
 
 
ENSAIO QUASE-EXPERIMENTO 
 
O investigador não tem controle completo sobre a alocação dos pacientes 
•Mas a condução do estudo é controlada, apenas não há randomização 
 
 
 
 
Ensaios Clínicos Randomizados 
•Os participantes são alocados aleatoriamente nos grupos: estudo e controle 
•Realiza-se a intervenção em apenas um dos grupos 
Ex:Estudo: vacina, medicamentos, dietas, etc.. 
Controle: recebe placebo ou tratamento usual 
 
26 FERNANDA BIASI - XXXIV 
•As exposições são distribuídas de forma semelhante entre os dois grupos 
 
 
•Grupo experimental: é exposto a uma intervenção que se acredita ser melhor do que as alternativas atuais 
•Grupo de comparação: é tratado da mesma forma, exceto que os membros não recebem a intervenção em 
estudo. 
–Podem receber placebo ou o tratamento atual. 
•O curso da doença é então registrado em ambos os grupos, e as diferenças no desfecho são atribuídas à 
intervenção. 
 
 
 
 
Grupo de comparação 
•Podemos ter um ou mais grupos de comparação: 
–Sem intervenção 
–Observação 
–Tratamento placebo 
–Tratamento convencional 
 
•Sem intervenção: 
–A comparação do tratamento versus nenhum tratamento mede os efeitos totais da intervenção 
–Os pacientes que recebem o tratamento experimental chegam ao final melhor do que aqueles que não 
receberam nada? 
 
Observação: 
–Os pacientes tratados tem melhor desfecho do que os pacientes que são simplesmente observados? 
–As pessoas tem uma tendência a mudar seu comportamento quando são alvo de interesse e atenção 
especiais ->EFEITO HAWTHORNE 
 
 
Tratamento placebo: 
–Os pacientes tratados tem melhor desfecho do que os pacientes semelhantes que recebem placebo? 
–Placebo -> intervenção cuja intenção é ser indistinguível do tratamento ativo (aparência física, cor, 
gosto ou cheiro). 
–Os placebos aliviam sintomas graves e desagradáveis -> EFEITO PLACEBO 
 
Tratamento convencional: 
•os pacientes que recebem o tratamento experimental tem melhor desfecho do aqueles que estão 
recebendo o tratamento convencional? 
 
Seleção da população 
•População geral x subgrupo 
•Critérios de Inclusão e Exclusão 
•N°suficiente para observação de desfechos 
•Contaminação 
•Voluntários? 
 
27 FERNANDA BIASI - XXXIV 
 
Seleção para o ensaio 
•Critérios de inclusão 
–Restringir a heterogeneidade de pacientes 
•Critérios de exclusão 
–doença atípica 
–outras doenças 
–prognóstico muito ruim 
–pouca cooperação 
 
Randomização 
•É um método de alocação aleatória nos grupos 
•Atualmente são utilizados tabelas de números aleatórios ou números aleatórios gerados em 
computadores 
•Randomização estratitificada 
–Ex: randomização em grupos de prognóstico semelhante -maior comparabilidade entre grupos 
 
Cegamento / Mascaramento 
•É uma tentativa de minimizar a influência do pesquisador / participante 
-por saber o tipo de tratamento administrado, podem apresentar comportamento tendencioso 
•Nem sempre é possível 
–Ex.: cirurgia, radioterapia, dieta 
•É difícil mantê-lo até o final 
–Efeitos adversos (em comparação aos placebos) 
 
Cegamento 
•Proteção contra subjetividade na informação, na observação e na análise dos dados 
Níveis (componente "cego") 
1. Simples: participante 
2. Duplo: participante e equipe de campo 
3. Triplo: participante, equipe de campo e analista dos 
dados 
Intervenções devem parecer idênticas 
 
•Etapas em que o cegamento pode ser introduzido: 
–Alocação do tratamento 
–Pacientes 
–Clínicos 
–Aferidores do desfecho 
•Um ensaio clínico que não há tentativa de cegamento é chamado de aberto (open) 
 
Definição Tratamento 
•Ética 
- A intervenção deve ser testada previamente, quanto a: eficácia e segurança (estudos pré-
clínicos) 
•Randomização: probabilidade de alocação conhecida e igual de ser controle ou tratamento 
•Ensaios tipo Crossoverou sequenciais 
 
Ensaio do tipo crossover 
•O mesmo indivíduo compõe o grupo intervenção e o grupo controle, em diferentes momentos 
•Assume-se que a intervenção recebida anteriormente não terá efeito residual (carryover) em um 
segundo momento 
•Definir intervalo de tempo (washout) 
 
Seguimento e Aferição Resultados 
 
28 FERNANDA BIASI - XXXIV 
•Definida de forma clara, anteriormente ao estudo 
•Igual para ambos braços do estudo 
•Diminuir ao máximo as perdas 
•Cegamento do avaliador 
O desfecho a ser observado e a medida a ser utilizada (morbidade, mortalidade) e métodos 
diagnósticos devem ser previamente definidos, antes do início do estudo 
 
 
 
Limitações 
•Caros 
•Logística complexa 
•Os indivíduos podem não aderir às intervenções alocadas 
•Longo seguimento 
•Validade externa limitada (generalização) 
•Questões Éticas 
 
Vantagens 
•Medida da incidência 
•Múltiplos desfechos•Permite a coleta de informações detalhadas 
•Evidência Forte (Nível 1) 
 
•Estudos clínicos constituem pré-requisito para licenciamento de fármacos e imunobiológicos pelas agências 
reguladoras de cada país 
•Estudos com delineamento experimental são considerados melhores fontes de evidência empírica de 
efetividade de intervenções em saúde. 
O ensaio clínico randomizado cego é considerado o padrão-ouro para estabelecer causalidade e 
efetividade das intervenções 
 
Avaliação dos Desfechos 
•Os ensaios clínicos apresentam um desenho experimental semelhante aos dos estudos de coorte, a 
não ser pela alocação nos grupos que é feita pelo pesquisador. 
•Portanto, pode-se utilizar a medida de RR em ensaios clínicos. 
•Mas, uma das medidas de associação mais utilizadas é a Eficácia da intervenção 
 
Eficácia = (IncControle) -(IncInterv) / (IncControle) 
 
Avaliação dos Desfechos 
•Eficácia: O tratamento traz mais benefícios do que riscos em pacientes com uma determinada doença, 
em condições experimentais rigorosas (ECR) 
•Efetividade: a intervenção funciona (traz mais benefícios do que riscos) quando oferecida em condições 
usuais da prática clínica 
•Aceitabilidade/adesão 
•ECR no contexto clinico 
 
 
 
29 FERNANDA BIASI - XXXIV 
•Medida de frequência 
•Incidência 
•Medida de associação 
•RR 
•Redução Absoluta de Risco 
RAR = Risco controle –Risco intervenção 
•Redução Relativa de Risco 
RRR = (1-RR) x 100% 
•Número necessário para tratar 
NNT = 1 / (RAR) 
 1 / RC –RI 
 
Exemplo: ECR com uso de metformina para evitar complicações por diabetes 
Risco de complicações por diabetes 
Grupo metformina = 30% e no grupo controle =43% → RR= 0,69 
Redução relativa de risco (RRR) = 1 –RR 
No grupo metformina ocorreram 69% das complicações do grupo controle ou 31% de 
complicações foram evitadas pelo tratamento (metformina) 
 
Grupo metformina = 30% e no grupo controle = 43% → RR= 0,69 
•Redução absoluta de risco (RAR): número de eventos evitados com a intervenção 
 Risco complicações grupo controle -risco experimental = 43% -30% = 13% 
 Foram evitados eventos em 13% (43% –30%) dos pacientes que receberam metformina. 
 
Grupo metformina = 30% e no grupo controle =43% → RR= 0,69 
•Número Necessário Tratar (NNT): número de pacientes que precisa receber tratamento para evitar um 
evento = 1/RAR 
1 / 0,13 = 7,69 → Seria necessário tratar cerca de 8 pacientes para evitar um desfecho 
 
Análise dos dados 
•Pode ser feita de duas formas: 
–Entre aqueles que de fato terminaram o tratamento em cada um dos grupos 
–Intenção de tratar (intention-to-treat): são incluídos todos os que foram randomizados para formar os 
grupos, independentemente de terem ou não completado o tratamento 
Favorece a generalização dos dados 
 
Vieses em potencial 
•Viés de perda de seguimento e não cooperação: 
–Podem introduzir viés, principalmente se forem diferentemente distribuídas entre os grupos tratados 
e comparação 
–Sempre devem ser mencionadas 
 
•Viés de aferição (entrevistador): 
–Resulta de diferenças sistemáticas no modo em que os dados sobre o evento de interesse são obtidos 
–Podem ser minimizados pelo cegamento 
 
Avaliação dos estudos terapêuticos 
•Os pacientes que entraram no ensaio foram adequadamente contados e considerados em sua conclusão? O 
seguimento foi completo? (viés da perda de seguimento) 
 
Cada paciente que entrou no ensaio deve ser contado em sua conclusão. Se ocorreu "perda de seguimento", a 
validade do estudo pode estar comprometida. Os pacientes perdidos podem ter diferentes prognósticos em 
relação aos que continuaram, e podem ter desaparecido porque eles sofreram desfechos adversos (pioraram ou 
morreram) ou porque eles estavam indo bem (e portanto não sentiram necessidade de retornar à clínica para 
serem avaliado 
 
30 FERNANDA BIASI - XXXIV 
 
•Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram randomizados? 
Nos ensaios clínicos, os pacientes algumas vezes esquecem de tomar o seu remédio ou mesmo recusam 
completamente seu tratamento. Estes devem ser excluídos das análises de eficácia? Ou não? 
--> Princípio da "intenção de tratar" (intention-to-treat). 
 
•Os pacientes, seus médicos e os demais membros da equipe do estudo estavam "cegos" quanto ao 
tratamento? (viés de aferição) 
Pacientes conscientes do tratamento experimental possivelmente têm uma opinião sobre sua eficácia, também 
os que estão mensurando as respostas ao tratamento. Essas opiniões, sejam otimistas ou pessimistas, podem 
distorcer os resultados do estudo. Estudo duplo cego 
 
•Exceto pela intervenção experimental, os grupos foram tratados igualmente? 
Se um grupo é acompanhado mais atentamente, eventos mais provavelmente podem ser relatados e os 
pacientes podem ser tratados mais intensivamente com intervenções estranhas ao estudo. Intervenções além do 
tratamento em estudo, quando aplicadas de modo diferenciado entre os grupos de tratamento e controle, 
distorcem os resultados ("cointervenções") 
 
•Qual foi o tamanho do efeito da intervenção estudada? 
Risco relativo (RR), Redução absoluta do risco ou risco atribuível (RAR), Redução relativa do risco (RRR), e número 
necessário a tratar -“number needed to treat”-(NNT). NNT=1/RAR. 
 
•Qual foi a precisão da estimativa do efeito do tratamento? 
Estimativas pontuais e intervalares. Intervalo de confiança das medidas de efeito e o valor p para apreciar a 
significância estatística dos resultados. Qual o nível de confiança aceitável? 5% ou 1%. 
 
•Os resultados são clinicamente significativos? 
Os resultados da pesquisa devem ter significação clínica além de “estatisticamente significantes”. Enquanto a 
precisão depende do tamanho amostral, a relevância clínica depende das implicações no prognóstico do 
paciente. 
 
•Todos os desfechos clinicamente importantes foram considerados? 
Tratamentos são indicados quando eles fornecem importantes benefícios. O que é requerido é a evidência de 
que os tratamentos melhoram os desfechos que são importantes para os pacientes, como por exemplo prevenir 
a hospitalização por insuficiência cardíaca, ou diminuir o risco de infarto do miocárdio. Os resultados do estudo 
se referem aos desfechos clinicamente mais importantes? 
 
•Os benefícios do tratamento são equivalentes aos potenciais danos e custos? 
O impacto de um tratamento está relacionado não apenas a sua redução do risco relativo, mas também ao risco 
de um desfecho adverso que ele é planejado para prevenir. Uma boa medida para avaliar esta situação é o NNT 
, isto é, o inverso da redução absoluta do risco (1/RAR) que corresponde ao número de pacientes que deverão 
ser tratados para prevenir um evento (por exemplo, para prevenir uma morte seguida a um ataque brando do 
coração em paciente de baixo risco). 
 
•A intervenção é eticamente aceita? 
A intervenção deve ser eticamente aceita e o seu estudo depende do julgamento e acompanhamento por Comites 
de ética em Pesquisa.