ROTINAS MICROBIOLÓGICAS EM ITUs- pielonefrite e cistite

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ROTINAS MICROBIOLÓGICAS EM ITUs
1)Introdução 
-Infecções do trato urinário são definidas pela 
presença de agente infeccioso na urina, em 
quantidades superiores a 100.000 unidades 
formadoras de colônias bacterianas por mililitro de 
urina (UFC/mL). Mais comum em crianças, adultos 
jovens e mulheres sexualmente ativas, são divididas 
em: 
• Altas: que envolvem o parênquima renal 
(pielonefrite) ou ureteres (ureterites); 
• Baixas: que envolvem a bexiga (cistite) a 
uretra (uretrite), e nos homens, a próstata 
(prostatite) e o epidídimo (epididimite). 
-Aqueles sintomáticos são considerados, portanto, 
com infecção urinária. Já os assintomáticos, são 
definidos como portadores de bacteriúria 
assintomática (subdivididos em candidatos à 
antibióticos – gestantes – ou não). 
 
2)Evolução das ITUs 
1. Episódio único ou isolado 
-Ocorre uma única vez e resolve habitualmente pelo 
uso de antibioticoterapia. Um segundo episódio 
isolado, pode ocorrer sem relação temporal com o 
anterior; 
-Entre 10 a 20% das mulheres irão apresentar no 
decorrer da vida pelo menos um episódio de infecção 
urinária (principalmente c/ vida sexual ativas). 
2. Recidiva ou recaída de ITU 
-Em consequência a falha no tratamento com 
antibióticos, o mesmo micro-organismo isolado 
previamente persiste no trato urinário, causando 
infecção ou bacteriúria assintomática. 
-A persistência do mesmo micro-organismo por meses 
ou anos, leva a infecção urinária crônica. 
3. Reinfecção 
-É a ocorrência de um novo episódio de ITU, sem 
relação com o evento anterior, causado por outro 
micro-organismo. 
-Episódios repetidos de reinfecção não devem ser 
confundidos com infecção urinária crônica. 
4. ITU crônica 
-Representa a persistência do mesmo micro-
organismo por meses ou anos com recidivas após 
tratamento; 
*Caso de pielonefrite crônica – há associação com 
comprometimento da pelve e parênquima renal. 
5. ITU recorrente 
-Ocasionalmente a recorrência é pela persistência do 
mesmo agente (recidiva), cerca de 90% dos episódios 
ocorre por reinfecção, com meses de intervalo entre 
eles. 
-Dois ou mais episódios no período de 6 meses ou três 
ou mais no período de um ano definem as infecções 
recorrentes na mulher; 
-Nos homens, a ITU recorrente é definida quando 
ocorrem dois ou mais episódios de ITU em um 
período de até 3 anos; 
*Quanto à presença de fatores predisponentes ou 
agravantes as ITUs são classificadas em dois grupos: 
• ITU não complicada: ocorre primariamente em 
mulheres jovens sexualmente ativas sem 
anormalidade anatômica ou funcional do 
aparelho geniturinário. 
• ITU complicada: ocorre em indivíduos que já 
possuem alguma anormalidade estrutural ou 
funcional do processo de diurese. Exemplos: 
o Presença de cálculos renais ou prostáticos; 
o Doenças subjacentes em que haja 
predisposição a infecção renal (diabetes 
melitos, anemia falciforme, doença policística 
renal, transplante renal); 
Obs.: as ITUs em crianças, gestantes, homens e 
infecções do trato urinário alto (pielonefrite) são 
consideradas infecções complicadas. 
 
-As ITU são comumente causadas por bacilos G- (BGN) 
com prevalência acima de 80%, destacando-se como 
principal representante: Escherichia coli, seguida 
por Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. 
e Citrobacter spp. 
• Proteus mirabilis está frequentemente 
associado a cálculos urinários, provavelmente 
porque este micro-organismo produz uma 
potente urease que degrada a ureia com 
produção de amônia, tornando a urina 
alcalina. 
• Klebsiella, Enterobacter, e Pseudomonas 
aeruginosa são micro-organismos mais 
frequentemente encontrados em infecções 
adquiridas em hospitais (a resistência destes 
organismos aos antibióticos favorece a 
infecção em pacientes hospitalizados). 
-Já em relação aos cocos G+ (CGP), é observada uma 
menor frequência, em torno de 10% a 20%, sendo 
que, destes, os agentes mais prevalentes 
são: Staphylococcus saprophyticus, seguido 
por Enterococcus faecalis, S. aureus. 
 
3)Patogênese 
• Via ascendente 
-As bactérias estabelecem a infecção subindo a partir 
da uretra para a bexiga, podem vir da flora fecal que 
colonizam a área periuretral posteriormente entram 
na bexiga por meio da uretra. 
-É a mais frequente, principalmente em mulheres 
(pela menor extensão da uretra) e em pacientes 
submetidos à instrumentação do trato urinário. 
-A ascensão continuada pelo ureter até o rim é o 
trajeto para a maioria das infecções do parênquima 
renal, causando a pielonefrite. 
• Via hematogênica 
-Ocorre quando as bactérias na circulação sistêmica, 
devido intensa vascularização do rim, atingem-no, 
podendo o mesmo ser comprometido em qualquer 
infecção sistêmica. É a via mais relacionada com 
alguns micro-organismos, como: Staphylococcus 
aureus, Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma 
spp (fundo filamentoso). 
-Principal via das ITU(s) em neonatos, considerada 
complicada. 
• Via linfática 
-É rara, micro-organismos alcançarem o rim pelas 
conexões linfáticas entre o intestino e o rim e/ou 
entre o trato urinário inferior e superior. 
-Virulência do microrganismo  Aderência às células 
uroepiteliais e vaginais (Adesinas, fímbrias) para não 
ser eliminada pelo jato urinário; resistência à 
atividade bactericida do soro; polissacarídeos 
capsulares, sideróforos (sequestradores de ferro) e 
citotoxinas. 
-E. coli uropatogênica (UPEC)  
 Fímbria P: é o principal determinante de 
colonização e invasão da bexiga e do trato 
urinário superior. É epidemiologicamente 
associado a pielonefrite. 
 Fímbria FocA: aumenta a adesão bacteriana a 
células da bexiga e células tubulares renais. 
 Hemolisina: capaz de lisar eritrócitos através da 
formação de poros na membrana, promovendo, 
assim, o extravasamento do conteúdo 
citoplasmático da célula, podendo levar à morte 
celular. 
 
-Adequação dos mecanismos de defesa do 
hospedeiro  propriedades antibacterianas da urina 
(elevada osmolalidade e baixo pH) e da mucosa do 
trato urinário (citocinas, mecanismos antiaderência); 
efeito mecânico da micção; resposta imune e 
inflamatória; integridade anatômica e funcional das 
vias urinárias; tamanho do inóculo/suspensão 
bacteriana (quanto maior o inóculo que alcança o rim, 
maior a chance de infecção). 
4)Sinais e Sintomas 
• Bacteriúria assintomática 
-Mulheres: É utilizado o critério do crescimento ≥ 105 
UFC/mL em 2 amostras de urina colhidas com 
isolamento do mesmo organismo, sem sinais e 
sintomas de ITU. Homens: o crescimento ≥ 105 
UFC/mL em 1 única amostra com isolamento do 
mesmo organismo, sem sinais e sintomas de ITU. 
-Nesses casos, a recomendação para 
antibioticoterapia é apenas em GRÁVIDAS, uma vez 
que possuem um risco de 20-30x maior de 
desenvolver pielonefrite, c/ probabilidade maior de 
parto prematuro e recém-nascidos de baixo peso. 
• Neonatos e crianças até 2 anos: 
-Geralmente assintomáticas, mas quando possui 
sintomas, são inespecíficos: irritabilidade, diminuição 
da amamentação, menor desenvolvimento pondero-
estatural, diarreia e vômitos, febre e apatia. 
-Cerca de 7% dos casos podem estar acompanhados 
de icterícia e de hepatoesplenomegalia. 
• Crianças maiores: disúria, frequência e dor 
abdominal. 
• Adultos: 
ITU baixas: limitada a uretra e bexiga, apresentam 
disúria frequente, urgência miccional. Podem queixar-
se também de urina turva ou com odor fétido. Para 
dar o diagnóstico de cistite, recomenda-se que 
considere sintomas + crescimento de 103 colônias/ml. 
ITUs altas: pielonefrite é acompanhadas pelos 
mesmos sintomas das infecções baixas, além de dor 
nos flancos, febre e crescimento de 104 colônias/ml. 
-Hematúria macroscópica está presente em 10 a 15% 
desses pacientes. Bacteremia quando presente 
poderá confirmar um diagnóstico de pielonefrite ou 
prostatite. 
Obs.: flora normal – de acordo com a faixa etária e 
condições do paciente, raramente causam ITUs, 
apresentando em geral contagem de colônias menor 
que 1000 UFC/ml. Principais representantes: 
o Streptococcusviridans; 
o Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus 
aureus e S. saprophyticus); 
o Lactobacillus spp. 
 
5)Diagnóstico 
O diagnóstico é clínico-laboratorial: 
-Anamnese: padrão miccional, hábito intestinal, 
características do jato urinário, sintomas associados 
(febre, vômitos, diarreia), atividade sexual e gravidez. 
-Laboratoriais: piúria (leucócitos na urina) e/ou 
bacteriúria e também pela urocultura com contagem 
de colônias (se houver alteração no sedimento 
urinário), associados ao antibiograma 
• Pesquisa da Piúria 
-Reflete a possibilidade de resposta inflamatória do 
trato urinário, através da pesquisa de esterase 
leucocitária e pelo exame de sedimento urinário. 
-A causa mais comum é a infecção bacteriana, 
confirmada pela urocultura. 
Obs.: poderá ser evidenciada nas situações clínicas 
apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta 
negativa: 
 
• Exame de urina (EAS) 
-Admitem-se 5 leucócitos/campo como ponto de 
corte do valor de referência. O jato médio urinário 
constitui a amostra mais utilizada para a avaliação de 
leucocitúria. 
• Bacteriúria 
-Através da bacterioscopia direta da urina com 
coloração de Gram; 
-Testes bioquímicos, dependendo da bactéria isolada; 
-Testes químicos: fitas de nitrato redutase (presença 
de nitrito no sumário de urina). 
 Só é (+) em ITU causada por enterobactérias, 
pois só elas apresentam esta atividade. 
-Cultura de urina é o padrão-ouro para o diagnóstico 
de ITU. 
*Bacteriúria: ≥ 100.000 bactérias por mL de urina. 
• Urocultura 
-Crescimento bacteriano em meios de cultura 
seletivos e diferenciais que propiciam o desenv. de 
patógenos de interesse em infecções urinárias; 
O objetivo é isolar e quantificar bactérias patogênicas, 
feito a partir de uma amostra não centrifugada. 
-Procedimento que avalia crescimento e contagem 
dos microrganismos  Técnica de Semeadura 
Quantitativa 
 As placas usadas com meio seletivo (MacConkey 
ou EMB) e outro meio não seletivo (Ágar Sangue 
de Carneiro a 5%). 
 Incubar em estufa de 35 ± 2 °C por 18 a 24 horas. 
Levar em consideração a presença de micro-
organismos ou número elevado de leucócitos. 
 Leitura das placas: interpretar o crescimento das 
colônias de acordo com a quantidade de urina 
semeada nas placas. Para isso, algumas 
informações são consideradas úteis: 
o Se o(a) paciente apresenta sintomas de 
infecção urinaria ou leucocitária; 
o Gestante, Idade/sexo; 
o Tipo de coleta: jato médio, coletor, punção de 
sonda vesical em sistema fechado; 
o Uso prévio de antibióticos a coleta da amostra, 
etc. 
Meio de cultura: Ágar CLED. Resultado: Lactose 
positiva: cor amarela / Lactose negativa: cor azul 
-Outros dados laboratoriais que podem contribuir 
para o diagnóstico: 
 Hematúria: quando detectada isoladamente 
sugere tuberculose renal, litíase renal, doença 
policística renal, cistite viral e trauma após 
cateterização; 
 Proteinúria: resposta fisiológica à exercícios 
físicos prolongados ou postura ereta 
(proteinúria ortotástica); 
 Teste de Sensibilidade a antimicrobianos 
(TSA) ou antibiograma: 
-É fornecer resultados precisos da ação antibacteriana 
de um conjunto de antibióticos disponíveis contra 
uma bactéria patogênica a partir de testes in vitro, de 
modo a determinar seu perfil de sensibilidade e 
prever a eficácia in vivo de determinado fármaco. 
-Seu princípio básico é a difusão do antimicrobiano na 
superfície do ágar, a partir de um disco impregnado. 
Após a medição dos halos, é feita sua interpretação, 
utilizando os critérios estabelecidos pelo CLSI 
específicos para a bactéria testada. Resultado: 
resistente (sem halo), intermediário e sensível. 
 
 Hemocultura: 
-Sem valor em pacientes com cistite; em quadro de 
pielonefrite, torna-se potencialmente valioso sua 
positividade (25%); vê-se bacteremia (bactérias no 
sangue), a determinação do agente etiológico fará 
toda a diferença no esquema terapêutico, evolução 
clínica e prognóstico do paciente. 
-Idealmente, a coleta deve ser feita antes do início da 
antibioticoterapia de pacientes que configurem 
quadro clínico com: internação e que apresentem 
febre (> 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC); leucocitose (> 
10.000/mm3, especialmente com desvio à esquerda); 
granulocitopenia absoluta (< 1000 leucócitos/mm3). 
-Recomenda-se coletar no mínimo 2-4 amostras por 
episódio infeccioso em locais diferentes do corpo – 
permite o isolamento do agente bacteriano ou fúngico 
em mais de 95% dos eventos. 
-Laudo final possui: 
 Repostar o micro-organismo isolado (gênero e 
espécie) e o sítio da coleta (sangue periférico, 
ponta de cateter, etc.); 
 Horário da coleta e temperatura do paciente no 
momento da coleta; 
 No caso de metodologias automatizadas em que 
foram coletadas simultaneamente amostras de 
sangue periférico e via cateter, recomenda-se 
informar o intervalo de tempo para a detecção da 
positividade das hemoculturas, separadamente; 
 Bactérias isoladas no sangue periférico do tipo S. 
aureus, Streptococcus pneumoniae, 
enterobactérias, P. aeruginosa e fungos Candida 
albicans tem elevado valor preditivo de infecção.