Patologia - Fígado e Vesícula Biliar (Hepatites, Cirrose, Hepatocarcinoma, Colecistopatias)

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Thais Alves Fagundes 
FÍGADO E VESÍCULA BILIAR 
FÍGADO 
 HISTOLOGIA DO FÍGADO 
 Parênquima hepático é dividido em lóbulos, de formato hexagonal. 
o Veia central / Veia centro-lobular é encontrada no centro do lóbulo. 
o Lóbulo possui hepatócitos, que se organizam em fileiras. 
 Espaço porta / Trato portal é encontrado nos ângulos do hexágono. 
o Tríade portal localizada dentro do espaço porta. 
o Composta por: veia (ramo da veia porta), artéria (ramo da artéria hepática), ductos biliares. 
 
 Espaço porta / Trato portal: veia (ramo da veia porta), artéria (ramo da artéria hepática), ductos biliares. 
o Ducto biliar: formado por epitélio cuboide simples. 
o Veia: espaço branco revestido por uma camada de célula endotelial pavimentosa. 
o Artéria: parede mais espessa, pois possui camada muscular. 
 Veia centro-lobular e hepatócitos organizados em fileiras. 
 
ZONAS DO FÍGADO 
 Parênquima hepático é dividido em zonas. 
o Zona 1 (periportal): hepatócitos ao redor do espaço porta. 
o Zona 2: entre a zona 1 / espaço porta (seta de cima) e a zona 3 / veia centro-lobular (seta de baixo). 
o Zona 3 (centro-lobular) hepatócitos ao redor da veia centro-lobular. 
 
Thais Alves Fagundes 
HEPATITES E AS ZONAS DO FÍGADO 
 Processo inflamatório agudo = infiltrado inflamatório de neutrófilos 
 Processo inflamatório crônico = infiltrado de célula mononuclear – linfócito, plasmócito, macrófago. 
 Hepatites são exceções: na hepatite há infiltrado de linfócito, ou seja, a célula inflamatória que predomina é 
o linfócito, independente de ser aguda ou crônica. 
 Diferencia-se hepatite aguda de crônica pelas zonas nas quais o infiltrado de linfócitos está localizado. 
 HEPATITES 
Lesões necróticas e inflamatórias que acometem o fígado de modo difuso, embora com distribuição heterogênea 
(acomete o fígado de maneira difusa – todo o parênquima hepático estará acometido –, mas a distribuição é 
heterogênea, com regiões mais acometidas que outras). 
 Infecciosas: 
o Virais (B e C) 
o Bacterianas 
o Fúngicas 
o Parasitárias (esquistossomose) 
 Não infecciosas: 
o Doença hepática gordurosa (esteatose hepática) 
o Hepatite autoimune 
o Medicamentos / toxinas 
 HEPATITES VIRAIS 
HEPATITE VIRAL AGUDA: infiltrado se inicia ao redor da veia centro-lobular / zona 3 (centro-lobular). 
 Lesão reversível: edema celular / balonização / degeneração hidrópica + infiltrado inflamatório linfocitário. 
o Quando há apenas esses achados, essa lesão é reversível. 
 Lesão irreversível: apoptose de hepatócitos + infiltrado inflamatório linfocitário. 
o Quando o processo inflamatório é intenso, a agressão pode matar os hepatócitos, sendo irreversível. 
 Inflamação e lesão dos hepatócitos predominantemente em zona 3 (centro-lobular)  no lóbulo. 
HEPATITE VIRAL CRÔNICA: infiltrado se inicia no espaço porta e faz a interface / zona 1 (periportal). 
 Achados histológicos clássicos: 
o Inflamação portal (predomínio de linfócitos) 
o Hepatite de interface 
 No início, o infiltrado de linfócitos é encontrado dentro do espaço porta = inflamação portal. 
 Podendo, pela proximidade, atingir a zona 1 ou zona periportal. 
 Quando isso ocorre, essa hepatite recebe o nome de hepatite de interface. 
 Interface: espaço entre o espaço porta e os hepatócitos da zona 1. 
o Necrose lobular 
 A partir da hepatite de interface, os linfócitos atingem a zona 1, ou seja, o lóbulo. 
 Podendo levar a morte dos hepatócitos. 
o Graus variáveis de fibrose hepática 
 Fibrose pode estar associada aos processos crônicos de hepatite (cirrose). 
 Hepatite C: esteatose (acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos) e agregados linfoides 
 Hepatite B: citoplasma em vidro fosco e inclusão nuclear. 
o Nas hepatites virais o diagnóstico é clínico e laboratorial (sorologia), no entanto, esses achados na 
histologia podem sugerir a etiologia C ou B. 
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HEPATITE VIRAL AGUDA 
 Edema hepatocitário 
o Citoplasma com “bolhas”, com aspecto bolhoso, indicando edema. 
 Infiltrado linfocitário lobular 
o Pontos pretos entre os hepatócitos no lóbulo (lóbulo = zona 2 e 3 = hepatite viral aguda). 
o Não visualiza nessa região espaço porta ou veia centro-lobular. 
 Apoptose de hepatócito 
o Apoptose de um hepatócito isoladamente. 
o Citoplasma compacto e avermelhado/eosinofílico, com núcleo diminuído e hipercromático. 
 
HEPATITE VIRAL CRÔNICA 
 Hepatite portal: espaço porta (veia, artéria e ducto biliar) + infiltrado de linfócitos. 
 Hepatite de interface: linfócitos atingem o lóbulo – zona 1. 
o Interface ou placa limitante: 
 Interface entre o espaço porta e os hepatócitos. 
 Área marrom ao redor do espaço porta. 
o Inicialmente são poucos linfócitos e são focais. 
 Linfócitos saindo do espaço porta difusamente, atingindo o lóbulo / zona 1. 
 Inflamação lobular: linfócitos no meio dos hepatócitos, atingindo zonas 2 e 3. 
 
 Atividade necroinflamatória: agressão dos hepatócitos levando a morte dos mesmos. 
o Hepatócito apoptótito, com citoplasma compacto e núcleo hipercromado e diminuído. 
o Ao redor dele, visualizam-se linfócitos. 
 Hepatites virais crônicas podem, ou não, ter atividade necroinflamatória. 
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HEPATITE B CRÔNICA 
 Citoplasma em vidro fosco: citoplasma do hepatócito normalmente é mais granular, o citoplasma em vidro 
fosco está mais homogêneo. 
 Inclusão intranuclear: núcleo apresenta uma espécie de borda mais escura (cromatina) e tem a inclusão mais 
eosinofílica no centro. 
HEPATITE C CRÔNICA 
 Esteatose: acúmulo de triglicerídeos no citoplasma dos hepatócitos. 
 Agregados linfoides: agregados de linfócitos. 
 
OBS.: os achados característicos de hepatite B e C corroboram com a sorologia, sugerindo uma ou outra etiologia, 
mas não são determinantes do diagnóstico, que é sorológico. 
 ESTEATO-HEPATITE / DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA 
Etiologia: 
 Alcoólica 
 Não alcoólica: idiopática, hereditária, obesidade e síndrome metabólica. 
Achados histológicos (alterações predominam em zona 3 – centro-lobular): 
 Esteatose: acúmulo de triglicerídeos no citoplasma dos hepatócitos. 
o Esteatose é visualizada como um espaço em branco, pois no processamento do tecido para fazer a 
lâmina, o xilol tira a gordura dos tecidos. 
o Macrogoticular: gotículas grandes. 
o Microgoticular: gotículas menores. 
 Inflamação lobular: 
o Infiltrado de linfócitos no meio do lóbulo, entre os hepatócitos. 
 Edema dos hepatócitos / balonização. 
o Diferencia-se da esteatose porque na esteatose não há nada dentro do citoplasma da célula. 
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o Há resto de citoplasma com edema. 
 Fibrose lobular / fibrose pericelular. 
o Tricrômio de Masson: cora a fibrose em azul. 
o Tricrômico de Gomory: cora a fibrose em verde. 
o Fibrose pericelular, localizada ao redor dos hepatócitos (hepatócitos em vermelho). 
 Corpúsculos hialinos de Mallory-Denk: 
o Visualizados predominantemente na esteato-hepatite alcoólica. 
o Estruturas mais eosinofílicas e amorfas. 
o Formadas pela citoqueratina do citoesqueleto do hepatócito, que fica mais compacta. 
Macroscopia: fígado aumentado de volume com coloração marrom claro. 
 
 
 
 HEPATITE AUTOIMUNE 
Diagnóstico: combinação de aspectos clínicos, laboratoriais (sorologias virais negativas com presença de 
autoanticorpo) e histológicos (na histologia, pode ter qualquer alteração, indicativas de hepatite crônica ou aguda) e 
exclusão de outras causas de lesão hepática. 
Achados histológicos: 
 Hepatite crônica lobular (começa em zona 3 e atinge zona 2). 
o Infiltrado mononuclear entre os hepatócitos. 
o No meio do lóbulo, não visualiza espaço porta e a veia centro-lobular. 
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 Inflamação portal com lesão da placa limitante/interface (como na hepatite viral crônica). 
o Infiltrado mononuclear no espaço porta. 
o Na periferia do espaço porta, visualiza linfócito indo para zona 1, estando uma hepatite deinterface 
associada. 
 Infiltrado inflamatório com plasmócitos 
o Plasmócito produz anticorpo, sendo assim, produz o autoanticorpo da hepatite autoimune. 
o Plasmócito: aspecto de cometa, núcleo é o cometa e citoplasma é a cauda. 
 Atividade necroinflamatória lobular (como na hepatite viral crônica). 
o Apoptose de um hepatócito. 
o Citoplasma eosinofílico compacto e núcleo basofílico diminuído. 
 Necrose confluente 
o Achado um pouco mais específico. 
o Necrose confluente é a apoptose de vários hepatócitos. 
o Região toda rosa e amorfa, sem diferenciação de hepatócitos, com infiltrado inflamatório. 
 Rosetas hepatocitárias 
o Achado um pouco mais específico. 
o Hepatócitos se organizam no formato de uma flor. 
 
 
 ESQUISTOSSOMOSE HEPÁTICA 
Macroscopia: 
 Superfície hepática irregular 
 Espessamento fibroso da cápsula (fígado fibrótico). 
 Consistência firme ou endurecida 
 Alargamento dos espaços portais por tecido fibroso, que acompanha os ramos intra-hepáticos da veia porta. 
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Achados histológicos: 
 Alargamento fibroso dos espaços portais e dos septos entre eles. 
 Lesões obstrutivas e destrutivas dos ramos intrahepáticos da veia porta (ocluídos por fibrose). 
 Granulomas em torno dos ovos. 
o Esquistossomose é uma doença granulomatosa. 
o Granuloma é o agrupamento de macrófagos, que ocorre na presença de um microorganismo ou 
corpo estranho, que é muito grande para apenas um macrófago fagocitar. 
o Macrófagos ficam com aspecto epitelioide, por estarem aderidos uns aos outros, com o objetivo de 
aumentar a superfície de contato e conseguir digerir o agente infeccioso. 
 Granulomas são encontrados no espaço-porta, pois o parasita atinge o fígado pela veia, 
localizada nesse espaço. 
 No interior dos granulomas visualiza-se um ovo do Schistosoma. 
 Ovo do Schitosoma. 
o Encontrado no interior dos. 
o Podem ser embrionado – viáveis – ou calcificado – inviável. 
OBS.: presença de varizes esofágicas é indicativo de hipertensão porta, a esquistossomose é uma de suas causas, e 
isso ocorre devido à fibrose hepática e da obstrução das veias pelos granulomas. 
 
 
 CIRROSE HEPÁTICA 
Na hepatite viral crônica B e C, na hepatite autoimune e na esteato-hepatite alcoólica e não alcoólica, o paciente 
pode desenvolver cirrose hepática. 
Cirrose: 
 Expansão fibrosa portal  
o Fibrose portal: fibrose no espaço porta. 
 Bandas fibrosas estendem-se dos tratos portais para o parênquima lobular circundante  
o Fibrose periportal: fibrose forma septos ao redor do espaço porta, na região periportal. 
 Bandas se conectam com os tratos portais adjacentes (pontes fibrosas porta-porta)  
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o Fibrose em ponte: septos de fibrose de um espaço porta se encontram com os septos dos espaços 
porta adjacentes, formando uma ponte de fibrose entre um espaço e outro. 
 Cirrose: 
o Pontes de fibrose entre os septos ficam espessas, dividindo o parênquima hepático em nódulos de 
hepatócitos. 
Macroscopia: 
 Fígado nodular: nódulos de hepatócitos. 
 Fígado diminuído de tamanho. 
o Esteato-hepatite que evoluiu para cirrose. Fígado estava inicialmente aumentado e depois se 
apresenta diminuído de tamanho. 
 
 TUMORES: CARCINOMA HEPATOCELULAR 
Carcinoma hepatocelular é uma neoplasia maligna derivada do hepatócito. Desenvolvida geralmente em um 
paciente idoso e hepatopata crônico (hepatite viral crônica, esteato-hepatite, hepatite autoimune), que evolui com 
cirrose e, depois, com carcinoma hepatocelular. 
MACROSCOPIA: 
Classificação de Eggel (1901): 
 Nodular (65%): nódulos solitários ou múltiplos, bem delimitados. 
 Maciço (20%): padrão que envolve um lobo hepático inteiro, ou que atinge as proporções de um lobo, com 
limites mal definidos. 
 Difuso (15%): numerosos pequenos focos circundados por tecido fibroso (semelhante ao fígado fibrótico). 
 
Classificação de Okkuda (1984): 
 Expansivo: tumor de limite bem definido comprime e distorce o parênquima adjacente. 
o Lesão bem delimitada, bordas regulares. 
o Neoplasia cresce empurrando os tecidos adjacentes. 
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 Invasivo: as bordas do tumor são mal definidas. 
o Lesão mal delimitada, bordas irregulares. 
o Neoplasia cresce infiltrando nos tecidos adjacentes. 
 Fígado cirrótico: fígado com nódulos e diminuído de tamanho, com coloração 
esverdeada/acinzentada, que possui uma massa com bordas mal definidas e irregulares, 
com nódulos distantes da massa principal (setas), de caráter invasivo (imagem 1). 
 Fígado não-cirrótico: fígado normal, com uma massa bem delimitada de crescimento 
expansivo, que empurra os tecidos adjacentes (imagem 2). 
 Hepatocarcinoma, na grande maioria das vezes, desenvolve-se em um fígado cirrótico. 
 
MICROSCOPIA: 
 Padrões histológicos (OMS): 
o Padrão trabecular (maioria dos casos) 
 Hepatócitos atípicos / malignos formam cordões e ninhos de células neoplásicas. 
o Padrão pseudoglandular 
 Com aspecto semelhante ao glandular, podendo visualizar estruturas que parecem lumens 
de glândulas. 
o Padrão cirroso. 
 Nódulos de hepatócitos atípicos / malignos, com tecido fibrótico entre eles. 
 Espera-se encontrar o padrão cirroso no fígado cuja macroscopia apresenta padrão difuso. 
 Graduação histológica (1 a 4). 
 
CHC FIBROLAMELAR 
Variação do hepatocarcinoma, que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, sem associação com 
cirrose, hepatites, alcoolismo e ACO (sem hepatopatia). 
MACROSCOPIA: 
 Massa solitária, bem delimitada (crescimento expansivo). 
 Com área de cicatriz central (fibrose central), que emite septos fibrosos (seta branca). 
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MICROSCOPIA: septos fibrosos densos (em rosa) separando grupos ou traves de células neoplásicas oncocíticas 
(hepatócitos atípicos). 
 
METÁSTASES 
 Na presença de nódulos em hepatócitos, deve-se pensar em metástase de câncer de outras localizações. 
 Principais: cólon, pulmões, estômago, mama, próstata, pele (melanoma). 
MACROSCOPIA: nódulos múltiplos e de tamanhos variados. 
MICROSCOPIA: tumor primário. Se o câncer primário for um câncer de mama, será visualizado um câncer de mama, 
por exemplo. Isso ocorre porque a célula neoplásica do câncer primário atinge os vasos sanguíneos, atingindo o 
fígado e proliferando no mesmo, formando os nódulos de células semelhantes a ela. Se for um câncer de pulmão, na 
microscopia irá visualizar um câncer de pulmão. 
 
VESÍCULA 
 ANATOMIA E HISTOLOGIA DA VESÍCULA 
 Vesícula biliar  ducto cístico  se conecta com o ducto hepático comum  formando o colédoco  no 
pâncreas, se une com o pancreático principal. 
o Cálculo na vesícula, de tamanho maior, obstrui o ducto cístico: colecistite. 
o Cálculo na vesícula, de tamanho menor, obstrui o ducto pancreático principal: pancreatite. 
 Mucosa da vesícula faz projeções, que são revestidas por epitélio colunar simples. 
 Abaixo da mucosa, tem a lâmina própria e abaixo dela a camada muscular, delgada. 
 
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 COLECISTOPATIAS 
COLELITÍASE 
TIPOS DE CÁLCULOS: 
 Cálculos puros de colesterol 
o Únicos, arredondados, cristalinos. 
o Grandes. 
 Cálculos mistos: colesterol + sais de bilirrubina (sal biliar). 
o Múltiplos, contornos facetados, cristalinos. Composição de colesterol é muito maior, o que lhes 
confere a cor amarelada. 
o São os mais comuns. 
o Frequentemente associados à colecisitite. 
 Cálculos pigmentares: predomínio de sais de bilirrubina. 
o Negro a marrom. 
 
COLESTEROLOSE 
Colesterolose é um achado, que geralmente acompanha colecistite crônica e colelitíase, em especial os cálculos de 
colesterol. 
MACROSCOPIA: estrias amareladas ou depósitos puntiformes difusos na mucosa. Pólipo (seta). 
MICROSCOPIA: 
 Expansão dos vilos por macrófagos espumosos. 
 Macrófagos espumosos na lâmina própria. 
o Acúmulo de macrófagos na lâmina própria. 
o Macrófago espumoso, pois seu citoplasma está cheio degordura/colesterol. 
PÓLIPO DE COLESTEROL 
 Pólipo de colesterol: quando as projeções aumentam, com acúmulo contínuo de macrófagos, podem 
crescer a tal ponto que formam um pólipo de macrófagos, chamado de pólipo de colesterol (seta na imagem 
macroscópica). 
 
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COLECISTITE 
 Processo inflamatório agudo = infiltrado inflamatório de neutrófilos 
 Processo inflamatório crônico = infiltrado de célula mononuclear – linfócito, plasmócito, macrófago. 
COLECISTITE AGUDA 
Inflamação aguda da vesícula biliar que, em geral, ocorre quando há uma obstrução, por cálculo grande, que obstrui 
o ducto cístico, impedindo a passagem da bile. 
MACROSCOPIA: 
 Vesícula aumentada de volume, distendida, com áreas de hemorragia e deposição de fibrina na serosa. 
o Visto que a bile não está sendo liberada pela obstrução. 
o Aumento da pressão da vesícula pelo acúmulo de bile faz a compressão da parede e dos vasos, 
levando a uma hipóxia e isquemia da parede vesicular, podendo haver hemorragia. 
 Conteúdo: mistura de bile, pus e sangue ou coágulos sanguíneos. 
o Pus: célula morta – necrose –, com neutrófilo. 
MICROSCOPIA: 
 Ulceração, hemorragia, necrose transmural. 
o Necrose: imagem 2. 
 Exsudato neutrofílico  infiltrado de neutrófilos. 
 
COLECISTITE CRÔNICA 
Colecistite crônica é desenvolvida quando se tem um cálculo, que obstrui o ducto cístico, fazendo com que a 
musculatura da vesícula contraia, em tentativa de desobstruir. Esse cálculo, então, pode voltar para dentro da 
vesícula ou descer pelos ductos. Subsequente, forma-se outro cálculo, que passa pelo mesmo processo. Causando a 
hipertrofia da vesícula. 
MACROSCOPIA: sem padrão específico. 
 Tamanho normal, diminuído ou aumentado. 
 Espessura da parede variável, podendo estar espessada ou delgada. 
 Aderências na serosa. 
 Vesícula em porcelana (seta): 
o Vesícula contraída, com extensa fibrose e calcificação da parede. 
o Associação com adenocarcinoma em 20% dos casos. 
MICROSCOPIA: 
 Mucosa: hiperplásica ou com focos de metaplasia pilórica ou intestinal. 
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 Seios de Rokitansky-Aschoff. 
o Hiperplasia do epitélio pode ser intensa, chegando a formar invaginações da mucosa, para dentro da 
camada muscular que está hipertrofiada, formando os seios de Rokitansky-Aschoff. 
 Camada muscular: hipertrofiada e dissociada por fibrose, esta mais intensa na adventícia. 
o Hipertrofia ocorre devido às contrações da vesícula, para tentar desobstruir os cálculos. 
 Infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário  infiltrado de linfócitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 1 
Mulher de 28 anos de idade procura atendimento médico com história de sintomas gripais há 10 dias incluindo 
fadiga e anorexia. Não tem história prévia de doenças ou cirurgias. 
Não faz uso de medicamentos. Sexualmente ativa com múltiplos parceiros. Faz uso regular de contraceptivos orais 
nos últimos 12 anos, sem uso de condom. 
Exame físico: alerta e orientada. T=37,7 FC=78 FR=18 PA=121/78, icterícia leve, hepatomegalia (8cm do rebordo 
costal). Hemograma normal. 
 
 
 
 
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Inflamação portal (zona 1) – Hepatite Crônica: 
 Agregado linfoide no espaço porta (sugere etiologia C – agregado + esteatose). 
 Hepatite crônica de interface, linfócitos nos hepatócitos. 
 Hepatites virais crônicas B (citoplasma em vidro fosco + inclusão nuclear) ou C? Realizar sorologia. 
 Ainda não tem atividade necroinflamatória / apoptose. 
 
 
Esteato-hepatite que evoluiu para Cirrose: 
 Tricrômio de masson (azul) ou gomory (fibrose em verde). 
 Septos entre os espaços porta formando a cirrose. 
 Esteatose que evoluiu para esteato-hepatite e cirrose. 
 Fibrose nodular, ao redor dos hepatócitos, característico de esteato-hepatite. 
 Corpúsculos de Mallory-Denk, característico de esteato-hepatite alcoólica. 
 
Hepatocarcinoma: 
 Parênquima não neoplásico com parênquima neoplásico. 
 Parênquima neoplásico com atipia celular, formatos e tamanhos diferentes, mitoses. 
Thais Alves Fagundes 
 Infiltrado de linfócitos no espaço porta = hepatite crônica. 
 Apesar de não ser colocação especial, pode-se visualizar cirrose pela existência de septos mais escuros. 
 Neoplasia maligna, pleomorfica com atipia, derivada dos hepatócitos = hepatocarcinoma.