Doenças do fígado

Prévia do material em texto

Patologia Especial II (03/08/20)
DOENÇAS DO FÍGADO
· ASPECTOS MACROSCÓPICOS NORMAIS DO FÍGADO: 
O fígado é a maior glândula e é considerado o segundo maior órgão do corpo ficando atrás da pele.
· Órgão sólido → É um órgão totalmente preenchido, se apertarmos ele vemos que tem consistência. 
· Superfície lisa e brilhante → Brilha devido à capa fibrosa delgada e fina (tecido conjuntivo delgado). 
· Consistência elástica → Se apertar (contrair) ele afunda mais rapidamente volta ao normal. 
· Coloração: marrom-acastanhado 🡪 homogênea (se deve a presença de vários capilares sinusóides – altamente irrigado). 
· Peso no indivíduo adulto varia de 1,4 a 1,6 kg. 
OBS: O fígado é um órgão que dá sinais macroscópicos de alterações morfológicas dependendo do agente agressor, isto é, é importante saber as características macroscópicas normais do fígado para diferenciar quando tiver alguma lesão hepática. 
Figura 1 – Fígado Normal (necropsia)
 
Figura 2 - Fígado com esteatose → Acúmulo intracelular de lipídeos nos hepatócitos. Ao comparar com o fígado normal existem algumas diferenças macroscópicas como, por exemplo, coloração nesse caso é mais amarelada e também tem um aumento do órgão, a superfície está edemaciada devido acúmulo de gordura, pode atingir um peso de até 4,0 kg sendo que o normal era em média de 1,5 kg. Além do mais, as bordas estão rombas e tem consistência e aspecto mais mole.
Figura 3 – Fígado com congestão passiva - em aspecto de noz moscada (ICD) → Normalmente acontece em paciente com insuficiência cardíaca direita, em que o sangue começa a ficar retido na câmara cardíaca direita, o qual começa a sobrecarregar o sistema venoso anterior, principalmente o sistema portal, que esse então começa a se manifestar no interior do fígado devido ao acúmulo de sangue nas inúmeras veias centrolobular ocasionando o fígado em aspecto de noz moscada. Apresenta áreas macroscópicas mais avermelhado devido uma congestão passiva. 
Figura 4 - Fígado cirrótico → Sofreu uma lesão prolongada (por diferentes fatores etiológicos). A aparência macroscópica do fígado é de uma superfície nodular (diferente do normal que era liso) e com coloração mais clara. Na cirrose ocorre uma intensa deposição de tecido conjuntivo o que favorece a superfície nodular e com consistência mais firme. 
Figura 5 - Fígado com insuficiência hepática → Os hepatócitos vão sofrer uma necrose maciça e consequentemente terá uma diminuição do tamanho desse órgão (atrofia hepática). Possui uma coloração de aspecto esverdeado devido ao acúmulo de bile. Pode chegar a pesar cerca de 700 gramas, sendo que o normal é 1,5 Kg.
OBS: Logo, a importância de mostrar as características macroscópicas de um fígado normal é que quando comparado com fígado lesionado tem sinais macroscópicos diferentes, mostrando que tem algo errado acontecendo. 
· ASPECTOS MICROSCÓPICOS NORMAIS DO FÍGADO:
Componentes do fígado:
· Hepatócitos 
· Lóbulos hepáticos 
· Espaço porta → Veia porta, artéria hepática e ducto biliar. 
· Veia hepática terminal ou veia centrolobular 
· Capilares sinusóides
O fígado é formado por lóbulos hepáticos (estruturas hexagonais) que se organizam um ao lado do outro levando a configuração do fígado. Microscopicamente o lóbulo tem no centro uma veia hepática terminal ou veia centrolobular (circulada em amarelo), na periferia tem o espaço porta (tríade portal - circulado de verde) que é constituído pela veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Da periferia para o centro correm cordões de hepatócitos (roxo) e em branco são os capilares sinusóides.
Em amarelo está à veia centrolobular e em verde a tríade portal (maior- veia porta/ média - artéria hepática/ menor - ducto biliar). Entre uma estrutura e outra se tem a distribuição dos hepatócitos em cordões, isto é, um hepatócito um ao lado do outro (em fileiras), sendo banhado pelos dois lados por capilares sinusóides (em branco) que são formados a partir de ramificações da veia porta e artéria hepática. Isso quer dizer que os hepatócitos ao mesmo tempo são banhados por sangue arterial (está levando nutriente) e sangue venoso (tira substâncias tóxicas e leva para a veia centrolobular). 
Os lóbulos hepáticos são divididos em três zonas (refere a oxigenação do lóbulo hepático):
· Zona 1 → altamente oxigenada, pois tem a artéria hepática mais próxima;
· Zona 2 → uma zona intermediária;
· Zona 3 → pouco oxigenado, mais afastado da tríade portal (a.hepática)
Funções e Características funcionais e morfológicas:
OBS: Regiões que NÃO são possíveis ser observado em um corte histológico comum.
 
Não é possível observar: 
· Canalículos biliares: 
Estão presentes por entre os cordões de hepatócitos. 
· Células de Kupffer:
As células de kupffer que são macrófagos resistentes (células de defesa) que respondem a qualquer agressão do fígado. 
· Espaço de Disse: 
Entre os capilares sinusóides e os cordões de hepatócitos existe um espaço chamado de espaço de disse. O espaço de Disse é formado por fibras colágenas (que dá a sustentação para esse espaço) e tem células estreladas quiescentes (está inativa). A partir do momento que as células estreladas quiescentes se tornam ativadas devido uma lesão vão ter como função de miofibroblastos, isto é, quando o fígado sofre agressão persistente e passa a produzir fibras colágenas. Essas células estão muito ativas na cirrose, visto que essa tem uma grande deposição de colágeno. 
Função dos hepatócitos (fígado):
· Responsável pela síntese de bile;
· Síntese proteica → Albumina;
· Síntese de fatores de coagulação;
· Produção de linfa;
· Responsável por metabolizar diferentes substâncias (tóxicas, medicamentos, pesticidas, plásticos, produtos de limpeza, xenobióticos);
· Responsável por metabolizar lipídeos;
· Metaboliza hormônios;
Função dos Canalículos Biliares: 
· Captação e transporte da bile em direção à vesícula biliar (não é visto em um corte histológico normal); 
OBS: Uma perda considerável de hepatócitos levará a uma diminuição da função hepática que acaba gerando alterações clínicas para o paciente. 
HEPATITES
Hepatite nada mais é do que uma inflamação hepática, porém ela pode ter diferentes contextos. A primeira denotação é inflamação hepática, logo significa que tem um agente agressor no fígado que está levando a uma resposta inflamatória no órgão. Já a segunda denotação é que a hepatite também pode ser referir ao nome de vírus hepatotrópicos (HAV, HEV, HCV, HBV e HDV) que tem afinidade pelo fígado e está causando alteração nesse órgão.
É importante lembrar que a hepatite ela não se deve apenas por infecções virais, pode ser também por outros agentes. A maioria das hepatites infecciosas vai ser viral, porém há bactérias e vírus que também causam hepatites, isto é, existem outros agentes (medicamento, veneno, bactérias), além de vírus, que pode promover essa inflamação hepática. 
DEFINIÇÃO: 
Distúrbio (resposta) inflamatório do fígado ocasionado por agentes infecciosos (virais, bactéria), tóxicos (medicamento, consumo excessivo de álcool, ingestão de veneno) ou próprios do organismo (produção de anticorpos que consequentemente é direcionado contra o hepatócito, o qual dispara uma resposta inflamatória e essa pode contribuir pela destruição dos hepatócitos) que podem recrutar células inflamatórias e ocasionar a destruição de hepatócitos. 
A inflamação pode ser aguda ou crônica (relacionando com o período de duração e o tipo celular):
· Aguda:
→ Rápida e transitória (período de duração)
→ Tipo de células que estão na resposta inflamatória com presença de neutrófilos (células). 
· Crônica: 
→ Longa duração, essa inflamação tem que estar presente no mínimo de 6 meses e pode durar anos. 
→ Presença de infiltrado inflamatório de macrófagos (mononuclear).
OBS: Quando se pensa em uma infecção viral o tipo de infiltrado inflamatório é linfócitos, logo se tiver uma hepatite viral aguda o infiltrado será LINFÓCITO, pois é vírus, no caso do agudo é apenas indicando que o processo da lesão é rápido. Caso falar em uma hepatite bacteriana aguda o principaltipo de células inflamatórias presente na lesão será neutrófilos. 
HEPATITE VIRAL:
Aplicado a infecções hepáticas causadas por vírus hepatotrópicos, como os vírus hepatite A, B, C, D, E (HAV, HBV, HCV, HDV e HEV). Outros vírus: Epstein Barr, adenovírus, citomegalovírus e febre amarela. Logo, hepatites virais não são só causadas por vírus hepatotrópicos, há outros vírus.
Esses vírus apresentam certo tropismo pelo fígado. Alguns vírus pode ter ciclo oral fecal (pelo trato gastrointestinal - água e alimentos contaminados) ou parenteral (pelo sangue - sexo sem proteção, compartilhamento seringas e agulhas e perinatal), podendo assim ir para qualquer sistema, mas ele é atraído para o fígado e passa a utilizar o hepatócitos para se multiplicar.
OBS: HEPATITE A (HAV): Muito comum em crianças (surtos em creches e escolas); Assintomática (maioria) e Sintomática (rara – icterícia, febre, perda apetite, diarreia, fadiga). 
HEPATITE B (HBV): Assintomática; Pode evoluir para crônica (poucos). Somente o HBV é vírus de DNA. 
HEPATITE C (HCV): Grande chance de evoluir para hepatite crônica. No Brasil representa a causa mais comum de transplante de fígado. Vírus altamente mutável, por isso é detecção de anticorpos totais. 
HEPATITE D (HDV): Infecção por HDV isolado não gera doença. O HDV só será patogênico quando o paciente é infectado por HBV. 
HEPATITE E (HEV): Ela só será crônica em indivíduos imunocomprometidos (transplantados ou indivíduos com infecção por HIV).
DIAGNÓSTICO DA HEPATITE AGUDA: 
Cada vírus hepatotrópico tem período de incubação diferente. 
· Manifestações clínicas: Em média de 9 semanas após a infecção pelo vírus. Logo, período de infecção até a manifestação clínica é longo e variável devido diferente tipos de vírus hepatotrópico 
· Sintomas comuns: Mal-estar, perda de apetite, fadiga e frequentemente icterícia.
MORFOLOGIA HEPATITE VIRAL AGUDA E CRÔNICA: 
· Hepatites agudas e crônicas diferem quanto ao Padrão de Lesão. Se observar uma lâmina de hepatite aguda terá alterações morfológicas características dela, como acontece também na crônica, assim cada um tem características diferentes de acordo com o padrão da lesão (aguda é um tipo de morfologia e crônica é outro tipo). 
· As alterações tissulares são semelhantes entre os diferentes tipos de vírus. Isso quer dizer que não há diferença entre padrão da lesão entre hepatite A aguda e hepatite B aguda, o que teria diferença e se uma fosse aguda e a outra crônica. 
Exceção: Esses dois tipos de vírus possuem alterações morfológicas que são específicos deles mesmo. 
· HBV → hepatócitos com citoplasma de aspecto em Vidro fosco 
· HCV → Hepatócitos com esteatose macrovesicular focal e agregados linfóides nos tratos portais. 
Figura 6 - Vidro fosco → Acontece devido o acúmulo de HBsAg no citoplasma dos hepatócitos deixando ele granular com aspecto de vidro fosco. 
Figura 7- Esteatose macrovesicular focal → Acúmulo de lipídeos no interior dos hepatócitos, esse acúmulo é tão grande que desloca o núcleo para a periferia, esse acúmulo acontece devido à presença do vírus que promove esse evento. Agregados linfóides nos tratos portais → No espaço portal tem a formação desse infiltrado mononuclear. 
OBS: Esteatose hepática por ingestão excessiva de gordura as vesículas ela será homogênea por todo o fígado (acúmulo de gordura em toda região). Já a esteatose devido presença de vírus terá macrovesículas focais em algumas regiões e não homogênea. 
MORFOLOGIA HEPATITE VIRAL AGUDA: 
Alterações morfológicas presente na hepatite viral AGUDA: 
· Inflamação (presença de células inflamatórias) é no LÓBULO HEPÁTICO.
· Desorganização lobular → Em fígado normal ele apresenta os cordões de hepatócitos circundados por capilares sinusóides, já quando fala em hepatite viral aguda terá um intenso infiltrado inflamatório nos hepatócitos que acaba rompendo os cordões de hepatócitos levando a aparência de desorganização desses cordões de hepatócitos devido infiltrado inflamatório. 
· Resposta inflamatória mononuclear → O tipo de célula inflamatória que predomina na hepatite viral aguda é o infiltrado mononuclear por entre os cordões de hepatócitos🡪 LINFÓCITOS e MACRÓFACOS. Terá poucas células inflamatórias ao redor do espaço porta (importante para diferenciar da crônica)
· Hepatócitos tumefeitos e balonizados → Agressão pelo vírus gera uma lesão na membrana plasmática, a qual favorece entrada de água para o interior dos hepatócitos (degeneração hidrópica) levando a alteração de tumefação ou balonização. 
· Hepatócitos em apoptose → Vírus infecta o indivíduo independente da via e migra para o fígado se replicando nos hepatócitos. Para reconhecer o vírus somente os linfócitos têm essa capacidade, assim os linfócitos migram para essa região e se liga ao hepatócitos infectado pelo vírus com isso esses linfócitos TCD8 (citotóxico) vai disparar mecanismos que promoverá a morte dos hepatócitos infectado. 
· Hepatócitos com Colestase 
· Colestase Intra-hepatocítica → Acúmulo de bile no interior do hepatócito. 
· Colestase Extra-hepatocítica → Acúmulo de bile no interior dos canalículos biliares. 
Figura 8 – Células de Kupffer → citoplasma com pigmento marrom. 
Figura 9 – Na seta mostra a apoptose do hepatócito. Regiões mais claras são os hepatócitos tumefeitos/ balonizados. 
Normal: Cordões de hepatócitos organizados e por entre eles a presença de capilares sinusóides. 
Hepatite viral aguda: Presença de uma inflamação ocorrendo no fígado, no qual esse infiltrado ele promove uma desorganização dos cordões de hepatócitos.. 
DIAGNÓSTICO DE HEPATITE CRÔNICA: 
· Doença hepática contínua ou recorrente maior ou igual 6 meses. 
· Evidenciada por alterações na sintomatologia, bioquímica, sorologia ou molecular. 
· Sintomas comuns: Fadiga. 
· Sintomas menos comuns: Mal-estar, perda de apetite e surtos de icterícia leve. 
· Quando se fala em hepatite crônica A MAIORIA É VIRAL → (HCV, HBV ou HBV + HDV). Outra causa: Hepatite autoimune (paciente produz auto-AC que tende a se depositar na superfície citoplasmática dos hepatócitos e acaba ativando uma resposta inflamatória, em seguida as células inflamatórias migram para o fígado e reconhece esses auto-AC e consequentemente dispara uma resposta frente a esse hepatócito. Logo, não é o vírus diretamente que mata os hepatócitos e sim o que leva a morte dos hepatócitos é as células inflamatórias que migram para o fígado.
OBS: No Brasil, a infecção por HCV é considerada a primeira causa de transplante hepático. 
MORFOLOGIA HEPATITE VIRAL CRÔNICA:
Alterações morfológicas presente na hepatite viral CRÔNICA: 
· Inflamação é no ESPAÇO PORTA. 
· Infiltrado inflamatório mononuclear → LINFÓCITOS. Inicialmente ocorre um acúmulo de célula inflamatórias mononuclear no espaço porta. 
· Hepatite de interface → Quando as célula inflamatórias começa a invadir o parênquima hepático (entre os hepatócitos). 
· Fibrose portal ou traves fibrosas → Com o tempo as áreas de intenso infiltrado inflamatório acabam sendo substituídas por tecido conjuntivo fibroso. Assim, o fato de encontrar deposição de tecido conjuntivo ao redor do espaço porta é chamado de fibrose portal (essa deposição acontece devido a persistência do agente agressor). 
· Necrose de coagulação de hepatócitos e em seguida devido a persistência do agressor leva a uma fibrose. Esse acúmulo tecido conjuntivo acontece devido uma lesão tecidual persistente, assim quando começa ter lesão tecidual na região do espaço porta a resposta inflamatória ela vai acabar lesionando os hepatócitos e também os capilares sinusóides, com isso não vai chegar sangue suficiente para os hepatócitos e então começa ter hepatócitos morrendo por uma isquemia, isto é, por uma necrose de coagulação. Em seguida essas regiões de necrose vai ser substituída por tecido conjuntivo. 
· Necrose em ponte ou septal → É quando ocorre uma necrose entre espaço portal e veia central ou entre dois espaço porta. Posteriormente, essas regiões de necrose em ponte que une as duas estruturas pode evoluir para fibrose e levaráo nome de Fibrose Septal (essa evolução indica doença ativa - persistência do agente agressor). 
· Reação ductular → Na região em que ocorre a fibrose septal permanece viável a presença de células troncos nos ductos. Essas células elas têm a capacidade de se diferenciar em ductos biliares. Logo, essa proliferação de células troncos em ductos biliares em região de fibrose septal é chamada de reação ductular.
OBS: Quando se fala de hepatite viral crônica os dois tipos de vírus que promove esse quadro é o HBV e HCV. Lembrar que em casos de infecção por HBV os hepatócitos podem apresentar o citoplasma em aspecto de vidro fosco, enquanto que no HCV os hepatócitos podem apresentar no interior do seu citoplasma o acúmulo de lipídios macrovesicular focal - esteatose macrovesicular focal. Essas alterações específica de HBV e HCV podem ser encontrada na aguda e crônica, porém é mais comum ser encontrada na crônica devido a realização de biópsia. 
Infiltrado inflamatório mononuclear em região portal, logo acaba promovendo um distanciamento dos componentes do espaço porta não conseguindo observar mais esse espaço. Com o tempo a persistência da inflamação pode acabar destruindo os componentes da estrutura portal e substituído por tecido conjuntivo (regiões mais rosa clara). Esse tecido conjuntivo está sendo depositados por fibroblastos, pois ao redor da tríade portal normal existe tecido conjuntivo que dá sustentação, porém no caso de agressão os fibroblastos são ativados para produzir colágenos. Agora se tiver uma lesão de hepatócitos e futuramente ser substituído por tecido fibroso quem fará essa substituição será os miofibroblastos (células estreladas quiescentes) presente no espaço de disse. 
Azul → Presença de tecido conjuntivo (colágeno). 
CURSO CLÍNICO DA HEPATITE VIRAL: 
· Imprevisível → Depende de vários fatores (tipo de vírus, carga viral, estado imunológico do indivíduo). Logo, o fato do indivíduo entrar em contato com o vírus não quer dizer especificamente que ela vai ter hepatite aguda ou crônica, isso vai depender de fatores tanto do hospedeiro quanto do vírus. 
Têm pacientes que vai ter doença subclínica e terão recuperação espontânea (nunca vai saber que teve contato com vírus - curado). Já outros pacientes tem doença indolente, sem progressão por muitos anos (sistema imunológico competente que consegue eliminar o vírus) e outros terão doença rápida e progressiva. 
· Evolução: 
Hepatite viral → Insuficiência hepática; Cirrose; Carcinoma hepatocelular. 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA OU CRÔNICA
Quando se fala em Insuficiência hepática essa pode ser classificada em aguda ou crônica. Somente a insuficiência hepática aguda que vai ser chamada também de Hepatite Fulminante. 
Independente dessa insuficiência ela ser aguda ou crônica nos dois casos vão ter: 
· Necrose em massa dos hepatócitos (morte em grande escala de hepatócitos) → Deficiência funcional hepática grave. 
Figura 10 – Alterações Microscópicas → A região da esquerda representa uma região de hepatócitos em necrose (não tem morfologia definida de núcleo e citoplasma - células fantasmas). Já a região a direita denota um estágio avançado de necrose de hepatócitos, não consegue mais ver os cordões. Observa-se também na direita um influxo de células inflamatórias (Insuficiência hepática crônica) para tentar fagocitar a morte de hepatócitos. 
· Sem transplante → 80% óbito 
· Com transplante → 35% óbito
Figura 11 – Alterações Macroscópica → Atrofia hepática (diminuição do órgão), órgão que pesava 1,5 kg passa a pesar 700-500g. Essa morte dos hepatócitos com atrofia faz com que o órgão fique flácido. Além disso, tem-se a deposição de bile (verde) pois os hepatócitos mortos acaba liberando a bile para o meio externo. 
Fatores de risco: 
AGUDA (fulminante): 
· Fármacos (acetaminofeno)
· Toxinas
· HAV, HEV e hepatite autoimune 
CRÔNICA: 
· HBV (8%) e HCV (4%) 
· Hepatite autoimune
DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS HEPÁTICAS NO GERAL: 
É preciso fazer uma correlação de dados como: 
· Dados clínicos → Fadiga, icterícia, falta de apetite, colúria, acolia (coletar uma boa anamnese).
· Exames laboratoriais → Bioquímicos (AST e ALT, bilirrubina, fosfatase alcalina, GGT), sorológicos e moleculares. 
· Morfologia/ Biópsia:
· Classificação → Aguda, crônica, leve, grave, ativa e inativa. 
· Estadiamento → Avaliar a biópsia e tentar identificar o estágio da doença (avançada, pré-cirrótica, cirrótica)
· Indicação e acompanhamento do tratamento.
CASO CLÍNICO:
OBS: Paciente utiliza dos medicamentos para a pressão que atuam no SRAA, tem que retirar um Losartana ou Captopril. 
Síndrome ictérica → Lesão Hepática 
Biópsia guiada por ultrassom → Região inferior ainda é possível observar cordões de hepatócitos preservados em que entre esses cordões tem-se capilares sinusóides. Ainda na parte inferior só que um pouco mais para direita observa-se já a morte de alguns hepatócitos devido presença de necrose. Na região inferior direita e na região superior esquerda tem tríade portal e o espaço que tem entre eles está com tecido conjuntivo fibroso o que chamamos de fibrose septal (união de dois espaços portal). Tem também deposição ao redor do espaço portal que é chamado de traves fibrosas. No meio tem a reação ductular que são essas bolinhas com conteúdo marrom-avermelhado, que é o acúmulo de bile . Na região superior os cordões de hepatócitos já estão desorganizados, percebe-se morte de hepatócitos (células fantasmas sendo degradadas). ao redor no espaço portal tem a presença de infiltrado inflamatório mononuclear. Diante dessa descrição essa hepatite viral é classificada como CRÔNICA, pois não encontra traves fibrosas e septo fibroso por entre os espaços porta em umas hepatite viral aguda.