Semiologia - Radiografia de Tórax na Pediatria

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Thais Alves Fagundes 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX NA PEDIATRIA 
INCIDÊNCIAS 
Incidências mais utilizadas para radiografia do tórax são PA e perfil. 
 PA: póstero-anterior. Evita magnificação do coração e possibilita o posicionamento dos ombros. Técnica: 
ortostatismo, inspiração profunda e apnéia. 
 Perfil: lateral-esquerdo. Sempre solicitada com a PA. Auxilia bastante na localização e caracterização de 
lesões (um achado retrocardíaco - atrás do coração -, não seria identificado na radiografia pósteroanterior). 
Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo. Radiografia de perfil: mediastinos anterior, médio e posterior. 
 AP: ântero-posterior. Crianças pequenas e pacientes graves. 
 
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA 
Radiação atravessa o corpo e a imagem formada apresenta tons que variam de acordo com a densidade da estrutura 
 Densidade óssea: ossos absorvem mais radiação que as partes moles e aparecem BRANCOS. 
 Densidade de partes moles: meio termo entre a do osso e a do ar (coração, músculos), e aparecem CINZA. 
 Densidade do ar: absorve menos radiação (pulmões, gás intestinal) e aparece PRETO. 
 ESTRUTURAS VISUALIZADAS NA RADIOGRAFIA 
 Traqueia se bifurcando na altura da carina. 
 Carina localizada na altura da inserção da segunda costela, no ângulo manúbrio-esternal. 
 Arco aórtico 
 A. pulmonar direita e esquerda. 
 Átrio direito: insinuação da veia cava superior entrando no átrio direito. 
 Átrio esquerdo 
 Ventrículo esquerdo 
 Hemecúpulas diafragmáticas (direita é mais alta do que a esquerda). 
 Arco aórtico (perfil) 
 
 
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PULMÃO 
PULMÃO DIREITO: fissura obliqua e fissura horizontal 
 Lobos superior, médio e inferior 
 
Lobo superior: na radiografia póstero-anterior e na de perfil toma mais o terço superior. 
 
Lobo médio: toma quase a metade torácica do hemitórax direito inferior na radiografia pósteroanterior, e toma mais 
a porção anterior na de perfil. 
 
Lobo inferior: quase não aparece na radiografia pósteroanterior, apenas aparece por transparência pelo lóbulo 
médio, então se tiver uma lesão ali, apenas com a radiografia póstero-anterior não dará pra saber onde é a lesão, 
ressaltando a importância de fazer a radiografia de perfil também. 
 
PULMÃO ESQUERDO: fissura oblíqua 
 Lobo superior: parte anterior do tórax. 
 Lobo inferior: parte póstero-inferior do tórax. 
 
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 REQUISITOS PARA UMA RADIOGRAFIA VÁLIDA PARA AVALIAÇÃO 
 Identificação 
 Qualidade técnica: 
o Posicionamento 
o Colimação / enquadramento 
o Dosagem / penetração 
o Insuflação 
IDENTIFICAÇÃO 
 Nome completo 
 Idade 
 Local de realização 
 Data 
 Indicação do lado direito e lado esquerdo 
 
POSICIONAMENTO 
 Simetria das estruturas ósseas em ambos os lados da caixa torácica (espaços intercostais). 
 Clavículas: distância das cabeças da clavícula em relação ao plano mediano deve ser simétrica. 
o Plano mediano: tomar como referência as epífises dos processos espinhosos da coluna vertebral. 
 Escápulas: devem estar fora dos campos pulmonares, reduzindo sobreposição de estruturas e falsas 
interpretações. 
 Bordas da caixa torácica devem envolver igualmente ambos os lados do tórax. 
 Não pode haver rotação do paciente, ocasionando assimetria do tórax. 
 
Radiografia 1: posicionamento incorreto. Diferença dos espaços intercostais nos lados direito (espaços intercostais 
estão maiores e mais horizontalizados) e esquerdo e as cabeças das clavículas desalinhadas. Rotação do tórax: 
bordas da caixa torácica não envolvem igualmente ambos os lados do tórax. 
Radiografia 2: posicionado incorreto, impressão de órgãos maiores que o normal ou deslocados. 
 
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COLIMAÇÃO/ ENQUADRAMENTO 
 Tórax deve aparecer por inteiro na radiografia. 
 Enquadrar a porção superior do abdome, vértebras cervicais, parte mole lateral. 
Radiografia 1: enquadramento inadequado. 
Radiografia 2: paciente que teve um pneumotórax. Na radiografia não apareceu o recesso costofrênico, então caso 
tenha ocorrido alguma outra complicação (ex: traumatismo por arme de fogo com pneumotórax + hemotórax no 
recesso costofrênico), não será possível detectá-la. 
 Pneumotórax: quando o ar se interpõe entre a pleura visceral e a pleura parietal. 
 
DOSAGEM / PENETRAÇÃO 
 Raio deve estar bem centralizado. 
 Raio deverá atravessar o tórax do paciente de forma a acentuar as estruturas que o médico quer analisar. 
Dosagem ideal: 
 Visualizar os discos intervertebrais por transparência. 
 Na silhueta cardíaca não deve aparecer os discos intervertebrais, somente suas insinuações (não devem ser 
vistos atrás do coração). 
 Sombra da coluna só deve ser visualizada nas porções mais superiores 
Radiografia 1: dosagem correta. 
Radiografia 2: menos dosagem que o necessário. 
 
INSUFLAÇÃO / INSPIRAÇÃO 
 Realizar expansão inspiratória e permanecer em apneia. 
 Inspiração correta: 
o Se houver 6 a 7 arcos costais anteriores. 
o Se houver 9 a 11 arcos costais posteriores. 
o Cúpula diafragmática direita está localizada na altura do 6º ao 7º arco costal anterior. 
o Cúpula diafragmática direita está localizada na altura do 8º ao 10º arco costal posterior. 
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Inspiração x Expiração: 
 
Radiografia 1: boa insuflação. 
Radiografia 2: boa insuflação. 
Radiografia 3: baixa insuflação, alterando o tamanho do coração, que demonstra falsamente estar aumentado. 
Radiografia 4: baixa insuflação, com diferença no tamanho do coração e diferença no raio no pulmão. 
Radiografia 5: boa insuflação. 
Radiografia 6: pouca insuflação, alterando a proporção do coração, que parece aumentado em relação ao pulmão. 
 
ÍNDICE CARDIO-TORÁCICO (ICT): 
 Avalia se o tamanho do coração está adequado / dentro do padrão. 
 Calculado pela relação entre: 
o Diâmetro transverso do coração (somar os dois maiores diâmetros direito e esquerdo). 
o Maior diâmetro interno da caixa torácica. 
 Valores de referência: 
o ICT < 0,60 no recém-nascido 
o ICT < 0,55 no lactente 
o ICT < 0,50 na criança maior de 6 anos 
 
 INTERPRETAÇÃO DE RX DE TÓRAX – ABCS 
Devemos usar o esquema de ABCS para lembrar tudo que deverá ser analisado em uma radiografia. 
A: Abdome 
 Situs visceral, massas, ar livre, calcificações, alças intestinais, contorno diafragmático. 
 Radiografia 1: hérnia diafragmática, pois o intestino da criança tomou o tórax. 
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B: (Bones) 
 Ossos fraturas, anomalias, massas. 
 Raquitismo: presença de rarefação óssea e rosáreo costal, isto é, alterações periféricas. 
 
C: (Chest) Tórax 
 Vias aéreas, mediastino, coração e pulmão. 
 Vias aéreas: patência, posição, tamanho, forma 
 Mediastino: posição, tamanho, forma 
 Coração: posição, tamanho, forma 
 Pulmão: volume, vascularidade, densidade – opacidade. 
S: Partes moles 
 Edema de partes moles, corpo estranho. 
 3 “T” 
Técnica: posição; Inspiração; Expiração; Movimento. 
Traps: importância da observação prévia do paciente, para evitar possíveis erros na análise da radiografia e 
consequentemente erros no diagnóstico. 
 Timo 
 Pregas cutâneas 
 Artefatos: atentar para a presença de artefatos na radiografia que podem dar a impressão de algum achado. 
 Tamanho do coração 
 Radiografia 1: linha em todo o hemitórax esquerdo, podendo sugerir pneumotórax, por exemplo. Ao ver o 
paciente, vemos que se trata de pregas cutâneas. 
 Radiografia 2: suspeita inicial de tuberculose, por alteração no ápice pulmonar direito. 
 Radiografia 3: cabelos do paciente estavam na região do tórax no momento da radiografia. 
 
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Tubos e cateteres: observar e delinear a presença de dispositivos no paciente, como cateters e eletrodos. 
 Radiografia 1: eletrodos. 
 Radiografia 2: cateteres. 
 
 TIMO NA RADIOGRAFIA 
 Timo está evidente em radiografias de recém-nascidos e lactentes. 
 No RN caracteriza por: 
o Alargamento do mediastinoacima da imagem cardíaca na radiografia póstero-anterior. 
o Aumento da densidade retroesternal na incidência em perfil. 
Tamanho do tipo (incidência AP): 
 Largura da imagem tímica deve ser igual ou superior ao dobro da largura da 3° vértebra torácica. 
 Dimensões inferiores a essa representação indica um sinal de involução tímica. 
o Involução tímica: 
 Timo pode involuir em situações de estresse na criança, ocasionadas por febre, infecções, 
cardiopatias congênitas, doenças pulmonares e desnutrição. 
 Involução regride após o término do estresse e o timo volta às suas dimensões normais. 
 
Timo pode apresentar configurações peculiares normais: 
 Sinal da vela: configuração triangular, que se assemelha a uma vela de barco na região superior, mais 
comum à direita. 
 Sinal da onda: suave ondulação nos contornos do timo, produzida pela compressão dos arcos costais 
anteriores, que projetam sua imagem na superfície tímica, mais comum à esquerda. 
 Sinal da incisura: junção do timo normal com a silhueta cardíaca. 
 
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 TÓRAX PATOLÓGICO 
Pneumotórax: 
 Presença de ar no espaço pleural. 
 Pulmão direito está colabando pela entrada de ar (ar se interpõe entre a pleura visceral e a pleura parietal). 
 
ALTERAÇÕES DE VOLUME COM RAREFAÇÃO DE PARÊNQUIMA 
Hiperinsuflação pulmonar: 
 Retificação do recesso costofrênico - diafragma. 
 Aumento no número de arcos costais anteriores. 
 Aumento do espaço intercostal. 
 Pulmão muito escuro. 
o Radiografia 3: conta-se 9 arcos costais anteriores (6-7), indicando que está muito insuflado. 
 
Atelectasia: 
 Obstrução de brônquio (pulmão colaba), quando existe um fechamento do segmento do pulmão. 
o Fechamento pode se dar por diversas situações, como um corpo estranho que a criança aspirou, por 
uma massa tumoral, uma pneumonia, entre outros. 
 Redução volumétrica, que acarreta um aumento da densidade. 
 Atelectasia, consequentemente, traciona as estruturas (puxa a estrutura). 
o Diferenciar uma atelectasia de uma massa/tumor: 
 Atentar para a posição das estruturas. 
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 Se estiverem "puxadas" significa que se trata de uma atelectasia. 
 Se estiverem "empurradas" contralateralmente, significa a presença de uma massa. 
Lobo sup. D. 
Radiografia 1 e 2: atalectasia do lobo superior, com coração "puxado" e o diafragma um pouco elevado. 
Radiografia 3 e 4: atalectasia total causada por um objeto estranho. Puxa as estruturas para o seu lado. 
 
ALTERAÇÕES DE PARÊNQUIMA 
Consolidação: 
 Alteração na densidade do parênquima pulmonar (substituição do ar alveolar por exsudato ou tecido). 
 Comum ter um achado chamado de broncograma aéreo. 
o Broncograma aéreo: consiste no brônquio cheio de ar dentro de uma consolidação. 
Lobo sup. D. 
Consolidação infiltrativa: 
 Padrão diferente de consolidação, chamado de padrão infiltrativo. 
 Opacificação difusa do parênquima pulmonar, por infiltrado intersticial (viral, covid). 
 
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Pneumonia redonda: 
 Dúvida se essa pneumonia está à frente ou atrás do coração. 
o Necessário fazer a radiografia de perfil. 
o Visualizar a silhueta cardíaca sugere localização da pneumonia posterior ao coração. 
o Caso a silhueta cardíaca não esteja visível, é sinal de que a consolidação é anterior ao coração. 
 Consolidação localizada posteriormente ao coração: 
 
Abscesso: 
 Linha de nível (nível de algum líquido, que muitas vezes é pus). 
 Alojamento do pus e seu nível (borda até onde o pus vai): 
o Ao modificar o decúbito do paciente, seria visto o líquido "escorrer". 
 
ALTERAÇÕES BRÔNQUICAS 
Bronquiectasia: 
 Aumento do diâmetro dos brônquios. 
 Vista como se fosse "sujeiras" na imagem, no local dos hilos pulmonares, com a aparência semelhante à 
linhas ou esfumaçados. 
 Mais visualizada na tomografia. 
 
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AVALIAÇÃO DO ESPAÇO PLEURAL 
Derrame pleural: líquido se interpõe entre a pleura visceral e a pleura parietal. 
 Visualiza-se o recesso costofrênico do lado direito, enquanto que do lado esquerdo já não é possível vê-lo, o 
que indica a possibilidade de um derrame pleural. 
 Realizar radiografia de perfil. 
o Sinal do menisco: quando o diafragma “sobe”, indica um processo de derrame pleural. 
o Opacificação por líquido no seio costofrênico. 
D D E D 
 Incidência de Laurell ou incidência de decúbito lateral com raios horizontalizados: 
o Radiografia com o paciente em decúbito lateral. 
 Se o paciente se deitar do lado direito o líquido irá escorrer. 
 Se o paciente se deitar do lado esquerdo o líquido não irá escorrer. 
 Confirmando a suspeita de derrame pleural. 
 
CORPO ESTRANHO 
Radiografia 1: piercing no mamilo. 
Radiografia 2: bateria de brinquedo engolida pela criança. Pela radiografia anteroposterior não consegue distinguir 
se está no trato respiratório ou digestivo, na de perfil, é possível visualizar a coluna de ar na traqueia, estando a 
bateria no esôfago. 
Radiografia 3: pulseira engolida pela criança. 
Radiografia 4: tesoura engolida pela criança.