Fluxos assistenciais e protocolos na saúde

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Fluxos assistenciais 
Jordânia Castanheira Diniz 
Esp. Nutrição clínica funcional e 
esportiva 
 
Referência e contra referência 
• Sustentação: 
• Constituição Federal e 
reafirmada na Lei nº 8.080 de 
19 de setembro de 1990. 
 
• Referência é o 
encaminhamento do usuário 
para os níveis de atenção mais 
complexos. 
 
Referência e contra referência 
• Contra Referência é o retorno do paciente ao 
gestor do cuidado básico, quase sempre a 
Estratégia de Saúde da Família (ESF), 
ordenado pelo Gestor de Saúde. 
 
• Ação mais desafiadora; 
Referência e contra referência 
• Sistema de Referência e Contra referência 
deve funcionar como um mecanismo 
administrativo gerencial, que visa a adequar a 
operacionalização do SUS e observar a lógica 
da hierarquização dos serviços, possibilitando 
o acesso do usuário, sistematicamente, a 
todos os níveis de complexidade de 
atendimento. 
Importante ressaltar 
• A falta do gerenciamento do cuidado pela 
atenção básica gera um excesso de 
encaminhamento para especialistas e um alto 
consumo de exames, tornando os serviços 
pouco resolutivos, pois a assistência desse 
modo é incapaz de atuar sobre as diversas 
dimensões do sujeito usuário. (CAMPOS, 
1992; MERHY, 1998; FRANCO; 1999). 
Protocolos 
 
 
 Os Protocolos, de forma sintética, são as rotinas das ações de 
cuidados e ou de gestão de um determinado serviço, 
elaborados a partir do conhecimento científico, por 
experiências profissionais, por especialistas da área, e que 
servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos dos 
trabalhadores em saúde (Werneck, 2009). 
 Protocolos Clínicos 
 
 Os Protocolos clínicos são 
definidos pelo Ministério da 
Saúde (MS) como sendo 
recomendações, que auxiliam 
no manejo de problemas de 
saúde, baseados na melhor 
informação cientifica atual, 
respaldados em evidências 
clínicas e orientações concisas, 
sobre testes diagnósticos e 
tratamentos. 
Protocolos Assistenciais 
 
 Protocolos assistenciais, diferentemente dos 
clínicos, são instrumentos de gestão e 
referem-se, principalmente, à organização do 
processo de trabalho dos trabalhadores em 
saúde, definindo quem está mais habilitado a 
fazer, quanto deve ser feito e como deve ser 
feito. 
Protocolos de Organização da Gestão 
Os Protocolos de Organização da Gestão são instrumentos a 
serviço dos secretários de saúde, abrangendo normativas, 
fluxos administrativos, processos de avaliação e de 
constituição do sistema de informação, estabelecendo as 
interfaces entre as diversas unidades e entre os níveis de 
atenção. Esses protocolos se organizam a partir da 
necessidade de saúde, da situação de saúde da população, 
dos indicadores epidemiológicos, dos parâmetros 
assistenciais de cobertura, com o intuito de diagnosticar, 
planejar, decidir as ações prioritárias, baseadas no 
orçamento municipal de saúde, na Programação Pactuada 
Integrada (PPI), CNES, Ficha de programação Orçamentária 
(FPO), etc. 
Protocolos de Acesso 
 
 
 Protocolos de Acesso, estes 
devem levar em conta que, de 
um lado, encontra-se a oferta 
de serviços e de ações de 
saúde e, do outro, a demanda 
por esses serviços e ações. 
Portanto, o principal objetivo 
destes é a garantia de uma 
alternativa assistencial, diante 
das necessidades de saúde e 
dos recursos finitos. 
Protocolos de Acesso 
• Pode-se dizer que o protocolo de acesso é 
composto por três áreas: 
• 1. A padronização das listas de espera; 
• 2. A definição de unidades solicitantes e unidades 
executantes, estando subdividida em: 
• a) marcação de consultas e exames; 
• b) definição do fluxo de acesso para a regulação; 
• 3. A organização dos protocolos clínicos de 
acesso aos exames e consultas especializados. 
Observação: 
As listas de espera devem ter um único padrão 
em todas as unidades de saúde do município, 
independente da origem do encaminhamento, 
do solicitante, da região geográfica, ou se 
vindo de unidades da rede privada 
contratada/credenciada ao SUS. 
Tipos de encaminhamentos 
ROTINA ʹ São aqueles encaminhamentos que a 
equipe optou por não fazer referência quanto 
à gravidade e ou à prioridade de marcação. 
Portanto, deverão seguir rigorosamente a 
ordem cronológica de entrada na lista de 
espera dos centros de saúde. 
Tipos de encaminhamentos 
PRIORIDADE ʹ São aqueles em que, tanto o médico 
assistente do paciente ou outro profissional de 
saúde, quanto o coordenador da unidade de 
saúde entendem que, se não realizados em 
tempo hábil, podem levar a um prejuízo ao 
sistema ou ao paciente. Não se deve admitir 
classificação, nesse tipo de acesso, por motivos 
não assistenciais. O tempo esperado de acesso irá 
depender da capacidade de resposta do sistema 
municipal às demandas. 
Tipos de encaminhamentos 
URGENTE ʹ São aqueles que não devem, em 
hipótese alguma, aguardar a espera através de 
lista, sob pena de comprometimentos graves à 
saúde do paciente. São de registro exclusivo do 
médico assistente e devem conter, 
obrigatoriamente, o relato do caso, o exame 
físico, as hipóteses diagnósticas e o motivo do 
encaminhamento ao acesso imediato ao sistema 
de saúde. Os serviços de regulação desse acesso 
deverão seguir também um fluxo de urgência, 
definido em ação gerencial prévia. 
Tipos de encaminhamentos 
• EMERGENTE - Os casos de emergência médica 
são aqueles definidos como uma situação em 
que o paciente corre risco súbito e imprevisto 
de morte. Esses casos devem ser tratados 
imediatamente, sem qualquer possibilidade 
de regulação de cotas. Mas, sempre que 
possível, deverá ser objeto de auditoria 
posterior ao fato. 
Encaminhamentos 
• Definida a tipologia de classificação dos 
encaminhamentos, pode-se dizer que caberá 
às 
• unidades básicas de saúde solicitantes: 
• a) A organização e o encaminhamento para a 
lista de espera, conforme a tipologia; 
• b) O acompanhamento ou, conforme o caso, o 
agendamento de retorno de consultas e 
• exames; 
 Definida a tipologia de classificação dos 
encaminhamentos, pode-se dizer que caberá às 
 unidades básicas de saúde solicitantes: 
 c) O encaminhamento de todos os casos para os 
serviços municipais de regulação, 
 especialmente os prioritários e de urgência; 
 d) Acompanhar as marcações da lista de espera e os 
casos devolvidos, negados ou reenviados 
 pela regulação, sendo a unidade solicitante responsável 
pela informação do agendamento aos 
 pacientes; 
 Definida a tipologia de classificação dos 
encaminhamentos, pode-se dizer que caberá às 
 unidades básicas de saúde solicitantes: 
 e) Realizar a busca - ativa dos pacientes faltosos; 
 f) Avisar a todos os usuários por elas agendados ou não, 
sendo de sua responsabilidade o 
 registro nos casos em que os usuários não quiserem 
mais os procedimentos agendados; 
 g) Participar de todos os treinamentos e atualizações 
que se fizerem necessários, para o bom 
 desempenho do sistema de acesso municipal. 
Limites dos protocolos: 
• - não devem ser tomados para além da realidade 
de assistência à saúde municipal; 
• - sua utilização, desprovida de avaliação, 
acompanhamento e revisão anual constitui risco 
de 
• produzir um processo de trabalho pobre e 
desestimulante; 
• - deve haver um espaço definido nas agendas dos 
gestores e dos trabalhadores, para vários 
• momentos de planejamento, avaliação, 
renovação e inovação dos protocolos. 
VANTAGENS NA ADOÇÃO DOS 
PROTOCOLOS 
• - ajudam a definir, padronizar e revisar 
continuamente as ações de saúde e a organização 
do 
• serviço; 
• - atendem a problemas dos mais variados graus 
de complexidade; 
• - trata-se de uma excelente oportunidade de 
educação permanente em saúde e de integração 
• entre a gestão e as equipes de saúde; 
VANTAGENS NA ADOÇÃO DOS 
PROTOCOLOS 
 - são importantes ferramentas de orientação, para a 
concretização das práticas diárias em 
 saúde e de gestão, quando ilustrados e expostos, na 
forma de textos, quadros, fluxogramas, 
 algorítmos; 
- a exposição dos protocolos em área pública apresenta 
uma dupla vantagem: para os 
 profissionais, ajuda na execução pactuada dos 
processos de cuidado em saúde, para os 
 usuários, denota o nível de gestão do cuidado em 
saúde. 
LINHA DO CUIDADO 
 A Linha do Cuidado é a imagem que expressa os fluxos 
assistenciais completos, pelos quais perpassam os 
usuários, no sentido de atender às suas necessidades 
de saúde. Assim, ela desenha todo o itinerário que o 
usuário faz em uma rede de saúde, incluindo 
segmentos não necessariamente inseridos no sistema 
de saúde, mas que participam de alguma forma da 
rede, tal como entidades comunitárias e de assistência 
social. Desta forma, a Linha do Cuidado é diferente dos 
processos de referência e contra referência, pois são 
mais abrangentes e incluem os protocolos 
estabelecidos. 
Cartão nacional de saúde 
• Uma ferramenta, que auxilia na 
operacionalização das linhas de cuidado e nos 
protocolos 
• institucionalizados pelo Sistema, é o Cartão 
Nacional de Saúde 
Referências 
• BRASIL. Constituição da Republica Federativa 
do Brasil. Brasília: Senado Federal, 2008. 
• BRASIL. Lei nº 8.443, de 1992. Lei Orgânica do 
Tribunal de Contas da União, Poder 
Legislativo, Brasília, DF, 16 jul. 1992.