SP1

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SP1- ESSA MENINA VIVE CAINDO
Problemas
1- Sexo feminino, 51 anos, Tabagista, HAS, Dislipidemia, Osteoartrite em joelhos.
2- Uso de Sinvastatina, com reajuste de 20 para 40 mg/dia.
3- Dor em joelhos com evolução há 1 mês para região de coxas e quadris, associadas a fraqueza e uso de bengala. Resultando em quedas, dificuldade para deambular, arrastando os pés e para pentear os cabelos.
4- Forca grau 4 MMII e MMSS grau 3 com necessidade de apoio para se levantar da cadeira.
5- Exames Laboratoriais: TGO 160, TGP 67, Fosfatase alcalina 82, Gama-GT 65, CPK 903.
Hipóteses
1- Fatores de risco.
2- Um dos efeitos colaterais da estatina é a lesão hepática e dor muscular, podendo evoluir para rabdomiólise
3.4 - Complicações do uso de Estatina, desuso, possível sarcopenia e osteoartrite.
5- Lesão hepática e muscular por uso de Estatina.
Perguntas
1-Compreenda a anatomia e histologia, morfologia e integração do sistema muscular esquelético
a.Músculo
b.Placa motora
c.Nervos
2-Compreenda a fisiologia da contração muscular
3- Compreenda o arco reflexo.
4- Entenda as particularidades da anamnese e exame físico voltados ao aparelho locomotor.
5- Compreenda os efeitos colaterais da Estatina referentes ao caso.
6- Compreenda os medicamentos: Captopril, Sinvastatina, Dipirona e Naproxeno.
7- Entenda exames laboratoriais do caso.
8- Entenda as orientações de uso da bengala.
Respostas 
1- O sistema muscular é formado por todos os músculos do corpo. Os músculos esqueléticos voluntários constituem a grande maioria dos músculos. Todos os músculos esqueléticos são formados por um tipo específico de tecido muscular. No entanto, outros tipos de tecido muscular formam alguns músculos (p. ex., os músculos ciliar e detrusor, além dos músculos eretores dos pelos) e importantes componentes dos órgãos de outros sistemas, aí incluídos os sistemas circulatório, digestório, genital, urinário, tegumentar e visual.
Tipos de músculo (tecido muscular)
As células musculares, que frequentemente são denominadas fibras musculares porque são longas e estreitas quando relaxadas, são células contráteis especializadas. São organizadas em tecidos que movimentam as partes do corpo ou causam a modificação temporária do formato dos órgãos internos (reduzem a circunferência de todo o órgão ou de parte dele). O tecido conjuntivo associado conduz fibras nervosas e capilares para as células musculares e une-as em feixes ou fascículos. Três tipos de músculo são descritos tomando como base diferenças relacionadas a(o):
• Controle normalmente pela vontade (voluntário versus involuntário)
• Aparência estriada ou não estriada ao exame microscópio (estriado versus liso ou não estriado)
• Localização na parede do corpo (soma) e nos membros ou formação de órgãos ocos (vísceras, p. ex., o coração) das cavidades do corpo ou de vasos sanguíneos (somático versus visceral).
Existem três tipos de músculo:
1. O músculo estriado esquelético é o músculo somático voluntário que forma os músculos esqueléticos que compõem o sistema muscular, movendo ou estabilizando ossos e outras estruturas (p. ex., os bulbos dos olhos)
2. O músculo estriado cardíaco é um músculo visceral involuntário que forma a maior parte das paredes do coração e partes adjacentes dos grandes vasos, como a aorta, e bombeia o sangue.
3. O músculo liso (músculo não estriado) é o músculo visceral involuntário que forma parte das paredes da maioria dos vasos sanguíneos e órgãos ocos (vísceras), deslocando substâncias através deles por meio de contrações sequenciais coordenadas (pulsações ou contrações peristálticas).
Sistema nervoso periférico
O sistema nervoso periférico (SNP) consiste em todos os nervos que são emitidos a partir do cérebro e da medula espinal (o sistema nervoso central, SNC). Se você imaginar o SNC como a rodovia principal, então o SNP forma todas as estradas secundárias que estão conectadas. Ele permite aos impulsos elétricos serem transmitidos para as regiões mais distantes do corpo humano, ou seja, para a periferia, e vice-versa. Ambos podem ser subdivididos: o primeiro em sistema nervoso autônomo simpático e sistema nervoso autônomo parassimpático; e o segundo em divisões sensoriais e motoras.
Nervos periféricos
Estrutura do neurônio
Os elementos funcionais do sistema nervoso periférico são os nervos periféricos. Cada nervo consiste em um feixe de muitas fibras nervosas (axônios) e seus revestimentos de tecido conjuntivo, podendo ser comparados aos tratos (feixes) do SNC. Por sua vez, cada fibra nervosa é uma extensão de um neurônio cujo corpo celular é mantido dentro da substância cinzenta do SNC ou dentro dos gânglios do SNP.
Os neurônios periféricos que transportam informações para o SNC são chamados de neurônios aferentes ou sensitivos, enquanto os que transmitem informações do SNC para a periferia são conhecidos como neurônios eferentes ou motores.
Neurônios aferentes transmitem uma variedade de impulsos provenientes de receptores sensitivos (sensoriais) e dos órgãos sensoriais. Por exemplo, eles transmitem sensações gerais como toque, dor, temperatura e posição no espaço (propriocepção). Além disso, eles também transmitem informações sensoriais mais específicas, como os sentidos especiais do olfato, da visão, da audição e do equilíbrio. Por outro lado, os neurônios eferentes levam informações gerais do sistema nervoso para os órgãos efetores, por exemplo, os músculos esqueléticos, os órgãos viscerais e as glândulas. Eles são responsáveis ​​por iniciar a contração muscular voluntária e involuntária, além de estarem envolvidos em outras outras funções motoras, como na secreção glandular.
Os nervos também podem ser classificados em "nervos cranianos" ou "nervos espinais" de acordo com o local de saída do SNC. Os nervos cranianos emergem do crânio (cérebro / tronco cerebral), enquanto os nervos espinais deixam o SNC através da medula espinal. Existem 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinais, dando um total de 43 pares de nervos que formam a base do sistema nervoso periférico.
Nervos espinais
O segundo conjunto de nervos periféricos são os nervos espinais, dos quais existem 31 pares no total: oito cervicais, doze torácicos, cinco lombares, cinco sacrais (sagrados) e um coccígeo.
Sua numeração correlaciona-se com a numeração dos níveis da coluna vertebral: os nervos espinais cervicais são numerados de acordo com a vértebra localizada imediatamente abaixo, enquanto todos os demais de acordo com a vértebra situada acima.
Cada nervo espinal começa como várias pequenas raízes ou radículas que se unem para formar duas raízes principais. A raiz anterior transporta fibras motoras de neurônios cujos corpos celulares estão localizados no corno anterior da medula espinal. A raiz posterior transporta fibras sensitivas de neurônios cujos corpos celulares se encontram no gânglio da raiz dorsal. Nas regiões torácica e lombar superior, a raiz anterior também transporta fibras autonômicas de neurônios pré-ganglionares simpáticos cujos corpos celulares estão localizados no corno lateral da medula espinal. A raíz anterior se junta à raíz posterior subsequentemente para formar o nervo espinal posteriormente dito, que transporta fibras mistas (sensoriais, motoras e autonômicas).
Os nervos espinais deixam a coluna vertebral através dos forames (buracos) intervertebrais localizados entre duas vértebras adjacentes. Cada nervo espinal divide-se então em dois ramos chamados de ramo posterior (dorsal) e ramo anterior (ventral), ambos carregando fibras mistas. Os ramos posteriores deslocam-se posteriormente e dividem-se em ramificações que inervam estruturas pós-vertebrais. Os ramos anteriores inervam a pele e os músculos dos membros e do tronco anterior.
Imediatamente após a divisão do nervo espinal nos dois ramos, ramificam-se fibras comunicantes menores. Esses ramos comunicantes brancos e cinzentos estabelecem uma comunicação entre os nervos espinais e os dois troncos simpáticos do sistema nervoso autônomo que percorrem a extensão da coluna vertebral.É importante notar que os ramos comunicantes cinzentos existem em todos os níveis da medula espinal, enquanto os ramos brancos são encontrados apenas nos níveis T1-L2.
Sistema nervoso somático
O sistema nervoso somático, também conhecido como sistema nervoso voluntário, é responsável por fornecer inervação sensitiva e motora a todas as estruturas do corpo humano, exceto órgãos, glândulas e vasos sanguíneos. Em outras palavras, ele transporta impulsos referentes às sensações do corpo (dor, tato, temperatura, propriocepção) e inerva os músculos esqueléticos que estão sob controle consciente ou voluntário, iniciando o movimento. Além disso, o sistema nervoso somático está envolvido nos reflexos espinais, como por exemplo no reflexo de retirada. Isso ajuda você a tirar sua mão instantaneamente ao tocar em um objeto quente.
Sistema nervoso autônomo (SNA)
Por último, mas não menos importante, chegamos na divisão autonômica do sistema nervoso periférico (SNP). O sistema nervoso autônomo (SNA) tem uma natureza involuntária, o que significa que não temos controle consciente sobre ele. É responsável por fornecer inervação sensitiva e motora para os músculos lisos, os vasos sanguíneos, as glândulas e os órgãos internos. Dessa forma, ele controla de forma coordenada as funções glandulares e viscerais, desempenhando um papel na manutenção da homeostase. 
Os nervos do SNA também são periféricos por natureza, de forma que a estrutura geral de um nervo periférico discutida anteriormente ainda se aplica. No entanto, há uma ressalva: todos os nervos autônomos fazem sinapse com um gânglio nervoso simpático ou parassimpático. A porção do nervo antes da sua sinapse com o gânglio nervoso é referida como pré-ganglionar, e carrega o impulso em direção ao aglomerado de corpos celulares no gânglio. Por outro lado, a porção do nervo após o gânglio é chamada de pós-ganglionar, e leva o impulso para longe dos corpos celulares.
O SNA possui três grandes divisões: sistema nervoso simpático, sistema nervoso parassimpático e sistema nervoso entérico.
 O sistema nervoso simpático prepara o corpo para lidar com períodos de aumento do esforço físico através de ações como regulação dos vasos sanguíneos (geralmente vasoconstrição, embora nem sempre), dilatação de pupilas, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial e diminuição do peristaltismo.
 O sistema nervoso parassimpático ajuda o corpo a conservar energia, com as funções de "descanso e digestão", alimentação e reprodução. Isto é realizado através de ações que retardam o sistema cardiovascular, estimulam a secreção das glândulas e aumentam o peristaltismo. O sistema parassimpático também está envolvido na excitação sexual e no lacrimejamento (choro). Já o sistema nervoso entérico (SNE) localiza-se dentro das paredes do trato gastrointestinal e consiste nos plexos mioentérico (de Auerbach) e submucoso (de Meissner). Eles trabalham juntos para controlar o peristaltismo no sistema digestivo. Este sistema é frequentemente descrito como um “segundo cérebro”, pois atua de forma independente sendo influenciado apenas pelos impulsos do SNA.
Sistema nervoso simpático
As fibras pré-ganglionares dos nervos simpáticos deixam a medula espinal através das raízes anteriores de T1 a L2, entrando no nervo espinal correspondente. As fibras viajam então através dos ramos comunicantes brancos até os gânglios paravertebrais dos troncos do simpático, localizados em ambos os lados da coluna vertebral.
Algumas fibras fazem sinapse nestes gânglios, enquanto outras passam por eles sem fazer sinapse, saindo dos troncos simpáticos como nervos esplâncnicos (maior, menor, imo, lombar, sacral). Esses nervos esplâncnicos fazem sinapse mais próximos de seus órgãos-alvo nos gânglios pré-vertebrais chamados de celíacos, aórtico-renais e mesentéricos (superiores e inferiores). As fibras pós-ganglionares então se projetam sobre suas estruturas-alvo, de forma direta ou retornando através do ramo comunicante cinzento e seguindo o caminho dos nervos espinais por todo o corpo. Os órgãos-alvo incluem vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas, músculos eretores do pêlo, íris e órgãos internos. Um exemplo de órgão alvo do sistema nervoso simpático é a glândula suprarrenal. A atividade do sistema nervoso simpático estimula a liberação de adrenalina (também conhecida como epinefrina) através do sistema medular simpático-suprarrenal.
Sistema nervoso parassimpático
O sistema nervoso parassimpático pode ser dividido em parte craniana e parte sacral (sagrada). As fibras pré-ganglionares da parte craniana saem do tronco encefálico nos nervos cranianos oculomotor, facial, glossofaríngeo e vago. Elas fazem sinapse nos gânglios ciliar, pterigopalatino, ótico, submandibular e entéricos. Por fim, as fibras pós-ganglionares inervam as glândulas salivares da cabeça, a íris, os músculos ciliares do olho e, no caso do nervo vago, as vísceras torácicas e abdominais.
As fibras pré-ganglionares da parte sacral (sagrada) são muito mais restritas, saindo da medula espinal apenas através das raízes anteriores dos nervos espinais S2-S4. Elas viajam com os nervos esplâncnicos pélvicos, por fim inervando as vísceras pélvicas (cólon descendente, cólon sigmóide, reto, bexiga, pênis / clitóris).
Uma junção neuromuscular (ou junção mioneural) é a junção entre a parte terminal de um axónio motor com uma placa motora (ou sinapse neuromuscular), que é a região da membrana plasmática de uma fibra muscular (o sarcolema) onde se dá o encontro entre o nervo e o músculo permitindo desencadear a contração muscular.
Na junção neuromuscular o neurotransmissor utilizado é a acetilcolina. A fibra nervosa ramifica-se no final, para formar a placa terminal. que se invagina para dentro da fibra muscular, mas repousa inteiramente na parte externa da membrana.
Músculos requerem inervação para funcionarem - até mesmo para apenas manter o tônus muscular, evitando a atrofia. A transmissão sináptica na junção neuromuscular se inicia quando um potencial de ação atinge o terminal pré-sináptico de um neurônio motor, que ativa canais de cálcio dependente de voltagem, permitindo a entrada de íons de cálcio no interior do neurônio. Íons de cálcio ligam-se à proteínas sensitivas (sinaptotagminas) em vesículas sinápticas, armando vesículas de fusão na membrana celular e subsequente liberação de neurotransmissores do neurônio motor na fenda sináptica. Em vertebrados, o neurônio motor libera acetilcolina (ACh), uma pequena molécula que se difunde através da fenda sináptica e se liga a receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs) na membrana plasmática da fibra muscular, conhecida como sarcolema. Os nAChRs são receptores ionotrópicos, o que significa que atuam como canais iônicos ativados por ligantes (ligand-gated ion channels, em inglês). A ligação de ACh ao receptor pode despolarizar a fibra muscular, causando uma cascata de eventos que eventualmente resulta em contração muscular.
A placa motora é o local em que um estímulo elétrico tem de ser transformado em movimento, através de alguns mediadores químicos, o principal dos quais a acetilcolina, permitem essa transformação.
As sinapses, incluindo as placas motoras e o sistema nervoso autônomo são colinérgicos, isto é, liberam acetilcolina.
Mecanismo de ação
A junção neuromuscular é onde o neurônio ativa a contração de um músculo. Quando um potencial de ação chega ao terminal pré-sináptico de um neurônio, canais de cálcio dependentes de voltagem abrem e íons Ca2+ fluem do fluído intersticial ao citosol do neurônio pré-sináptico. Esse influxo de Ca2+ causa as vesículas cheias de neurotransmissores a se ligar à membrana celular do neurônio com o auxílio das proteínas SNARE. Essa fusão resulta no esvaziamento das vesículas que contém acetilcolina na fenda sináptica, por exocitose. A acetilcolina se difunde na fenda e se liga aos receptores nicotínicos de acetilcolina na placa motora.
Visão detalhada de uma junção neuromuscular:
1. Terminal pré-sináptico
2. Sarcolema
3. Vesícula sináptica
4. Receptor de aceticolcolinanicotínico
5. Mitocôndria
Visão global da junção neuromuscular: 
1. Axônio
2. Placa motora. 
3. Fibra muscular
4. Miofibrila
Fonte: Moore
Kenhub
2- 	O músculo esquelético é um órgão especializado na transformação de energia química em movimento(energia mecânica), desenvolvido para otimizar esta função utilizando um conjunto bem ordenado de proteínas relacionadas com o movimento. 
Os 600 músculos esqueléticos do corpo humano são compostos de centenas à centenas de milhares de células alongadas, multinucleadas chamadas fibras musculares. Cada fibra contem as proteínas contrateis Miosina e Actina, que compõe os filamentos grossos e finos respectivamente, que estão dispostos paralelamente nas miofibrilas que compõe as fibras. As miofibrilas estão também paralelamente arranjadas e apresentam um padrão de bandas escuras e claras dispostas em série, que dão o caráter de estrias às fibras de tais músculos. Esta aparência estriada característica da miofibrila observável na microscopia de luz decorre da birrefringência diferente das proteínas contrateis:a banda clara, chamada banda-I, é devida a isotropia (I) da região da miofibrila dada pelos filamentos finos e a banda-A, devida a sua anisotropia(A), constituída pelos filamentos grossos intercalados aos finos. Os limites laterais da unidade contrátil chamada de sarcômero são dados pelos discos Z, constituídos por alfaActinina, onde se ancoram os filamentos finos , a Tinina e a Nebulina. Na microscopia de luz o sarcômero é delimitado por duas linhas Z e contem duas banda-I e uma banda –A central separando-as.
 A contração é definida como a ativação das fibras musculares com a tendência destas se encurtarem. Ocorre quando o cálcio citosólico ([Ca 2+ ]i) aumenta disparando uma série de eventos moleculares que levam à interação entre miosina e actina, ocorrendo o deslizamento desta última sobre os filamentos grosso e o encurtamento dos sarcômeros em série.
Acoplamento Excitação-Contração
A despolarização do sarcolema da fibra muscular esquelética se propaga da superfície para o interior da fibra através dos túbulos-T. Junto aos túbulos se encontram as cisternas do retículo sarcoplasmático formando com o túbulo T uma estrutura denominada Tríade. Na membrana dos túbulos se encontram proteínas integrais que a transfixam chamadas Proteínas DHP por terem afinidade por dihidropiridina, substância inibidora da abertura de seus canais cálcio-seletivos intrínsecos. A despolarização do túbulo T induz a alteração da conformação das proteínas DHP. Esta modificação é transmitida aos podócitos que se encontram em contacto com tais proteínas. Os podócitos são projeções citoplasmáticas de proteínas integrais da membrana do retículo sarcoplasmático, chamadas Proteínas Receptoras de Rianodina, cuja isoforma na musculatura esquelética é abreviada por RyR1. Estas proteínas se encontram concentradas na face da cisterna em contacto com o túbulo T e contem canais intrínsecos seletivos ao cálcio. Uma vez ativado o RyR1 pela alteração de conformação da proteína DHP induzida pela despolarização que atingiu os túbulos T, os seus canais são abertos efluindo cálcio do retículo para o citoplasma da fibra muscular. A mudança de conformação de RyR1 se transmite à outra proteína ligada à este receptor, chamada Triadina. Esta última mobiliza o cálcio ligado á Parvalbumina, Calsequestrina e Reticulina, todas encontradas no interior do retículo sarcoplamático e em contacto entre si, que liberam mais cálcio. Este íon sae pelo canal de RyR1, que se encontra aberto. contribuindo para o maior aumento do cálcio citosólico. 
O filamento grosso é constituído por moléculas de miosina, dispostas ordenadamente. Cada molécula de miosina é constituída por dupla hélices enroladas entre si e numa das extremidades se encontram duas cabeças globulares. O seu arranjo é regular de tal maneira que as cabeças se dispõe de maneira helicoidal, separadas por 14,5 nm. Existem 294 moléculas por filamento grosso. Como as cabeças têm atividade ATPásica existem 588 sítios com tal propriedade. O filamento grosso se encontra no centro de um hexágono em cujos vértices se encontram dispostos os filamentos finos. 
O filamento fino é constituído por actina filamentosa (Act-F), que é formada por dois filamentos de actina globular (Act-G) entrelaçados, por Tropomiosinas fixadas sobre Act-F por Tropnina em intervalos de 7 Act-Gs. A Troponina é composta de três subunidades chamadas Troponina C (que tem afinidade por Cálcio, TnC), Troponina I (TnI) e Troponina T (TnT). A subunidade TnI está ligada a uma das Act-Gs e a subunidade TnT à Tropomiosina e a TnC ligada a estas duas subunidades.O cálcio ao se ligar à TnC faz com que o conjunto modifique a sua conformação desligando TnI da AcT-G/F , simultaneamente deslocado a Tropomiosina, expondo os sítios das Act-Gs permitindo a interação com as projeções das cadeias de miosina, chamadas de cabeça, que constituem o filamento grosso. Numa reação que envolve a hidrólise de ATP, tem-se o deslizamento dos filamentos finos em relação aos filamentos grossos , com conseqüente encurtamento dos sarcômeros (aproximação dos discos Z), com a produção de força ao longo da miofibrila. A formação de pontes entre Act-F e miosina é reversível, na presença de ATP, ocorrendo com a modificação da posição da cabeça da miosina de 45 à 90 graus, tendo um deslocamento de 100 Angstrons. A energia deste processo provem da hidrólise de ATP, liberando ADP e Pi ( processo de transdução de energia).
Fonte: Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
3- Reflexo
Reflexo é uma reação corporal automática (leia-se imediata e constante) à estimulação. Segundo Piéron, o reflexo corresponde a toda e qualquer atividade ou variação de atividade de um efetor (músculo, glândula, etc.) ou de um grupo de efetores que possa ser provocada de maneira regular pela estimulação natural ou experimental de um receptor ou de um grupo de receptores determinados, ou ainda, pelas fibras nervosas aferentes que lhe correspondem.
Comportamentos reflexos ou respondentes são interações estímulo - resposta (ambiente-sujeito) incondicionadas, inatas, relativamente estereotipadas e fixas. A maioria das respostas ou reações reflexas podem estabelecer conexões temporárias usualmente denominadas reflexos condicionados. Nos primeiros estudos de Ivan Pavlov (1849 -1936), ficou patente que a extirpação do córtex cerebral provocava o desaparecimento dos reflexos condicionais enquanto as respostas incondicionais persistiam. Muitos reflexos permanecem entre os adultos mas o recém-nascido tem alguns reflexos chamados de reflexos primitivos que desaparecem na medida em que o córtex vai se desenvolvendo totalmente.
Classificação dos reflexos
Os reflexos podem ser classificados: quanto a sua origem ou organização no sistema nervoso, a exemplo dos medulares, corticais, etc.. Quanto ao tipo (intensidade) de resposta, podem ser ainda considerados como: 
Fásicos, de ajustamentos lentos e de longa duração (a exemplo dos responsáveis pela regulação do tônus muscular, postura e equilíbrio) ou Tônicos, os ajustamentos rápidos de curta duração (reações de flexão muscular à dor, reação das pupilas à luz, etc) (Dethier, o.c.). 
Quanto ao sistema funcional, I Pavlov dividiu os reflexos incondicionais em quatro grupos principais: reflexos de orientação, defensivos, alimentares e sexuais. 
Uma das classificações mais utilizadas podem ser:
· Proprioceptivos - dependem da excitação de receptores que atuam nos músculos, tendões ou labirinto, distinguindo-se portanto: reflexos miotáticos e labirínticos.
· Exteroceptivos ou superficiais, são captados em receptores situados na pele ou nas mucosas externas.
· Visceroceptivos relacionam-se com o sistema nervoso neurovegetativo.
Arco reflexo
O reflexo, pode ser definido, como uma resposta involuntária rápida, consciente ou não , que visa uma proteção ou adaptação do organismo sendo originado de um estímulo externo,realizada antes mesmo do cérebro tomar conhecimento do estímulo periférico, consequentemente, antes deste comandar uma resposta, efetuada então, a partir de uma decisão tomada na substância cinzenta[5] da medula espinhal e/ou do bulbo. O arco reflexo é a via nervosa responsável por tal conexão.
Ocorrendo um estímulo, a fibra sensitiva de um nervo raquidiano (nervo aferente ou sensitivo) transmite-o até a medula espinhal passando pela raiz nervosa dorsal. Na medula ou no encéfalo, neurônios associativos (centro nervoso ou coordenador) transformam o estímulo em uma ordem de acção. Essa ordem sairá da medula pela raiz nervosa ventral e será enviada através das fibras motoras (ou eferentes) ao órgão (glândula ou músculo) que realizará uma resposta ao estímulo inicial. Esse movimento forma um "arco", que é chamado de arco reflexo.
A ação ou ato reflexo, portanto é "comandado" pela substância cinzenta ( núcleos ou conjunto de corpos neuronais) do sistema nervoso. Partindo da substância cinzenta (da medula, córtex, gânglios da base, etc.) a ordem neuro-efetora atinge a substância branca da medula, passa para os nervos raquidianos, que atinge o órgão, determinando sua reação. Há reflexos que são comandados pela substância cinzenta da medula e são realizados antes que, como visto, o cérebro (ou a consciência) tome conhecimentos deles.
Respostas simples e complexas
Quando há uma lesão grave no encéfalo ou na medula, o indivíduo fica incapaz de ter atos reflexos. É por isso que, quando há uma suspeita de grave lesão neurológica, se faz-se o exame de reflexo pupilar entre outros. No indivíduo inconsciente, "pupilas neutras (3 a 5 mm) não reativas", por exemplo sugerem lesão mesencefálica. Reflexos incondicionais ou condicionais simples podem ser evocados após remoção experimental (ou resultante de lesão causada por acidentes e patologias diversas) do córtex, mas não as respostas condicionais mais complexas, o que sugere que as ditas respostas complexas, dependem da integridade do córtex cerebral. Segundo Astrup o atual ponto de vista é que a atividade do córtex cerebral intensifica o tônus do subcórtex e as respostas incondicionais, enquanto que as atividades do subcórtex dirige e regula o córtex cérebral.
Para Burrhus F. Skinner (1904 - 1990) se reunirmos todos os comportamentos que caem na categoria de simples reflexos, teremos apenas uma pequena fração do comportamento total do organismo, pois a maior parte do organismo intacto não está sob esse tipo de controle primário. Ainda segundo esse autor, o ambiente afeta o organismo de várias maneiras que não podem ser convenientemente classificadas como respostas à "estímulos" (comportamento respondente) e, mesmo no campo da estimulação apenas uma parte das forças que agem sobre o organismo eliciam respostas no modo invariável da ação reflexa. O comportamento voluntário pode ser compreendido como ..."um sistema de respostas funcionalmente identificado cuja consistência varia de acordo com o meio do qual o comportamento é função".
Fonte: ANÁTOMO-FISIOLOGIA DO ARCO REFLEXO- USP
4- em anexo
5- Estatina
As estatinas são agentes hipolipemiantes que exercem os seus efeitos através da inibição da HMG-CoA redutase, enzima fundamental na síntese do colesterol, levando a uma redução do colesterol tecidual e um conseqüente aumento na expressão dos receptores de LDL. Existem consideráveis diferenças entre as estatinas, no que tange às propriedades farmacocinéticas, bem como ao coeficiente de hidrofilicidade, via hepática de metabolização (especialmente, do citocromo P450 e isoenzimas), meia-vida plasmática e eficácia na redução lipídica. As estatinas também podem diferir na capacidade de interação com outras drogas que utilizam a mesma via de metabolização. Recentemente, muitos efeitos pleiotrópicos têm sido relatados com estas drogas, bem como propriedades antiinflamatórias, melhora na função endotelial e benefícios na hemostasia.
O mecanismo de ação das estatinas para obtenção da redução do colesterol se deve a inibição da enzima HMGCoA redutase, por meio de uma afinidade destes fármacos com o sítio ativo da enzima. Esta inibição é reversível e competitiva com o substrato HMG-CoA. A presença de uma similaridade na sua estrutura com a HMG-CoA, permite que as estatinas possam se ligar, de maneira reversível com a enzima HMG-CoA redutase, impedindo a seqüência de formação do colesterol. Mudanças na estrutura das estatinas sintéticas têm propiciado aumento da eficácia na interação com a enzima, como a maior formação de pontes de hidrogênio, além de modificações da sua lipossolubilidade.
As estatinas atuam primariamente no fígado, onde um sistema especial de transporte permite sua incorporação ao tecido hepático para biotransformação, com ampla variação tanto no seu sítio metabólico, como formação de metabólitos ativos até sua eliminação pela bile. Alguns polimorfismos genéticos e a interação com alguns fármacos podem determinar dificuldade na sua captação, metabolização e eliminação.
O transporte para o tecido hepático parece influenciado pelos OATPs (Organic Anion Transporting Polypeptides), uma família de transportadores expressa em vários órgãos. No fígado o OATP-C constitui um membro específico desta superfamília e sua expressão foi confirmada por imunohistoquímica na membrana basolateral dos hepatócitos4. O OATP-C transporta várias substâncias, como ácidos biliares, conjugados glucuronidados, hormônios tireoidianos, peptídios, metotrexate e estatinas, incluindo a pravastatina, rosuvastatina e cerivastatina (comprovado) e atorvastatina (possível). Interações farmacológicas que reduzam a disponibilidade do OATP-C ou polimorfismos genéticos que diminuam sua expressão podem determinar redução da efetividade destas estatinas.
Após sua biotransformação, a eliminação das estatinas também pode ser influenciada por outro sistema transportador (glicoproteína-P), responsável pelo efluxo para a árvore biliar (gene MDR1- Multiple Drug Resistance), e novamente algumas interações entre fármacos ou polimorfismos também podem determinar acúmulo da vastatina no tecido hepático ou sua mais rápida eliminação. Assim, alguns inibidores de protease, digoxina, ciclosporina, entre outros, podem interferir na excreção hepática das estatinas. 
Hepatotoxicidade
O mecanismo de hepatotoxicidade induzido pelas estatinas não é completamente esclarecedor, no entanto, tem sido comprovado que estes fármacos induzem a ativação da caspase e promovem a apoptose de hepatócitos em cultura humana, juntamente com a redução do nível da CoQ10 e a indução do stress oxidativo no fígado.
A elevação assintomática das transaminases não é uma indicação para a descontinuação da terapêutica e deve ser solicitado ao médico a averiguação de outras causas da lesão hepática, tais como a hepatite viral, o consumo de álcool ou outras drogas
Nefrotoxicidade
Este grupo farmacológico causa proteinúria devido à degeneração tubular renal aquando da administração de doses elevadas. O mecanismo de ação sugerido resulta na diminuição dos recetores megalina/cubilina, devido à diminuição da atividade do mevalonato
Manifestações neurológicas
Como já foi referido, as estatinas são em grande parte lipofílicas, tendo assim um elevado potencial para atravessar a barreira hematoencefálica e afetar o sistema nervoso. 
Dados divulgados pela FDA sugerem que as estatinas podem causar perda de memória, esquecimento e períodos de confusão, no entanto, estes sintomas são reversíveis dentro de poucas semanas após a descontinuação do fármaco. Tem sido destacado que a neuropatia, geralmente, desenvolve-se após longos períodos de tratamento com estatinas
Miopatias
Muitas hipóteses têm sido propostas para a explicaçãodos efeitos miotóxicos das estatinas e o desenvolvimento da miopatia, no entanto, o mecanismo exato ainda não foi elucidado.
Especula-se que a toxicidade muscular provocada pelas estatinas resulta da depleção de um dos três componentes da via principal da HMG-CoA redutase, que são inibidos aquando da tomadestes hipolipemiantes: a depleção do colesterol, que leva a alterações das propriedades membranares, das proteínas preniladas, que irá resultar numa alteração da sinalização celular e da coenzima Q10 que levará a alterações na função mitocondrial. Para além disso, a alteração na regulação do fluxo dos iões de cálcio no sarcolema também foi apontada como um possível mecanismo molecular desencadeante da miopatia associada à toma de estatinas.
Um possível fator que contribui para a miopatia associada à toma de estatinas é a redução na fluidez da membrana muscular devida à diminuição do conteúdo em colesterol. No entanto, apesar de ser o principal alvo clínico das estatinas, este não parece ser o factor determinante da miopatia
A CoQ10, mais comummente designada por ubiquinona, está presente em praticamente todas as células do organismo que participam nos processos de produção de ATP. Por conseguinte, os órgãos com maior produção energética (coração, cérebro, rins e fígado) apresentam maiores concentrações de CoQ10. A sua localização é centrada nas vesículas do aparelho de Golgi, nos lisossomas e na membrana interna das mitocôndrias, onde realiza um importante papel na cadeia transportadora de eletrões. As estatinas induzem um efeito similar ao da produção do colesterol sobre a ubiquinona através da inibição da mesma via de biossíntese, a qual tem o potencial de conduzir à disfunção mitocondrial e redução na produção energética
Em humanos, têm sido reportadas diminuições entre 20-40% nos níveis da CoQ10 aquando da utilização destes hipolipemiantes. A diminuição é verificada, uma vez que esta benzoquinona é transportada nas partículas de c-LDL.
Uma redução substancial da ubiquinona intramuscular foi associada a uma diminuição na síntese de citrato, bem como a uma diminuição nas enzimas da cadeia respiratória, sugerindo reduções no número ou volume mitocondrial. Porém, o principal mecanismo através do qual as estatinas induzem miotoxicidade parece resultar do seu efeito direto exercido na mitocôndria
Um dos principais mecanismos propostos para a miotoxicidade atribuída às estatinas é a redução na síntese de isoprenóides farnesil pirofosfato e geranilgeranil pirofosfato108, resultando na redução da prenilação de pequenas proteínas GTPases envolvidas no crescimento e na manutenção celular. Se a prenilação é inibida, as GTPases irão permanecer no citoplasma inativas. Como consequência, ocorrerá indução da apoptose, diminuição na síntese proteica, dano na sinalização e tráfego intracelular, bem como alteração na expressão de genes. 
Fatores predisponentes à miopatia
Fonte: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
6- Captopril
O Captopril é um inibidor competitivo, altamente específico da enzima de conversão da angiotensina (inibidor da ECA).
Os efeitos benéficos dos inibidores da ECA parecem resultar primariamente da supressão no plasma do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A renina é uma enzima endógena sintetizada pelo rim e libertada na circulação onde converte o angiotensinogénio em angiotensina-I, um decapeptideo relativamente inactivo.
A angiotensina-I é então convertida pela enzima de conversão da angiotensina, uma peptidilpeptidase, em angiotensina-II. A angiotensina-II é um vasoconstritor potente, responsável pela vasoconstrição arterial e pressão arterial aumentada, assim como pela estimulação da glândula supra-renal para produzir aldosterona.
A inibição da ECA resulta na diminuição plasmática da angiotensina-II, o que conduz a actividade vasopressora diminuída e a produção de aldosterona reduzida. Apesar desta redução da produção de aldosterona ser pequena, podem ocorrer aumentos pequenos nas concentrações do potássio sérico, assim como perda de sódio e fluidos. A cessacção do feedback negativo da angiotensina-II na secreção de renina, resulta num aumento da actividade da renina plasmática.
Outra função da enzima de conversão é degradar o potente vasoconstritor péptido bradiquinina em metabólitos inactivos. Portanto, a inibição da ECA resulta numa actividade aumentada do sistema quinina-kalireína local e circulante o qual contribui para a vasodilatação periférica pela activação do sistema prostaglandina; é possível que este mecanismo esteja envolvido nos efeitos hipotensivos dos inibidores da ECA e seja responsável por certas reacções adversas.
As reduções da pressão arterial geralmente são máximas 60 a 90 minutos após a administração oral de uma dose individual de Captopril. A duração do efeito está dependente da dose. A redução na pressão arterial pode ser progressiva, pelo que, para atingir os efeitos terapêuticos máximos podem ser necessárias várias semanas de tratamento. Os efeitos redutores da pressão arterial do Captopril e diuréticos tiazídicos são aditivos.
Em doentes com hipertensão, o Captopril causa uma redução na pressão arterial, tanto em supino como em pé, sem induzir qualquer aumento compensatório na frequência cardíaca nem na retenção de líquidos ou sódio.
Em estudos de hemodinâmica, o Captopril causou uma redução marcada na resistência arterial periférica.
Em geral não houve alterações clinicamente relevantes no débito renal plasmático ou na taxa de filtração glomerular.
Em muitos doentes, os efeitos anti-hipertensivos iniciam-se cerca de 15 a 30 minutos após a administração oral de Captopril; os efeitos máximos foram obtidos depois de 60 a 90 minutos. A redução máxima na pressão arterial de uma dose definida de Captopril foi visível geralmente após três a quatro semanas.
Na dose diária recomendada, os efeitos anti-hipertensivos persistem mesmo durante o tratamento a longo prazo. A interrupção temporária do Captopril não provoca qualquer aumento rápido, excessivo na pressão arterial (rebound). O tratamento da hipertensão com o Captopril conduz a uma diminuição na hipertrofia ventricular esquerda.
Os estudos de hemodinâmica em doentes com insuficiência cardíaca mostraram que o Captopril causou uma redução na resistência sistémica periférica e um aumento na capacidade venosa. Isto resultou numa redução na pré-carga e na pós-carga (redução na pressão de enchimento ventricular). Além disso, durante o tratamento com o Captopril foram observados aumentos do débito cardíaco, do índice cardíaco e da capacidade de tolerância ao esforço.
Num grande estudo controlado por placebo em doentes com disfunção ventricular esquerda (LVEF < 40%) após o enfarte do miocárdio observou-se que o Captopril (iniciado entre o 3º e o 16º dia depois do enfarte) prolongou o tempo de sobrevivência e reduziu a mortalidade cardiovascular.
A redução na mortalidade cardiovascular foi manifestada como um atraso no desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática e uma redução na necessidade de hospitalização por insuficiência cardíaca comparada com o placebo.
Houve também uma redução no reenfarte e nas técnicas de revascularização cardíaca e/ou na necessidade de medicação adicional com diuréticos e/ou digitálicos ou um aumento da dose em comparação com o placebo.
A análise retrospetiva mostrou que o Captopril reduziu os enfartes recorrentes e as técnicas de revascularização cardíaca (nenhum era critério no estudo). Outro grande estudo controlado com placebo em doentes com enfarte do miocárdio mostrou que o Captopril (administrado nas 24 horas do evento e durante um mês) reduziu significativamente a mortalidade global depois de 5 semanas comparado com o placebo.
Os efeitos favoráveis do Captopril na mortalidade total ainda eram detectados ao fim de um ano. Não se verificou nenhuma indicação de um efeito negativo em relação à mortalidade precoce no primeiro dia de tratamento.
Os efeitos cardioprotetores do Captopril são observados independentemente da idade ou do sexo do doente, da localização do enfarte e dos tratamentos concomitantes com eficácia comprovada durante o período do pós-enfarte (trombolíticos, betabloqueadores e ácido acetilsalicílico).
Nefropatia diabética do tipo I
Num ensaio clínico multicêntrico com dupla ocultação controlado com placeboem diabéticos insulino-dependentes (tipo I) com proteinúria, com ou sem hipertensão (foi permitida a administração simultânea de outros anti-hipertensores para controlar a pressão arterial), o Captopril reduziu significativamente (por 51%) o tempo para duplicar as concentrações basais de creatinina comparado com o placebo; a incidência de insuficiência renal terminal (diálise, transplante) ou morte foi também significativamente menos frequente nos doentes que receberam o Captopril, do que nos do placebo (51%).
Em doentes com diabetes e microalbuminúria, o tratamento com Captopril reduziu a excreção de albumina nos dois anos.
Os efeitos do tratamento com Captopril na preservação da função renal são adicionais a qualquer benefício que possa derivar da redução na pressão arterial.
Posologia 
No tratamento da hipertensão a dose inicial usual é de 12,5 – 25 mg duas vezes ao dia.
Quando o Captopril é usado no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca a dose inicial usual é de 6,25 mg - 12,5 mg, duas vezes ao dia ou três vezes ao dia.
O médico pode aumentar a dose, gradualmente, até 150 mg por dia.
Quando é usado após o enfarte do miocárdio, a dose teste usual é de 6,25 mg; a dose depois será aumentada pelo médico até ao máximo de 150 mg por dia.
No tratamento da doença renal em doentes com diabetes a dose usual de Captopril é de 75-100 mg por dia.
Em crianças a dose inicial é de 0,3 mg/kg de peso corporal, geralmente administrada 3 vezes ao dia, sendo a dose e o intervalo entre as doses adaptado pelo médico em função da resposta do doente.
Contraindicações
História de hipersensibilidade ao Captopril ou a qualquer outro inibidor da ECA.
História de angioedema associado a terapêutica prévia com inibidor da ECA.
Edema angioneurótico hereditário/idiopático.
Segundo e terceiro trimestres de gravidez
Efeitos Indesejáveis/Adversos
Distúrbios sanguíneos e linfáticos:
Muito raros:
Neutropenia/agranulocitose, pancitopenia particularmente em doentes com disfunção renal, anemia (incluindo aplástica e hemolítica), trombocitopenia, linfadenopatia, eosinofilia, doenças auto-imunes e/ou títulos positivos de anticorpos antinucleares
Distúrbios metabólicos e da nutrição:
Raros: anorexia
Muito raros: hipercaliemia, hipoglicemia
Distúrbios psiquiátricos:
Frequentes: alterações do sono
Muito raros: confusão, depressão
Distúrbios do sistema nervoso:
Frequentes: perda do paladar, tonturas
Raros: sonolência, cefaleias e parestesia
Muito raros: incidentes cerebrovasculares, incluindo acidente vascular cerebral e síncope
Distúrbios oculares:
Muito raros: visão turva
Distúrbios cardíacos:
Não frequentes: taquicardia ou taquiarritmia, angina de peito, palpitações
Muito raros: paragem cardíaca, choque cardiogénico
Distúrbios vasculares:
não frequentes: hipotensão, síndroma Raynaud, rubor, palidez
Distúrbios respiratórios, torácicos, mediastínicos:
Frequentes: tosse seca, irritativa (não produtiva) e dispneia muito raros: broncospasmo, rinite, alveolite alérgica/pneumonia eosinofílica
Distúrbios gastrointestinais:
Frequentes: náuseas, vómitos, irritação gástrica, dor abdominal, diarreia, obstipação, secura da boca
Raros: estomatite/ulcerações aftosas
Muito raros: glossite, úlcera péptica, pancreatite
Distúrbios hepato-biliares:
Muito raros: compromisso da função hepática e colestase (incluindo icterícia), hepatite incluindo necrose, enzimas hepáticas aumentadas e bilirrubina
Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos:
Frequentes: prurido com ou sem exantema, exantema e alopécia
Não frequentes: angioedema
Muito raros: urticária, síndroma Stevens Johnson, eritema multiforme, fotossensibilidade, eritrodermia, reacções penfigóides e dermatite exfoliativa
Distúrbios musculo-esqueléticos, do tecido conjuntivo e ósseos:
Muito raros: mialgia, artralgia
Distúrbios renais e urinários:
Raros: alterações da função renal incluindo falência renal, poliúria, oligúria, aumento da frequência urinária
Muito raros: síndroma nefrótico
Distúrbios do sistema reprodutor e da mama:
Muito raros: impotência, ginecomastia
Distúrbios gerais:
Não frequentes: dor torácica, fadiga, mal-estar
Muito raros: febre
Dipirona
Os metabólitos ativos 4-MAA e 4-AA são responsáveis pela inibição da síntese de prostaglandinas por sua ação nas enzimas Ciclooxigenases (COXs), porém seus mecanismos de ação analgésicos ainda não estão bem elucidados pois podem ocorrer de a nível do sistema nervoso central e periférico. Para o efeito antiinflamatórico e analgésico a dipirona depende principalmente da inibição da síntese de Prostaglandinas pelo bloqueio da COX 2 interferindo também com a produção de citocinas pró-inflamatórias como a IL e a FNT e em decorrência da inibição da COX 3 periférica há o efeito antipirético e analgesia semelhante ao paracetamol pela inibição da COX 3 central (figura 2). Além disso, interferência a nível de substância P, neurocinina 1 e na via da PKC podem também contribuir para a obtenção de um efeito antinociceptivo.
Posologia 
Via oral: 01 comprimido ou 30 gotas a cada 4 ou 6 horas; 
via retal: l supositório 4 vezes ao dia;
Via intramuscular (glúteo): ½ a 01 ampola 4 vezes ao dia; 
Intravenosa: injeção lenta (3 min) diluída em 20 ml 4 a 6 vezes ao dia; nasal (em coelho) Dose: 10mg/kg (antipirética); 30 mg/kg (analgésica); 50mg/kg (antiinflamatória) 
Adultos e adolescentes: analgesia: > 15 anos: 1 a 2g até 4x dia. Peso real:10kg - 0,5g; 20kg - 1g; 50kg - 1,5g; 100kg - 3,0g/dia
Efeitos colaterais
Em comparação a outros analgésicos não-opioides, a administração dessa substância é relativamente segura. Os efeitos colaterais comumente relatados são gastrointestinais, como vômitos, enjoo, dor abdominal e diarreia. Outras possíveis reações adversas incluem dor de cabeça, tontura, disfunções renais e hipersensibilidade na pele.
O efeito mais controverso do uso da dipirona é o risco de agranulocitose, doença caracterizada pela redução significativa da principal célula de defesa no sangue. Evidências sugerem que o uso prolongado da dipirona pode causar danos ao sistema sanguíneo. Por isso, órgãos da área da saúde recomendam que o uso seja feito com orientação médica e que não exceda 1 semana
Naproxeno
O naproxeno é um anti-inflamatório não esteróide (AINE), com propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticas. O naproxeno é um derivado do ácido propiónico relacionado com os fármacos da classe do ácido arilacético.
Em ensaios clínicos e em sistemas de estudo clássicos no animal, o naproxeno mostrou ter propriedades anti-inflamatórias notáveis.
Para além disto, mostrou ter acções analgésicas e antipiréticas. O naproxeno apresenta os seus efeitos anti-inflamatórios mesmo em animais adrenalectomizados o que indica que a sua acção não é mediada pelo eixo da hipófise. O naproxeno inibe a síntese das prostaglandinas. Tal como acontece com outros medicamentos similares, não é conhecido o verdadeiro mecanismo da sua acção anti-inflamatória.
Posologia
VIA ORAL:
A dose recomendada é de 250-500 mg de naproxeno administrada duas vezes ao dia (manhã e noite), ou uma dose diária única de 500-1000 mg administrada de manhã ou à noite.
VIA CUTÂNEA:
Espalhar o gel na área dorida, duas vezes por dia, massajando ligeiramente para a sua completa absorção.
A duração máxima de utilização não deve exceder os 7 dias.
VIA RETAL:
Adultos:
A dose usual é de 500–1000 mg diários dividida por duas tomas com intervalos de 12 horas.
Posologia para crianças a partir de 25 Kg:
Nas crianças e nos adolescentes, os anti-inflamatórios não esteróides devem ser utilizados com cautela.
Naproxeno não deve ser administrado a crianças com idade inferior a 2 anos.
Para uso analgésico e antipirético em crianças: Recomenda-se uma dose inicial de 10mg/kg seguida de 2,5 - 5 mg/kg a intervalos de 8 horas.
A dose não deve exceder 15 mg/kg/dia após o primeiro dia.
Na artrite reumatóide juvenil: A dose usual é de 10 mg/kg/dia dividida por duas tomas com intervalos de 12 horas.
Efeitos colaterais 
Os efeitos secundários mais frequentemente observadosforam: Gastrointestinais: os eventos adversos mais frequentemente observados são de natureza gastrointestinal. Podem ocorrer, em particular nos idosos, úlceras pépticas, perfuração ou hemorragia gastrointestinal potencialmente fatais.
Náuseas, dispepsia, vómitos, hematemese, flatulência, dor abdominal, diarreia, obstipação, melena, estomatite ulcerosa, exacerbação de colite ou doença de Crohn têm sido notificados na sequência da administração destes medicamentos.
Fonte: https://www.indice.eu/
7- Em anexo
8- Em anexo