Resumo - Medicina - Dor

Prévia do material em texto

301 - PROBLEMA 1 
1 - Caracterizar os tipos de dor. 
Dor: experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais. Nocicepção: 
relacionado ao reconhecimento de sinais dolorosos pelo sistema nervoso, que formulam informações relacionadas à 
lesão. 
Origem nociceptiva (origem somática ou visceral), neuropática (central ou periférica) e pscicogênica. Quanto à 
duração pode ser classificada em crônica ou aguda e subaguda durável. A dor pode ser dependente ou independente do 
sistema nervoso simpático. 
Dor aguda: maior parte das vezes acompanhada por mudanças do SNA. Associado a espasmos, sudorese, 
hipertensão arterial e taquicardia. 
Dor crônica: duração superior a 3 meses. Dourado (2007), afirma que uma grande parte da dor crônica está 
relacionada com doença oncológica ou a patologias não oncológicas mas que são igualmente graves, como dor lombar, 
artrítica e osteoartrítica. Torna-se uma dor bastante desgastante, mal localizada e por vezes também mal definida pois a 
sua longa duração pode induzir alterações nos mecanismos homeostáticos, de forma, a que este tipo de dor seja entendida 
em diagnóstico como sendo uma doença e não um sintoma. Este tipo de dor não se afirma como um prolongamento da 
dor aguda, pois as estimulações nociceptivas que se repetem conduzem a uma variedade de mudanças no SNC. A dor 
aguda induz uma resposta simpática, podendo ocorrer taquicardia, hipertensão e alterações das pupilas, a dor crônica 
permite modelar a ocorrência destes fenômenos. 
Dor nociceptiva: ativação fisiológica dos receptores ou da via dolorosa, associada a lesões de tecidos musculares, 
ósseos e ligamentos. 
● Somática: músculos, ossos, pele e articulações. Dor de fácil localização. 
● Visceral: dor atinge órgãos internos, de caráter vago, de difícil localização. No entanto, devido à fraca 
densidade de inervação sensorial da víscera e à extensa divergência de estímulo visceral dentro do SNC, 
a verdadeira dor visceral é vaga, difusa e de fraca definição sensorial. A convergência das fibras 
Fisiopatologia da dor 25 dos aferentes viscerais e somáticos para os mesmos neurónios sensoriais podem 
levar a uma má interpretação na zona cerebral. 
Dor neuropática: efeito de uma lesão ou de uma disfução do SNC ou SNP. Pode ser acompanhada de paresia, 
paralisia, hipoestesia, vasodilatação, anosmia, hipoalgesia, cegueira, mioquimias, fasciculações, distonias, alodinia, 
vasoconstrição, ereção pilosa. 
● Central: esclerose múltipla, tumores de origem encefálica, doença de Parkinson ou epilepsia. 
● Periférica: lesões traumáticas, dor pós-amputação, mono ou polineuropatias periféricas dolorosas, 
neuralgia trigeminal ou aracnoidite. 
Dor psicogênica: surge na ausência de qualquer processo lesional, ou que permanece após a resolução do 
processo lesivo. 
Dor projetada 
Dor fantasma 
Dor referida: é a projeção na superfície de uma dor visceral. 
Alodinia: dor que surge como resultado de estimulação não-nociva sobre a pele normal. 
Neuralgia ou nevralgia: dor localizada em uma região inervada por nervo específico ou grupo de nervos. 
2 - Discutir as bases anátomo-fisiológicas da dor. 
Nocicepção consiste nos processos de transdução, transmissão, modulação e condução de sinais neurais gerados 
em resposta a um estímulo nocivo. 
TRANSDUÇÃO 
 
A substância P (SP) é um mediador inflamatório com uma ação muito relevante sobre a dor. A SP está envolvida 
na transmissão da dor a partir de neurônios sensoriais do sistema nervoso central e na conversão da mensagem recebida 
numa sensação dolorosa. 
Quanto aos eicosanóides, estes derivam do ácido araquidônico (ácido gordo polinsaturado), que se encontra na 
membrana celular. Este é libertado da membrana da celular através da ação de uma fosfolipase, sendo convertido por 
enzimas da cascata do araquidonato em compostos como as prostaglandinas, os tromboxanos e os leucotrienos. O ácido 
araquidônico é metabolizado em prostanóides pela via da ciclooxigenase e em leucotrienos pela via da lipooxigenase, 
também pode ser convertido em isoprostanos por peroxidação, estes compostos são mediadores inflamatórios que 
aumentam a nocicepção. 
● Estímulo Mecânico 
○ canais iônicos sensíveis à distensão. 
○ Ptn de membrana -> 2º mensageiro -> canais iônicos 
○ Estímulo mecânico em células não neurais -> substâncias pró-inflamatórias atuam nos cociceptores 
● Estímulo Térmico 
○ Abertura de canais iônicos permeáveis a cátions 
● Estímulo Químico 
○ Sopa de sensibilização 
○ Tecido lesado: potássio, ATP, H+, prostaglandinas, leucotrienos 
○ Células do sistema imune: histamina, NO e H+ 
○ Elementos do sangue do sangue e endotélio: bradicinina, serotonina, NO 
○ Nociceptores: substância P, CGRP, NGF, NO 
○ Fibras simpáticas: prostaglandinas, ATP, noradrenalina 
■ Ativam a fibra aferente: potássio, serotonina, bradicinina, histamina 
■ Sensibilizam a fibra aferente: prostaglandinas, leucotrienos, substância P, CGRP 
-> Atuam em receptores ionotrópicos e metabotrópicos -> Deflagração do potencial de ação que é transmitido pelas 
fibras A-delta e C. 
- NO – atravessa a membrana celular e exerce seu efeito diretamente no metabolismo do terminal periférico. 
- Substâncias liberadas pelos nociceptores ativados que contribuem para a ativação dos nociceptores vizinhos 
(diminuem o limiar de excitabilidade): substância P, glutamato, aspartato, CGRP (peptídeos relacionado com o gene da 
calcitonina). 
 
 
TRANSMISSÃO 
Cadeia de 3 neurônios. O 1º origina-se na periferia e projeta-se para a medula espinhal. O 2º neurônio ascende pela 
medula. O 3º neurônio projeta-se para o córtex cerebral. 
 
Os nociceptores são terminações nervosas livres dos neurônios de primeira ordem, cuja função é preservar a 
homeostasia tecidual, assinalando uma injúria potencial ou real. Os neurônios de primeira ordem são classificados 
segundo seu diâmetro, seu grau de mielinização e sua velocidade de condução. 
● Fibras A𝛃: diâmetro grande, mielinizadas e de condução rápida, responsáveis por sensações inócuas. Referente a 
tato, vibração e pressão. 
● Fibras A𝛅: diâmetro intermediário, mielinizadas, velocidade intermediária, modulando a primeira fase da dor, 
mais aguda ou semelhante a pontada. 
● Fibras C: fibras de diâmetro pequeno, não mielinizadas e de velocidade lenta, responsável pela segunda dor ou 
dor difusa, queimação. As fibras C produzem uma segunda fase de dor mais difusa e persistente e formam, na 
periferia, receptores de alto limiar para estímulos térmicos e/ou mecânicos. 
● Quanto aos nociceptores presentes nos músculos, articulações e vísceras, estes possuem receptores polimodais do 
tipo Aδ e C podendo assim responder especificamente a estímulos nociceptivos mecânicos, térmicos e químicos, 
mas o seu caráter nociceptivo ainda não foi totalmente demonstrado. 
Em termos neuroquímicos, os nociceptores são classificados em três categorias: tipo C peptidérgicos, tipo C não 
peptidérgicos e Aδ. A maior parte dos nociceptores contêm glutamato (neurotransmissor mais abundante do sistema 
nervoso), no entanto os nociceptores C peptidérgicos (dependentes do fator de crescimento neuronal) contêm 
neuropeptídeos, tais como a SP, peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP). Os nociceptores tipo C não 
peptidérgicos contêm peptídeos dependentes do fator neurotróficoderivado do encéfalo (BDNF), podendo-se identificar 
pela presença de isolectinas específicas, recetores purinérgicos e enzimas. Os nociceptores Aδ dependem da 
neurotrofina-3 e do BDNF. 
Rexed subdividiu a substância cinzenta da medula espinal em dez lâminas. Da lâmina I-VI, encontram-se as 
lâminas que fazem parte do corno dorsal da medula espinal. As fibras C e Aδ terminam na zona marginal da lâmina I e na 
zona superficial da substância gelatinosa da lâmina II, contudo algumas fibras Aδ terminam na lâmina V. Os 
interneurônios excitatórios ou inibitórios que regulam o fluxo de informação nociceptiva estão localizados nas lâminas V 
e VI. As células que respondem a estímulos inócuos, mas que não são nocivos estão localizadas nas lâminas III e IV, 
sendo reconhecidas como os neurónios de baixo limiar. 
O corno dorsal da medula espinal é dividido em três grandes regiões: a zona marginal, a zona da substância 
gelatinosa e o núcleo proprius. 
● Lâmina I: elevada densidade de projeção de neurônios, que processam a informação nociceptiva. 
● Lâmina II: substância gelatinosa, o terminal aferente primário pode estabelecer sinapse com vários dendritos 
periféricos/axônio/corpo celular, estão na base da modulação pré-sináptica e pós-sináptica da informação. 
● Lâmina III: semelhante à lâmina II, embora um pouco maiores e mielinizadas. 
● Lâminas IV e V: neurônios de diferentes tamanhos. 
● A lâmina X tem grande relação com estímulos nocivos mecânicos e térmicos, embora as lâminas I e II assumam 
um papel importante nesse contexto. 
 
 
Das vias ascendentes o trato espinotalâmico (STT) é considerado a maior via envolvida na dor, proveniente de 
neurônios da lâmina I e lâminas V-VII. 
Através das vias talamicocorticais a informação avaliada e processada atinge a consciência e a percepção. O 
sintoma de dor pode ser desencadeado em qualquer ponto deste trajeto. 
Vias ascendentes: 
1. Via neoespinotalâmica: constituída pelo trato espinotalâmico lateral. Neurônio I (gânglio espinal), neurônio II 
(lâminas I de Rexed) e neurônio III (tálamo, NVPL). Responsável pela sensação de dor aguda e bem localizada 
na superfície do corpo (dor em pontada). 
2. Via paleoespinotalâmica: constituída pelo trato espino-reticular. Neurônio I (gânglio espinhal), neurônio II 
(lâmina V de Rexed, sinapse em vários níveis da formação reticular), neurônio III (formação reticular, origem às 
fibras retículo-talâmicas), neurônio IV (tálamo - núcleos intralaminares, projetam-se para territórios amplos do 
córtex cerebral). Responsável pela sensação de dor crônica e difusa (dor em queimação). A partir do tálamo, 
digire-se ao córtex cerebral, ao hipotálamo e ao sistema límbico. 
 
O trato espinorreticular é constituído pelos axônios dos neurônios presentes nas lâminas VII e VIII, terminando 
na formação reticular. Responsável pelo componente afetivo que a dor encerra e permite desenvolver comportamentos de 
defesa. 
O trato espinomesencefálico é composto pela projeção das lâminas I, V, VIII e X, passando contralateralmente 
até ao retículo mesencefálico e a substância cinzenta periaquedutal (PAG) (contém neurônios que fazem parte da 
modelação descendente da transmissão da dor) aos núcleos parabraquiais de formação reticular. O trato 
espinomesencefálico termina na substância cinzenta periaquedutal (PAG), ativando as vias descendentes da dor, 
envolvidas nos aspectos autônomos e somatomotores presentes nas reações de proteção. 
O trato espinoparabraquial é formado por neurônios parabraquiais que se estendem até a amígdala (sistema 
límbico). O sistema amígdala espinoparabraquial, provindo dos neurônios da lâmina I expressa vários receptores, 
destacando-se os NK1, este sistema está envolvido nos componentes emocionais ou afetivos da dor. 
O trato espinohipotalâmico é constituído por axônios dos neurônios provenientes das lâminas I, V e VIII que se 
estendem diretamente até o hipotálamo (SNA). 
 
 
MODULAÇÃO 
Modulação descendente 
A modulação da experiência da dor efetua-se a três níveis: periferia, medula espinal e no cérebro, sendo estes os 
principais “ portões de controle”. O controlo é executado no sentido ascendente de forma a inibir ou facilitar a condução 
do estímulo da periferia para o cérebro e descendente, do cérebro até aos cornos posteriores da medula. 
Neurotransmissores, produzidos após a lesão, atuam abrindo o portão se a sua acção não for bloqueada por 
neurotransmissores de inibição como é o caso da serotonina e as encefalinas. 
O sistema opioide endógeno é constituído por mediadores químicos, tais como as encefalinas, endorfinas e 
dinorfina que se conseguem ligar aos receptores opioides endógenos presentes, sobretudo nas células nervosas da PAG e 
no bulbo raquidiano ventral, assim como em vários pontos da medula espinhal. Os peptídeos opióideos e drogas opiáceas 
são poderosos agentes analgésicos. Têm ação direta sobre os receptores específicos na membrana celular dos neurônios. 
Na modulação descendente, múltiplas áreas do cérebro e várias vias que se estendem desde o córtex cerebral até 
a região caudal da medula estão envolvidas. A via melhor caracterizada é a que liga a PAG no mesencéfalo à região 
rostral centromedial da medula (RVM) e medula espinhal. Transmissores envolvidos: peptídeos opióides e as 
monoaminas. Essas vias descendentes tbm são chamadas de vias de feedback refletido ou caminhos de modulação da dor 
para os níveis mais baixos das vias ascendentes. Essas ligações podem aumentar ou suprimir os sinais. Centros de 
modulação são organizados de duas formas: a saída do córtex frontal e do hipotálamo ativa os centros das áreas PAG e 
restante área adjacente do mesencéfalo, os quais têm ligação com os núcleos do tegumento da medula rostromedial, a 
outra área envolvida com a modulação da dor está localizada no tegumento da ponte dorsal e dorsolateral. Muitos dos 
neurónios presentes nesta área são adrenérgicos e os da medula são serotonérgicos. 
 
A via descendente de modulação da dor atua usando duas vias descendentes paralelas, numa delas usando 
mediadores como a β-endorfina, serotonina e a encefalina, a outra via parece exercer o seu efeito analgésico recorrendo a 
um mecanismo alfa-adrenérgico. 
 
Opioides: inibem de maneira direta a transmissão ascendente das informações nociceptivas provenientes do 
corno dorsal da medula espinhal e ativam os circuitos de controle da dor que descem do mesencéfalo pelo bulbo 
ventromedial rostral e chegam ao corno dorsal da medula espinhal. Os tipos de receptores opióides são µ (mi), κ (kappa) 
e δ (delta). Os principais ligantes opióides são: encefalina, seletiva para receptores tipo delta; dinorfina, seletiva para 
receptores tipo kappa; e endorfina a qual possui alta afinidade para receptores tipo delta e mi e baixa afinidade para 
receptores tipo kappa. Todos eles são acoplados a proteína G e inibem a adenilato ciclase, reduzindo assim o conteúdo 
intracelular de AMPc. 
● Receptor µ: endorfina 
● Receptor κ: dinorfina 
● Receptor δ: encefalina, endorfina 
As encefalinas, por exemplo, que estão presentes nos interneurônios da substância gelatinosa da medula espinhal 
posterior, apresentam efeitos antinociceptivos que parecemser ativados pelas ações pré e pós-sinápticas para inibir a 
liberação de substância P e diminuir a atividade das células que se projetam da medula espinhal para os centros mais 
altos do SNC. 
Serotonina: receptores metabotrópicos do tipo 5-HT. Serotonina liberada no núcleo magno da rafe. 
Receptores vaniloides: canais de cátions não seletivos que são ativados pelo calor (>43ºC), baixo pH, lipídios 
endógenos. Seu efeito analgésico está associado ao aumento da liberação de glutamato e ativação de células da medula 
ventromedial rostral. Encontrados em neurônios aferentes primários, gânglios da raiz dorsal e em todo o cérebro. 
A 5-HT bloqueia a percepção de dor no cérebro, por neutralização dos efeitos da substância P. Para além da sua 
ação central desempenha um papel crucial na modelação descendente da dor, o que se reflete na grande projeção dos 
neurónios serotoninérgicos até à lâmina I e II da medula espinal. 
3 - Descrever os mecanismos de sensibilização central e “Wind up”. 
Sensibilização Central: esse termo é usado para descrever o fenômeno de potenciação wind up , a longo prazo e a 
hiperalgesia secundária. O wind up ocorre em resposta a estímulos nocivos repetido dos nociceptores periféricos, 
produzido no decorrer da ativação repetida de baixa frequência de fibras C que causam um aumento progressivo da 
resposta eletrofisiológica nos neurônios pré-sinápticos do corno dorsal. 
O wind up é o resultado da somação de potenciais sinápticos lentos após estimulação aferente repetida de baixa 
freqüência, inferior a 5 Hz, e por tempo prolongado. Isto estimula a liberação de neurotransmissores excitatórios, 
glutamato e aspartato, no corno dorsal da medula espinhal e produz a despolarização relacionada com a remoção do 
bloqueio voltagem-dependente exercido pelo magnésio nos receptores NMDA. Ocorre, então, aumento da condutividade 
ao cálcio e a resposta à dor, a cada estímulo repetido e da mesma intensidade. 
Quando chega o sinal aumentado a partir da periferia, ocorre um aumento da libertação de glutamato, que se liga 
a receptores específicos, designados de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), e mais tardiamente liga-se ao receptor 
metabotrópico de glutamato. Estes receptores não são expressos em situações de dor aguda, mas quando ativados 
contribuem não só para despolarizar o neurônio pós-sináptico, como também para gerar uma série de alterações 
intracelulares como expressão de oncogenes, síntese de proteínas, ativação enzimática (proteína-cinases, COX - 
ciclooxigenase, etc.) e ativação de numerosas vias de sinalização celular, que aumentam o sinal nociceptivo. Em resposta 
 
à sensibilização periférica, as vias aferentes primárias também libertam a substância P e CGRP que se ligam a receptores 
específicos, que são os receptores da neuroquinina, conhecidos por receptores NK1 e CGRP1, respetivamente. 
Depois da ativação de receptores NMDA pelo glutamato há remoção do íon magnésio do interior do receptor e o 
influxo de cálcio para a célula, do que resulta a amplificação e o prolongamento da resposta ao impulso doloroso. 
O aumento do cálcio tem como conseqüência a ativação da enzima óxido nítrico-sintetase e a estimulação da 
transcrição de protoncogenes. Estes são genes localizados no sistema nervoso central e estão envolvidos na formação de 
dinorfinas e encefalinas. As encefalinas têm ação antinociceptiva e estão envolvidas no processo de redução da 
neuroplasticidade e hiperalgesia. Entretanto, as dinorfinas têm um efeito complexo, já que possuem ação algogênica e 
antinociceptiva. 
Como consequência da amplificação do sinal ocorrem vários fenômenos, aumento da síntese de ciclooxigenase 
(COX), bradicinina e do óxido nítrico (NO). Estas substâncias são capazes de se difundir para o neurónio pré-sináptico, 
provocando um aumento da excitabilidade dos neurônios espinais. 
Em situações de dor crônica para além, da reorganização da estrutura neuronal surgem ramificações de axônios 
colaterais que aumentam a quantidade de sinal nociceptivo aferente que por sua vez aumenta a libertação de glutamato no 
espaço intersináptico. Por outro lado, ocorre uma perda da eficácia da inibição produzida pelas vias descendentes com 
diminuição da libertação de opióides endógenos, incluindo também a degeneração celular destes neurônios, o que 
indiretamente aumenta o sinal nociceptivo que é enviado para os centros superiores. Todas estas mudanças amplificam e 
mantêm de forma muito importante o sinal nociceptivo que ocorre no corno dorsal da medula espinal, originando a 
hiperalgesia e alodínia. 
 
Sensibilização periférica: forma como o estímulo vai evocar a função de plasticidade do nociceptor. Conjunto de 
mediadores liberados a partir de células lesadas e inflamatórias que sensibilizam o nociceptor, reduzindo o limiar. 
Ruptura das células, degranulação dos mastócitos, secreção de mediadores pelas células inflamátorias e na indução da 
produção de enzimas como a COX-2. Depois, os neurônios sensibilizados liberam substância P e CGRP (peptídeo 
relacionado com o gene da calcitonina) a partir de vesículas. Essas substâncias se ligam a receptores relacionados a 
inflamação, tais como neutrófilos, basófilos e mastócitos. Há liberação de citocinas pró-inflamatórias, bradicinina e 
histamina, promovendo síntese de mediadores como a COX, que, por sua vez, promove síntese de prostaglandinas e 
eicosanoides. Liberação de fatores tróficos como o fator de crescimento neuronal (NGF). 
4 - Explicar a ação dos anestésicos locais e suas indicações. 
Anestésico local pode ser definido como uma droga que pode bloquear de forma reversível a transmissão do 
estímulo nervoso no local onde for aplicado, sem ocasionar alterações no nível de consciência. 
Os anestésicos locais bloqueiam a ação de canais iônicos na membrana celular neuronal, impedindo a 
neurotransmissão do potencial de ação. A forma ionizada do anestésico local liga-se de modo específico aos canais de 
sódio, inativando-os e impedindo a propagação da despolarização celular. Porém, a ligação específica ocorre no meio 
intracelular, por isso é necessário que o anestésico local em sua forma molecular ultrapasse a membrana plasmática para 
então bloquear os canais de sódio. É provável que exista um segundo mecanismo de ação dos AL, que envolve a 
inativação dos canais de sódio pela incorporação de moléculas de AL na membrana plasmática (teoria da expansão da 
membrana plasmática). Esse segundo mecanismo de ação seria gerado pela forma não ionizada dos anestésicos locais, 
atuando de fora para dentro. As fibras nervosas possuem sensibilidades diferentes aos anestésicos locais, sendo as fibras 
pequenas mais sensíveis que as grandes, e as fibras mielizadas são bloqueadas mais rapidamente que as não mielizadas 
de mesmo diâmetro. O bloqueio das fibras nervosas ocorre gradualmente, iniciado com a perda de sensibilidade à dor, à 
temperatura, ao toque, à propriocepção e finalmente perda do tônus músculo esquelético. Por essa razão os indivíduos 
podem ainda sentir o toque no momento em que a dor já está ausente após aplicação do anestésico local. 
 
 
Todos os anestésicos locais são bases fracas. Tem menos eficácia em meiosinfectados, pelo menor pH local. 
Além disso, em tecido infectado há maior fluxo sanguíneo, o que pode difundir o anestésico mais rapidamente, 
desfavorecendo a sua ação. 
5 - Explicar a ação e a indicação do antagonista não competitivo do NMDA. 
● Por que não usar um analgésico comum (no caso do antagonista não competitivo dos receptores de NMDA)? 
● Tipos de modulador NMDA (glutamato), quais atuam na pré-sináptica, fenda e pós-sináptica. 
Uma revisão de trabalhos sobre analgesia pós-operatória mostrou que a abordagem preventiva, ou seja, aquela 
aplicada em qualquer momento do procedimento cirúrgico, é mais adequada que a preemptiva por reduzir a dor e o 
consumo de analgésico suplementar no pós-operatório. Para isso, os antagonistas dos receptores NMDA foram 
considerados os medicamentos mais efetivos. 
Após a administração venosa de cetamina, o efeito máximo ocorre em 30 a 60 segundos e a meia-vida de 
distribuição é relativamente curta (11 a 16 minutos). 
A cetamina é rapidamente absorvida após injeção por via muscular, com meia-vida de absorção de 2 a 17 
minutos. A cetamina age sobre uma variedade de receptores, incluindo nicotínicos, muscarínicos, opióides µ, e kappa e 
altera os canais de sódio do sistema nervoso central e periférico, os canais monoaminérgicos e os de cálcio 
voltagem-dependentes. A cetamina também bloqueia de maneira não-competitiva os receptores NMDA, sendo que 
quanto menor sua dose, maior sua afinidade por esses receptores. A S(+) cetamina tem maior afinidade pelos receptores 
NMDA que a forma racêmica, além de ser 2 vezes mais potente que esta em prevenir a sensibilização central da medula 
espinhal. 
A cetamina tem papel importante na prática anestesiológica por suas propriedades broncodilatadora e 
simpaticomimética. Atualmente, os efeitos psíquicos provocados por ela ainda se constituem em grande empecilho ao 
seu uso clínico abrangente. 
Cetaminas são capazes de bloquear a sensibilização central. Quando usada em pequena dose, a cetamina inibe de 
forma competitiva e não-competitiva os canais iônicos dos receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) da membrana 
pós-sináptica dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal. Neste local, há dois pontos de ligação para a cetamina: 
um dentro do canal do receptor (que irá diminuir o tempo de abertura do canal) e outro na porção hidrofóbica do receptor 
(que irá diminuir a freqüência de abertura do canal). 
6 - Explicar como a dor altera os sinais vitais. 
 
A dor é, depois, transmitida para as estruturas supramedulares envolvidas no processamento da dor e chega até 
ao cérebro, onde é percecionada como dor. Os reflexos supramedulares também ativam a frequência cardíaca e 
respiratória e induzem a libertação das hormonas de stress 
7 - Descrever os métodos de avaliação da dor. 
Localização, descrição, intensidade, duração, fatores de alívio ou de agravamento. Há escalas unidimensionais 
que têm o objetivo de medir a intensidade da dor mediante apenas um valor qualitativo ou numérico, a escala visual 
analógica, escala numérica de avaliação, escala de descrição verbal e a escala de faces (de Wong-Baker) são exemplos. 
As provas de avaliação multidimensional são muito utilizadas, tais como o questionário da dor de McGill, questionário 
da dor de Dartmouth, Inventário Multidimensional da Dor de West Haven-Yale, entre outros. 
Manifestações tais como o choro, resmungos, gritos e proteção de partes específicas do corpo também devem ser 
tidas em conta durante o processo avaliativo. 
Independentemente do método de avaliação, torna-se também útil recorrer-se a uma avaliação física da dor, mais 
propriamente a realização de um exame neurológico, sendo que o grande objetivo da realização deste exame se centra na 
identificação da existência ou não de uma anomalia do sistema nervoso e assim conseguir-se separar as lesões centrais de 
lesões periféricas. Realizam-se também frequentemente exames neurológicos quando se suspeitam de lesões da espinal 
medula. 
8 - Explicar os mecanismos de hiperalgesia no local da cicatriz e nas imediações. 
Durante as lesões cutâneas diversos mediadores químicos são libertados, tais como, a bradicinina, 
prostaglandinas, substância P (SP), K+ , H+ , que desencadeiam a resposta inflamatória. Os vasos sanguíneos tornam-se 
mais permeáveis, ocorrendo edema e eritema cutâneo. Os mastócitos próximos do local lesado libertam histamina, 
ativando diretamente os nociceptores, muitas vezes os próprios axónios dos nociceptores libertam substâncias que 
sensibilizam esses receptores a estímulos que anteriormente, não eram nocivos ou dolorosos, este processo de 
sensibilização é designado de hiperalgesia, sendo esta a base de muitos processos incluindo a redução do limiar da dor. 
A membrana do neurônio nociceptivo fica com limiar mais baixo por causa das substâncias inflamatórias 
(prostaglandinas, bradicininas, etc). 
1. Sangramento -> anóxia 
2. Extravasamento de conteúdo celular (K, bradicinina, etc) 
3. Migração de mastócitos (histamina e serotonina) 
4. Reação do ácido aracdônico -> prostaglandinas e prostaciclinas 
5. Os nociceptores ficam mais excitáveis, inclusive a estímulos inócuos 
6. Os nociceptores apresentam reação inflamatória neurogênica: liberam prostaglandinas e sub P acentuando o 
processo inflamatório. 
PGE2 e PGI2 reduzem o limiar para estimulação de nociceptores, provocando sensibilização periférica. A 
reversão da sensibilização periférica representa a base mecânica para o componente periférico da atividade analgésica 
dos AINEs. 
A PGE2 centralmente ativa contribui para a sensibilização central, um aumento na excitabilidade dos neurônios 
do corno dorsal espinal que provoca hiperalgesia e alodinia, em parte por desinibição das vias glicinérgicas. 
 
REFERÊNCIAS 
Monografia de mestrado em Ciências Farmacêuticas - Fisiopatologia da Dor - Cláudia Maria Varandas, 
Universidade Fernando Pessoa, 2013 
Artigo de Revisão da Revista Brasileira de Anestesiologia - Dor: Aspectos Atuais da Sensibilização Periférica e 
Central - Anita Rocha et al, 2007 
 
Documento traduzido de John Radcliffe Hospital, Oxford-UK, para a Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 
Hilary Edgcombe, Farmacologia dos Anestésicos Locais, 2013 
Artigo de Revisão - Psicofisiologia da dor: uma revisão bibliográfica. Aline Oliveira e Edson Lopes, 2008 
301 - PROBLEMA 2 
1 - Explicar o mecanismo da dor referida e irradiada. 
A dor visceral é emergente dos órgãos internos do corpo e cápsula de vísceras sólidas, é de localização difusa, 
tem associação incoerente com a patologia e sensações reflexas. Fortes respostas autonômicas e emocionais podem ser 
desencadeadas com sensações mínimas. 
Estímulo das fibras nociceptivas: estiramento/tensão (pode até ser anormalidades motoras intestinais), 
processos inflamatórios de origem infecciosa ou química, isquemia ou neoplasias. Vísceras como fígado, rins e 
parênquima pulmonar não são sensíveis a dor. Pode ser desencadeada por baixo limiar, até mesmo por pressão gasosa. 
É difusamente localizada pela organização das vias, que ascendem junto às de origem somática. A dor referida 
provavelmente está relacionada à convergência das fibras nervosas viscerais e somáticasao conectarem no CDME. Os 
reflexos autonômcios e motores servem como sistema mantenedore facilitador de transmissão dolorosa. 
TRANSMISSÃO 
O impulso sensorial dos ⅔ superiores do esôfago é transmitido por fibras A-delta e C no vago e do 1/3 inferior 
por fibras simpáticas, que vão de T-5 a T-8. O estômago e os intestinos delgado e grosso até o ângulo esplênico são 
supridos por fibras simpáticas de T-6 a L-2. As fibras que inervam o cólon descendente e reto passam através do nervo 
pélvico e penetram na medula espinhal, por via ventral e dorsal, associadas às raízes de S2-S4. 
Vias de transmissão: (1) nervo vago e seus ramos, (2) no interior e ao longo das vias eferentes das fibras 
simpáticas (cadeia simpática e ramos esplâncnicos, incluindo maior, menor, mínimo, torácicos e lombares), e (3) no 
nervo pélvico (com eferentes parassimpáticos) e as suas ramificações. 
Os tratos GI e os gânglios periféricos formam extensos plexos neuronais que controlam as funções anatômicas. 
Os corpos celulares dos aferentes primários que viajam para o SNC residem principalmente no gânglio nodoso (vagal) 
e no T2-L2 e nos gânglios da raiz dorsal S1-5 (simpático-associado e nervo pélvico-associado). Os aferentes vagais 
podem desempenhar um papel na semsibilidade nociceptiva. 
Aferetnes viscerais primários entram na medula espinhal e arborizam extensivamente, incluindo o trato de 
Lissauer, para penetrar vários segmentos espinhais, acima e abaixo do segmento de entrada. Esses aferentes 
estabelecem sinapse com neurônios profundos e superficiais no corno dorsal ipsilateral e contralateral. O rsultado é a 
ativação ampla e difusa do sistema nervosos central. 
A infoemação nociceptiva visceral viaja perlas vias espinotalâmicas tradicionais e vias ipsilaterais e dorsais 
espinais. O processamento cortical da informação visceral tem sido observado no córtex insular, córtex cingulado 
anterior e córtex somatossensorial. 
Dor Irradiada -> Provocada por irritação direta de um nervo sensitivo ou misto. É sintida exatamente no 
território correspondente à raiz nervosa estimulada - superficial ou profunda. Ex: Dor ciática, percepção da dor em 
território que é inervado pela raiz nervosa estimulada. 
2 - Discutir neuropatia diabética e relação com a dor. 
A patogênese da neuropatia autonômica diabética (NAC) é tão complexa e mal conhecida como a patogênese 
das demais neuropatias diabéticas. Dentre os possíveis mecanismos propostos, estão incluídos distúrbios metabólicos, 
insuficiência neurovascular, lesão auto-imune e deficiência do fator de crescimento neuro-hormonal. Trata-se, 
provavelmente, de um processo multifatorial que se inicia com a hiperglicemia persistente. 
Perda progressiva das fibras nervosas do SN periférico somático e autonômico que acarretam sequelas 
devastadoras entre pacientes com diabetes mellitus. A definição de neuropatia diabética (ND) de um consenso 
internacional é "a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com DM, após a 
exclusão de outras causas. Atualmente, há evidências de que as sequelas neuropáticas são indicadores não apenas de 
risco de úlceras e amputação, também de risco cardiovascular. 
As mais comuns são as polineuropatias generalizadas simétricas, destacando a polineuropatia simétrica distal 
ou sensitivo-motora. 
O excesso intraclular de glicose pode resultar do fluxo aumentado da via poliol com aumento do sorbitol e 
frutose decorrente da maior atividade das enzimas aldose redutase e sorbitol desidrogenase e aumento do estresse 
oxidativo. Outro fator envolve a sinalização da insulina. A redução, diante da deficiência ou da resistência à insulina 
contribui para a patogênese da polineuropatia. Nos neurônios, a resistência a insulina resulta da inibição de uma via, 
semelhante à resistência à insulina observada no músculo e tecido adiposo. O rompimento dessa via pode conduzir à 
disfunção mitocondrial e estresse oxidativo, resultante em mais lesão nas fibras nervosas e agravamento da PND. 
Há portanto ampla conexão de mecanismos funcionando em rede onde a hiperglicemia, RI, dislipidemia, 
inflamação sistêmica e ativação do SRA alimentariam um ciclo de estresse oxidativo, sinais inflamatórios e dano 
celular. 
3 - Caracterizar dor psicogênica, seu mecanismo e diagnóstico. 
A dor psicogénica, segundo Phipps et al, (2003:308), (...) parece não ter uma base fisiológica, pelo contrário, 
parece ser originada no espírito, ou pelo estado psicológico do doente (…). É difícil compreender e explicar este tipo 
de dor, no entanto, deve ser valorizada porque o utente sente-a, não é imaginária, sendo para Melzack e Wall (1982) o 
rótulo de psicológica, o bode expiatório da ignorância dos mecanismos da dor. 
Reconhecido o importante papel dos fatores psicológicos na dor, várias síndromes foram denominadas 
“psicogênicas”, com a implicação de que a causa primária seria psicológica. O que significa supor que o indivíduo tem 
dor porque tem necessidade ou porque deseja. 
Os dados psicológicos suportam enfaticamente uma vertente da concepção da dor, como uma experiência 
perceptiva cuja qualidade e intensidade são influenciadas pela singularidade do passado individual, pelo significado 
que o indivíduo atribui à situação produtora de dor e pelo seu “estado de espírito” no momento. 
Acredita-se que estes fatores intervêm sobre os impulsos nervosos que ascendem da periferia para o cérebro e 
nele circulam. Nesta perspectiva, a dor torna-se uma função do indivíduo considerado globalmente, incluindo os seus 
pensamentos e receios atuais, bem como sua esperança no futuro. 
4 - Explicar como IAM influencia o SNA. 
Durante a isquemia miocárdica, autcoides como a bradicinina são produzidos estiulando neurônios aferetnes e, 
consequentemente, a resposta simpática eferente que eleva a PA e a FC. Estudos mostram que a estimulação epicárdica 
de bradicinina estimula a via simpática e a atividade barosensitiva. 
 
REFERÊNCIAS 
Artigo de revisão - Hiperalgesia Visceral e Dor Abdominal Crônica: Abordagem Diagóstica e Terapêutica - 2003, 
Duraval Campos e Ana Guimarães 
 
Mestrado - Faculdade de Medicina - Universidade de Coimbra - Linda Fernandes, 2009 - Dor no Corpo e na Alma 
 
Monografia - Dor e o controle do sofrimento - Ana Gusman et al UFMG 
 
Capítulo 2 - Neuropatia diabética periférica: Diabetes na Prática Clínica. Dra. Hermelinda C. Pedrosa 
 
Jacobsen e Guyton 
 
301 - PROBLEMA 3 
1 - Diferenciar a dor referida da dor irradiada. 
Dor referida : dor sentida em um local que se encontra a distância dos tecidos responsáveis pela dor, porém 
mantendo relação com o ponto do estímulo primário. Explicada pela convergências de fibras aferentes somáticas e 
viscerais para os mesmos 2º neurônios na medula espinhal. Relação criada pela metameria embriológica. 
Dor irradiada : dor radicular, é produzida pelo estiramento, torção, compressão ou irritação de uma raíz 
espinhal, central ao forame intervetebral. Apesar de possuir muitas das características da dor referida, ela difere quanto 
à intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de disseminação. Caracterizada por dor aguda e muito 
intensa, quase sempre se inicia em região central próxima a coluna, e se dirige para uma parte da extremidade inferior. 
Melhor exemplo é a compressão de L4, L5 e S1 por hérnia de disco, produzindo a dor ciática. Ela se estendecaudalmente através da parte posterior da coxa, ântero-lateral e posterior da perna até o pé. Associada a parestesia ou 
perda da sensibilidade da pele. 
A confusão ocorre porque os sinônimos de irradiar são: espalhar, propagar, difundir, transmitir, entre outros. 
Na maioria das vezes, esta palavra é usada com este sentido. Ao dizermos que a dor da cólica nefrética se inicia na 
região lombar e se irradia para a virilha e/ou testículos, estamos nos referindo apenas a sua propagação e não a sua 
classificação. Esta é definida somente como dor referida. 
2 - Caracterizar dor visceral oca. 
A dor abdominal proveniente de uma víscera oca requer estímulo maciço e a sua presença traduz distensão 
local, gasosa ou por líquidos, ou contração vigorosa. Quanto mais rápida ou aguda for a distensão, maior será a dor. 
Quando grave e intensa, apresenta-se sob forma de cólicas, podendo se originar no trato gastrintestinal, vias biliares, 
vias urinárias, nas tubas uterinas etc. Ela tem, como principal característica, o fato de ser mal localizada pelo paciente 
que, quando solicitado a descrevê-la e localizá-la, realiza uma série de palpações, geralmente profundas, sem que disso 
resulte a localização precisa. 13 Ocorre em paroxismos e pode atingir grande intensidade. Nas cólicas severas, os 
pacientes apresentam-se agitados, contorcem-se e dobram-se sobre si mesmos, sem encontrar posição adequada. 
A dor da obstrução intestinal, a da distensão ureteral por cálculos e a da fase inicial da apendicite constituem 
exemplos de dor visceral verdadeira originária de uma víscera oca. 
A inervação aferente da pelve e parte superior do ureter é feita através dos plexos renais (T10 - L1). A 
principal causa de cólica renal é a obstrução parcial ou total da junção ureteropélvica ou do ureter. É referida na região 
lombar, logo abaixo da reborda costal, podendo irradiar ao longo do ureter até a bexiga e para o testículo ou grande 
lábio homolateral. 
3 - Discutir o mecanismo de ação, indicações, contraindicações e efeitos colaterais dos AINES, Antieméticos e 
Antiespasmódicos. 
O sistema sensorial visceral craniano conduz principalmente as informações mecanorreceptoras e 
quimiossensitivas, ao passo que os aferentes do sistema visceral espinal carregam principalmente as sensações 
relacionadas à temperatura e às lesões teciduais de origem mecânica, química ou térmica. As informações sensoriais 
viscerais craniais entram no SNC pelo trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX) e vago (X). As vísceras pélvicas 
são inervadas por ramos que se originam desde o 2º até o 4º segmentos espinais sacrais. 
A eferência do SNA pode ser toracolombar (simpático) e craniossacral (simpático). O neurotransmissor de 
todas as fibras autônomas pré-ganglionares e da maioria das fibras parassimpáticas pós-ganglionares é a acetilcolina. 
Alguns nervos parassimpáticos pós-ganglionares usam NO como neurotransmissor (neurônios nitrinérgicos). As fibras 
adrenérgicas compreendem a maioria das fibras simpáticas pós-ganglionares, usando norepinefrina. 
 
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO 
 
As células que dão origem às fibras pré-ganglionares dessa divisão se localizam principalmente nas colunas 
intermediolaterais da medula espinal e se estendem desde o segmento T1 até o L2/L3. Os axônios são conduzidos pelas 
raízes nervosas ventrais e fazem sinapse com neurônios que se situam em gânglios simpáticos fora do eixo 
cerebroespinal, em 3 localizações: paravertebral, pré-vertebral e terminal. 
22 pares de gânglios simpáticos 
paravertebrais lateralmente à coluna 
vertebral. Estão ligados entre si por troncos 
nervosos e aos nervos espinais pelos ramos 
comunicantes. Os ramos brancos -> 
segmentos toracolombares do efluxo 
simpático (fibras mielinizadas 
pré-ganglionares que deixam a medula 
através das raízes anteriores). Ramos 
cinzentos -> originam-se nos gânglios e 
levam de volta aos nervos espinais as fibras 
pós-ganglionares, para distribuição aos 
órgãos. Os gânglios pré-vertebrais estão no 
abdome e na pelve, próximos à superfície 
ventral da coluna vertebral, e consiste 
principalmente em celíaco, mesentérico 
superior, aortorrenal e mesentérico inferior. 
Os gânglios terminais existem em pequeno 
número, localizam-se próximos aos órgãos 
que inervam e incluem aqueles conectados à 
bexiga e ao reto e, na região do pescoço, o 
gânglio cervical. 
As fibras pré-ganglionares que saem 
da medula espinal podem fazer sinapse com neurônios de mais de um gânglio simpático. Muitas dessas fibras desde T5 
até T12 ultrapassam os gânglios paravertebrais para formar os nervos esplâncnicos. As fibras pós-ganglionares que se 
originam nos gânglios simpáticos inervam as estruturas viscerais do tórax, abdome, cabeça e pescoço. Os gânglios 
pré-vertebrais contêm os corpos celulares cujos axônios inervam as glândulas e os músculos lisos das vísceras 
abdominais e pélvicas. Muitas fibras simpáticas torácicas superiores oriundas dos gânglios vertebrais formam plexos 
terminais, como cardíaco, esofágico e pulmonar. A distribuição simpática para cabeça e pescoço é feita por meio da 
cadeia simpática cervical e seus três gânglios. 
Catecolaminas: A norepinefrina (NE, principal transmissor da maioria das fibras simpáticas pós-ganglionares e 
de certas vias do SNC), dopamina (DA, transmissor predominante do sistema extrapiramidal e de várias vias neuronais 
mesocorticolímbicas) e a adrenalina (EPI, principal hormônio da medula suprarrenal). 
Os receptores ɑ e β são metabotrópicos. ɑ2 e β2 de localização pré-sináptica regulam a liberação do 
neurotrasnmissor a paritr das terminações nervosas simpáticas. Quando localizados pós-sinápticos, esses 2 têm efeitos 
contráteis. Os ɑ1 e β1 encontram-se principalmente na vizinhança imediata das terminações nervosas adrenérgicas 
simpáticas existentes nos órgãos periféricos. 
➢ Receptores ɑ 
 
○ ɑ1: pós-sinápticos, excitatórios. Vasoconstrição, contração na aorta e nas coronárias, abundante no 
coração, promove crescimento e estruturação no coração. Promove abertura de canais de Ca2+. 
○ ɑ2: pré-sinápticos, inibitórios. Principal inibitório nos neurônios simpáticos, vasoconstrição dos 
pequenos vasos pré-capilares no músculo esquelético, principal receptor a mediar a vasoconstrição, 
inibição de liberação de hormônios da medula suprarrenal. Inibem pela diminuição da produção de 
AMPc. 
➢ Receptores β 
○ β1 : principal receptor na produção de efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos no coração. 
○ β2: principal receptor no relaxamento no músculo liso, hipertrofia do músculo esquelético. 
○ β3: importante receptor adrenérgico a produzir efeitos metabólicos (termogênico). 
SISTEMA NERVOSO PARASSIMPÁTICO 
Consiste nas fibras pré-ganglionares que se originam no SNC e de suas conexões pós-ganglionares. 
Componentes parassimpáticos dos VII, VIII, IX e X nervos cranianos. O nervo vago contém fibras pré-ganglionares 
que fazem sinapse em gânglios que se situam diretamente sobre ou no interior das vísceras do tórax e do abdome. Na 
parede intestinal, as fibras vagais terminal nas células ganglionares dos plexos mioentérico e submucoso. Assim, no 
sistema parassimpático as fibras pré-ganglionares são muito longas, ao passo que as pós-ganglionaressão muito curtas. 
O nervo vago conduz tbm um maior número de fibras aferentes (mas nenhuma dor) até o bulbo. 
A nível sacral, os axônios têm origem em S2-S4 da medula e caminham como fibras pré-ganglionares para 
formar os nervos pélvicos (eretores). Constituem sinapse em gânglios terminais próximos ou no interior da bexiga, reto 
e órgãos sexuais. Os efluxos vagais e sacrais fornecem fibras motoras e secretórias para os órgãos torácicos, 
abdominais e pélvicos. 
Nos gânglios autônomos a via de transmissão colinérgica é similar à da junção neuromuscular. Há 
despolarização por ativação de receptores nicotínicos de ACh, que são canais de cátion regulados por ligantes. 
➢ Receptores Nicotínicos (RAChn) 
Encontrados na superfície externa da membrana pós-juncional em músculos esqueléticos. São canais iônicos 
regulados por ligante cuja ativação sempre causa um rápido aumento da permeabilidade celular ao NA+ e ao Ca2+. 
Existem na junção neuromuscular esquelética, nos gânglios autônomos, na medula suprarrenal e no SNC. 
➢ Receptores Muscarínicos (RAChm) 
São receptores acoplados a pnt G. Inibição ou estimulação das células efetoras autônomas ocorre mediante 
ativação de receptores de acetilcolina muscarínicos. Em contraste com o músculo esquelético e com os neurônios, o 
músculo liso e o sistema de condução cardíaco normalmente exibem atividade intrínseca, que é apenas modulada por 
impulsos nervosos. No músculo liso a ACh promove a despolarização, aumentando o influxo de Na+ e Ca2+. 
Entretanto, no sistema de condução cardíaco, a estimulação da inervação colinérgica causa inibição associada à 
hiperpolarização, pelo aumento seletivo da permeabilidade ao K+. As respostas aos agonistas muscarínicos são mais 
lentas e podem ser ora excitatórios ora inibitórios e não necessariamente ligadas a alterações da permeabilidade aos 
íons. O receptor M2 é predominante no coração e em neurônios do SNC, e tem localização predominante pré-sináptica, 
e o M3 é o subtipo predominante no músculo detrusor da bexiga. M1 (neural, gânglios autônomos e entéricos, 
estômago, córtex, hipocampo), M2 (cardíacos, nos átrios, redução da FC e força de contração, tbm agem na inibição 
pré-sináptica) e M3 (glandular, causam secreção, contração da musculatura vascular, músculo detrusor da bexiga). 
 
 
 
INFLAMAÇÃO 
 
 
A resposta inflamatória é caracterizada mecanicamente por uma vasodilatação local transitória e aumento da 
permeabilidade capilar, infiltração de leucócitos e células fagocíticas e degeneração tecidual e fibrose. 
A histamina é um dos mediadores do processo inflamatório e há antagonistas dos receptores H1. Entretanto, 
eles somente são úteis para o tratamento de eventos vasculares na fase transitória inicial da inflamação. 
Histamina (mastócitos) e serotonina (plaquetas) são mediadores vasoativos. 
Quando as células são ativadas por diversos estímulos, tais como produtos microbianos e vários mediadores da 
inflamação, o ácido araquidônico (AA) da membrana é rapidamente convertido pelas ações de enzimas para produzir 
as prostaglandinas e os leucotrienos. Estímulos químicos, mecânicos e físicos ou outros mediadores (C5a) liberam AA 
da membrana fosfolipídica através da ação de fosfolipases celulares. Os sinais bioquímicos que ativam a fosfolipase 
incluem o aumento no Ca2+ citoplasmático e ativação de várias cinases em resposta a estímulos externos. Os 
mediadores derivados do AA, tbm chamados de eicosanoides, são sintetizados por duas classes principais de enzimas: 
ciclo-oxigenases (que geram as protaglandinas) e lipoxigenases (que produzem os leucotrienos e lipoxinas). Os 
eicosanoides se ligam aos receptores acoplados a ptn G em várias células e podem mediar cada passo da inflamação. 
As PGs são produzidas por mastócitos, macrófagos, células endoteliais e muitos outros tipos celulares. Elas são 
produzidas pelas COX. 
COX-2 é a principal fonte de prostanoides pró-inflamatórios, mas a COX-1 também contribui. 
A ativação de células endoteliais leva a um direcionamento das células circulantes para locais inflamatórios. 
Adesão celular (reconhecimento de glicoproteínas e carboidratos em células), ativação edotelial resulta em adesão de 
leucócitos (reconhecimento de selectina L e P expressas no momento). Ação de citocinas como IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e 
 
TNF, secretadas por monócitos, macrófagos, adipócitos e outras células. Essas citocinas associadas a fatores de 
crescimento induzem a expressão gênica e a síntese proteica, incluindo a expressão de COX-2. 
 
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS (AINEs) 
Antiinflamatórios não esteroidais -> usados no tratamento da inflamação, da dor e da febre. Os tradicionais 
inibem as ciclo-oxigenases (COX). 
➢ Inibição da COX-2 -> ações antipiréticas, analgésicas e antiinflamatórias. Existem inibidores seletivos de 
COX-2. 
➢ Inibição simultânea da COX-1 -> responde em grande parte pelos efeitos adversos indesejáveis sobre o trato 
GI. Presente em células epiteliais gástricas e produz PG citoprotetoras. 
As prostaglandinas E2 (PGE2) e as prostaciclinas (PGI2) são os principais prostanoides que medeiam a 
inflamação. Elas aumentam o fluxo sanguíneo local, a permeabilidade vascular e a infiltração de leucócitos através da 
ativação de seus receptores, EP2 e IP. A PGD2, um dos principais produtos dos mastócitos, contribui para a inflamação 
nas respostas álgicas, especialmente no pulmão. A PGD2 tbm pode ativar células Th2 e eosinófilos. 
PGE2 e PGI2 reduzem o limiar para estimulação de nociceptores, provocando sensibilização periférica. A 
reversão da sensibilização periférica representa a base mecânica para o componente periférico da atividade analgésica 
dos AINEs. 
 
AINEs também têm ações centrais importantes na medula espinal e no cérebro. COX-1 e COX-2 são expressas 
na medula espinal sob condições basais e liberação de PG em resposta aos estímulos dolorosos periféricos. 
A PGE2 centralmente ativa contribui para a sensibilização central, um aumento na excitabilidade dos 
neurônios do corno dorsal espinal que provoca hiperalgesia e alodinia, em parte por desinibição das vias glicinérgicas. 
COX-1 é responsável pela produção de prostaglandinas que estão envolvidas em ambas as funções, 
inflamatória e homeostática (ex: balanço de fluido e eletrólitos nos rins, citoproteção no trato GI), enquanto a COX-2 
gera prostaglandinas que estão envolvidas somente nas reações inflamatórias. 
Os AINEs são divididos entre os que inibem tanto COX-1 quanto COX-2, e AINEs seletivos para COX-2. 
Outra classificação leva em conta a meia-vida, tais como aqueles com meia-vida curta (<6h) ou mais longas (>10h). 
O paracetamol, que é antipirético e analgésico, mas desprovido de atividade anti-inflamatória, é 
convencionalmente segregado do grupo, apesar de compartilhar muitas propriedades com AINEs relevantes para a sua 
ação clínica. O AAS tbm não é antiinflamatório. 
Exemplos: ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, fenilbutazona. 
AINEts: diclofenaco, meloxican (tbm considerado seletivo de COX-2 em alguns países) e nimesulida. Com o 
exemplo do meloxican, pode-se entender que a seletividade não é uma categoria absoluta. 
Podem ser classificados como enzimáticos (parenzyme) e não enzimáticos (aspirina), como 
predominantemente analgésicos com pouca ou nenhuma açãoantiinflamatória (dipirona, paracetamol) ou como 
moderados antiinflamatórios (ácido mefenâmico, diclofenaco, celecoxib, rofecoxib, parecoxib), como potentes 
analgésicos e antiinflamatórios (indometacina, butazona) ou como ácidos (salicilatos, derivados do ácido antranílico, 
do ácido enólico, do ácido acético, do ácido propiônico e do ácido indolacético) e como não ácidos (paracetamol, 
fenazona, dipirona) ou como inibidores seletivos de COX-2 (nimesulida, meloxicam) ou específicos da COX-2 
(celecoxib, rofecoxib, parecoxib, valdecoxib) ou não seletivos (derivados do ácido antranílico, de ácido enólico, de 
ácido acético, de ácido propiônico e do ácido indolacético). 
Mecanismo de ação 
Inibe a produção de PG. O AAS e os AINEs inibem as enzimas COX e a produção de PG. Os AINEs inibem 
de modo competitivo os locais ativos das enzimas COX, de forma reversível. O ácido acetilsalicílico, entretanto, acetila 
as enzimas de forma irreversível. O AAS em plaquetas tem ação mais duradoura, pois são anucleadas e tem capacidade 
limitada de síntese proteica. Assim, uma inibição irreversível (em COX-1) impede a formação de tromboxano e, 
consequentemente, formação de trombo. 
O AAS modifica de maneira covalente a COX-1 e a COX-2, inibindo de modo irreversível sua atividade. 
Os AINEts (tradicionais) atingem o sistema GI. Assim, foram criados 6 inibidores seletivos de COX-2, os 
coxibes (hoje fora do mercado). 
Indicações 
Paracetamol, que é um AINE muito fraco, está associado a efeitos adversos gastrointestinais reduzidos, se 
comparados aos AINEts (tradicionais). Inibe ambas as COX em 50%. 
● Inflamação -> Os AINEs têm sua principal aplicação clínica como agentes antiinflamatórios no tratamento de 
distúrbios músculos esqueléticos, como artrite reumatoide e osteoartrose. Alívio sintomático de dor e 
inflamação. Doenças mais incapacitantes não respondem de maneira adequada a AINEs. 
● Dor -> eficazes apenas contra dores de baixa a moderada intensidade, como a dor de dentes e cólica renal. 
Embora a eficácia seja muito menor que a dos opioides, não há efeitos adversos dos opiáceos sobre o SNC, 
incluindo depressão respiratória e potencial desenvolvimento de dependência física. Dor pós-operatória crônica 
é bem controlada pelos AINEs, ao passo que a que surge de uma 
víscera oca em geral não é aliviada (?). Uma exceção é a dor 
 
menstrual. São comumente utilizados para tratar enxaquecas. AINEs não possuem eficácia na dor neuropática. 
● Febre -> para os paciente que a febre em si é prejudicial e para aqueles que apresentam alívio considerável 
quando a febre é reduzida. Reduzem a febre na maioria das situações. 
 Contraindicações 
Recentemente, resultados de grandes estudos clínicos suscitaram a preocupação que os inibidores seletivos de 
COX-2 podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Os inibidores de COX-2 prejudicam 
a produção pela célula endotelial de prostaciclina, um vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária, embora deixe 
intacta a produção de tromboxano pela COX-1 das plaquetas, levando a trombos. A explicação para isso é que a 
supressão genética ou inibição de COX-2 acelera a resposta aos estímulos trombóticos e eleva a PA, já que as PGs 
formadas por COX-2 contribuem para a homeostase da PA. 
ANTIEMÉTICOS 
Vômito e náusea são reflexos protetores que ajudam a livrar o estômago e o intestino das substância tóxicas e 
impedir sua ingestão subsequente. O processo parece ser coordenado por um centro do vômito localizado na formação 
reticular lateral do mesencéfalo-tronco cerebral, próximo da zona de gatilho dos quimiorreceptores (ZQD) na região 
postrema (RP), abaixo do quarto ventrículo e do núcleo do trato solitário (NTS). A inexistência de barreira 
hematoencefálica permite que a ZDQ monitore constantemente o sangue e o líquido cerebroespinal para detectar 
substâncias tóxicas e retransmitir informações ao centro do vômito, que provoca náuseas e vômitos. O centro do 
vômito também recebe informações geradas no intestino, principalmente pelo nervo vago (via NTS), mas tbm pelos 
nervos aferentes esplâncnicos via medula espinal. O centro tbm recebe estímulo do córtex cerebral e do aparelho 
vestibular. O centro então envia eferentes aos núcleos responsáveis pelas atividades respiratórias, salivares e 
vasomotoras, bem como aos músculos lisos e estriados envolvidos na ação do vômito. 
A ZDQ apresenta grandes quantidades de receptores para serotonina (5-HT3), dopamina (D2) e opioides, 
enquanto o NTS é rico em receptores para encefalina, histamina e ACh e também contém receptores 5-HT3. 
Em geral, os antieméticos são classificados de acordo com os receptores predominantes nos quais 
provavelmente atuam. Podem atuar sobre receptores de dopamina (D2, ação central), de acetilcolina (muscarínicos), de 
histamina (H1), de neurocinina, de canabinoides e de serotonina (5-HT3). 
 
 
➔ Antagonistas do receptor 5-HT3 
Ondansetrona. Os antagonistas passaram a ser os fármacos utilizados mais amplamente contra vômitos 
causados por quimioterapia. Outros fármacos desse grupo são a grassinetrona, a dolassetrona, a palonossetrona e a 
tropissetrona. 
Os receptores 5-HT3 estão presentes em várias estruturas críticas envolvidas nos vômitos, incluindo os 
aferentes vagais, NTS e a própria área póstrema. 
Esses são mais eficazes para o tratamento de náuseas induzidas pela quimioterapia e das náuseas secundárias à 
irradiação do abdome superior, indicações nas quais os três são igualmente eficazes. Tbm são eficazes no tratamento de 
hiperêmese gestacional e, em menor grau, no controle das náuseas pós-operatórias, mas são ineficazes na cinetose. 
Efeitos Adversos -> são muito bem tolerados e os efeitos mais comuns são constipação e diarreia, cefaleia e 
tontura. 
➔ Antagonistas dos receptores da dopamina 
As fenotiazinas estão entre os agentes antinauseantes e antieméticos de “indicação geral”, mais comuns. 
Mecanismo de ação principal é o antagonismo aos receptores dopaminérgicos D2 na ZDQ. Em comparação aos 
antagonistas da serotonina, as fenotiazinas não parecem ser consistentemente eficazes nos vômitos induzidos por 
quimioterapia, mas tbm exercem atividades anti-histamínicas e anticolinérgicas, úteis em náuseas como a da cinetose. 
➔ Anti-histamínicos 
Antagonistas dos receptores H1, para cinetose e vômitos pós-operatórios, atuando nos nervos aferentes 
vestibulares e no tronco. Ciclizina, hidroxizina, prometazina e difenidramina sao alguns exemplos. 
➔ Anticolinérgicos 
 
Antagonista dos receptores muscarínicos, mais comum é a escopolamina (hioscina). Indicações principais são a 
profilaxia e o tratamento da cinetose, e alguma atividade nas náuseas e nos vômitos pós-operatórios. Não são indicados 
para sintomas causados por quimioterapia. 
➔ Canabinoides 
Mecanismo antiemético do dronabinol é desconhecido, mas provavelmente está relacionado a estimulação dos 
receptores canabinoides nos neurônios e ao redor do centro do vômito do tronco cerebral. Útil como profilaxia para 
paciente que estão fazendo quimioterapia, quando os outros antieméticos são ineficazes. 
Efeitos Adversos -> O dronabiol exerce efeitos complexos no SNC, incluindo hiperatividade 
simpaticomimética central, que pode causarpalpitações, taquicardia, vasodilatação, hipotensão e congestão 
conjuntival. Pode produzir efeitos semelhantes aos produzidos pela maconha, como euforia, sonolência, desinteresse, 
tontura, ansiedade, nervosismo, pânico, reações paranoides e distúrbios do raciocínio. Pode haver síndrome de 
abstinência evidenciada por irritabilidade, insônia e agitação. 
ANTIESPASMÓDICOS 
Espasmolíticos ou anticolinérgicos. Os fármacos mais comuns são os antagonistas inespecíficos dos receptores 
muscarínicos, que incluem a atropina, a diciclomina, a hiosciamina, o glicopirrolato e a metescopolamina. A vantagem 
dos dois últimos é que eles pouco atravessam a barreira hematoencefálica e portanto causam riscos menores de efeitos 
adversos neurológicos como tontura, sonolência e nervosismo. Em geral, esses fármacos são utilizados quando há 
necessidade. 
Atropina 
Bloqueador potente central e periférico, agindo em todos os receptores M. Indicado como antiespasmódico (no 
trato GI), broncodilatador, midriático, anti-secretório do trato respiratório e antiarrítmico. Contraindicação: glaucoma, 
uropatia obstrutiva, doença obstrutiva do trato GI, íleo paralítico, estado cardiovascular instável em hemorragia aguda, 
hiperplasia de próstata. Efeitos Adversos: secura da boca, cicloplegia, sede exagerada, dificuldade em urinar, rubor 
facial, confusão, inquietação, alucinações e delírio. 
Propantelina 
Antagonista muscarínico utilizado como antiespasmódico na rinite, na incontinência urinária e no tratamento 
da úlcera gástrica e duodenal. 
Dicicloverina ou Diciclomina 
Antiespasmódico que reduz a contratura da musculatura lisa do tubo digestivo e do trato urinário. Indicado 
para cólicas intestinais, cólon irritável ou espasmódico, colopatias funcionais agudas ou crônicas e incontinência 
urinária. 
Glicopirrolato 
Antagonista muscarínico usado em alguns distúrbios do trato GI e para reduzir a salivação decorrente da 
utilização de alguns anestésicos. 
4 - Discutir a indicação da hidratação no caso do paciente. 
A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia durante o episódio agudo. 
Tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico potente opiáceo ou AINE. Hidratação forçada na cólica 
renal aguda não é indicada. 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
Patologia, Bases Patológicas das Doenças - Robbins, 8ª Ed 
As Bases Farmacológicas da Terapêutica - Goodman e Gilman, 12ª Ed 
Abdômen Agudo - Paulo Roberto Savassi Rocha, 2ª Ed 
Protocolo - Litíase Renal, UFRGS 2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
301 - PROBLEMA 4 
1 - Discutir as causas e fatores de risco para lombalgia. 
Pode ter várias causas e modificada por transtornos psicossociais. Cerca de 50% a 90% dos indivíduos adultos 
apresentam lombalgia em algum momento de suas vidas. Em países industrializados, a lombalgia é a principal causa de 
incapacidade em indivíduos com menos de 45 anos. A incidência parece ser igual nos homens e nas mulheres, sendo que 
as mulheres queixam mais de dor lombar após 60 anos de idade (pode ter relação com oteoporose). 
Lombalgia aguda é uma condição auto-limitada; 90% dos doentes recuperam-se espontaneamente em 4 a 7 
semanas. Há tendência de recorrência dos sintomas dolorosos. Mais de 50% dos doentes com episódio agudo pode 
apresentar novo episódio no período de um ano. 40% a 44% dos doentes apresenta cronificação da dor. 1 a 3% dos 
doentes requer tratamento cirúrgico. Cerca de 50% dos doentes com ciática devido a hérnia discal apresenta recuperação 
espontânea em 6 semanas. Persistência da dor pode ser decorrente de anormalidades vasculares e da neuromodulação 
central da dor e de fatores psicossociais. 
As estruturas que podem provocar a lombalgia incluem: os ligamentos da coluna, as raízes nervosas e suas 
meninges, as facetas articulares, o anel fibroso, as articulações facetárias e os músculos profundos. Podem estar presentes 
alterações estruturais como: vértebra de transição, espinha bífida, escoliose, hiperlordose lombar, retificação da curvatura 
lombar, espondilólise, espondilolistese, gravidez, postura inadequada, hérnia discal, etc. 
Normalmente a dor lombar é causada por tensão muscular. Os músculos responsáveis pelos movimentos da 
coluna lombar podem ser estirados excessivamente ou até mesmo lesados. A maioria das lombalgias é causada por um 
estiramento excessivo e prolongado dos ligamentos e outros tecidos moles que envolvem as articulações, devido a maus 
hábitos posturais. O estiramento ligamentar pode afetar os discos intervertebrais que perdem sua capacidade de absorção 
de choque, enfraquecendo sua parede externa, o que pode propiciar ao surgimento de uma protusão discal. 
Fatores de risco: 
Fatores constitucionais, individuais, posturais e ocupacionais, exercem influência na ocorrência das lombalgias. 
Dentre os ocupacionais, destacam-se as sobrecargas na coluna lombar gerada pelo levantamento de peso, deslocar objetos 
pesados, permanecer sentado prolongadamente, expor-se a estímulos vibratórios prolongadamente, isoladamente ou 
combinadamente. Fatores individuais como ganho de peso, a obesidade, a altura, a má postura, a fraqueza dos músculos 
abdominais e espinais e a falta de condicionamento físico são fatores de risco para a doença. 
➔ Lombalgia de etiologia mecânica 
➔ Estenose do canal raquidiano: A estenose do canal vertebral lombar pode manifestar-se como uma simples 
lombalgia ou como ciatalgia semelhante à causada pelas hérnias discais, distingue-se desta pela história de 
claudicação neurogênica intermitente, condição em que a dor é desencadeada ou intensificada progressivamente 
com a marcha o que obriga o doente a parar e sentar-se intermitentemente durante 10 a 20 minutos. A extensão 
da coluna lombar aumenta os sintomas. Difere da claudicação de origem vascular periférica por apresentar mais 
dor na raiz da coxa e por ser acompanhada de parestesias na perna e pé, associadas à sensação de fraqueza e não 
ceder simplesmente com a posição ortostática, o doente necessita permanecer agachado ou sentado. 
➔ Anomalias da transição lombossacral: vértebra pode apresentar formato anormal. A maioria dos doentes com 
diagnóstico de anomalia da transição lombossacral apresenta ao exame físico, pontos-gatilho nos músculos 
quadrado lombar, glúteo médio, glúteo mínimo e piriforme segundo vivência dos autores. 
➔ Espina Bífida: falta de união dos dois hemiarcos posteriores, ocorre em 5% a 10% da população. 
➔ Espondilolistese: deslizamento anterior do corpo vertebral em relação à vértebra imediatamente inferior. Pode ser 
congênita, traumática, degenerativa etc. Sintomas dolorosos são localizados na região lombar e às vezes nas 
nádegas e na face posterior da coxa, zonas habituais de dor referida de origem lombar. A dor é do tipo mecânica 
que se inicia ou se exacerba com a atividade e melhora com o repouso. 
➔ Protrusão e hérnia discal: pode haver compressão de raiz nervosa. O quadro clínico consiste de dor lombar e 
lombociatalgia. Há grau variado da intensidade da dor, escoliose antálgica, déficit motor, alteração da 
sensibilidade, dificuldade para flexão do tronco, positividade do teste de elevação da perna estendida (Lasègue) e 
hiperreflexia ou arreflexia miotática. 
➔ Lombalgia degenerativa: quase sempre é acompanhadade comprometimento discal e interapofiário, dor na 
região lombar de instalação súbita ou insidiosa que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da 
coluna lombar. 
➔ Síndrome dolorosa miofascial: acredita-se que a síndrome dolorosa miofascial seja manifestação de 
sensibilização espinal que acomete o miótomo do segmento envolvido e não uma entidade nosológica isolada.O 
diagnóstico é realizado pela história e pela presença de pontos-gatilho nos músculos comprometidos. 
➔ Lombalgia em gestantes: o aumento de peso corpóreo materno ou fetal não parece ser fator de risco. O 
comprometimento da articulação sacroilíaca durante a gestação parece ser decorrente da produção de hormônios 
que ocasionam frouxidão articular, inflamação, dor e desconforto. A dor noturna, que, geralmente, manifesta-se 
cerca de 2 a 3 horas após o deitar pode estar relacionada à estase sangüínea no plexo venoso vertebral ou à 
compressão da veia cava pelo feto. Mudança no centro de gravidade e alteração na força aplicada em cada grupo 
muscular. 
➔ Lombalgia em atletas: sobrecarga da lombar. 
➔ Outras causas: afeccções infecciosas, tumorais, viscerais e traumáticas podem causar lombalgia. 
 
Dor lombar é dividida em: lombalgia inflamatória, mecânica ou lombociatalgia. 
2 - Classificar a dor aguda e a dor crônica da paciente. 
➔ Lombalgia aguda: início súbito e duração inferior a 6 semanas. 
➔ Lombalgia subaguda: duração de 6 a 12 semanas 
➔ Lombalgia crônica: duração superior a 12 semanas. 
➔ Lombalgia recorrente: reaparece após períodos de acalmia. 
➔ Lombalgias inespecíficas: causa anatômica ou neurofisiológica não é identificável. 
➔ Lombalgias específicas: resultantes de hérnia discal, espondilolistese, estenose do canal raquidiano, instabilidade 
definida (mais de 4 a 5 mm do estudo radiológico dinâmico de flexão e extensão), fraturas vertebrais, tumores, 
infecções e doenças inflamatórias da coluna lombar. Em menos de 15% dos indivíduos a lombalgia é tipo 
específica. 
 
Outra classificação: 
➔ Mecânico-degenerativas; 
➔ Não mecânicas localizadas: inflamatórias, infecciosas (espondilodiscites infecciosas) e metabólicas (osteoporose, 
osteomalácia); 
➔ Psicossomáticas; 
➔ Como repercussão de doenças sistêmicas. 
 
A história dos sintomas, tipo e a localização da dor, a sua irradiação, os fatores predisponentes e desencadeantes 
e os fatores de piora ou de melhora devem ser investigados. Lombalgia tbm pode ser causada por doenças de outros 
órgãos e sistemas. Hábitos como tabagismo, posição de dormir, o tipo do colchão e de travesseiro, as principais posições 
assumidas durante o trabalho, estudo, lazer e atividades esportivas, e satisfação pessoal e no trabalho são elementos 
importantes para elucidação diagnóstica e para prevenir a perpetuação do quadro doloroso após o tratamento. 
Tanto na lombalgia como na lombociatalgia a dor tem localização lombar ou sacrolombar, quase sempre 
bilateral, porém predominando em um dos lados. A intensidade da dor é variável, desde a sensação de desconforto até a 
dor lancinante. A dor pode ser aguda, desencadeada por um esforço físico (p. ex., levantar um peso) ou surgir 
gradativamente. 
É comum a presença de rigidez matinal, que melhora com a movimentação. Mudanças de posição, o ato de 
sentar, deambulação, tosse, espirros e pequenos esforços provocam dor. 
Durante o exame físico observam-se limitação da mobilidade da coluna, dor à palpação da região lombar, 
podendo haver uma área extremamente sensível. A compressão da região lombar pode despertar dor pelo trajeto do nervo 
ciático. Isso denomina-se sinal da campainha (Putti). 
As lombalgias são ocasionadas por processos inflamatórios ou degradativos, por alterações da mecânica da 
coluna vertebral (posturas defeituosas, escoliose), por malformações e por sobrecarga da musculatura lombar. 
 
Dor intensa e início súbito lancinante, descrita como queimação, choque ou latejamento, que se inicia na coluna 
lombar e irradia-se para o membro inferior, atingindo a extremidade distal e que piora com a tosse e o espirro, geralmente 
é de origem neurológica . 
A dor de origem mecânica localiza-se na coluna lombar e pode irradiar-se para os membros inferiores 
acompanhando ou não a distribuição nervosa; geralmente é agravada pelos movimentos da coluna lombar. 
A dor de origem vascular apresenta características próprias. Apresenta-se como claudicação intermitente sendo 
geralmente acompanhada por anormalidades na temperatura e na coloração do tegumento e alterações tróficas. Queixas 
de parestesias, alterações de sensibilidade, motricidade, neurovegetativas cutâneas e esfincterianas também podem 
auxiliar na identificação do diagnóstico etiológico. 
3 - Descrever os mecanismos de cronificação da dor. 
A lesão tecidual ou a inflamação podem gerar estímulos nociceptivos contínuos que alcançam a medula espinal, 
onde ativa os neurônios do corno posterior da medula espinal gerando períodos prolongados de atividade espontânea que 
persistem mesmo quando os estímulos nociceptivos cessam. Devido à sensibilização neuronal central ou espinal 
segmentar. Esta caracteriza-se pela redução do seu limiar de geração de atividade gerando alodínea e hiperalgesia, e 
expansão dos campos receptivos, podem ser evidenciadas no exame clínico. Isto significa que os doentes podem manter a 
sensação dolorosa prolongadamente, mesmo após a resolução da causa primária da dor. A experiência dolorosa pode ser 
desproporcional à lesão tecidual. 
 
Ativação continuada dos aferentes nociceptivos leva ao aparecimento de hiperexcitabilidade espinhal 
(hipersensibilidade), com facilitação da ativação do sistema espinotalâmico. Esse fenômeno se contrapõe à modulação 
inibitória, e parece contribuir de forma decisiva, não só para aumentar e prolongar a dor, como também para a sua 
consolidação, centralização e cronificação. A transmissão de glutamato se dá pelos receptores AMPA (Na+), NMDA 
(Ca2+) e o metabotrópico. Em condições normais o glutamato se liga ao AMPA e devido a sua meia vida curta, produz 
apenas rápidos potenciais Na-dependentes, responsáveis pela ativação do neurônio nociceptivo espinhal. O cálcio pouco 
participa desse processo pois o canal de cálcio-NMDA dependente está nromalmente bloqueado por magnésio. Em 
ativação repetitiva ou prolongada dos nociceptores a liberação repetitiva de SP e glutamato pelas terminações aferentes 
espinhais acarreta despolarização prolongada da membrana dos neurônios espinhais. Essa prévia despolarização da 
membrana desloca os Mg2+ do canal de cálcio para o interior do neurônio. Isso leva a um aumento da concentração 
intracelular do cálcio, com grande alteração na função do neurônio pós-sináptico. O aumento do Ca2+ intracelular, por 
exemplo, ativa proteino-cinases rsponsáveis pela fosforilação e ativação dos canais iônicos AMPA e NMDA prolongando 
sua ativaão e aumentnado as correntes iônicas. Ativa tbm a NO-sintase e a produção de NO que estimula a liberação de 
gutamato, aumentando em intensidade e duração a ativação da sinapse, gerando longas e sustentadas despolarizaçoes 
(LDP) que acarretam disparo repetitivo dos neurônios nociceptivos espinhais (Wind up). O Ca2+ intracelular estimula a 
transcrição de proto-oncogenes