NUTRIÇÃO - SONDA ENTERAL

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NUTRIÇÃO - SONDA
POTTER- cap.12
ENTERAL
Cuidado centrado do cliente:
Observações:
Contraindicações de SNE ou SNG :
Após a verificação inicial, a partir de uma radiografia, de que uma sonda esteja 
corretamente posicionada  (seja no estômago ou no intestino delgado), o enfermeiro é 
responsável por assegurar que a sonda permaneça na posição desejada antes da 
administração da fórmula ou de medicamentos através dela. Dessa forma, quais os cuidados 
que o enfermeiro deve direcionar antes das refeições. 
avaliar estado físico, a capacidade de absorção de nutrientes e o nível de conhecimento 
nutricional
avaliar e se atentar aos padrões alimentares e escolhas alimentares considerando a etnia, 
religião e cultura
estimular a tomada de decisão e participação 
educar e aconselhar sobre as escolhas saudáveis 
cliente com náuseas ou dor, oferecer antieméticos ou analgésicos apropriados 30 min antes 
da hora da refeição
incentivar a higiene das mãos e da cavidade oral antes da alimentação
a inserção da sonda requer prescrição médica
deve-se sempre obrigatoriamente confirmar  o local da sonda antes de administrar dieta (o 
exame de raio-x é padrão ouro)
resolução 453/2014 e resolução 619/2019
cliente com ferimentos faciais ou que realizou cirurgia craniofacial  recente
verificar a posição da sonda a cada 4 ou 6 horas( sonda de alimentação contínua), antes de 
administrar a refeição (através da ausculta de borborigmo e da aspiração líquido de 
conteúdo gástrico/duodenal) e após episódios de tosse, regurtição e vômitos
ver a necessidade de irrigação da sonda
qualquer dúvida sobre a posição da sonda solicitar um raio-x
posicionar o cliente em posição fowler 
identificar cliente (nome, data de nascimento)
preparar o recipiente de alimentação para administrar a fórmula
verificar a data de validade e qualquer alterações da fórmula ou alimento
verificar sinais vitais do cliente e observar qualquer sinal ou sintoma que indique um 
deslocamento da posição da sonda
Quais os sinais e sintomas de angústia respiratória que você enfermeiro deve estar atento 
ao paciente com SNE? 
Quais as características da disfagia indicativas de risco de aspiração? 
A mensuração do pH é uma técnica de verificação do local de incisão da sonda de 
alimentação. Descreve como identificar que a sonda utilizada não migrou (deslocou) para 
outras extremidades.
PROCEDIMENTO:
Qual a técnica utilizada para irrigação de sonda? 
FR aumentada
tosse
asfixia
respiração rápida e superficial: taquipneia
cianose
diminuição da saturação de oxigênio
agitação
sons crepitantes
engasgo persistente
Uma voz rouca.
Tosse voluntária fraca.
Tosse ou asfixia durante a alimentação.
Deglutição prolongada.
Uma combinação das características anteriormente citadas.
Alteração de voz após a deglutição; fechamento dos lábios e movimentação da língua 
anormal; fala lenta, fraca e imprecisa; reflexo de vômito/ engasgo anormal; regurgitação; 
aglomeração de alimento na faringe e incapacidade de falar de forma consistente
dobrar a sonda de alimentação enquanto desconecta do equipo1.
aspirar 30 mL de ar com a seringa de 60mL e prendê-la na extremidade da sonda de 
alimentação
2.
soltar a dobra e lavar a sonda com 30ml antes de aspirar o líquido3.
aspirar lentamente e obter 5-10ml de aspirado gástrico4.
observar a aparência do aspirado5.
misturar delicadamente o aspirado na seringa6.
eliminar algumas gotas dentro de um recipiente limpo e medir o pH mergulhando uma fita 
de pH no líquido, comparar a cor da fita com a cor do gráfico de referência
7.
 observar pH: sonda  no estômago= pH  1-4, no intestino ou nos pulmões= pH> que 68.
elevar a cabeceira do cliente em 45-90º
dobrar a sonda enquanto estiver desconectada do equipo de dieta
aspirar 30 mL de água na seringa 
inserir ponta da seringa na extremidade da sonda de alimentação
Inserção de sonda NE ou NG
Delegação: privativo do enfermeiro, cabe ao auxiliar instalar a dieta ou administrar medicações 
prescritas
Coleta de dados:
Resultados esperados:
Sonda gástrica: Levine
Sonda nasoenteral: Dobbhoff
soltar a dobra da sonda e injetar a água lentamente
em caso de dificuldade de injetar, posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo e tentar 
novamente
após ter injetado, remover a seringa e reinstituir a alimentação/medicação
verificar a prescrição médica sobre dieta, tipo de sonda e tipo de dispositivo, identificação 
do cliente
avaliar a altura, peso, hidratação, ingestão e eliminação, equilíbrio hidroeletrolítico e 
necessidades calóricas
avaliar narinas (integridade, lesões, obstruções, características)
rever histórico ( problemas nasais, cirugias,etc)
avaliar estado mental, reflexo do vômito e capacidade de deglutição
auscultar sons intestinais
verificar a prescrição de um agente procinético (estimulador da motilidade intestinal) antes 
de colocar a sonda
A sonda foi inserida com sucesso no estômago ou no intestino.
O paciente não apresenta angústia respiratória  ou sinais de desconforto ou de trauma nasal 
durante a inserção da sonda.
utilizada para lavagem e descompressão
utilizada para alimentação nasogástrica
possui somente um lúmen e não tem fio guia
possui ponta de tungstênio
Avaliação:
Resultados inesperados:
utilizada para nutrição nasoenteral e adm de medicamentos
duplo lúmen e possui fio guia
Observar a resposta do paciente à passagem da sonda. Fazer o paciente falar. Verificar os 
sinais vitais. 
Confirmar os resultados da radiografia com o médico.
Remover o fio-guia (se usado) após a verificação da localização correta da sonda pela 
radiografia.
Verificar rotineiramente a localização da marcação na sonda, bem como a cor e o pH do 
líquido aspirado pela sonda.
Após a remoção da sonda, perguntar ao paciente sobre o nível de conforto.
A sonda foi inserida no trato respiratório.
O conteúdo gástrico foi aspirado no trato respiratório (resposta imediata) no paciente alerta, 
evidenciado por regurgitação com tosse, dispneia, cianose ou pela diminuição da saturação 
de oxigênio durante o procedimento.
O conteúdo gástrico foi aspirado no trato respiratório (resposta retardada ou aspiração de 
pequeno volume), evidenciado pela ausculta de crepitações ou sibilos, dispneia ou febre.
Avaliar local da sonda e técnica de irrigação
Delegação: privativo do enfermeiro, cabe ao auxiliar informar a presença de sinais e sintomas de 
angústia respiratória, informar se o cliente vomitar, informar se houve deslocamento e se a sonda 
para de infundir
Coleta de dados:
ver a frequência da irrigação e método de verificação do local da sonda  conforme 
necessidade e política da instituição
observar sinais e sintomas de angústia respiratória
identificar fatores de risco p/deslocação da sonda: náusea, aspiração nasotraqueal ou 
ataques de tosse
observar marcação da porção externa da sonda
Resultados esperados:
Avaliação:
Resultados inesperados:
Pacientes dependentes de assistência da alimentação
Delegação: pode ser delegado ao  técnico ou auxiliar de enfermagem
Coleta de dados:
rever registro de medicamentos (ex.: cimetidina e ranitida) pois podem alterar o pH da 
secreção gástrica
rever histórico (se existe presença de deslocamento prévio da sonda)
p/a irrigação inspecionar: cor, volume e características do aspirado
monitorar volume da fórmula administrada e quantidade prescrita
O líquido gástrico aspirado na extremidade externa da sonda apresenta um pH de 1,0 a 4,0.
O líquido intestinal aspirado a partir da extremidade de inserção se apresenta em um pH 
maior do que 6,0.
Observar  presença de angústia respiratória
Verificar se a cor, o pH e a aparência do aspirado estão consistentes com as características 
do momento de inserção da sonda, de acordo com os resultados da radiografia.
Durante a irrigação, observar a facilidade com a qual a dieta é removida através da sonda.
A cor avermelhada ou amarronzada (aparência de borra de café) do líquido aspirado de uma 
sonda de alimentação indica a presença de sangramento ativo, ou sangue curetado, 
respectivamente, no trato gastrintestinal.O paciente desenvolve uma grave angústia respiratória.
A sonda não pode ser irrigada e permanece obstruída.
Desenvolve-se um desequilíbrio hidroeletrolítico.
anamnese acerca dos hábitos alimentares, medicamentos que faz, cirurgias prévias, alergias 
a alimentos, condições médicas coexistente que comprometam a nutrição e ingestão 
alimentar
avaliar se o paciente elimina gases e se encontra sem náuseas (avaliar o sist. digestório)
pesar o paciente e avaliar os valores de exames laboratoriais (p. ex., albumina, pré-albumina 
e transferrina, contagem sanguínea completa) para verificar estado nutricional
avaliar tolerância e preferências alimentares
rever dieta prescrita pelo médico
avaliar reflexo de engasgo/vômito
avaliar presença de disfagia
avaliar habilidades físicas motoras , habilidade de estar atento a alimentação e nível de 
consciência para determinar o nível de assistência que o cliente precisa
Resultados esperados:
Resultados inesperados:
Avaliação:
Precauções contra a aspiração
Delegação: avaliação do risco de aspiração e a determinação da posição durante a 
refeição são atividade do enfermeiro, cabe ao auxiliar e técnico auxiliar o cliente 
durante a alimentação após essa avaliação e instruções do enfermeiro
Coleta de dados:
avaliar se o cliente está descansado e sinais clínicos do estado nutricional (ver tabela no 
POTTER)
O peso corporal do paciente permanece estável ou tende ao nível desejado.
Os valores de exames laboratoriais relacionados ao estado nutricional do paciente tendem a 
normalidade.
O paciente demonstra capacidade melhorada de se alimentar ou abre sozinho os itens na 
bandeja, conforme apropriado.
O paciente tosse apropriadamente durante a alimentação, sem sinais de comprometimento 
respiratório.
O paciente termina a refeição.
O paciente é incapaz de aceitar toda a refeição ou se recusa a se alimentar.
O paciente se asfixia com o alimento.
Monitorar o peso corporal por dia/semana
Monitorar os valores de exames laboratoriais
Observar como o cliente se alimenta
Observar presença de asfixia, tosse, engasgo ou comida deixada na cavidade oral durante a 
alimentação.
Observar a quantidade de alimento na bandeja após a refeição
realizar rastreamento /triagem nutricional
identificar o risco de aspiração
medir a saturação de O2
deixar cliente se alimentar sozinho observando durante a alimentação sinais de disfagia
perguntar sobre a dificuldade de mastigar e deglutir alimentos de diferentes texturas
com o abaixador de língua verificar movimentação da língua e provocar leve reflexo de 
vômito
avaliar reflexo de deglutição- colocar os dedos na garganta ao nível da laringe e pedir pra 
cliente engolir a saliva
colocar no prontuário se o risco de aspiração/disfagia estão presentes
Resultados esperados:
recente.
Resultados inesperados:
O paciente não exibe sintomas de aspiração ou angústia respiratória
O paciente mantém o peso estável.
O paciente tosse, se engasga, desenvolve uma voz rouca, se queixa de alimento “preso na 
garganta” e apresenta acúmulo de alimento na cavidade oral.
O paciente evita certas texturas de comida.
O paciente perde peso.
parenteral: resolução 272/08