Dengue: Sorotipos, Transmissão e Sintomas

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Dengue 
O vírus da dengue possui 4 sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4, cada sorotipo proporciona imunidade para seu tipo 
Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais (qualquer sorotipo pode dar dengue hemorrágica, forma grave da 
dengue) 
Há uma variação genética dentro de cada sorotipo, e algumas cepas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas 
ou ter maior potencial epidêmico 
A segunda vez que se pega dengue, geralmente é mais grave 
Transmitida pela picada do mosquito fêmea infectada (a fêmea infectada transmite para seus ovos o vírus, o macho que 
nasce infectado, não pica e transmite para as pessoas, já a fêmea que nasce infectada pica e transmite a doença) 
Fêmea pica preferencialmente durante o dia, vive próximo de habitações humanas, deposita ovos e produz larvas 
preferencialmente em recipientes artificiais 
Reservatório: ser humano 
Transmissão do vírus da dengue pelo Aedes aegypti 
O vírus é transmitido para o homem na saliva do mosquito 
O vírus se multiplica em órgãos alvo (principalmente nos hematopoiéticos) 
O vírus infecta as células brancas do sangue e os tecidos linfáticos 
O vírus se libera e circula no sangue 
O 2º mosquito ingere o sangue com o vírus 
O vírus se multiplica no intestino médio e em outros órgãos no mosquito, infectando as glândulas salivares 
O vírus se multiplica nas glândulas salivares, pica o ser humano (recomeça o ciclo) 
Fatores marcodeterminantes das epidemias de dengue e dengue hemorrágica 
Para ter epidemia é preciso que ocorra a conjunção de vários fatores como: ambiente físico, ambiente social, hospedeiro 
(imunologia), tipo do vírus, vetores 
Ex. População suscetível: epidemia depende da susceptibilidade, uma população que já foi infectada pelo sorotipo 1 não é 
mais susceptível ao sorotipo 1 
Fisiopatologia 
A resposta imunológica à infecção pelo vírus da dengue pode ser protetora e levar à cura ou patogênica e conduzir à 
gravidade e à morte 
O vírus pode ter ação direta dos tecidos causando morte celular, por apoptose 
Endotélio (aumenta a permeabilidade), plaquetas (destruição de plaquetas), fígado (necrose de células hepáticas, 
hepatite), medula óssea (destruição das células sanguíneas), gânglios linfáticos, baço, coração (miocardite), cérebro, 
pulmão, rins (nefrite) 
Reação cruzada: organismo vai produzir autoanticorpo contra proteínas do próprio organismo 
 Ativação do sistema complemento, elevando a lesão dos tecidos 
Pietra Rosa TXIX 
Ativação dos linfócitos T citotóxicos, que liberam citocinas, lesando o organismo 
Macrófagos fazendo fagocitose de plaquetas, células sanguíneas 
Perda de proteína (perde pressão oncótica do vaso), fazendo o líquido sair para o extravascular, perda de volume do 
intravascular (“como se tivesse perdendo sangue” = perda de volume = hipovolemia, levando à choque hipovolêmico, o 
choque leva a sinais de alerta, sinais de sangramento) 
Caso suspeito de dengue 
Paciente que nos últimos 15 dias tenha estado em local que tenha vetores ou transmissão de dengue (ou que tenha a 
presença de Aedes aegypti), com doença febril aguda, usualmente entre 2-7 dias, acompanhada de pelo menos 2 ou mais 
dos seguintes sintomas: 
 Náuseas, vômitos 
 Exantema 
 Mialgia, artralgia 
 Cefaleia, dor retro-orbital 
 Petéquias ou prova do laço positiva 
 Leucopenia 
Atenção: também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de 
dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2-7 dias, e sem foco de infecção aparente 
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme 
É todo caso que no período de deferverscência da febre (declinio da febre) apresenta pelo menos 1 ou mais dos seguintes 
sinais de alarme: 
 Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdômen 
 Vômitos persistentes 
 Presença de derrame cavitário (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico) 
 Sangramento de mucosas 
 Letargia ou irritabilidade 
 Hipotensão postural (lipotímia) 
 Hepatomegalia > 2 cm 
 Aumento progressivo do hematócrito 
Caso suspeito de dengue grave 
Antigamente chamada de dengue hemorrágica 
É todo caso de dengue que apresenta pelo menor 1 ou mais dos seguintes resultados: 
 Choque: decorrente de extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo 
de enchimento capilar > ou = 3 segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente < ou = 
20mmHg, hipotensão arterial em fase tardia e acumulação de líquidos com insuficiência respiratória 
 Sangramento grave: ex.: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do SNC etc. 
 Comprometimento grave de órgãos: como dano hepático significativo (AST ou ALT >1000 U/L), no SNC (alteração 
do nível de consciência), no coração (miocardite), ou em outros órgãos 
Caso confirmado de dengue grave 
Todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente por sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento 
viral, reação em cadeia da polimerase ou imuno-histoquímica 
Quadro clínico 
Os pacientes suspeitos de dengue são divididos em 3 grupos de formas clínicas: 
 Dengue 
 Dengue com sinais de alarme 
 Dengue grave 
Apresentação clínica diversa, variando de assintomáticos a casos fatais 
Período de incubação: de 3 a 15 dias (média de 5-6 dias) 
Febre é o principal sintoma, associado a intensa mialgia, cefaleia, adinamia, artralgias, dor retro-orbicular e rash 
(maculopapular, sem poupar plantas de pés e palmas das mãos) 
Quando ocorre declínio da febre entre o 3º - 6º dia do início dos sintomas, tem maior risco de evolução para dengue grave 
Possibilidade de início de sinais de alarme 
Os sinais de alarme avisam a gravidade, sendo sinais clínicos da evolução para o choque da dengue 
 Sinais de alarme 
 Analisados para ver se está evoluindo para choque 
 Dor abdominal intensa e contínua ou dor a palpação do abdome 
 Vômitos persistentes 
 Hipotensão postural (diferença entre PAS sentado e em pé maior que 10 mmHg) 
 Hepatomegalia dolorosa > 2cm 
 Hemorragias (hematêmese e/ou melena), sangramento de mucosas (gengivorragia e/ou epistaxes) 
 Sonolência ou irritabilidade 
 Diminuição da diurese 
 Diminuição repentina da temperatura corpórea 
 Desconforto respiratório 
 Queda abrupta de plaquetas 
 Presença de derrames cavitários (derrame pleural, derrame pericárdico, ascite) 
 Aumento progressivo do hematócrito 
Prova do laço 
É um teste para tentar detectar aumento da permeabilidade vascular e risco de sangramento 
Verificar a PA, calcular a PAM, fazer um quadradinho de 2,5 x 2,5 cm 
Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adultos (3 min em crianças) 
Contar o número de petéquias no quadrado: se tiver > 20 petéquias é sugestivo de dengue 
Ex.: PA 12/8, somas as duas e divide por 2, PAM é 10 
Classificação 
A partir da classificação é estabelecida a conduta 
Grupo A e B: dengue 
Grupo C: dengue com sinal de alarme 
Grupo D: dengue grave 
 Grupo A (azul): suspeita de dengue 
 Características 
 Não tem sinais de alarme e/ou choque 
 Prova do laço negativa 
 Sem comorbidades ou gruo de risco ou condições clínicas especiais 
 Febre há pelo menos 7 dias sem foco definido + 
 Sintomas associados à dengue (pelo menos 2): exantema, mialgia ou artralgia, náuseas e vômitos, petéquias (prova 
do laço), leucopenia, dor retro-orbital, cefaleia, alteração palar, prostração + 
 Ter estado em local com vetor da dengue 
 Conduta 
 Colher hemograma com retorno em 24h (pode ser simplificado: Hb, Ht, leucócitos e plaquetas) 
 Colher sorologia no 6º dia 
 Orientar sinais de alerta 
 Recomendado para todos os casos de suspeita de dengue 
 Tratamento 
 Acompanhamento ambulatorial 
 Hidratação oral: 60-80ml/Kg/dia, pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral 
 Sintomáticos: 
 Paracetamol ou dipirona 
 Antiemético se náusea 
 Anti-histamínico se prurido 
 Retorno para reavaliação no primeiro dia sem febre 
 Grupo B (verde): tendênciaa sangramento 
 Características 
 Febre há pelo menos 7 dias sem foco definido 
 Ausência de sinais de alerta e/ou choque 
 Prova do laço positiva: presença de sangramento espontâneo ou induzido 
 Fenômenos hemorrágicos: petéquias, prova do laço positiva, epistaxes, gengivorragia, metrorragia OU 
 Fatores de risco 
Presença de condição clínica especial ou risco social ou comorbidades 
 Idosos > 65 anos 
 Crianças 
 Gestantes 
 Renais crônicos 
 Diabéticos 
 Doenças autoimunes 
 Asma 
 Doenças hematológicas 
 Úlceras gastroduodenais 
 Hipertensão e cardiopatia 
 
 Conduta 
 Hemograma simplificado (Hb, Ht, leucócitos e plaquetas) de urgência e resultado no mesmo dia (espera em 
observação até o resultado do exame) 
 Parâmetros de hemoconcentração sugeridos: 
 Criança: Ht > 42% 
 Mulher: Ht > 44% 
 Homem: Ht > 50% 
 Tratamento 
 Hidratação VO ou EV enquanto aguarda hemograma: 3 - 5ml/Kg/h 
 Concuta com resultado do hemograma 
 Com hemoconcentração ou plaquetas < 100.000: encaminhar ao OS para observação e repetir hemograma após 
hidratação 
 Sem hemoconcentração e plaquetas > 100.000: retorno em 24h para reavaliação clínica-laboratorial e orientação 
quanto à hidratação e sinais de alerta 
 Grupo C (amarelo): suspeita de dengue com sinal de alarme 
 Características 
 Presença de algum sinal de alarme com ou sem manifestações hemorrágicas 
 Sem sinais de choque 
 Conduta 
 Não mandar para casa 
 Leito de observação ou hospitalar (observar por 48h) 
 Hidratação EV imediata inicial (SF ou Ringer) 
 Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x 
 Criança 20ml/kg/h repetir até 3x 
 Reavaliação 
 Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto 
 HMG de 4/4h 
 Melhora: hidratação EV manutenção 
 Adulto: 80ml/kg/dia (no primeiro dia) diminuindo na sequência, monitorar sobrecarga 
 Criança: TRH + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia 
Se não ocorrer melhora vai para grupo D 
 Grupo D (vermelho): presença de sinal de choque 
 Características 
 Presença de sinais de choque com ou sem menifestações hemorrágicas 
 Sinais de choque 
 Hipotensão arterial (PAS < 90 e PAD < 60) 
 Pressão arterial convergente (PA sist – PA dist) < 20mmHg 
 Extremidades frias e cianóticas 
 Pulso rápido e fino 
 Enchimento capilar lento (> 2s) 
 Tratamento 
 Hidratação EV imediata inicial: 
 SF 0,9% 20ml/Kg em até 20 min e repetir até 3X se necessário 
 Com melhora hemodinâmica: 
 PA em 2 posições, débito urinário, pulso e FR 
 Adequar volume infundido para reposição de perdas (cuidado com hiper-hidratação) 
 Internação hospitalar: 
 Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos 
 Ht a cada 2h até estabilização 
 Sem melhora hemodinâmica: 
 Ht aumentado: infundir coloide sintético 10ml/Kg/h ou plasma 
 Ht diminuído: investigar sangramento, coagulopatia, hiper-hidratação (sinais de ICC) e transfundir 
hemácias 
 Paciente mantendo hipotensão após hidratação inicial 
 3X 20ml em 1h 
 Ht subindo: expansor plasmático 
 Albumina 20% 3ml/Kg/h 
 Albumina 10% 6ml/Kg/h 
 Dextran 40 10ml/Kg/h 
 Ht caindo: transfusão de concentrado de hemácias 
Tratamento 
 Princípios do tratamento 
 Hidratação: iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local 
 Orientação 
 Monitoramento dos sinais de agravamento 
 Sintomáticos 
 Analgésicos e antitérmicos (paracetamol ou dipirona) 
 Somente se necessário antieméticos e anti-histamínicos 
 Hemoderivados 
 Não há indicação de transfusão profilática e plaquetas, nem baseada na contagem isolada 
 Indicação de transfusão de plaquetas 
 Suspeita de sangramento SNC + plaquetas < 50.000 
 Sangramento importante + plaquetas < 20.000 
 Dose: 1U/ 7 a 10Kg a cada 8 ou 12h até parar o sangramento (e não normalizar as plaquetas) 
 Pode induzir ou piorar CIVID se choque associado 
 Plasma fresco congelado 
 Sangramento importante + INR >1,25 
 Dose: 10ml/Kg a cada 8 ou 12h + vitamina K 
 
Marcadores de gravidade 
Hemograma: 
 Hemoconcentração 
 Leucocitose com desvio à esquerda 
 Leucopenia menor que 1.000 
 Plaquetopenia menor que 50.000 
Alterações no coagulograma: TP e TTPA 
Hipoalbuminemia ou hipopotassemia 
Derrame pleural ou ascite 
Indicações de internação independentes da classificação 
Presença de sinais de alarme 
Recusa na ingesta de alimentos e líquidos 
Impossibilidade de retorno à unidade 
Comprometimento respiratório 
Plaquetopenia (< 20.000) 
Comorbidades descompensadas (DM, HAS, asma, uso de cumarínicos, outras) 
Outras situações a critério do médico 
Considerações importantes 
Deve-se cuidar para não hiperhidratar após a recuperação 
Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com 
suspensão da hidratação parenteral 
 Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância 
clínica redobrada 
Critérios de alta 
Ausência de febre por 24h sem anti-térmico 
Melhora visível do quadro clínico 
Ht normal e estável por 24h 
Plaquetas em elevação > 50 000 / mm3 
Estabilidade hemodinâmica por 24h 
Derrames cavitários: em regressão, sem repercussão clínica 
Formas pouco habituais de dengue 
Hepatite/hepatopatia aguda: insuficiência hepática 
Miocardite/ miocardiopatia: insuficiência cardíaca 
Encefalite/ encefalopatia: coma 
Nefrite/ nefropatia: insuficiência renal 
Diagnóstico 
O diagnóstico da febre por dengue inclui critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais 
 Isolamento viral 
 Sorologia 
 Detecção de antígeno 
 Detecção de genoma 
 Quadro clínico e quadro epidemiológico 
Exames específicos e rotina da vigilância 
Notificar todo caso de suspeita de dengue (notificação compulsória) 
Exames específicos 
 Até 3º dia: colher 2 tubos acompanhado de SADT e ficha numerada do SINANNET 
 Isolamento viral 
 Teste rápido para NS-1 (antígenos virais) 
 Após 6º dia: 
 Sorologia, ELISA IgM (se NS-1 negativo ou não colhido) 
 Todos os pacientes devem colher sorologia no 6º dia 
Paciente começou com febre hoje, conta como D0 e no D17 deve encaminhar para fazer exames 
Diagnósticos diferenciais 
Síndrome do choque 
Síndrome febril: malária, IVA, rotavírus, influenza, hepatite viral, leptospirose, meningite 
Síndrome exantemática: rubéola, sarampo, escarlatina, mononucleose, exantema súbito, enterovírus, alergia 
Síndrome hemorrágica: meningococcemia, septicemia, PTI, febre amarela, malária grave, leptospirose, hantavirose