Aula 8 1 - Infecto - ITU pediátrica

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AV1 – Infectologia – Prof. Claudia Beatriz– Fernanda Pereira - 5º período – 2021.2 - @medicomfe 
14/10/2021 
Objetivos 
Reconhecer a importância epidemiológica das ITUs 
Identificar fatores de risco para ITU 
Reconhecer sinais e sintomas por faixa etária 
Solicitar e interpretar corretamente exames subsidiários 
para diagnóstico de ITU 
Reconhecer a abordagem diagnóstica adequada 
Manifestações clinicas são muito diferentes na ITU da 
infância. Quanto menor a criança pode-se ter diarreia e 
vomito como manifestação de ITU, icterícia com predomínio 
de bilirrubina direta no RN, perda ponderal súbita em 
crianças. 
O não diagnóstico de uma malformação congênita de forma 
precoce pode levar a uma hipertensão arterial, cicatriz renal 
e/ou doenças crônicas 
ITU nos 2 primeiros anos de vida pode indicar malformação 
congênita sem diagnóstico. 
Posso ser menos invasivo ou mais em relação a investigar a 
criança? Quem determina isso é a faixa etária. 
Febre sem foco aparente pode indicar, principalmente, ITU. 
Caso clínico 1 
Lactente de 8 meses trazido por sua mãe por déficit do 
ganho de peso. Nega febre, vômitos ou diarreia. Pré-natal 
sem intercorrências. PN= 2900gr, aleitamento materno 
exclusivo até 6 meses. Atualmente aleitamento materno e 
alimentação complementar adequada. A curva de 
crescimento e desenvolvimento apresenta horizontalização 
(o adequado é ter uma linha ascendente), mantendo 
percentil 25 para idade. Quais os dados da anamnese são 
relevantes para o raciocínio diagnóstico? Conduta inicial? 
Nem sempre vai ter dor abdominal, disúria ou 
febre. 
Hemograma (eosinofilia? anemia?), EAS (antes do início do 
antibiótico), urinocultura, Gram. 
Saquinho coletor – só tem valor preditivo quando o 
resultado é negativo. 
Se o saquinho coletor for positivo deve-se fazer a 
coleta com sonda vesical. 
Discussão 
Dados da anamnese pré-natal ok, peso de nascimento 
adequado, alimentação correta. Fala contra doença 
disabsortiva a ausência de diarreia. 
A ausência de febre não exclui ITU 
Failure to thrive pode ser manifestação de ITU no 
primeiro ano de vida principalmente 
Apesar da curva de crescimento estar no percentil 25, a 
horizontalização da curva é sinal de alarme para infecção ou 
outra patologia de base 
Duas respostas poderiam estar corretas 
 
Tem sido recomendado que o teste para ITU faça parte da 
avaliação da icterícia assintomática em bebês com menos de 
8 semanas, especialmente aqueles com níveis elevados de 
bilirrubina conjugada. 
Quanto menor a criança menos específica é a queixa!!! 
ITU definição 
A ITU consiste na presença de germes patogênicos no 
sistema urinário resultando em processo inflamatório 
sintomático. 
É a segunda infecção bacteriana mais prevalente em 
pediatria. 
Essa infecção tem alto risco de recorrência dentro do 
primeiro ano do episódio incial. 
Infecção do trato urinário (ITU) 
Uma das infecções bacterianas mais frequentes em 
Pediatria. Provavelmente, a infecção bacteriana mais 
prevalente no lactente. 
A importância do diagnóstico precoce da ITU é prevenir e 
minimizar a formação e progressão da cicatriz renal, 
principalmente no neonato e lactente mais suscetíveis à 
formação de cicatrizes (“scarring”) que podem evoluir com 
hipertensão e/ou insuficiência renal. 
 
Infecção do trato urinário 
 
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ITU na infância 
ITU pode ser o evento sentinela de uma malformação 
congênita, embora anatomia normal seja o mais frequente. 
30% dos pacientes com malformação TU, podem ter como 
primeira manifestação ITU. 
Avaliar a pressão arterial é importante! Professora 
recomenda fazer a aferição mesmo antes dos 2 
anos. 
Não é infrequente ter uma ITU como indicador de 
malformações. 
O refluxo vesico ureteral é considerado uma má 
formação, entretanto a maior parte destes evolui se 
resolvendo sem nenhum procedimento. 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE DOENÇA BACTERIANA 
GRAVE EM LACTENTES 
5-15% DAS FEBRES SEM SINAL DE LOCALIZAÇÃO 
Retardo no diagnóstico e no tratamento da pielonefrite 
aumenta risco de bacteremia e lesão renal (cicatriz-scarring). 
Criança que pode ter malformação congênita 
USG – normal 
5 ITU de repetição 
Não pode mandar a criança ir embora e não acompanhar. 
Tem que rever a criança, pedir urinocultura de controle, não 
invadir demais a criança e não pode perder ela de “vista”. 
Associação de ITU febril com Scarring renal 
 
Cuidado com a criança que faz ITU alta com clínica de 
pielonefrite, com febre alta, porque se essa criança tiver um 
segundo episódio deve-se fazer exames de função renal, 
uma vez que há/houve destruição do parênquima renal. 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Desafio diagnóstico abaixo de 2 anos. 
Causa de febre sem foco aparente após a redução das 
doenças preveníveis, vacinação de Pneumococos e 
Haemophilus influenza 
Aumento da importância epidemiológica das ITU 
Uretrocistografia miccional: exame retrogrado, sonda + 
contraste na uretra. Se o refluxo é muito importante o 
contraste atinge a pelve renal. 
EPIDEMIOLOGIA 
No primeiro ano de vida afeta igualmente meninos e 
meninas. 
Até 2- 3 meses: MAIS FREQUENTE EM MENINOS 
Os picos de incidência ocorrem no lactente, na segunda 
infância (3 a 5 anos) e na adolescência (sexo feminino 
atentar para o início da atividade sexual ativa). 
Fatores predisponentes em lactentes incluem refluxo vesico 
ureteral (RVU) e outras anomalias estruturais e funcionais do 
trato urinário. 
Até 30% dos lactentes e crianças podem apresentar ITUs 
recorrentes nos primeiros 6 a 12 meses de vida 
A constipação é fator de risco para infecção urinária. 
INFECÇÃO URINÁRIA 
Alta: Parênquima renal. Pielonefrite. 
NICE (Nat. Inst.for Care and Excellence). Febre≥ 38º C NICE (National 
Institute for Health and CNICE (National Institute for Health and Care 
Excellence) 
Baixa: vesical → Cistite e/ou Uretrite. 
INFECÇÃO ALTA OU BAIXA? 
O melhor marcador sanguíneo para avaliar presença de 
pielonefrite: Procalcitonina 
Febres de baixo grau têm maior probabilidade serem 
associadas à infecção do trato urinário inferior, enquanto 
temperaturas superiores a 39º C sugerem infecção do trato 
superior. 
Procalcitonina é um marcador inflamatório que está muito 
mais presente quando se tem processo infeccioso 
bacteriano. 
Slide 17 
Crianças principalmente em lactentes 
Graves independente de alta ou baixa, devido alto 
percentual de complicações agudas e crônicas. 
Via de contaminação 
Ascendente 
RN: por disseminação hematogênica (sepse neonatal) 
Quanto menor a criança menos especificidade clínica e 
maior o risco de a doença evoluir para ser sistêmica. 
 
 
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Fisiopatogenia 
A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. 
O períneo de neonatos e lactentes está colonizado por: 
Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp. 
O prepúcio de meninos não circuncidados é um reservatório 
para várias espécies de Proteus. Colonização diminui após 5 
anos. 
Indicação: operar fimose precocemente para 
meninos que tem ITU de repetição com febre 
elevada. 
Fatores de risco 
Menores de 1 ano 
Menino, principalmente no primeiro ano de vida. 
Malformações: bexiga neurogênica; fimose; constipação; 
atividade sexual 
Meninas adolescentes. 
Etiologia: 
Agente etiológico mais frequente no sexo masculino e 
feminino: E. coli 
Staphylococcus saprophyticus: 25% dos casos meninas 12-15 
anos (atividade sexual), idosos e com sondagem vesical 
Abaixo de 3 meses também podem estar presentes: K. 
pneumoniae (18,5%); Enterococcus faecalis (7,7%) 
Proteus mirabilis (30,8%) meninos entre 3 meses e 12 anos 
 
80% E. coli uropatogênica (UPEC) 
AS UPEC isoladas ITU febril (pielonefrite) apresentam fatores 
de virulência queaumentam sua sobrevivência no 
hospedeiro. São as Pili ou fimbrias. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A suspeita diagnóstica deve ser realizada em todo lactente 
com febre sem foco aparente há mais de 24 horas. 
0 - 2 meses: icterícia, recusa alimentar, vômitos, 
irritabilidade, déficit do ganho de peso. 
Lactentes: Febre (principal sintoma entre 3 meses e 2 anos), 
recusa alimentar, irritabilidade, failure-to-thrive, vômitos, 
diarreia. 
Pielonefrite mais comum nesta faixa etária 
Questão de prova de residência 
Quais as principais manifestações de ITU nos primeiros dois 
anos de vida? Febre, diarreia e vomito!!! 
Acima de 2 anos: disúria, polaciúria, urgência, incontinência, 
odor forte na urina, enurese (em crianças que já 
apresentavam controle esfincteriano prévio) e tenesmo. 
Acima de 6 anos e adolescentes: dor lombar, dor abdominal, 
vômito, febre, odor forte na urina, enurese, disúria, 
polaciúria. 
Adolescentes do sexo feminino: As adolescentes são mais 
propensas a apresentar sintomas típicos de cistite, inclusive 
frequência, urgência, disúria, urina turva, hematúria e 
desconforto abdominal inferior. 
Quando pensar em ITU?? 
 
A icterícia colestática pode ocorrer como manifestação de 
infecção. 
ITU ATÍPICA: fazer US em vigência de infecção 
Evolui com sepse 
Massa abdominal palpável (tumor/hidronefrose) 
Aumento de creatinina 
Redução da diurese (oligúrica, disfunção renal) 
Falha de responder ao tratamento em 48 horas 
US para avaliar a morfologia renal e pensar em 
malformações congênitas no sistema renal. 
DADOS DA ANAMNESE 
Sexo 
ITU prévia: primeira ITU não preocupa. 
Febre elevada abaixo de 2 anos 
 
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Presença de doença neurológica ou bexiga neurogênica 
Bexiga neurogênica por doença neurológica não 
tem como tratar. Tudo depende em que local da 
medula que há alteração. Criança com hemiplegia 
tende a ter um resíduo urinário, em que a diurese 
se dá por extravasamento. 
Fimose 
Atividade sexual 
EXAME FÍSICO 
Grau de atividade, estado geral. 
Peso e estatura 
FC, FR, Pressão arterial 
Avaliação do abdome (dor, massa) 
Punho percussão doloroso do ângulo costofrênico: sinal de 
Giordano 
Avaliação da região lombossacra 
Avaliação do períneo: fimose, balanopstite, vulvovaginite, 
DST. 
TIPOS DE ESPINHA BÍFIDA (digrafíssimo): os ossos da coluna 
não se formam completamente. 
 
Diagnóstico diferencial de cistite 
 
Não se deve usar lenços umedecidos para limpeza. Usar 
apenas água, sabão e enxaguar. Não deixar muito tempo em 
contato com a urina. 
EXAMES AUXILIARES 
NITRITO: Fitas reativas. Positivo alta probabilidade (90-100% 
especificidade, sensibilidade 53%). Negativo não afasta. 
Leucocitúria: mas não afasta o diagnóstico. N= até 5 
leucócitos/campo 
Bacterioscopia: Gram. Excelente teste de triagem 
Esterase leucocitária: Menos específico que nitrito. 
ITU não complicada: hemograma e PCR não são rotina. 
Especificidade e sensibilidade 
 
EAS: elementos anormais e sedimentoscopia 
Sedimento urinário sugestivo de ITU: acima de 5- 10 
leucócitos por campo de grande aumento, nitrito positivo, 
esterase leucocitária positiva, presença de bactérias. 
Abordagem diagnóstica 
UROCULTURA QUANTITATIVA: 
Diagnóstico: urinocultura quantitativa = Padrão ouro 
Demonstração de bacteriúria significativa, obtida de 
maneira asséptica e imediatamente resfriada (0-4º C) 
EM LACTENTES SEM CONTROLE ESFINCTERIANO 
PRECONIZA-SE CATETERIZAÇÃO VESICAL TRANSURETRAL 
(CVTU), NA IMPOSSIBILIDADE PUNÇÃO SUPRA-PÚBICA 
(fimose grave). 
Criança que não precisa fazer o diagnóstico rapidamente 
pode-se coletar a urina média no potinho. 
Hoje na criança que está começando a ficar maior pode-se 
usar o Clean catch. 
Após 25 minutos de ingestão de líquidos (25ml/kg) o lactente 
é seguro pelas axilas e recebe estímulos na região sacral e 
supra púbica para estimular a micção e coletar o jato 
intermediário. 
 
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SACO COLETOR - 80-85% DE FALSOS POSITIVOS. SÓ TEM 
VALOR SE NEGATIVO. 
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO (AAP) 
Número de bactérias significativas variável com método de 
coleta: 
Punção supra púbica= Qualquer Bactéria Gram negativa 
CVTU (cateterismo vesical) -≥ 1000 ufc/ml 
Jato Médio:≥100.000 ufc/ml 
Saco coletor ≥100.000 ufc/ml (repetir por PSP ou CVTU) 
 
ITU em lactentes é a UTICALC 
(https://uticalc.pitt.edu/). A calculadora apresenta duas 
etapas: 1) cálculo da probabilidade de ITU pré-coleta de 
urina, com base em sintomas clínicos; 2) cálculo da 
probabilidade de ITU após resultado do sedimento urinário. 
É uma opção interessante e prática a ser utilizada na 
emergência e com capacidade de aumentar a predição 
clínica e a tomada de decisão. 
Tratamento 
Objetivos: 
Aliviar sintomas 
Eliminar infecção 
Prevenir disseminação 
Evitar lesões renais e sequelas na função renal e/ou 
hipertensão arterial 
A maioria a nível ambulatorial. 
INDICAÇÃO INTERNAÇÃO 
Faixa etária 
HOSPITALIZAÇÃO EM IDADE INFERIOR A 2 MESES OU EM 
IMUNOSSUPRIMIDOS. 
RISCO elevado probabilidade elevada de bacteremia, sepse 
e alta taxa de mortalidade (cerca de 10%) devido à 
disseminação da infecção para outros locais. 
OUTRAS INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO 
Desidratação, vômitos ou intolerância de medicação por via 
oral. 
Piora Clínica progressiva. 
Sepse ou acometimento do estado geral. 
Grave motivo social. 
Pacientes com doença obstrutiva ou malformações em caso 
de pielonefrite. 
ACIMA DE 3 MESES SEMPRE QUE NÃO HOUVER CRITÉRIO 
DE GRAVIDADE 
AGENTES MICROBIANOS PARA TRATAMENTO ORAL 
COM / SEM FEBRE? 
Retirado: Infecção do Trato Urinário em Pediatria – Existe 
consenso entre os consensos? – Atualização 2021 
 
Não se usa mais amoxicilina com clavulanato neste consenso 
porque esse antimicrobiano altera muito a microbiota, 
podendo selecionar mais germes. 
Ceftriaxone droga que seleciona muito a microbiota. Não é 
mais usado apesar de ser uma boa droga de escolha para 
tratamento de infecção grave. 
Tratamento: ITU febril 
INICIAR EMPÍRICO com terapia de menor espectro 
microbiano possível, com base na coloração de Gram, se 
disponível. Caso contrário, priorizar cobertura para 
Escherichia coli, conforme o padrão de sensibilidade 
bacteriana local (resistência inferior a 20%). 
NUNCA MENOS QUE 7 DIAS, IDEAL 10 DIAS. 
Na presença de febre é necessário que o nível de 
concentração do medicamento no parênquima renal seja 
suficiente para tratar pielonefrite, contraindicando-se o uso 
de Nitrofurantoína e ácido nalidíxico. 
 
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Sempre preferir drogas com alto nível urinário e baixo nível 
sérico, menos efeitos colaterais, baixo custo, bom sabor, 
ecológica (poucos efeitos na microbiota intestinal), ativa 
contra uropatógenos, pouca resistência bacteriana. Utilizar 
na dose de 1/3 a 1/2 da dose terapêutica, uma vez ao dia 
(melhor à noite). 
As drogas atualmente mais efetivas em nosso meio são: 
nitrofurantoína e sulfametoxazol e trimetroprima. É 
importante considerar a oscilação no perfil de resistência 
antimicrobiana e verificar com regularidade a sensibilidade 
bacteriana local. Um exemplo recente é o sulfametoxazol e 
trimetroprima, que volta à prescrição após ter sido afastado 
por décadas devido alta resistência. 
Fluoroquinolonas 
Os comitês de avaliação de risco de farmacovigilância de 
duas agências internacionais líderes, a US Food and Drug 
Administration (FDA) e a European Medicines Agency (EMA), 
divulgaram documentos que alertaram que as 
fluoroquinolonas não devem ser prescritas para pacientes 
com outras opções de tratamento para doenças 
infecciosas, inclusive ITUs não complicadas, porque os riscos 
superam os benefícios nesses pacientes e outros antibióticosestão disponíveis para tratar essas condições. 
São drogas que foram usadas por muito tempo para tratar 
ITU. Mas, hoje é usado apenas para casos em que não há 
outras opções terapêuticas. 
Qual o melhor exame? 
Criança com menos de dois anos de idade tem possibilidade 
de estar associada com malformação congênita do trato 
urinário. 
ITU ACOMPANHAMENTO ATÉ 2 ANOS (AAP) 
ULTRA-SOM OBRIGATÓRIO após 1º episódio abaixo de 1 
ano: Após infecção ou durante em caso de complicações. 
O que se observa no US? Hidronefrose, cálculo, desarranjo 
estrutural. 
 
ULTRASSOM ALTERADO 
Uretrocistografia miccional (UCM) Exame radiológico 
realizado com administração de contraste iodado 
intravesical. visualização da uretra, alteração da bexiga ex: a 
presença de divertículo e a demonstração de RVU 
A maior parte dos refluxos resolvem espontaneamente 
US com hidronefrose → Uretrocistografia miccional para 
avaliar refluxo significativo. 
ITU ACOMPANHAMENTO ATÉ 2 ANOS 
Cintilografia renal com DMSA (ácido 
dietiltriaminopentacético) padrão ouro na detecção da 
cicatriz renal. Avalia túbulo e estrutura anatômica do córtex. 
Realizar recorrência com ITU febril, pielonefrite e pacientes 
com RVU. Deverá ser realizado após quatro a seis meses do 
episódio inicial de ITU. 
A Cintilografia Renal Dinâmica (DTPA) nos permite avaliar a 
função glomerular dos rins e a perviedade das vias 
excretoras urinariárias. 
Quimioprofilaxia apenas em casos específicos: RVU V 
Indicação de uretrocistografia 
 
E O SEGUNDO EPISÓDIO DE ITU??? Só é obrigatório 
fazer uretrocistografia quando o US vem alterado. 
REFLUXO VESICOURETERAL (RVU) 
 
 
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Ureter alterada e pelve com estrutura renal dilatada. 
Nefropatia de refluxo – uretrocistografia miccional 
 
A estenose da junção ureteropiélica (JUP) é estreitamento 
do ureter em sua parte superior, próximo a pelve renal, 
provoca redução ou paralisação do fluxo urinário através do 
ureter. Patologia obstrutiva e cirúrgica. 
ESTENOSE DE JUP X ITU 
Com o advento da ultrassonografia, a obstrução da junção 
pielo ureteral tem sido detectada no período pré-natal e 
corresponde a 40% dos casos de hidronefrose (dilatação 
renal). É mais frequente no sexo masculino do que no 
feminino (2:1). Acomete com maior frequência o lado 
esquerdo (60%). Bilateral em 10 a 40% dos casos. 
COMPLICAÇÕES DAS ITUs 
Sepse 
Lesão renal (scaring) 
Hipertensão arterial 
Insuficiência renal 
Prognóstico 
O prognóstico da ITU é bom desde que a infecção seja 
diagnosticada e tratada precocemente. 
Pacientes com RVU de alto grau, com cicatrizes renais ou 
outras malformações do trato urinário devem ser seguidos 
com monitorização da pressão arterial, função renal e 
albuminúria. 
Caso clínico 2 
J,4 meses, branco, pré-natal sem intercorrências. Á termo, 
BR no ato. Iniciou febre de 38º C, sem outras queixas 
(diarreia, tosse, coriza) 
a) Quais os dados clínicos sugerem ITU? Febre sem foco 
aparente. 
b) Caso a triagem inicial confirmasse ITU? 
c) Conduta? 
Tratamento em casa ITU em paciente com mais de 3 meses 
e febre baixa. 
Prescrever cefuroxime ou cefaclor, VO para ITU com febre. 
Retornar em 48 horas em caso de piora e/ou não melhora. 
USG após a infecção ter sido tratada. 
Caso clínico 3 
RN 15 dias de vida apresenta hipoatividade e recusa 
alimentar. Os exames laboratoriais revelaram icterícia por 
bilirrubina direta. Mãe fez pré-natal e apresentou ITU na 
última semana de gestação. 
Qual o diagnóstico? Sepse neonatal tardia, colestase. Fator 
de risco: infecção urinaria materna. Criança hipoativa e 
aumento de bilirrubina direta. 
Conduta? 
Gentamicina (preferencia) ou amicacina 
Gentamicina + ampicilina (pode usar combinado) – sepse 
neonatal precoce, menos de 1 mês de idade. 
Sepse neonatal tardia. Fator de risco: ITU materna. 
Conduta: Internação e Monitorização. 
Rastreamento infecioso com hemocultura, 
urinocultura (por cateterismo vesical) e punção 
lombar obrigatória. Hemograma, PCR, eletrólitos. 
Iniciar imediatamente: Ampicilina + gentamicina 
(avaliar Ampicilina + Cefepima). 
 
 
 
 
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Exercícios 
1. Mãe leva filha de dois meses ao pediatra, informando que 
a criança, há quatro dias, vem apresentando febre, 
irritabilidade, urina com odor forte e diminuição da 
aceitação alimentar, sem outras queixas no momento. 
Considerando-se a faixa etária da criança, para diagnóstico 
de infecção do trato urinário (ITU) o exame e a forma de 
coleta adequados para diagnóstico são, respectivamente, 
A) urocultura, por saco coletor. 
B) EAS, por sonda vesical. 
C) urocultura, por sonda vesical. 
D) EAS, por saco coletor. 
2. Sobre infecções do trato urinário (ITU) em crianças, é 
correto afirmar: 
A) A hidronefrose é uma má-formação rara e necessita, com 
frequência, de correção cirúrgica. 
B) O Refluxo Vesico-Ureteral (RVU) é a malformação mais 
comum e, dependendo do grau, tende a desaparecer 
espontaneamente com a idade. 
C) A formação de cicatrizes renais não tem relação com a 
faixa etária da criança. 
D) A uretrocistografia miccional é o melhor exame para 
diagnóstico de cicatriz renal – Não é a cintilografia. 
3. Entre os testes a seguir qual deles apresenta maior 
sensibilidade? 
A) nitrito positivo 
B) contagem de leucócitos 
C) bacterioscopia 
D) gram 
E) esterease leucocitária 
Referências bibliográficas 
Costa LR, Machado GRG. Condutas diagnósticas em infecção 
do trato urinário em lactentes. RECMVR 2018 Mar; 1:31-39. 
PROEMPED. Programa de atualização em Emergência 
Pediátrica (SBP)-Vol 4 ciclo 2.Swei Lo,D. 
Nelson textbook, 
Update on the approach of urinary tract infection in 
childhood . Simões e Silva,A.C., Eduardo Araújo Oliveira,E.A. 
J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2--- S10 
Infecção do trato urinário em pediatria: uma visão geral. 
Simões e Silva, A.C; Oliveira E.A. J.Pediatr.2020. 96(S1)65-79