09 - SÍNDROME OVÁRIOS POLICÍSTICOS - 27-10-21

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SÍNDROME OVÁRIOS POLICÍSTICOS
- é a desordem endócrina mais comum durante vida reprodutiva nas mulheres
- afeta 5 a 10% da população feminina 
- representa a causa mais frequente de infertilidade anovulatória, disfunção menstrual e hirsutismo 
PREVALÊNCIA
- 75% das pacientes com hiperandrogenismo atendidas nos ambulatórios de hiperandrogenismo
- 70% das pacientes apresentam a forma clássica ou completa 
QUADRO CLÍNICO
●SOP:
- acne, hirsutismo 
- irregularidade menstrual, infertilidade, abortamento
- obesidade, resistência a insulina 
- diabetes mellitus
- síndrome metabólica 
- alterações psicológicas 
DIAGNÓSTICO
- o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP)ainda não é um grande desafio, orientando por consensos.
CRITÉRIOS: 
a-hiperandrogenismo clinico ou laboratorial
b- disfunção ovulatória 
c- imagens de oravios policísticos ao ultrassom pélvico 
precisa ter 2 dos três critérios
VARIAÇÃO
FENÓTIPOS: 
●tipo A: hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos (forma clássica ou completa)
●tipo b: hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários normais 
●tipo C: hiperandrogenismo, ciclos ovulatórios e ovários policísticos 
●tipo D: anovulação crônica e ovários policísticos 
DEFINIÇÃO DE IRREGULARIDADE MENSTRUAL
A: normal: primeiro ano após a menarca
B: anormal: primeiro ao terceiro ano: ↓21 ou ↑ 45 dias
C: anormal: acima terceiro ano após menarca até a perimenopausa: ↓21 ou ↑35 dias ou ↓ 8 ciclos por ano
D: anormal: primeiro ano pós menarca: ↑90 dias pelo menos um ciclo
E: amenorreia primária após 15 anos ou por mais de 3 anos após a telarca
F: estabelecida a irregularidade menstrual, o diagnóstico de sop pode ser considerado.
RECOMENDAÇÕES PARA HIPERANDROGENEMIA 
a-cálculo, índice ou biodisponibilidade de testosterona livre
b-dosagem de testosterona por espectrometria de massa ou cromatografia 
c-androstenediona e/ou sulfato de deidroepiandrosterona 
d-não dosar diretamente a testosterona livre
e- dosagem hormonal quando o hirsutismo não é bem definido
f-não dosar em uso de contraceptivos
g-cuidados com altos níveis ou história sugestiva de neoplasia produtora de androgênio
SÍNDROME OVÁRIO POLICÍSTICOS
- sinais: Acne, alopecia e hirsutismo 
- adolescência: quadro intenso de acne e hirsutismo 
- índice de ferrimann-gallwey: 4 a 6 (depende da etnicidade) 
SÍNDROME OVÁRIOS POLICÍSTICOS:
- escala visual de ludwing alopecia 
- acne: não há uma definição clara
- hirsutismo: pelo terminal com comprimento maior que 0,5 cm e pigmentado, podendo variar a forma e a textura
						- aspecto em colar de perolas 
ULTRASSONOGRAFIA
- não deve ser medida de diagnóstico em mulheres antes de 8 anos de menarca
- preferencia endovaginal
- sonda 8 MHZ: folículos (↓1cm) e/ou volume acima 10cm³, sem corpo lúteo, cistos ou folículos dominantes 
- tecnologia antiga: apenas o volume deve ser considerado
-empregar apenas para avaliar o fenótipo nos casos de anovulação com hiperandrogenismo 
FISIOPATOGENIA: 
Etiologia não está totalmente elucidada 
- fisiopatologia é multifatorial 
HIPERANDROGENISMO 
-secreção anormal de LH
- resistência eixo hipotálamo-hipofisário 
- LH age nas células da teca, estimulando a produção androgênica 
SINDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS – FISIOPATOLOGIA
- alterações gonadotróficas causam a interrupção do crescimento folicular e o aparecimento de micropolicistose e hipertrofia do estroma ovariano → fonte de androgênios (microambiente)
- a produção abundante de androgênios é responsável pelo hiperandrogenismo cutâneo
SÍNDROME OVÁRIOS POLICÍSTICOS
resistência insulínica: 
- ↑ da insulina circulante
- estudos apontam defeito na produção e ação da GLUT 4
- resposta inadequada: fígado, tecido adiposo e musculo 
- estado inflamatório crônico que agrava a resistência insulínica 
- células da teca interna apresentam receptores de insulina e IGF, aumentando a produção de androgênios e a resposta ao estimulo de LH
SÍNDROME METABÓLICA
Fatores de risco: 		nível definição
- obesidade abdominal 		circunferência ↑88 (80cm)
- triglicérides 			↑/= mg/dl
- HDL-C				↓50 mg/dl
- pressão arterial		↑/= 130; ↑/= 85 mmhg
- glicemia jejum			↑ 100 mg/dl
Impacto para o ginecologista da síndrome metabólica 
- distúrbios na gestação
- distúrbios no desenvolvimento puberal
- distúrbios menstruais
- anovulação crônica – infertilidade 
- risco de câncer ginecológico 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
-↑ de peso
-antecedente familiar de diabetes mellitos tipo 2
- antropometria
- aferir pressão arterial sistêmica 
- acantosis nigricans 
- avaliação pediódica a cada 6 – 12 meses
Acantose nigricans: comum em pct com resistência a insulina 
DISTÚRBIOS DE CARBOHIDRATOS
- SOP é o fator de risco para diabetes gestacional e melito
- avaliação anual se houver outros riscos para diabetes melito
- curva glicêmica, hemoglobina glicada
- teste de tolerância à glicose deve ser oferecido a gestante antes de 20 semanas e repetido entre 24 a 28 semanas
- fazer avaliação da apneia do sono quando houver roncos, fadiga e sonolência diurna.
Valores referencias do perfil lipídico para adultos maiores de 20 anos lipides valores (mg/dl)
● categoria CT ↑ 200 desejável 200 -239 limitrofe ↑240 alto
●LDL-C ↓ 100 otimo 100-129- desejável 130-159 limitrofe 160-189 alto ↑ 190 muito alto
●HDL-C ↓60 desejável ↓40 baixo
●TG ↓130 otimo 130-159 desejável 160-189 alto ↑190 muito alto
RISCO CARDIOVASCULAR
- todas as mulheres com SOP devem ser avaliadas – fator de risco independente DCV
- pressão arterial, IMC e CA em cada visita anual em pacientes de alto risco
- alto risco: obesidade, tabagismo, dislipidemia, HAS, intolerância a glicose e sedentarismo 
- perfil lipídico: sobrepeso e obesa 
TRATAMENTO
●Previnir doenças metabolicas tardias
●cuidados especiais com intolerância a glicose
●corrigir dislipidemias 
Atividade física:
● níveis moderados de atividade: 30 a 45 minutos/ dia; 3-5 dias /semana
●cainhadas diárias 
●exercícios aeróbicos 
DEPOIS
●150 minutos por semana de atividade moderada a intensa
●75 minutos por semana atividade intensa a vigorosa (extenuante)
●mínimo de 60 minutos para adolescentes de atividade intensa a vigorosa com contratura muscular – 3x/semana
●1000 passos a cada 30 minutos diários 
●10.000 passos a cada 30 minutos diários – perda de peso
APOIO PSICOLÓGICO
- auto-monitoramento
- controle do estress
- estimulo ao auto controle
- resolução de problemas psíquicos 
- auto estima
NUTRIÇÃO
- estilo de vida
- primeiro passo: perda de 5% a 10% tem melhora clinica nos primeiros 6 meses
- qualidade de vida e saúde independente da perda de peso
-apoio psicológico: auto controle e reducação do comportamento compulsivo
- redução calórica de 30%, ou seja, 500 a 750 kcal/dia no sobrepeso e 1200 a 1500 kcal/dia no obeso
- balanço nutricional
FARMACOTERAPIA: SEROTONINÉRGICOS
- fluoxetina 20 – 60 mg/dia
- paroxetina 10-20 mg/dia
- sertralina 50-150 mg/dia
●indicadores nos primeiros 6 meses- reduzir a ansiedade
●efeitos colaterais: cefaleia, insônia, ansiedade, sonolência e redução da libido
DEPRESSÃO E ANSIEDADE
-alta prevalência de SOP em adultos, mas também em adolescentes
- apoio psicológico 
-tratamento farmacológico, cuidado com uso inapropriado de antidepressivos e ansiolíticos, sintomas mais acentuados (ou tentativa de suicídio) e ganho de peso
- Obesidade, hirsutismo e infertilidade são os principais fatores para depressão
- disfunção sexual está relacionada ao hirsutismo e imagem corpórea 
-imagem corpórea age negativamente sobre o aspecto emocional
- desordem alimentar associada 
TRATAMENTO COM ANTICONCEPCIONAL
TRATAMENTO ACO		atividade androgênica
-Progestagênio 			anti-androgênico
-ciproterona 			anti-androgênico
- clormadinona 			anti-androgênico		
-desogestrel			neutra
-Gestodeno 			neutra
-Etonogestrel			neutra
-levonorgestrel			alta
-norgestrel			alta
-noretisterona			alta
COC + metformina 
- metformina pode ser considerada
- se mudança de estilo de vida e uso de COC não resultarem em melhora metabólica 
-adolescentes com OMC ↑25kg/m², sem melhora com o estilo de vida
- combinada ao COC em mulherescom historia familiar: de diabetes, intolerância a glicose, pertencente ao grupo étnico de alto risco (afrodescendentes)
- em casos alopecia: pode-se associar substancias androgênicas - Espironolactona, ciproterona, flutamida e finasterida
INTOLERÂNCIA A GLICOSE 
- metiformina 500 – 1800 mg/dia
- pioglitazona – 15 a 45 mg/dia
- mioinositol – 4g/dia
CORRIGIR DISLIPIDEMIAS 
- sinvastatina – 20 a 80 mg/dia
- atorvasttina 10 a 80 mg/dia
CUIDADO COM PIORA A RESISTENCIA na resistência insulínica 
CONTROLE DA OBESIDADE
-Sibutramina 10-20 mg/dia
-orlistat – 120 mg/dia
-liraglutuda - 3,0 mg/dia - SC
-metformina - ↑1500 mg/dia
** associação e efeito ao longo prazo: hipovitaminose B12 (diabéticos)
CIRURGIA BARIÁTRICA
- considerar 
- para melhorar a síndrome metabólica 
- diminui o riscos 
- esperar 1 ano para poder engravidar
ABORDAGEM NA INFERTILIDADE
- fármacos indutores da ovulação
- risco de síndrome de hiperestímulo